Erfahrungen mit DRG-Prüfungen durch den MDK

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Universitäts-Hautklinik

Zertifiziert nach DIN EN ISO 9001:2000

Hauptstrasse 7 79104 Freiburg i. Br.

Erfahrungen mit DRG-Prüfungen durch den MDK

DRG, AEP, AOP – Update 2005

Symposium der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) in Kooperation mit der DRG Research Group

03. November 2005, Berlin

Marcel Lucas Müller^{1, 2}, Tim Ermuth¹, Monika Bock³, Bettina Busse³

1Universitäts-Hautklinik, Universitätsklinikum Freiburg

2DRG Research Group

3Geschäftsbereich Patientenangelegenheiten, Universitätsklinikum Freiburg

MDK Fallbeispiele Fazit

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK)

Was ist der MDK?

sozialmedizinischer Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung

Ca. 2.100 Ärztinnen und Ärzte und 1.200 Pflegefachkräfte

Aufgaben

patientenorientierte Einzelfallbegutachtung

Beratung in Grundsatzfragen der medizinischen und pflegerischen Versorgung

Krankenkassen ziehen den MDK im Einzelfall zu Rate

Entscheidung über eine Leistung liegt stets bei den Kranken- und Pflegekassen MDK greift nicht in die ärztliche Behandlung ein […]

Quelle: www.mdk.de

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Fallbeispiele Fazit

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK)

Träger

gesetzliche Krankenkassen

• AOK — Die Gesundheitskasse (AOK)

• Betriebskrankenkassen (BKK)

• Innungskrankenkassen (IKK)

• Angestellten-Ersatzkassen (VdAK)

• Arbeiter-Ersatzkassen (AEV)

• Landwirtschaftliche Krankenkasse (LKK)

• See-Krankenkasse (See-KK)

• Bundesknappschaft (BKN)

Aufsicht: zuständiges Sozialministerium im jeweiligen Bundesland Rechtsform

• Eingetragener Verein (neue Bundesländer mit Berlin/Brandenburg)

• Körperschaft des öffentlichen Rechts (alte Bundesländer)

Finanzierung

Umlage von den Trägern des MDK

Kranken- und Pflegekassen jeweils 50 Prozent Quelle: www.mdk.de

Leistungen des MDK

Gesetzliche Grundlagen

§ 275 SGB V: Stellungnahme im Einzelfall im Auftrag der Krankenkassen bei

• Arbeitsunfähigkeit

• Notwendigkeit, Art, Umfang und Dauer von Rehabilitationsleistungen

• Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln

• Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung

• Notwendigkeit und Dauer von häuslicher Krankenpflege

§ 17c Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG): Fehlbelegungs- und Abrechnungsprüfung (in Krankenhäusern)

• Stichprobenprüfungen

• Prüfung über Behandlungsnotwendigkeit (Aufnahme- und Behandlungsindikation, Verweildauer)

• Prüfung der korrekten Abrechung/Kodierung

• Maßstab für Fehlbelegungsprüfungen

• G-AEP-Kriterien, Weiterentwicklung des amerikanischen AEP (Appropriateness Evaluation Protocol).

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Bearbeitung von MDK-Anfragen am Universitätsklinikum Freiburg

Hautklinik Verwaltung Krankenkasse MDK

§301 Prüfung Prüfung

Nachforderung Befunde

Befunde Prüfung

Anfrage

Stellungnahme

Prüfung

Entscheidung, ggf. Widerspruchsverfahren

MDK-Prüfungen (Folgegutachten) an der Hautklinik

8%

Teilstationäre Behandlung, ein Behandlungstag

Dokumentation 12%

Débridement

12%

Präoperativer Tag

5%

Staging bei bösart. Neubildung amb. Behandlung

12%

Andere Hauptdiagnose (z.B. Ulcus-Genese)

OP-Bericht 13%

Definition Dehnungsplastik/Lappenplastik

AEP 25%

Ambulante OP statt vollstationäre Behandlung

Dokumentation 13%

CCL-relevante Nebendiagnose ohne nachweislichen Aufwand

n=60, t=1.5 Jahre

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Fallbeispiele

MDK Villingen-Schwenningen

„Was den spez. Mittel des Krankenhauses präoperativ als auch postoperativ begründet erschließt sich nicht nachvollziehbar den vorl.

Unterlagen.“

Sehr unklare Aussage: stationärer Behandlungsbedarf nach OP?

MDK Freiburg

Exzision eines walnussgroßen Oberlippenangioms

„Aufgrund der durchgeführten Operation und des Lokalbefundes ist die medizinische Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit der stationären Therapie und der Verweildauer vom … bis … nachvollziehbar.

Bezüglich des präoperativen Behandlungstages ist festzustellen, daß aufgrund der Vorgabe des §3 Abs. 3 die Notwendigkeit des Tages vor der Operation […] zu bejahen wäre. Die Notwendigkeit der

vollstationären Krankenhausbehandlung für diesen Tag kann aufgrund der vorgelegten Unterlagen aus medizinischer Sicht nicht

nachvollzogen werden.“

Klare, differenzierte Stellungnahme

Fallbeispiele

Bundesknappschaft

Stat. Aufnahme wg. Psoriasis plantaris am 1.4., am 5.4. Gefühl von Spinnenweben und elektrischen Schlägen im Gesicht, Veranlassung eines psychiatrischen Konsils, Entlassung am 9.4.

“Die stationäre Behandlung der Patientin ist nicht zu beanstanden […]

Aufgrund der nunmehr vorliegenden Information ist die Notwendigkeit des stationären Aufenthaltes über den 5.4. nicht ersichtlich.“

Missverständnis in der Konsilanforderung

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Fallbeispiele

Konsilanforderung Psychiatrie am 5.4.:

Diskussionsbeispiele: konservative Dermatologie

„Erythrodermie“

Stationäre Zuweisung wegen massiver Erythrodermie bei bekannter Atopischer Dermatitis, Intensive systemische und lokale Therapie Hautklinik:

• HD: Erythematöse Krankheit, nicht näher bezeichnet (L53.9), ND Atopische Dermatitis (L20.8)

• DRG: J61B (Schwere Erkrankungen der Haut, mehr als ein Belegungstag, Alter > 17 Jahre, ohne äußerst schwere CC), KG 1,425

• Begründung: Erythrodermie ist ein eigenständiges dermatologisches Krankheitsbild und kein Symptom (Literaturbelege!), zudem wird der besondere Schweregrad mit L53.9 (lt. DIMDI-Thesaurus) adäquater abgebildet, besserer Kode (Resteklasse!) nicht vorhanden

MDK:

• HD: Atopische Dermatitis (L20.8)

• DRG: J66Z (Mäßig schwere Hauterkrankungen), KG 0.946

• Begründung: Erythrodermie nur ein Symptom der zugrundeliegenden Erkrankung, deshalb atop. Dermatitis als HD

• Auch im Widerspruchsverfahren Kodierung der Hautklinik abgelehnt!

?

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Diskussionsbeispiele: operative Dermatologie

„Dehnungsplastik“

Probleme in der Behandlung von MDK-Anfragen

Begutachtung wird oftmals von Nicht-Dermatologen durchgeführt

Fehleinschätzungen (z.B. Aufwand bei Epidermolysis bullosa, allg.

dermatologische Therapieprinzipien)

Zu mechanische Prüfung

Fehlende Transparenz der Entscheidung

Herbeiführen einer schnellen Lösung scheitert daran, dass einer von beiden Partnern zurückstecken muss

Apodiktische Entscheidungen des MDK (meist steckt die Klinik zurück) Widerspruch nur auf gerichtlichem Weg

BWKG

Intransparenz der Konsentierung Evidenzlevel?

Kommunikationsdefizite

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Fazit

MDK-Prüfungen sind aus Sicht des Gesundheitswesens notwendig und wichtig.

Was tun?

Rightcoding! = korrekte Abbildung des Behandlungsfalles

Schweregradrelevanz der Nebendiagnosen? (erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand)

• Alle schweregradrelevanten Nebendiagnosen müssen im Arztbrief dokumentiert sein!

ExakteDokumentation (Arztbrief, OP-Bericht, Visite etc.)

• Postoperative Blutung und Infektion behandeln unddokumentieren!

• Besondere Maßnahmen (z.B. Débridement, Vakuumpumpe, MRSA)

• Ggf. Hitlisten im KIS hinterlegen

Beachtung AEP-KriterienvorAufnahme

• z.B. präoperativer Tag notwendig?

Kein „Durchziehen“ eines stat. Aufenthaltes Ggf. Stornierung Konsequente Verweildauerplanung, Etablierung von Standards

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Interessante Webseiten zum Thema

http://www.mdk.de

Hauptseite der MDK-Gemeinschaft

http://www.aok-gesundheitspartner.de/

AOK Webseite für Experten, übersichtliche Sammlung von Informationen, Gesetzgebung

http://drg.uni-muenster.de

DRG Research Group: Online-Grouper, Diagnosen- und Prozedurenbrowser, zahlreiche Hintergrundinformationen, Diskussionsforum (auch zu MDK-Fragen!)

http://www.bwkg.de

Baden-Württembergische Krankenhausgesellschaft e.V., Datenbank mit Empfehlungen zu Kodierfragen

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.

Marcel.Mueller@uniklinik-freiburg.de