Referenzbericht 2018

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2018

Referenzbericht

UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein, Campus Kiel

Lesbare Version der an die Annahmestelle übermittelten XML-Daten des strukturierten Qualitätsberichts nach § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V über das Jahr 2018

Übermittelt am: 11.12.2019 Automatisch erstellt am: 26.02.2020

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Vorwort

Alle zugelassenen deutschen Krankenhäuser sind seit dem Jahr 2003 gesetzlich dazu verpflichtet, regelmäßig strukturierte Qualitätsberichte über das Internet zu veröffentlichen. Die Berichte dienen der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten.

Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen.

Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen.

Rechtsgrundlage der Qualitätsberichte der Krankenhäuser ist der § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V.

Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) ist es, Beschlüsse über Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts zu fassen.

So hat der G-BA beschlossen, dass der Qualitätsbericht der Krankenhäuser in einer maschinenverwertbaren Version vorliegen soll. Diese maschinenverwertbare Version in der Extensible Markup-Language (XML), einer speziellen Computersprache, kann normalerweise nicht als Fließtext von Laien gelesen, sondern nur in einer Datenbank von elektronischen Suchmaschinen (z.B.

Internet-Klinikportalen) genutzt werden.

Suchmaschinen bieten die Möglichkeit, auf Basis der Qualitätsberichte die Strukturen, Leistungen und Qualitätsinformationen der Krankenhäuser zu suchen und miteinander zu vergleichen. Dies ermöglicht z.B. den Patientinnen und Patienten eine gezielte Auswahl eines Krankenhauses für ihren Behandlungswunsch.

Mit dem vorliegenden Referenzbericht des G-BA liegt nun eine für Laien lesbare Version des maschinenverwertbaren Qualitätsberichts (XML) vor, die von einer Softwarefirma automatisiert erstellt und in eine PDF-Fassung umgewandelt wurde. Das hat den Vorteil, dass sämtliche Daten aus der XML- Version des Qualitätsberichts nicht nur über Internetsuchmaschinen gesucht und ggf. gefunden, sondern auch als Fließtext eingesehen werden können. Die Referenzberichte des G-BA dienen jedoch nicht der chronologischen Lektüre von Qualitätsdaten oder dazu, sich umfassend über die Leistungen von Krankenhäusern zu informieren. Vielmehr können die Nutzerinnen und Nutzer mit den Referenzberichten des G-BA die Ergebnisse ihrer Suchanfrage in Suchmaschinen gezielt prüfen bzw.

ergänzen.

Hinweis zu Textpassagen in blauer Schrift:

Der maschinenverwertbare Qualitätsbericht wird vom Krankenhaus in einer Computersprache verfasst, die sich nur sehr bedingt zum flüssigen Lesen eignet. Daher wurden im vorliegenden Referenzbericht des G-BA Ergänzungen und Umstrukturierungen für eine bessere Orientierung und erhöhte Lesbarkeit vorgenommen. Alle Passagen, die nicht im originären XML-Qualitätsbericht des Krankenhauses oder nicht direkt in den G-BA-Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser enthalten sind, wurden – wie hier – durch blaue Schriftfarbe gekennzeichnet.

Das blaue Minuszeichen „-“ bedeutet, dass an dieser Stelle im XML-Qualitätsbericht keine Angaben gemacht wurden. So kann es beispielsweise Fälle geben, in denen Angaben nicht sinnvoll sind, weil ein bestimmter Berichtsteil nicht auf das Krankenhaus zutrifft. Zudem kann es Fälle geben, in denen das Krankenhaus freiwillig ergänzende Angaben zu einem Thema machen kann, diese Möglichkeit aber nicht genutzt hat. Es kann aber auch Fälle geben, in denen Pflichtangaben fehlen.

Diese und weitere Verständnisfragen zu den Angaben im Referenzbericht lassen sich häufig durch einen Blick in die Ausfüllhinweise des G-BA in den Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser klären (www.g-ba.de).

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Inhaltsverzeichnis

7 - Einleitung

8 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts

8 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

10 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers

10 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus

10 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie

10 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

12 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses

16 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit

18 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses

22 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

22 A-10 Gesamtfallzahlen

22 A-11 Personal des Krankenhauses

29 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung

44 A-13 Besondere apparative Ausstattung

46 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen

46 B-1 Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Thorax-, Transplantations- und

Kinderchirurgie

60 B-2 Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin

67 B-3 Klinik für Angewandte Zelltherapie

71 B-4 Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie

85 B-5 Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe

97 B-6 Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie; Phoniatrie und

Pädaudiologie

110 B-7 Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie

120 B-8 Klinik für Innere Medizin I mit den Schwerpunkten Gastroenterologie, Hepatologie,

Pneumologie, internistische Intensivmedizin, Endokrinologie, Infektiologie, Rheumatologie, Ernährungs- und Altersmedizin

136 B-9 Klinik für Innere Medizin II mit den Schwerpunkten Hämatologie und Onkologie

142 B-10 Sektion für Stammzell- und Immuntherapie (MSH)

149 B-11 Klinik für Innere Medizin III mit den Schwerpunkten Kardiologie, Angiologie und

internistische Intensivmedizin

163 B-12 Klinik für Innere Medizin IV mit den Schwerpunkten Nieren- und

Hochdruckkrankheiten

170 B-13 Klinik für Kieferorthopädie

177 B-14 Klinik für Kinder- und Jugendmedizin I

Referenzbericht zum Qualitätsbericht 2018 gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V 2

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192 B-15 Klinik für Kinder- und Jugendmedizin II

201 B-16 Klinik für angeborene Herzfehler und Kinderkardiologie

211 B-17 Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

223 B-18 Klinik für Neurochirurgie

243 B-19 Klinik für Neurologie

254 B-20 Klinik für Nuklearmedizin

265 B-21 Klinik für Ophthalmologie

276 B-22 Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie

298 B-23 Klinik für Radiologie und Neuroradiologie

308 B-24 Klinik für Strahlentherapie

315 B-25 Klinik für Urologie und Kinderurologie

326 B-26 Klinik für Zahnärztliche Prothetik, Propädeutik und Werkstoffkunde

332 B-27 Klinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie

338 B-28 Institut für Allgemeinmedizin

342 B-29 Institut für Epidemiologie

346 B-30 Institut für Experimentelle Medizin

350 B-31 Institut für Experimentelle und Klinische Pharmakologie

354 B-32 Institut für Experimentelle Tumorforschung

358 B-33 Institut für Humangenetik

363 B-34 Institut für Immunologie

367 B-35 Institut für Infektionsmedizin

372 B-36 Institut für Klinische Chemie

377 B-37 Institut für Klinische Molekularbiologie

381 B-38 Institut für Medizinische Informatik und Statistik

385 B-39 Institut für Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie

390 B-40 Institut für Pathologie

395 B-41 Institut für Rechtsmedizin

400 B-42 Institut für Toxikologie und Pharmakologie für Naturwissenschaftler

404 B-43 Institut für Transfusionsmedizin

409 B-44 Institut für Rettungs- und Notfallmedizin (IRUN)

414 B-45 Apotheke

420 C Qualitätssicherung

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868 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V

868 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)

nach § 137f SGB V

869 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung

891 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nr 2 SGB

V

895 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nr

2 SGB V

898 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 136b Absatz 1

Satz 1 Nr 1 SGB V

898 - Diagnosen zu B-1.6

918 - Prozeduren zu B-1.7

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Weiterführende Links

- Einleitung

Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts

Position: Qualitäts- und Risikomanagement, Stabsstelle UEVA Titel, Vorname, Name: Claudia Duchrow

Telefon: 0451/500-13012

Fax: 0451/500-13004

E-Mail: Claudia.Duchrow@uksh.de

Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts

Position: Vorstandsvorsitzender

Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. Jens Scholz, MBA

Telefon: 0431/500-10001

Fax: 0431/500-10004

E-Mail: vv@uksh.de

Link zur Homepage des Krankenhauses: http://www.uksh.de

Link zu weiterführenden Informationen: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)

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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

Krankenhaus

Krankenhausname: UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Hausanschrift: Ratzeburger Allee 160

23562 Lübeck

Postanschrift: Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck

Institutionskennzeichen: 260102343

Standortnummer: 99

URL: https://www.uksh.de

Ärztliche Leitung

Position: Vorstandsvorsitz, Vorstand für Krankenversorgung Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Jens Scholz, MBA

Telefon: 0431/500-10001

Fax: 0431/500-10004

E-Mail: vv@uksh.de

Pflegedienstleitung

Position: Vorstand für Krankenpflege, Patientenservice und Personalangelegenheiten

Titel, Vorname, Name: Michael Kiens, MA

Telefon: 0431/500-10020

Fax: 0431/500-10014

E-Mail: Michael.Kiens@uksh.de

Verwaltungsleitung

Position: Kaufmännischer Vorstand

Titel, Vorname, Name: Peter Pansegrau

Telefon: 0431/500-10010

Fax: 0431/500-10004

E-Mail: Peter.Pansegrau@uksh.de

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Standort dieses Berichts

Krankenhausname: UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein, Campus Kiel Hausanschrift: Arnold-Heller-Straße 3

24105 Kiel Institutionskennzeichen: 260102343

Standortnummer: 01

URL: https://www.uksh.de

Ärztliche Leitung

Position: Ärztlicher Direktor Campuszentrum Kiel Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Norbert Frey

Telefon: 0431/500-22800

Fax: 0431/500-22804

E-Mail: Norbert.Frey@uksh.de

Position: Ärztlicher Direktor Diagnostikzentrum Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Ralf Junker

Telefon: 0431/500-16201

Fax: 0431/500-16204

E-Mail: Ralf.Junker@uksh.de

Position: Ärztlicher Direktor Radiologiezentrum Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Olav Jansen

Telefon: 0431/500-16500

E-Mail: Olav.Jansen@uksh.de

Pflegedienstleitung

Position: Pflegerische Direktorin Campuszentrum Kiel Titel, Vorname, Name: Sabine Richter

Telefon: 0431/500-13700

Fax: 0431/500-13704

E-Mail: Sabine.Richter@uksh.de

Verwaltungsleitung

Position: Kaufmännische Direktorin Campuszentrum Kiel Titel, Vorname, Name: Dr. Christiane Stehle

Telefon: 0431/500-10060

Fax: 0431/500-10064

E-Mail: Christiane.Stehle@uksh.de

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Position: Kaufmännischer Direktor Diagnostik- und Radiologiezentrum Titel, Vorname, Name: Dr. Achim Gässler, MBA

Telefon: 0451/500-10080

Fax: 0451/500-10084

E-Mail: Achim.Gaessler@uksh.de

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers

Name: Das Land Schleswig-Holstein

Art: öffentlich

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus

Universitätsklinikum: Ja Lehrkrankenhaus: Nein

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie

Psychiatrisches Krankenhaus: Ja Regionale Versorgungsverpflichtung: Ja

A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar

MP02 Akupunktur

MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare MP04 Atemgymnastik/-therapie

MP05 Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern

MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung

MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden

MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie

MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und

Diabetikerinnen

MP14 Diät- und Ernährungsberatung

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MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie

MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege

MP18 Fußreflexzonenmassage

MP19 Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik MP21 Kinästhetik

MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung MP24 Manuelle Lymphdrainage

MP25 Massage

MP28 Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapie MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie MP30 Pädagogisches Leistungsangebot MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie

MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie

MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches

Leistungsangebot/Psychosozialdienst

MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik MP36 Säuglingspflegekurse

MP37 Schmerztherapie/-management MP38 Sehschule/Orthoptik

MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen MP40 Spezielle Entspannungstherapie

MP41 Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern/Hebammen

MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot MP43 Stillberatung

MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie MP45 Stomatherapie/-beratung

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MP48 Wärme- und Kälteanwendungen

MP50 Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik MP51 Wundmanagement

MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen MP53 Aromapflege/-therapie

MP54 Asthmaschulung

MP55 Audiometrie/Hördiagnostik MP57 Biofeedback-Therapie

MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining

MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) MP61 Redressionstherapie

MP63 Sozialdienst

MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit

MP65 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien MP66 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte

Personen

MP67 Vojtatherapie für Erwachsene und/oder Kinder MP68 Zusammenarbeit mit stationären

Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege MP69 Eigenblutspende

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses

Besondere Ausstattung des Krankenhauses

Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar

NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum

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Besondere Ausstattung des Krankenhauses NM30 Klinikeigene Parkplätze für

Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen

Kosten pro Stunde maximal:

1,50€

Kosten pro Tag maximal:

15,00€

Kosten gelten für das Parkhaus (820 Plätze) an der Arnold-Heller- Straße (Zufahrt Feldstraße) sowie das Parkdeck der Kinderklinik am Schwanenweg.

Für

Patiententransport e ist das

Klinikgelände für 20 Min. kostenfrei zu befahren.

Sonst betragen die Parkgebühren im Klinikgelände 5€/Std. (max.

50€/Tag).

NM48 Geldautomat Im Foyer des

Parkhauses steht Ihnen ein

Geldautomat zur Verfügung.

Angebote für schulpflichtige Patienten, Patientinnen und deren Kinder

NM50 Kinderbetreuung Die Kinderklinik

bietet eine kostenlose Geschwisterbetre uung an von Montag bis Freitag von 17.00 Uhr bis 19.00 Uhr.

NM63 Schule im Krankenhaus Für unsere

chronisch kranken Kinder im

schulpflichtigen Alter wird Unterricht angeboten. Der Unterricht findet auf den jeweiligen Stationen statt.

Individuelle Hilfs- und Serviceangebote

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Individuelle Hilfs- und Serviceangebote NM09 Unterbringung Begleitperson

(grundsätzlich möglich) NM40 Empfangs- und Begleitdienst

für Patienten und

Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen

Ehrenamtliche Helfer (Grüne Damen und Herren) und ehrenamtliche Demenzbegleiter erleichtern in Ergänzung zu den hauptamtlich tätigen

Mitarbeitern und zur

Klinikseelsorge unseren Patienten, den Krankenhausaufe nthalt mit kleinen alltäglichen Hilfestellungen.

NM42 Seelsorge Die

Krankenhausseels orge wird von den beiden großen Kirchen getragen.

Haupt- und ehrenamtliche Mitarbeiter besuchen und begleiten

Patienten und ihre Angehörigen im Klinikalltag.

NM49 Informationsveranstaltungen für Patienten und

Patientinnen

https://www.uksh.

de/gesundheitsfor um

Das UKSH hat im Kieler Citti-Park ein

Gesundheitsforum mit Vorträgen und Seminaren zu Neuigkeiten und Wissenswertem rund um die Medizin

eingerichtet. Das aktuelle

Programm wird angeboten unter www.uksh.de/ges undheitsforum.

NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen NM65 Hotelleistungen

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Individuelle Hilfs- und Serviceangebote NM66 Berücksichtigung von

besonderen

Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von

Kultursensibilität)

Angebote für besondere

Ernährungsgewoh nheiten:

vegetarisch

Unsere Küche ist bemüht, auch den Ansprüchen muslimischer Patienten gerecht zu werden. Wir verzichten bei der Zubereitung Ihrer Speisen auf Schweinefleisch.

NM67 Andachtsraum NM68 Abschiedsraum

Ausstattung der Patientenzimmer

NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer

Kosten pro Tag:

2,00€

Das UKSH stellt seinen Patienten moderne

Unterhaltungs- und Telefonie- Möglichkeiten am Klinikbett zur Verfügung. Für die Nutzung von Telefon und Fernsehen fallen eine Tagesmiete je Patient sowie Verbindungsgebü hren für das Telefon an.

NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer

Kosten pro Tag:

4,00€

Internet über Multimedia- Terminal (nicht überall verfügbar) Kosten:

Tageszugang (1.

bis 4. Tag):

4,00€/Tag Tageszugang (5.

bis 9. Tag):

2,00€/Tag Tageszugang (ab 10. Tag):

1,00€/Tag NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag:

0,00€

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Ausstattung der Patientenzimmer

NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag:

2,00€

Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz:

0,10€

Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen:

0,00€

Das UKSH stellt Patienten moderne Unterhaltungs- und Telefonie- Möglichkeiten am Klinikbett zur Verfügung. Für die Nutzung von Telefon und Fernsehen fallen eine Tagesmiete je Patient sowie Verbindungsgebü hren für das Telefon an.

NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer

In den Zimmern befinden sich teilweise Schließfächer.

Wertgegenstände können bei der Kasse des UKSH zur sicheren Verwahrung abgeben werden.

Patientenzimmer

NM02 Ein-Bett-Zimmer

NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

NM05 Mutter-Kind-Zimmer NM10 Zwei-Bett-Zimmer NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit

eigener Nasszelle

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit

Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen

Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar

BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen

BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug teilweise

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Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Mobilitätseinschränkungen

BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen bei Neubauten und Umbauten Standard

Berücksichtigung von Fremdsprachlichkeit und Religionsausübung

BF25 Dolmetscherdienst Für unsere fremdsprachigen

Patienten stehen

Dolmetscherdienste bereit.

Bitte wenden Sie sich dazu an das Stationspersonal.

Für Patienten, die zur Behandlung aus dem Ausland anreisen, bietet das International Department des UKSH die Organisation und Betreuung der

medizinischen Behandlung an.

BF29 Mehrsprachiges Informationsmaterial über das Krankenhaus Deutsch, Englisch, Russisch, Chinesisch

BF30 Mehrsprachige Internetseite Deutsch, Englisch, Russisch

BF32 Räumlichkeiten zur Religionsausübung vorhanden

Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße

BF17 Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar)

BF18 OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße:

Schleusen, OP-Tische

BF19 Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße:

z.B. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten

BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Patientenlifter

BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Anti-

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Organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Hörbehinderung oder Gehörlosigkeit

BF12 Gebärdendolmetscher oder Gebärdendolmetscherin

Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung

BF14 Arbeit mit Piktogrammen

BF15 Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung

Unterstützung von sehbehinderten oder blinden Menschen

BF02 Aufzug mit Sprachansage/Braille-Beschriftung teilweise BF04 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung

BF05 Blindenleitsystem bzw. personelle Unterstützung für sehbehinderte oder blinde Menschen

Leitsystem teilweise, ansonsten personelle Unterstützung

Bauliche und organisatorische Maßnahmen zur Berücksichtigung des besonderen Bedarfs von Patienten oder Patientinnen mit schweren Allergien

BF24 Diätetische Angebote

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A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-8.1 Forschung und akademische Lehre

Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten

Kommentar

FL01 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten

FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und

Universitäten

FL05 Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien FL06 Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien FL07 Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinisch-

wissenschaftlichen Studien

FL08 Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher

PLoS Med., Investigative Dermatology, Allergy and Clinical Immunology, Allergy, Arch. Dermatol. Research, J.

of Crohns and Colitis, Aging Cell, Nat. Rev. Neurology, Neuroimage, Cl.

Pharmacology &

Therapeutics, Brit. J. of Dermatology, J. of Cranio- Maxillofacial Surgery, J. of Oral and Max. Surgery

FL09 Doktorandenbetreuung CAU u. Fakultät legen Wert

auf eine selbstverantwortet strukturierte Promotion.

Elemente sind def.

Standards (eindeutige Themenvorgabe, intensive Betreuung, klare

Ansprechpartner, Kursangebote zur

Qualifizierung). Dies zeigt sich in der

Promotionsordnung u. der übergreifenden

Graduiertenausbildung.

A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen

Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar

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Krankenpflegerin an beiden Standorten der

UKSH Akademie statt (390 Ausbildungsplätze).

Gesundheits- und Krankenpfleger planen, führen u. evaluieren eigenverantwortlich Pflegeinterventionen. Sie schulen, beraten Patienten und Angehörige und führen Maßnahmen auf ärztliche Anordnung durch.

HB02 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin

Gesundheits- u.

Kinderkrankenpfleger pflegen eigenverantwortlich kranke u. behinderte Säuglinge, Kinder u.

Jugendliche. Sie sind für die Planung, Durchführung, Evaluation der Pflege zuständig. An beiden Standorten der UKSH Akademie stehen insgesamt 180 Ausbildungsplätze (pro Jahr 60) zur Verfügung.

HB05 Medizinisch-technischer-Radiologieassistent und Medizinisch-technische-Radiologieassistentin (MTRA)

Die MTRA Schule der UKSH Akademie hat 90 Plätze und arbeitet eng mit dem UKSH zusammen. MTRA sind in den Bereichen

Röntgendiagnostik, Computertomographie, Magnetresonanztomographi e, Strahlentherapie,

Nuklearmedizin und Dosimetrie tätig.

HB07 Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA)

Der Beruf der

Operationstechnischen Angestellten verbindet die Betreuung des Patienten und das anspruchsvolle Arbeiten im OP (insgesamt 100 Ausbildungsplätze im UKSH in Kiel und Lübeck).

Neben der Koordination und Praxisbetreuung im UKSH übernimmt die Akademie die überbetriebliche Ausbildung in SH.

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HB09 Logopäde und Logopädin In Kooperation mit dem

Institut für Berufliche Aus- und Fortbildung (IBAF) bietet das UKSH eine Ausbildung zur Logopädin/zum

Logopäden an. Die Schüler lernen logopädische

Diagnostiken, Therapien und Beratungen durchzuführen und werden so an die Berufspraxis herangeführt.

HB10 Entbindungspfleger und Hebamme Hebammen bzw.

Entbindungspfleger sind für die Unterstützung,

Betreuung u. Beratung während Schwangerschaft, Geburt u. Wochenbett zuständig. Sie leiten eigenverantwortlich die Geburt u. betreuen das Neugeborene u. die Mutter.

An der UKSH Akademie in Kiel insgesamt 45

Ausbildungsplätze (15 pro Jahr).

HB15 Anästhesietechnischer Assistent und Anästhesietechnische Assistentin (ATA)

Nur praktische Ausbildung (die theoretische Ausbildung erfolgt am Campus Lübeck).

Insgesamt stehen für das UKSH an beiden Campi 60 Ausbildungsplätze zur Verfügung (20 pro Jahr).

HB16 Diätassistent und Diätassistentin Die Schule für Diätassistenz der UKSH Akademie ist am Gesundheitsforum des UKSH im CITTI–Park, Kiel angesiedelt und bietet 25 Ausbildungsplätze.

Diätassistenten setzen in Kooperation mit dem Arzt die wissenschaftlichen

Erkenntnisse auf dem Gebiet der allgemeinen Ernährung und speziellen Diätetik um.

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Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar HB18 Notfallsanitäterinnen und –sanitäter (Ausbildungsdauer 3

Jahre)

Seit 2015 gibt es die 3- Jährige Ausbildung zum Notfallsanitäter. Ein Bestandteil der Ausbildung ist ein praktischer klinischer Einsatz. Das Institut für Rettungs- und Notfallmedizin übernimmt am UKSH die Koordination dieser Ausbildungsabschnitte, unterstützt durch Praxisanleiter der UKSH Akademie.

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

Betten: 1095

A-10 Gesamtfallzahlen

Vollstationäre Fallzahl: 50771 Teilstationäre Fallzahl: 3763 Ambulante Fallzahl: 162362

A-11 Personal des Krankenhauses

A-11.1 Ärzte und Ärztinnen

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte) in Vollkräften

Anzahl (gesamt) 621,63

Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis

621,63

Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis

0,00

Personal in der ambulanten Versorgung

36,43

Personal in der stationären Versorgung 585,20 Überwiegend keine Trennung zwischen stationärer und ambulanter Tätigkeit.

maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit

42,00

(24)

davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften

310,24

0,00

24,29

Personal in der stationären Versorgung 285,95

Belegärzte und Belegärztinnen

Anzahl 2

Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind

4,61

0,00

4,61

davon Fachärzte und Fachärztinnen (ohne Belegärzte) in Vollkräften

1,33

0,00

1,33

(25)

A-11.2 Pflegepersonal

Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen

1027,47

0,00

259,20

Personal in der stationären Versorgung 768,27 maßgebliche tarifliche

Wochenarbeitszeit

38,50

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen

126,91

0,00

3,74

Altenpfleger und Altenpflegerinnen

1,09

0,00

(26)

Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen

65,59

0,00

49,65

Hebammen und Entbindungspfleger

19,82

0,00

13,84

Operationstechnische Assistenz

24,70 OP- Management

0,00

24,70 OP- Management

(27)

— (vgl. Hinweis auf Seite 2) Medizinische Fachangestellte

35,32

0,00

21,87

A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik

A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal

SP04 Diätassistent und Diätassistentin

1,83

0,00

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin

1,96

0,00

1,96

(28)

SP06 Erzieher und Erzieherin

0,87

0,00

0,87

SP14 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische

Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin

2,46

0,00

SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin

0,64

0,00

SP19 Orthoptist und Orthoptistin/ Augenoptiker und Augenoptikerin

2,00

0,00

(29)

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin

37,28

0,00

SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin

2,28

0,00

2,28

SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin

7,46

0,00

SP55 Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA)

123,92

0,00

(30)

SP56 Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA)

74,90

0,00

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung

A-12.1 Qualitätsmanagement

A-12.1.1 Verantwortliche Person

Position: Ärztliche Leitung Qualitäts- und Risikomanagement und Patientensicherheit

Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. Dr. med. Rainer Petzina, MaHM

Telefon: 0431/500-13010

Fax: 0431/500-13014

E-Mail: Rainer.Petzina@uksh.de

A-12.1.2 Lenkungsgremium

Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche:

— (vgl. Hinweis auf Seite 2) Tagungsfrequenz: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)

A-12.2 Klinisches Risikomanagement

A-12.2.1 Verantwortliche Person Risikomanagement

Position: Ärztliche Leitung Qualitäts- und Risikomanagement und Patientensicherheit

Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. Dr. med. Rainer Petzina, MaHM

Telefon: 0431/500-13010

Fax: 0431/500-13014

(31)

A-12.2.2 Lenkungsgremium Risikomanagement

Lenkungsgremium eingerichtet:

Nein Beteiligte Abteilungen

Funktionsbereiche:

— (vgl. Hinweis auf Seite 2) Tagungsfrequenz: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)

(32)

A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement

Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben

RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor

Unternehmensweite

Dokumentenlenkungssoftwa re / Zentrales

Managementhandbuch vom 15.10.2019

RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen RM03 Mitarbeiterbefragungen

RM04 Klinisches Notfallmanagement Unternehmensweite

RM05 Schmerzmanagement Unternehmensweite

RM06 Sturzprophylaxe Unternehmensweite

RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)

Verfahrensregelung zur Umsetzung des

Expertenstandards

"Dekubitusprophylaxe in der Pflege" vom 01.07.2013 RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Unternehmensweite

RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten

Unternehmensweite

RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen

TumorkonferenzenMortalität s- und

MorbiditätskonferenzenPath ologiebesprechungenPalliati vbesprechungenQualitätszir kel

(33)

Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben

RM13 Anwendung von standardisierten OP-Checklisten

RM14 Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust

Unternehmensweite

RM15 Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde

Unternehmensweite

RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen

Unternehmensweite

RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Unternehmensweite

RM18 Entlassungsmanagement Unternehmensweite

A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems

Internes Fehlermeldesystem eingerichtet:

Ja

Tagungsfrequenz: wöchentlich

Maßnahmen: Seit einigen Jahren existiert am UKSH ein zentrales CIRS, in das alle Mitarbeiter freiwillig und anonym besondere Ereignisse sanktionsfrei melden können. Allen Mitarbeitern steht ein CIRS-Portal zur Verfügung, in dem sog. „Interessante Fälle“ mit den abgeleiteten Maßnahmen eingesehen und für den eigenen Bereich genutzt werden können.

Selbstverständlich nimmt das UKSH auch am

einrichtungsübergreifenden CIRS teil und befindet sich auf einem guten Weg hin zu einer positiven Fehlerkultur.

(34)

Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung / Tagungsfrequenz IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang

mit dem Fehlermeldesystem liegen vor

04.04.2018

IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem

Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem

bei Bedarf

A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen

Nutzung von

einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen:

Ja

Tagungsfrequenz: bei Bedarf

Nr. Erläuterung

EF00 CIRS des UKSH

EF03 KH-CIRS (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Aktionsbündnis Patientensicherheit, Deutscher Pflegerat, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) EF16 CIRS-Pädiatrie (Bundesverband Kinder- und Jugendärzte; Kassenärztliche

Bundesvereinigung, Bundesärztekammer; Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin)

A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements

A-12.3.1 Hygienepersonal

Hygienekommission eingerichtet:

Ja

Tagungsfrequenz: halbjährlich

Vorsitzender:

Position: Leitung ZE Interne Krankenhaushygiene Titel, Vorname, Name: Dr. med. Bärbel Christiansen

Telefon: 0431/500-16402

Fax: 0431/500-16404

E-Mail: Baerbel.Christiansen@uksh.de

(35)

Hygienepersonal Anzahl (Personen)

Kommentar

Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 2 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 47

Hygienefachkräfte (HFK) 9

Hygienebeauftragte in der Pflege 134

A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene

A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen

Hygienestandard ZVK

Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert

ja

Standard thematisiert Hygienische Händedesinfektion ja Standard thematisiert Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum

ja

Standard thematisiert die Beachtung der Einwirkzeit ja

Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen

sterile Handschuhe ja

steriler Kittel ja

Kopfhaube ja

Mund Nasen Schutz ja

steriles Abdecktuch ja

Venenverweilkatheter

Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor

ja

Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert

ja

(36)

A-12.3.2.2 Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie

Antibiotikatherapie

Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert

ja

Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst: ja

Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe

Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert

ja

Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten mittels Checkliste (z.B. anhand der „WHO Surgical Checklist“ oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft

ja

Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe ja

Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage

ja

Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe ja

A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden

Standard Wundversorgung Verbandwechsel

Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt vor ja Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittel- kommission oder die Hygienekommission autorisiert

ja

Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel)

ja

Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Ar- beitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe))

ja

Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden ja

Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage ja Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative

Wundinfektion

ja

(37)

A-12.3.2.4 Umsetzung der Händedesinfektion

Haendedesinfektion (ml/Patiententag)

Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen

teilweise

Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen 45,20 Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen 172,00

A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE)

MRE

Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke

ja

Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden)

ja

Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen

ja

Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten

ja

(38)

A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement

Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Erläuterungen HM02 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-

Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen

CDAD_KISS ITS_KISS MRSA_KISS ONKO_KISS OP_KISS

STATIONS_KISS

Keine formale Teilnahme, aber Erfassung gem.

KISS in allen Kliniken des UKSH: OP-KISS (chir. Kliniken), ONKO-KISS (MSH), Stations- KISS (II.Med), Device/ITS-KISS (alle Intensivstat.), MRSA- u. CDAD- KISS (gesamtes Klinikum).

Frühgeborenensta t.: Erfassung über Frühgeborenennet zwerk u. analog NEO-KISS.

HM03 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen

MRE-Netzwerk Kiel

(Gesundheitsamt und beteiligte Kliniken), Kommission für Krankenhaushygi ene und

Infektionspräventi on am RKI HM05 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und

Sterilisation von Medizinprodukten

HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen

(39)

A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement

Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und

Beschwerdemanagement eingeführt

ja Am Campus Kiel wurde bereits 2005 ein strukturiertes

Beschwerdemanagement eingeführt.

Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum

Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung)

ja Im UKSH existiert seit dem Jahr 2008 ein schriftliches Konzept zur Beschwerdeannahme, -

bearbeitung und Berichtserstattung. Zur

Beschwerdestimulation werden die Patienten und Angehörigen über Flyer, Internet

(Kontaktformular) und in den Bereichen ausliegenden Meinungsbögen informiert.

Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden

ja 2006 wurde eine

Verfahrensbeschreibung

(Workflow) für alle Klinikdirektoren und

Beschwerdemanagementansprec hpartner erstellt und seitdem angewendet. Die in mehreren Schritten beschriebene

Verfahrensweise wurde 2015 in eine aktuelle

Prozessbeschreibung umgewandelt.

Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden

ja 2006 wurde eine

Verfahrensbeschreibung

(Workflow) für alle Klinikdirektoren und

Beschwerdemanagementansprec hpartner erstellt und seitdem angewendet. Die in mehreren Schritten beschriebene

Verfahrensweise wurde 2015 in eine aktuelle

Prozessbeschreibung umgewandelt.

Die Zeitziele für die Rückmeldung an die

Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert

ja Eine Verfahrensanweisung für die Beschwerdeansprechpartner mit Angaben der Zeitziele wurde 2006 erstellt und seitdem in der täglichen Praxis angewendet. Die in mehreren Schritten

beschriebene Verfahrensweise wurde 2015 in eine aktuelle Prozessbeschreibung umgewandelt.

(40)

Ansprechperson für das Beschwerdemanagement

Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement

Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin

— (vgl. Hinweis auf Seite 2)

Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin

Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten

Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden ja Anonyme Beschwerden werden

am UKSH über die ausliegenden Meinungsbögen erfasst, diese sind zugänglich für

Patienten/Besucher.

Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen durchgeführt

ja Dezentral zu gezielten

Fragestellungen (Onkologische Erkrankungen) sowie zentrale regelmäßige

Patientenbefragungen auf ausgewählten Stationen.

Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen durchgeführt

ja Dezentral durch einzelne Kliniken und Organkrebszentren.

Position: Beschwerdemanagerin

Titel, Vorname, Name: Helga Gerhart

Telefon: 0431/500-60600

Fax: 0431/500-60604

E-Mail: beschwerdemanagement.kiel@uksh.de

Link zum Bericht: — (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)

Kommentar: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)

(41)

Zusatzinformationen für Patientenbefragungen

Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen

Link zur Internetseite: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)

(42)

AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozesses mit dem Ziel, Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für Patientinnen und Patienten bei der Arzneimitteltherapie zu verringern. Eine Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieser Maßnahmen ist, dass AMTS als integraler Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinären und multiprofessionellen Ansatz gelebt wird.

Das zentrale Gremium oder eine zentrale Arbeitsgruppe, das oder die sich regelmäßig zum Thema Arzneimitteltherapiesicherheit austauscht, ist die Arzneimittelkommission.

Die Verantwortlichkeit für das Gremium bzw. für die zentrale Arbeitsgruppe zur Arzneimitteltherapiesicherheit ist eine eigenständige Position.

Die Instrumente und Maßnahmen zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit werden mit Fokus auf den typischen Ablauf des Medikations-prozesses bei der stationären Patientenversorgung dargestellt. Eine Besonderheit des Medikationsprozesses im stationären Umfeld stellt das Überleitungsmanagement bei Aufnahme und Entlassung dar. Die im Folgenden gelisteten Instrumente und Maßnahmen adressieren Strukturelemente, z. B. besondere EDV-Ausstattung und Arbeitsmaterialien, sowie Prozessaspekte, wie Arbeitsbeschreibungen für besonders risikobehaftete Prozessschritte bzw. Konzepte zur Sicherung typischer Risikosituationen. Zusätzlich können bewährte Maßnahmen zur Vermeidung von bzw. zum Lernen aus Medikationsfehlern angegeben werden. Das Krankenhaus stellt hier dar, mit welchen Aspekten es sich bereits auseinandergesetzt, bzw. welche Maßnahmen es konkret umgesetzt hat.

A-12.5 Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS)

A-12.5.1 Verantwortliches Gremium AMTS

A-12.5.2 Verantwortliche Person AMTS

Position: Leitung Apotheke, Campus Kiel Titel, Vorname, Name: Dr. Swantje Eisend

Telefon: 0431/500-11910

Fax: 0431/500-11914

E-Mail: swantje.eisend@uksh.de

A-12.5.3 Pharmazeutisches Personal

Anzahl Apotheker: 22

Anzahl weiteres pharmazeutisches Personal: 26 Erläuterungen: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)

A-12.5.4 Instrumente Maßnahmen AMTS

(43)

Aufnahme ins Krankenhaus

AS03 Verwendung standardisierter Bögen für die Arzneimittel-Anamnese Unternehmensweite Dokumentenlenkungssoftware / Zentrales

Managementhandbuch

15.10.2019

Entlassung

AS13 Maßnahmen zur Sicherstellung einer lückenlosen Arzneimitteltherapie nach Entlassung

Aushändigung des Medikationsplans

Aushändigung von Patienteninformationen zur Umsetzung von Therapieempfehlungen Aushändigung von arzneimittelbezogenen Informationen für die Weiterbehandlung und Anschlussversorgung des Patienten im Rahmen eines (ggf. vorläufigen) Entlassbriefs bei Bedarf Arzneimittel-Mitgabe oder Ausstellung von Entlassrezepten

Zusätzlich Mitgabe von Unit-Doses zur Entlassung

Medikationsprozess im Krankenhaus

AS05 Prozessbeschreibung für einen optimalen Medikationsprozess (z. B.

Arzneimittelanamnese – Verordnung – Patienteninformation – Arzneimittelabgabe

–Arzneimittelanwendung – Dokumentation – Therapieüberwachung – Ergebnisbewertung) Unternehmensweite Dokumentenlenkungssoftware / Zentrales

Managementhandbuch

15.10.2019

Medikationsprozess im Krankenhaus AS06 SOP zur guten Verordnungspraxis

Unternehmensweite Dokumentenlenkungssoftware / Zentrales Managementhandbuch

15.10.2019

(44)

AS09 Konzepte zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung von Arzneimitteln

Anwendung von gebrauchsfertigen Arzneimitteln bzw. Zubereitungen

Bereitstellung einer geeigneten Infrastruktur zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung Zubereitung durch pharmazeutisches Personal

Zusätzlich GMP-gestützte Herstellprozesse für alle Zubereitungen inklusive etabliertem digitalen Qualitätsmanagement-System

Kritische Zubereitungen, v.a. CMR-Arzneimittel oder Zubereitungen für Neu- und Frühgeborene, durchlaufen den elektronischen Anforderungs –, Herstell- und Dokumentationsprozess in einem mindestens zwei-stufigen Kontrollprozess.

Gravimetrische, computergestützte aseptische Herstellung Robotergestützte automatisierte Produktion von Zytostatika

Aus Verschreibungssoftware angesteuerte Mischpumpen (für Pädiatrie)

AS10 Elektronische Unterstützung der Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Arzneimitteln

Versorgung der Patientinnen und Patienten mit patientenindividuell abgepackten Arzneimitteln durch die Krankenhausapotheke (z.B. Unit-Dose-System)

Vorhandensein von elektronischen Systemen zur Entscheidungsunterstützung (z.B. Meona®, Rpdoc®, AIDKlinik®, ID Medics® bzw. ID Diacos® Pharma)

Stammdatengestützte Bestellung in SAP

Zusätzlich zur Entscheidungsunterstützung durch MEONA wird in dieser Software auch die Dokumentation der Arzneimitteleingabe, Freigabe, Vidierung durch den Apotheker, inklusive der interdisziplinären Kommunikation um die Arzneimtteltherapie sowie die Verabreichung der Medikation dokumentiert.

Digitalisierte, optische Kontroll- Dokumentation der Unit-Doses und Fertig-AM mit Barcode gestützter Verifizierung

AS12 Maßnahmen zur Minimierung von Medikationsfehlern

Fallbesprechungen

Maßnahmen zur Vermeidung von Arzneimittelverwechslung

Spezielle AMTS-Visiten (z. B. pharmazeutische Visiten, antibiotic stewardship, Ernährung) Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem (siehe Kap. 12.2.3.2) Zahlreiche AMK-Leitlinien und Dosierungsempfehlungen z.B. zu Antibiotika und DOAKs Perfusorstandard

(45)

A-13 Besondere apparative Ausstattung

Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung

24h verfügbar

Kommentar

AA01 Angiographiegerät/DSA (X)

Gerät zur

Gefäßdarstellung

ja

AA08 Computertomograph (CT)

(X)

Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen

ja

AA09 Druckkammer für hyperbare

Sauerstofftherapie

Druckkammer zur Sauerstoffüberdruckbe handlung

keine_Angab e_erforderlic h

In Kooperation mit dem Schiffahrtsmedizinische n Institut, Kronshagen AA10 Elektroenzephalographi

egerät (EEG) (X)

Hirnstrommessung ja EP, CNV

AA14 Gerät für

Nierenersatzverfahren (X)

Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse)

ja Plasmapharese

AA15 Gerät zur

Lungenersatztherapie/- unterstützung

(X)

ja

AA18 Hochfrequenzthermoth erapiegerät

Gerät zur

Gewebezerstörung mittels

Hochtemperaturtechnik

AA21 Lithotripter (ESWL) Stoßwellen- Steinzerstörung

Ultraschall und Röntgenortung

AA22 Magnetresonanztomogr aph (MRT)

(X)

Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder

ja

AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse

AA26 Positronenemissionsto mograph (PET)/PET- CT

Schnittbildverfahren in der Nuklearmedizin, Kombination mit Computertomographie möglich

AA30 Single-Photon-

Emissionscomputertom ograph (SPECT)

Schnittbildverfahren unter Nutzung eines Strahlenkörperchens

(46)

Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung

24h verfügbar

Kommentar

AA32 Szintigraphiescanner/

Gammasonde

Nuklearmedizinisches Verfahren zur

Entdeckung bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z.B. Lymphknoten

AA33 Uroflow/Blasendruckme ssung/Urodynamischer Messplatz

Harnflussmessung keine_Angab e_erforderlic h

AA38 Beatmungsgerät zur Beatmung von Früh- und Neugeborenen (X)

Maskenbeatmungsgerä t mit dauerhaft

positivem Beatmungsdruck

ja

AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP

Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden

AA47 Inkubatoren Neonatologie (X)

Geräte für Früh- und Neugeborene (Brutkasten)

ja

AA50 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung

AA57 Radiofrequenzablation (RFA) und/oder andere Thermoablationsverfahr en

Gerät zur

Gewebezerstörung mittels

Hochtemperaturtechnik

AA69 Linksherzkatheterlabor (X)

Gerät zur Darstellung der linken Herzkammer und der

Herzkranzgefäße

ja

AA70 Behandlungsplatz für mechanische

Thrombektomie bei Schlaganfall (X)

Verfahren zur Eröffnung von Hirngefäßen bei Schlaganfällen

ja

(47)

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen

B-1 Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Thorax-, Transplantations- und Kinderchirurgie

B-1.1 Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung "Klinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Thorax-, Transplantations- und

Kinderchirurgie"

Fachabteilungsschlüssel: 1500

Art: Klinik für Allgemeine

Chirurgie, Viszeral-, Thorax-,

Transplantations- und Kinderchirurgie Ärztliche Leitung

Chefarzt oder Chefärztin:

Position: Direktor

Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Thomas Becker

Telefon: 0431/500-20401

Fax: 0431/500-20404

E-Mail: mail.chirurgie-kiel@uksh.de

Anschrift: Arnold-Heller-Straße 3 24105 Kiel

URL: https://www.uksh.de/chirurgie-kiel

B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen

Zielvereinbarung gemäß §135c SGB V: Ja

B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung

Versorgungsschwerpunkte im Bereich Chirurgie

Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar

VC11 Lungenchirurgie

VC12 Tracheobronchiale Rekonstruktionen bei angeborenen Malformationen

VC13 Operationen wegen Thoraxtrauma

(48)

Versorgungsschwerpunkte im Bereich Chirurgie

VC14 Speiseröhrenchirurgie VC15 Thorakoskopische Eingriffe VC20 Nierenchirurgie

VC21 Endokrine Chirurgie VC22 Magen-Darm-Chirurgie

VC23 Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie VC24 Tumorchirurgie

VC25 Transplantationschirurgie

VC29 Behandlung von Dekubitalgeschwüren

VC33 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses VC34 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax VC55 Minimalinvasive laparoskopische Operationen

VC56 Minimalinvasive endoskopische Operationen VC57 Plastisch-rekonstruktive Eingriffe

VC58 Spezialsprechstunde VC59 Mediastinoskopie VC60 Adipositaschirurgie VC61 Dialyseshuntchirurgie VC62 Portimplantation VC63 Amputationschirurgie

VC67 Chirurgische Intensivmedizin

Versorgungsschwerpunkte im Bereich Pädiatrie

VK31 Kinderchirurgie

Versorgungsschwerpunkte im Bereich Urologie und Nephrologie

VU00 Da Vinci Roboter Operationen

VU00 Da Vinci Roboter-assistierte Chirurgie neben den klassischen offen-operativen OP Techniken

(49)

— (vgl. Hinweis auf Seite 2)

B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung

B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung

Vollstationäre Fallzahl: 2694 Teilstationäre Fallzahl: 5

B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD

Zugehörige ICD-10-GM-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt.

B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Zugehörige OPS-Ziffern mit Fallzahlen sind im Anhang aufgeführt.

B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten