Strukturierter Qualitätsbericht Klinikum Bremen Nord

(1)

Berichtsjahr 2012

Berichtsjahr 2018

Strukturierter Qualitätsbericht

Klinikum Bremen Nord

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Inhaltsverzeichnis

- Einleitung ... 4

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts ... 6

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses ... 6

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers ... 7

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus ... 7

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie ... 7

A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses ... 8

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses ... 10

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit ... 12

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses ... 13

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus ... 15

A-10 Gesamtfallzahlen ... 15

A-11 Personal des Krankenhauses ... 15

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung ... 33

A-13 Besondere apparative Ausstattung ... 49

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen ... 50

B-1 Zentrale Notaufnahme ... 50

B-2 Klinik für Allgemein-,Gefäß- und Viszeralchirurugie ... 53

B-3 Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin ... 73

B-4 Klinik für Geriatrie und Frührehabilitation und Tagesklinik Geriatrie ... 88

B-5 Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe und Tagesklinik Gynäkologie ... 104

B-6 Klinik für Innere Medizin und Tagesklinik Innere Medizin ... 123

B-7 Klinik für Kinder- und Jugendmedizin und Tagesklinik ... 148

B-8 Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie ... 171

B-9 Psychiatrisches Behandlungszentrum Nord und psychiatrische Tagesklinik ... 190

B-10 Klinik für Neurologie und Klinische Neurophysiologie/Stroke Unit ... 202

B-11 Zentrum für Radiologie und Nuklearmedizin ... 214

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C Qualitätssicherung ... 222 C-1 Teilnahme an Verfahren der datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung nach

§ 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V ... 222 C-1.1 Leistungsbereiche mit Fallzahlen und Dokumentationsrate ... 222 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V ... 281 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB

V 281

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung ... 282 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V ... 287 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V

290

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 136b Absatz 1 Satz 1

Nummer 1 SGB V ... 291

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- Einleitung

Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts

Funktion Ltg. Geschäftsbereich Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name Frau Carola Wiechmann

Telefon 0421/497-81410

Fax 0421/497-1981420

E-Mail Carola.Wiechmann@gesundheitnord.de

Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Funktion Geschäftsführende Krankhausdirektorin Titel, Vorname, Name Frau Birgit Hilmer

Telefon 0421/6606-1480

Fax 0421/6606-1767

E-Mail Birgit.Hilmer@Klinikum-Bremen-Nord.de

Weiterführende Links

Link zur Homepage des Krankenhauses:

http://www.gesundheitnord.de/krankenhaeuserundzentren/kbn/kontakt.

html Link zu weiterführenden Informationen:

http://www.gesundheitnord.de/krankenhaeuserundzentren/kbn/ueber- uns/kbn-geschaeftsfuehrung.html

(5)

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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

Krankenhaus

Krankenhausname Klinikum Bremen-Nord Hausanschrift Hammersbecker Straße 228

28755 Bremen

Telefon 0421/6606-0

Fax 0421/6606-1767

Postanschrift Hammersbecker Straße 228 28755 Bremen

Institutionskennzeichen 260400037

Standortnummer 00

URL http://www.gesundheitnord.de/krankenhaeuserundzentren/kbn.html

Ärztliche Leitung

Ärztlicher Leiter/Ärztliche Leiterin

Funktion Geschäftsführung Medizin Gesundheit Nord Titel, Vorname, Name Frau Jutta Dernedde

Telefon 0421/497-81002

Fax 0421/497-1981088

E-Mail Sekretariat_GF_GeNo@gesundheitnord.de

Pflegedienstleitung

Pflegedienstleiter/Pflegedienstleiterin

Funktion Geschäftsführende Krankenhausdirektorin Titel, Vorname, Name Frau Birgit Hilmer

Telefon 0421/6606-1480

Fax 0421/6606-1767

Verwaltungsleitung

Verwaltungsleiter/Verwaltungsleiterin

Funktion Geschäftsführende Krankenhausdirektorin Titel, Vorname, Name Frau Birgit Hilmer

Telefon 0421/6606-1480

Fax 0421/6606-1767

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A-2 Name und Art des Krankenhausträgers

Das Klinikum Bremen-Nord ist ein Krankenhaus der Gesundheit Nord gGmbH Klinikverbund Bremen.

Alleiniger Gesellschafter ist die Gesundheit Nord gGmbH Klinikverbund Bremen.

Krankenhausträger

Name Klinikum Bremen-Nord

Art Öffentlich

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus

Krankenhausart

Krankenhausart Akademisches Lehrkrankenhaus

Universität Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Hamburg

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie

Psychiatrie

Psychiatrisches Krankenhaus Ja Regionale

Versorgungsverpflichtung

Ja

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A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare

MP04 Atemgymnastik/-therapie

MP05 Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern

MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder)

MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen

MP14 Diät- und Ernährungsberatung

MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie

MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege

MP21 Kinästhetik

MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung

MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie MP24 Manuelle Lymphdrainage

MP25 Massage MP27 Musiktherapie

MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie

MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie

MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst MP40 Spezielle Entspannungstherapie MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie MP45 Stomatherapie/-beratung

MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik MP51 Wundmanagement

MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen MP54 Asthmaschulung

MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining

MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Neurologie-Kino, Schulungen für Coagu-Check-Geräte (Selbstmanagement des INR), Patientenschulungen für die Anwendung der direkten oralen Antikoagulantien MP65 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien

MP53 Aromapflege/-therapie

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Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar MP06 Basale Stimulation

MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie MP69 Eigenblutspende

MP19 Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF)

MP36 Säuglingspflegekurse

MP37 Schmerztherapie/-management MP41 Spezielles Leistungsangebot von

Entbindungspflegern/Hebammen

MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot MP43 Stillberatung

MP48 Wärme- und Kälteanwendungen

MP50 Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik MP62 Snoezelen

MP63 Sozialdienst

MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung MP26 Medizinische Fußpflege

MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie

MP66 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen

MP68 Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege

MP55 Audiometrie/Hördiagnostik

MP30 Pädagogisches Leistungsangebot

MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen

MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Weitere Informationen bekommen Sie hier:

http://www.gesundheitnord.de/krankenhaeuserundzentren/kbn/aufenthalt.html

http://www.gesundheitnord.de/krankenhaeuserundzentren/kbn/aufenthalt/spezielle-leistungen.html

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A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses

Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar

NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag:

1,75€

Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,12€

Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00€

NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum NM03 Ein-Bett-Zimmer mit

eigener Nasszelle

90,91€ / Tag, 145,00€ / Tag Privatstation

„Amrum“

NM07 Rooming-in NM09 Unterbringung

Begleitperson

(grundsätzlich möglich)

45,00 € / Tag

NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer

Kosten pro Tag:

0,00€

Das Angebot ist für die Patienten kostenfrei.

NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag:

0,00€

Das Angebot ist für die Patienten kostenfrei.

NM19 Wertfach / Tresor am Bett/im Zimmer

NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und

Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen

Kosten pro Stunde maximal: 0,60€

Kosten pro Tag maximal: 9,00€

Die ersten 30 min.

kostenfrei. Kosten pro angefangene Stunde: 0,60 €, Tageshöchstsatz: 9

€.

Wochenpauschale 28 €, Kosten bei Aufenthalt über eine Woche:

pauschal 50 €.

NM40 Empfangs- und

Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und

Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen NM42 Seelsorge

NM48 Geldautomat

(11)

Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM49 Informationsveranstaltunge

n für Patienten und Patientinnen

NM63 Schule im Krankenhaus NM15 Internetanschluss am

Bett/im Zimmer

Kosten pro Tag:

0,00€

Gilt für die Station Amrum. Das Angebot ist für die Patienten

kostenfrei.

NM65 Hotelleistungen NM60 Zusammenarbeit mit

Selbsthilfeorganisationen NM66 Berücksichtigung von

besonderen

Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von

Kultursensibilität)

Angebote für besondere

Ernährungsgewohn heiten: Besondere Ernährungsgewohn heiten können bei der

Essensbestellung entsprechend berücksichtigt werden.

Auf Wunsch vegetarische Kost, Kost ohne

Schweinefleisch

NM67 Andachtsraum

NM02 Ein-Bett-Zimmer 86€ / Tag

NM05 Mutter-Kind-Zimmer NM10 Zwei-Bett-Zimmer NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit

eigener Nasszelle

45,16€ / Tag, 75,00€ / Tag Privatstation

„Amrum“

NM68 Abschiedsraum

Weitere Informationen bekommen Sie hier:

http://www.gesundheitnord.de/krankenhaeuserundzentren/kbn/aufenthalt.html

http://www.gesundheitnord.de/krankenhaeuserundzentren/kbn/aufenthalt/spezielle-leistungen.html

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A-7 Aspekte der Barrierefreiheit

Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar

BF02 Aufzug mit Sprachansage/Braille-Beschriftung teilweise BF04 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung

BF14 Arbeit mit Piktogrammen

BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche oder Ähnliches

BF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette

BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen

BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug

BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen BF11 Besondere personelle Unterstützung

BF24 Diätetische Angebote

BF17 Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar)

BF18 OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße:

Schleusen, OP-Tische

BF19 Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit

besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.B.

Körperwaagen, Blutdruckmanschetten

BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B.

Patientenlifter

BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Anti- Thrombosestrümpfe

BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal BF25 Dolmetscherdienst

BF32 Räumlichkeiten zur Religionsausübung vorhanden

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A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-8.1 Forschung und akademische Lehre

Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten

Kommentar FL01 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und

Universitäten

Prof. Dr. R. Plentz, Innere Medizin Prof. Dr. A.-J. Lemke, Radiologie und Nuklearmedizin Dr. W. Pauker, Gynäkologie Prof. Dr. H. Wenk, Allgemein-, Visceral- und Gefäßchirurgie

Dr. Bührig, Psychiatrie und Psychotherapie

FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Prof. Dr. R. Plentz, Dr. R. Delebinski Dr. W. Ehrhardt Prof. Dr. A.-J. Lemke Dr. W. Pauker

Prof. Dr. H. Wenk Dr. F. Wolffgramm Dr. Bührig

Dr. A. Choudhury Dr. M. von Mering Dr. Wösten

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Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten

Kommentar FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und

Universitäten

Prof. Dr. R. Plentz, Dr. A. Choudhury Dr. W. Pauker Prof. Dr. H. Wenk Dr. Bührig

O. Hinrichs, O. Waldheim, B.

Hülsmann Pflege- und

Gesundheitsmanager/in B.A., Klinikpflegeleitung

U. Schale

Pflegemanager B.A., Klinikpflegeleitung Dr. Wösten

FL05 Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien Neurologie:ANNEXA-4 Prof. Plentz, Innere Medizin FL06 Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien Neurologie:ANNEXA-I,

SPACE-2

Prof. Plentz, Innere Medizin FL07 Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinisch-

wissenschaftlichen Studien

FL09 Doktorandenbetreuung Prof. Dr. R. Plentz,

Innere Medizin Prof. Dr. A.-J. Lemke Radiologie und Nuklearmedizin Prof. Dr. H. Wenk

Allgemein-, Visceral- und Gefäßchirurgie

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A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen

HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin

HB02 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin HB07 Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA)

HB10 Entbindungspfleger und Hebamme

HB15 Anästhesietechnischer Assistent und Anästhesietechnische Assistentin (ATA) HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin

HB03 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin HB12 Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinisch-technische

Laboratoriumsassistentin (MTLA)

HB05 Medizinisch-technischer-Radiologieassistent und Medizinisch-technische-Radiologieassistentin (MTRA)

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Vollstationäre Betten

Betten

Betten 456

A-10 Gesamtfallzahlen

Im Bericht 2017 wurde bei der ambulanten Fallzahl nur ein Kontakt pro Quartal gezählt, daher ergibt sich die Abweichung zu diesem Jahr (2018).

Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle Vollstationäre Fallzahl 18179

Teilstationäre Fallzahl 2932 Ambulante Fallzahl 55098

A-11 Personal des Krankenhauses

A-11.1 Ärzte und Ärztinnen

Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 40 Stunden.

Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) insgesamt Anzahl Vollkräfte: 157,68

Personal aufgeteilt nach:

(16)

Versorgungsform Anzahl Vollkräfte

Kommentar

Stationär 154,05

Ambulant 3,63

Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte

Kommentar

Direkt 154,63

Nicht Direkt 3,05

Davon Fachärzte/innen insgesamt

Anzahl Vollkräfte: 71,09

Versorgungsform Anzahl

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 68,88

Ambulant 2,21

Kommentar

Direkt 68,04

Nicht Direkt 3,05

Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte: 4,48

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 4,48

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 2,69

Nicht Direkt 1,79

(17)

Davon Fachärzte/innen ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte: 4,48

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 4,48

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 2,69

Nicht Direkt 1,79

Belegärzte/innen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres

Anzahl: 0

A-11.2 Pflegepersonal

Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden.

Gesundheits- und Krankenpfleger(innen)

Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 299,07

Ambulant 2,86

Kommentar

Direkt 300,14

Nicht Direkt 1,79

(18)

Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist Anzahl Vollkräfte: 40,52

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 40,52

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 40,36

Nicht Direkt 0,16

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger(innen)

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 47,04

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 47,04

Nicht Direkt 0

(19)

Kommentar

Stationär 0,1

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 0,1

Nicht Direkt 0

Altenpfleger und Altenpflegerinnen

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 22,36

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 22,36

Nicht Direkt 0

Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist Anzahl Vollkräfte: 0

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 0

Ambulant 0

(20)

Kommentar

Direkt 0

Nicht Direkt 0

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 3,75

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 3,75

Nicht Direkt 0

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 0

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 0

Nicht Direkt 0

Pflegehelfer und Pflegehelferinnen

(21)

Ausbildungsdauer: ab 200 Std. Basiskurs Personal insgesamt

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 7,11

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 7,11

Nicht Direkt 0

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 2,1

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 2,1

Nicht Direkt 0

Entbindungspfleger und Hebammen

(22)

Kommentar

Stationär 23,91

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 23,91

Nicht Direkt 0

Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist

Anzahl Vollkräfte: 0

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 0

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 0

Nicht Direkt 0

Operationstechnische Assistenten(innen)

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 2

Ambulant 0

(23)

Kommentar

Direkt 2

Nicht Direkt 0

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 2

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 2

Nicht Direkt 0

Medizinische Fachangestellte

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 9,67

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 9,67

Nicht Direkt 0

Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist

(24)

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 2,25

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 2,25

Nicht Direkt 0

A-11.3 Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik

Diplom-Psychologen(innen) Anzahl Vollkräfte: 1

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 1

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 1

Nicht Direkt 0

Psychologische Psychotherapeuten(innen) Anzahl Vollkräfte: 2,95

(25)

Kommentar

Stationär 0,87

Ambulant 2,08

Kommentar

Direkt 2,95

Nicht Direkt 0

Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung Anzahl Vollkräfte: 0,69

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 0,69

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 0,69

Nicht Direkt 0

Ergotherapeuten

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 2,45

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 2,45

Nicht Direkt 0

(26)

Bewegungstherapeuten, Krankengymnasten, Physiotherapeuten Anzahl Vollkräfte: 1

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 1

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 1

Nicht Direkt 0

Sozialarbeiter, Sozialpädagogen Anzahl Vollkräfte: 8,9

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 5,24

Ambulant 3,66

Kommentar

Direkt 8,9

Nicht Direkt 0

A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal

SP06 - Erzieher und Erzieherin Anzahl Vollkräfte: 0,5

(27)

Kommentar

Stationär 0,5

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 0,5

Nicht Direkt 0

SP14 - Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische

Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin Anzahl Vollkräfte: 2,89

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 2,89

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 2,89

Nicht Direkt 0

SP15 - Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Anzahl Vollkräfte: 1,75

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 1,75

Ambulant 0

(28)

Kommentar

Direkt 1,75

Nicht Direkt 0

SP21 - Physiotherapeut und Physiotherapeutin Anzahl Vollkräfte: 16,18

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 16,18

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 16,18

Nicht Direkt 0

SP23 - Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin Anzahl Vollkräfte: 2,43

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 2,43

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 2,43

Nicht Direkt 0

SP25 - Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Anzahl Vollkräfte: 9,7

(29)

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 8,41

Ambulant 1,29

Kommentar

Direkt 9,7

Nicht Direkt 0

SP26 - Sozialpädagoge und Sozialpädagogin Anzahl Vollkräfte: 2,14

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 0,14

Ambulant 2

Kommentar

Direkt 2,14

Nicht Direkt 0

SP05 - Ergotherapeut und Ergotherapeutin Anzahl Vollkräfte: 9,07

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 9,07

Ambulant 0

(30)

Kommentar

Direkt 9,07

Nicht Direkt 0

SP55 - Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA)

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 12,98

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 12,98

Nicht Direkt 0

SP56 - Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA)

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 11,72

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 11,72

Nicht Direkt 0

SP16 - Musiktherapeut und Musiktherapeutin

(31)

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 1

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 1

Nicht Direkt 0

SP17 - Oecotrophologe und Oecothrophologin (Ernährungswissenschaftler und Ernährungswissenschaftlerin)

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 2,7

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 2,7

Nicht Direkt 0

SP24 - Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin Anzahl Vollkräfte: 3,09

(32)

Kommentar

Stationär 1,4

Ambulant 1,69

Kommentar

Direkt 3,09

Nicht Direkt 0

SP08 - Heilerziehungspfleger und Heilerziehungspflegerin Anzahl Vollkräfte: 0

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 0

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 0

Nicht Direkt 0

SP58 - Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung während der praktischen Tätigkeit (gemäß § 8 Absatz 3, Nummer 3 PsychThG)

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 0,36

Ambulant 0,12

(33)

Kommentar

Direkt 0,48

Nicht Direkt 0

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung

A-12.1 Qualitätsmanagement A-12.1.1 Verantwortliche Person

Verantwortliche Person des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Funktion Ltg. Geschäftsbereich Qualitätsmanagement Titel, Vorname, Name Frau Carola Wiechmann

Telefon 0421/497-81410

Fax 0421/497-1981420

E-Mail carola.wiechmann@gesundheitnord.de

_

A-12.1.2 Lenkungsgremium Trifft nicht zu.

A-12.2 Klinisches Risikomanagement A-12.2.1 Verantwortliche Person

Angaben zur Person

Angaben zur Person Entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement

Telefon 0421/497-81410

Fax 0421/497-1981420

E-Mail carola.wiechmann@gesundheitnord.de

_

(34)

A-12.2.2 Lenkungsgremium

Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe Lenkungsgremium /

Steuerungsgruppe

Ja - Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Beteiligte Abteilung /

Funktionsbereich

Lenkungsgruppe Risikomanagement zu ökonomischem und klinischem Risikomanagement.

Tagungsfrequenz des Gremiums

quartalsweise

_

(35)

A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen

Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Kommentar RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder

Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor

Name: übergreifende Qualitäts- und

Risikomanagementdokumenta tion

Datum: 15.10.2018

Die einzelnen Dokumente haben unterschiedliche Gültigkeitsdauer und werden

kontinuierlich einer Revision

unterzogen.

RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen

RM03 Mitarbeiterbefragungen

RM04 Klinisches Notfallmanagement Teil der QM/RM-

Dokumentation (gemäß RM01)

Datum: 15.10.2018

RM05 Schmerzmanagement Teil der QM/RM-

Datum: 15.10.2018

RM06 Sturzprophylaxe Teil der QM/RM-

Datum: 15.10.2018 RM07 Nutzung eines standardisierten

Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard

Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)

Teil der QM/RM-

Datum: 15.10.2018

(36)

Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Kommentar RM08 Geregelter Umgang mit

freiheitsentziehenden Maßnahmen

Teil der QM/RM-

Datum: 15.10.2018 RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden

Fehlfunktionen von Geräten

Teil der QM/RM-

Datum: 15.10.2018

festgelegter SAP- gesteuerter Prozessablauf

RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/- konferenzen

- Tumorkonferenzen Mortalitäts- und

Morbiditätskonferenzen Qualitätszirkel

Fallbesprechungen

Weitere strukturierte interdisziplinäre Fallbesprechungen sind:

- Gefäßkonferenz - Forum

Geburtshilfe - Kinderklinik - Geriatrie RM12 Verwendung standardisierter

Aufklärungsbögen

standardisiert über SAP, 2017

Prozessanweisung neu gestaltet RM13 Anwendung von standardisierten OP-

Checklisten

Teil der

übergreifenden Qualitäts- und Risikomanagement dokumentation (gemäß RM01) RM14 Präoperative Zusammenfassung

vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust

Teil der QM/RM-

Datum: 15.10.2018

(37)

Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Kommentar RM15 Präoperative, vollständige

Präsentation notwendiger Befunde

Teil der QM/RM-

Datum: 15.10.2018 RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von

Eingriffs- und

Patientenverwechselungen

Teil der QM/RM-

Datum: 15.10.2018

Einführung Audit Probenverwechslun g

RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung

Teil der QM/RM-

Datum: 15.10.2018 RM18 Entlassungsmanagement Teil der QM/RM-

Datum: 15.10.2018

(38)

A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem

Internes Fehlermeldesystem Ja Regelmäßige Bewertung Ja Tagungsfrequenz des

Gremiums

quartalsweise Verbesserung

Patientensicherheit

Es wurden vielfältige Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit umgesetzt,

hier eine Auswahl der Maßnahmen:

- 3. Patientensicherheitstag

- 2017 DEKRA Zertifikat Patientensicherheit erhalten - Patientenidentifikationsarmbänder

- OP-Sicherheitscheckliste

- Interne Audits zur Medikationssicherheit

- seit 2017 Fehlermeldesystem über Share-Point - Broschüre Patientensicherheit für neue Mitarbeiter

- Überprüfung/Neugestaltung Sicherheitskonzept für Mitarbeiter Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben

IF01 Dokumentation und

Verfahrensanweisungen zum

Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor

06.12.2017

IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen

quartalsweise IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum

Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von

Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem

quartalsweise

A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Übergreifendes Fehlermeldesystem

Übergreifendes Fehlermeldesystem

Ja Regelmäßige Bewertung Ja Tagungsfrequenz des

Gremiums

quartalsweise

Nr. Instrument und Maßnahme Kommentar EF03 KH-CIRS (Deutsche

Krankenhausgesellschaft,

Aktionsbündnis Patientensicherheit, Deutscher Pflegerat,

Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)

Mitgliedschaft beim Aktionsbündnis Patientensicherheit

(39)

A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte A-12.3.1 Hygienepersonal

Hygienepersonal Anzahl (Personen) Kommentar Krankenhaushygieniker und

Krankenhaushygienikerinnen

3 Herr Martin Eikenberg, Herr Dr. Axel Kappler als und Herr Papathanasiou, Krankenhausgygieniker in der

kurrikulären Weiterbildung.

Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen

13 Fachgesundheits- und Krankenpfleger und

Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und

Kinderkrankenpflegerinnen

für Hygiene und Infektionsprävention

„Hygienefachkräfte“ (HFK)

3

Hygienebeauftragte in der Pflege 31 31 MA sind aktuell benannt. Die Hygienebeauftragten treffen sich alle vier Wochen und zusätzlich pro Halbjahr für einen Seminartag.

Hygienekommission Hygienekommission eingerichtet

Ja Tagungsfrequenz des

Gremiums

quartalsweise

Hygienekommission Vorsitzender

Funktion Geschäftsführung Medizin

Titel, Vorname, Name Frau Jutta Dernedde

Telefon 0421/497-81002

Fax 0421/497-1981088

E-Mail Sekretariat_GF_GeNo@gesundheitnord.de

A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene

A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Am Standort werden zentrale Venenkatheter eingesetzt.

(40)

1. Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage Der Standard liegt vor Ja

Der Standard thematisiert insbesondere a) Hygienische

Händedesinfektion

Ja b) Adäquate

Hautdesinfektion der Kathetereinstichstelle

Ja

c) Beachtung der Einwirkzeit Ja d) Weitere Hygienemaßnahmen

- sterile Handschuhe Ja - steriler Kittel Ja

- Kopfhaube Ja

- Mund-Nasen-Schutz Ja - steriles Abdecktuch Ja Standard durch

Geschäftsführung/Hygienekom . autorisiert

Ja

2. Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern

Der Standard liegt vor Ja Standard durch

Geschäftsführung/Hygienekom . autorisiert

Ja

Zugrunde liegt die Dienstanweisung Hygieneplan Klinikum Bremen-Nord.

A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie

Die Leitlinie liegt vor Ja Leitlinie an akt. hauseigene

Resistenzlage angepasst

Ja Leitlinie durch

Geschäftsführung/Arzneimittel- /Hygienekom. autorisiert

Ja

(41)

Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Der Standard liegt vor Ja

1. Der Standard thematisiert insbesondere a) Indikationsstellung zur

Antibiotikaprophylaxe

Ja b) Zu verwendende

Antibiotika

Ja c) Zeitpunkt/Dauer der

Antibiotikaprophylaxe

Ja 2. Standard durch

Ja

3. Antibiotikaprophylaxe bei operierten Patienten

strukturiert überprüft

Nein

A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden

Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel Der Standard liegt vor Ja

Der interne Standard thematisiert insbesondere a) Hygienische

Händedesinfektion

Ja b) Verbandwechsel unter

aseptischen Bedingungen

Ja c) Antiseptische

Behandlung von infizierten Wunden

Ja

d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage

Ja

e) Meldung/Dokumentation bei Verdacht auf postoper.

Wundinfektion

Teilweise

Standard durch

Ja

(42)

A-12.3.2.4 Händedesinfektion Händedesinfektionsmittelverbrauch

Händedesinfektionsmittelverbrauch Allgemeinstationen

- Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben Ja

- Händedesinfektionsmittelverbrauch 54,21 ml/Patiententag Händedesinfektionsmittelverbrauch Intensivstationen

- Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben Ja

- Händedesinfektionsmittelverbrauch 229,50 ml/Patiententag Stationsbezogene Erfassung des Verbrauchs Ja

A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) MRSA

Standardisierte Information (MRSA) erfolgt z. B. durch Flyer MRSA-Netzwerke

Ja

Informationsmanagement für MRSA liegt vor

Ja

Risikoadaptiertes Aufnahmescreening Risikoadaptiertes

Aufnahmescreening (aktuelle RKI-Empfehlungen)

Ja

Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang Mit von MRSA / MRE / Noro-

Viren

Ja

(43)

A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement

Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben Kommentar HM01 Öffentlich zugängliche

Berichterstattung zu Infektionsraten

URL:

http://www.bremer- krankenhausspiege l.de/krankenhaus- hygiene/infektionss chutz-

massnahmen/

teils in den Daten der externen stationären

Qualitätssicherung enthalten (Bremer Krankenhausspiegel)

HM02 Teilnahme am Krankenhaus-

Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen

HAND-KISS ITS-KISS NEO-KISS

HM03 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen

Name: MRE- Netzwerk Land Bremen

HM04 Teilnahme an der (freiwilligen) „Aktion Saubere Hände“ (ASH)

Teilnahme (ohne Zertifikat)

HM05 Jährliche Überprüfung der

Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten

im Rahmen der Validierung und Kontrolle nach RKI.

HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen

Zur Durchführung der Händedesinfektion, zum hygienischen Umgang mit Punktionen, Infusionen und Injektionen, MRE,

Blasenverweilkathetern und Abnahmen von Blutkulturen und Wundinfektionen.

A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement

Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und

Beschwerdemanagement eingeführt

Ja Im Krankenhaus existiert ein schriftliches,

verbindliches Konzept zum

Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung)

Ja

Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden

Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden

Ja Die Zeitziele für die Rückmeldung an die

Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert

Ja

(44)

Regelmäßige Einweiserbefragungen

Durchgeführt Ja

Link

Kommentar Einweiserbefragungen werden fachabteilungsspezifisch im Rahmen von Fachzertifizierungen durchgeführt.

Regelmäßige Patientenbefragungen

Durchgeführt Ja

Link http://www.bremer-krankenhausspiegel.de/patientenzufriedenheit.html Kommentar Patientenbefragung der BQS, alle 2 Jahre. Zusätzlich finden

stichtagsbezogene Befragungen im Rahmen von Fachzertifizierungen statt.

Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden

Möglich Ja

Link http://www.gesundheitnord.de/krankenhaeuserundzentren/kbn.html Kommentar Anonyme Eingaben werden bewertet und inhaltlich im

Qualitätsmanagement bearbeitet, soweit dies möglich ist. Art und Ort des Beschwerdeeingangs sind hierbei nicht von Belang.

Ansprechpersonen für das Beschwerdemanagement Ansprechperson für das Beschwerdemanagement

Telefon 0421/497-81410

Fax 0421/497-1981420

E-Mail Carola.Wiechmann@gesundheitnord.de

Zusatzinformationen zu den Ansprechpersonen des Beschwerdemanagements Link zum Bericht

Kommentar

Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherinnen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin

Funktion Patientenfürsprecher

Titel, Vorname, Name Dr. Rainer Drognitz

Telefon 0421/6606-1474

E-Mail Patientenfuersprecher@klinikum-bremen-nord.de

(45)

Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin

Funktion Patientenfürsprecherin

Titel, Vorname, Name Frau Margarete Neudeck

Telefon 0421/6606-1474

E-Mail Patientenfuersprecher@klinikum-bremen-nord.de

Zusatzinformationen zu den Patientenfürsprechern oder Patientenfürsprecherinnen Kommentar

A-12.5 Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS)

AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen

Medikationsprozesses mit dem Ziel, Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für

Patientinnen und Patienten bei der Arzneimitteltherapie zu verringern. Eine Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieser Maßnahmen ist, dass AMTS als integraler Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinären und multiprofessionellen Ansatz gelebt wird.

A-12.5.1 Verantwortliches Gremium Zentrales Gremium / Arbeitsgruppe Zentrales Gremium oder

zentrale Arbeitsgruppe vorhanden, das oder die sich regelmäßig zum Thema

Arzneimitteltherapiesicherheit austauscht?

Ja - Arzneimittelkommission

Kommission für Arzneimittel und Medizinprodukte (AMPK) der Gesundheit Nord gGmbH Klinikverbund Bremen

_

A-12.5.2 Verantwortliche Person

Verantwortlichkeit für das Gremium bzw. für die zentrale Arbeitsgruppe zur Arzneimitteltherapiesicherheit einer konkreten Person übertragen: Ja

Angaben zur Person

Angaben zur Person Es gibt eine eigenständige Position für das Thema Arzneimitteltherapiesicherheit

Verantwortliche Person AMTS

Funktion Vorsitz AMPK,Leiter des Instituts für Pharmakologie Titel, Vorname, Name Prof. Dr. Bernd Mühlbauer

Telefon 0421/497-3562

Fax 0421/497-3326

E-Mail Bernd.Muehlbauer@klinikum-bremen-mitte.de

(46)

Die Geschäftsführung der AMPK obliegt dem Leiter/der Leiterin der Zentralapotheke der Gesundheit Nord gGmbH Klinikverbund Bremen, Frau Apothekerin Birgit Wendler(kommissarische Leitung).

_

A-12.5.3 Pharmazeutisches Personal

Pharmazeutisches Personal Anzahl (Personen)

Apothekerinnen und Apotheker 0

Weiteres pharmazeutisches Personal 0

Erläuterungen

Die Zentralapotheke ist im Klinikum Bremen Mitte verortet und versorgt die Klinika der Gesundheit Nord gGmbH mit allen benötigten Arzneimitteln und diversen Medizinprodukten.

_

(47)

A-12.5.4 Instrumente und Maßnahmen

Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Kommentar AS01 Schulungen der Mitarbeiterinnen und

Mitarbeiter zu AMTS bezogenen Themen

Umgang mit Zytostatika, Verhalten bei Paravasaten, Arzneimittel in der onkologischen Fachpflege, Injektionserlass AS02 Vorhandensein adressatengerechter

und themenspezifischer Informationsmaterialien für

Patientinnen und Patienten zur ATMS z. B. für chronische Erkrankungen, für Hochrisikoarzneimittel, für Kinder AS07 Möglichkeit einer elektronischen

Verordnung, d. h. strukturierte Eingabe von Wirkstoff (oder Präparatename), Form, Dosis, Dosisfrequenz (z. B. im KIS, in einer Verordnungssoftware)

ZNA: e-care INT: PDMS

AS08 Bereitstellung eines oder mehrerer elektronischer

Arzneimittelinformationssysteme (z.

B. Lauer-Taxe®, ifap klinikCenter®, Gelbe Liste®, Fachinfo-Service®)

Elektronische Arzneimittelliste der Zentralapotheke (AMeLi) mit Links zu:

ABDAMED- Datenstamm, Fachinfo, Rote Liste®,UpToDate, Dosing, Gelbe Liste®, Priscus- Liste, Rote-Hand- Briefe (BfArM), Arzneimittelsicherh eit in

Schwangerschaft und Stillzeit.

(48)

Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Kommentar AS09 Konzepte zur Sicherstellung einer

fehlerfreien Zubereitung von Arzneimitteln

- Bereitstellung einer geeigneten Infrastruktur zur Sicherstellung einer

fehlerfreien Zubereitung - Zubereitung durch

pharmazeutisches Personal - Anwendung von

gebrauchsfertigen Arzneimitteln bzw.

Zubereitungen

Herstellungsräume für un-/sterile Arzneimittel mit u.ohne CMR- Potential gemäß GMP,PIC/s Guide und LL d.

BAK,Unterstützung durch

Herstellungsprogr.

für

Zytostatikazubereit ung u. Parenterale Ernährungslösunge n,Herstellung erfolgt auf Basis von def.

Herstellungsanweis ungen,Qualitätsprüf ung-u. Kontrolle AS10 Elektronische Unterstützung der

Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Arzneimitteln

- Sonstige elektronische Unterstützung

(Arzneimittelliste)

Elektronische Arzneimittelliste mit Informationen zu Zusammensetzung (Wirkstoffe und Hilfsstoffe), Indikation,

Dosierung, Neben- und

Wechselwirkungen von gelisteten und nicht gelisteten Arzneimitteln, elektronische Arzneimittelanforde rung aus SAP MM AS11 Elektronische Dokumentation der

Verabreichung von Arzneimitteln

ZNA: e-care INT: PDMS AS12 Maßnahmen zur Minimierung von

Medikationsfehlern

- Fallbesprechungen

- Maßnahmen zur Vermeidung von Arzneimittelverwechslung - Spezielle AMTS-Visiten (z.

B. pharmazeutische Visiten, antibiotic stewardship, Ernährung)

- Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem (siehe Kap. 12.2.3.2)

- interne Medikamentenaudits

(49)

Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Kommentar AS13 Maßnahmen zur Sicherstellung einer

lückenlosen Arzneimitteltherapie nach Entlassung

- Aushändigung von arzneimittelbezogenen Informationen für die Weiterbehandlung und Anschlussversorgung des Patienten im Rahmen eines (ggf. vorläufigen) Entlassbriefs - Aushändigung von

Patienteninformationen zur Umsetzung von

Therapieempfehlungen - Aushändigung des Medikationsplans - bei Bedarf Arzneimittel- Mitgabe oder Ausstellung von Entlassrezepten

A-13 Besondere apparative Ausstattung

Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung

24h verfügbar

Kommentar AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung Ja

AA08 Computertomograph (CT)

Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen

Ja 64-Zeilen

AA10 Elektroenzephalographie gerät (EEG)

Hirnstrommessung Ja AA14 Gerät für

Nierenersatzverfahren

Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse)

Ja AA22 Magnetresonanztomogra

ph (MRT)

Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder

Nein 1,5 Teslar /

Praxiskooperation.

Praxisgerät AA33 Uroflow/Blasendruckmes

sung/Urodynamischer Messplatz

Harnflussmessung -

AA38 Beatmungsgerät zur Beatmung von Früh- und Neugeborenen

Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck

Ja

AA47 Inkubatoren Neonatologie

Geräte für Früh- und Neugeborene (Brutkasten)

Ja AA50 Kapselendoskop Verschluckbares

Spiegelgerät zur Darmspiegelung

-

AA69 Linksherzkatheterlabor Nein In Kooperation mit der

Praxis für Kardiologie und Angiologie am Klinikum Bremen-Nord

(50)

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen

B-1 Zentrale Notaufnahme

B-1.1 Allgemeine Angaben der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung

Fachabteilung Zentrale Notaufnahme Fachabteilungsschlüssel 3700

Art Hauptabteilung

Ärztliche Leitung Chefarzt/Chefärztin

Funktion Chefarzt

Titel, Vorname, Name Dr. Frank Wösten

Telefon 0421/6606-1950

E-Mail Frank.Woesten@gesundheitnord.de

Straße/Nr Hammersbecker Straße 228

PLZ/Ort 28755 Bremen

Homepage http://www.gesundheitnord.de/krankenhaeuserundzentren/kbn.html Klinikpflegeleitung: Katharina Otocki-Gören

Telefon: 0421 6606-2787

Email: Katharina.Otocki@klinikum-bremen-nord.de

B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen

Zielvereinbarung gemäß DKG Ja

B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit

/ Fachabteilung

Kommentar

VC71 Notfallmedizin zertifiziertes Traumazentrum

(51)

B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung

B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Fallzahlen

Vollstationäre Fallzahl 0 Teilstationäre Fallzahl 0

B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD Trifft nicht zu.

B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Trifft nicht zu.

B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Notfallambulanz

Ambulanzart Notfallambulanz (24h) (AM08) D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz

Ambulanzart D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz (AM09)

B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V Trifft nicht zu.

B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Zulassung vorhanden

Arzt oder Ärztin mit ambulanter D- Arzt-Zulassung vorhanden

Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden Nein

B-1.11 Personelle Ausstattung B-1.11.1 Ärzte und Ärztinnen

Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 40 Stunden.

Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) in Fachabteilungen Anzahl Vollkräfte: 0

(52)

Kommentar

Stationär 0

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 0

Nicht Direkt 0

Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft:

Davon Fachärzte/innen in Fachabteilungen

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 0

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 0

Nicht Direkt 0

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und

Schwerpunktkompetenzen)

Kommentar

AQ23 Innere Medizin Weiterbildungsbefugnis Innere

Medizin Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen

Nr. Zusatz-Weiterbildung ZF28 Notfallmedizin

(53)

B-1.11.2 Pflegepersonal

Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden.

Gesundheits- und Krankenpfleger(innen)

Ausbildungsdauer: 3 Jahre

Personal in Fachabteilung Anzahl Vollkräfte: 0

Vollkräfte

Kommentar

Stationär 0

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 0

Nicht Direkt 0

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation

B-1.11.3 Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Psychiatrische Fachabteilung: Nein

_

B-2 Klinik für Allgemein-,Gefäß- und Viszeralchirurugie

B-2.1 Allgemeine Angaben der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung

Fachabteilung Klinik für Allgemein-,Gefäß- und Viszeralchirurugie Fachabteilungsschlüssel 1500

Art Hauptabteilung

(54)

Ärztliche Leitung Chefarzt/Chefärztin

Funktion Klinikdirektor

Titel, Vorname, Name Prof. Dr. Heiner Wenk

Telefon 0421/6606-1401

Fax 0421/6606-1692

E-Mail heiner.wenk@klinikum-bremen-nord.de

Straße/Nr Hammersbecker Straße 228

PLZ/Ort 28755 Bremen

Homepage http://www.gesundheitnord.de/krankenhaeuserundzentren/kbn.html Klinikpflegeleitung: Ole Hinrichs

Telefon: 0421 6606-1390

Email: Ole.Hinrichs@Klinikum-Bremen-Nord.de

B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen

Zielvereinbarung gemäß DKG Ja

(55)

B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit

/ Fachabteilung

Kommentar VC16 Aortenaneurysmachirurgie

VC17 Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen

VC18 Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen VC19 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und

Folgeerkrankungen VC21 Endokrine Chirurgie VC22 Magen-Darm-Chirurgie VC24 Tumorchirurgie

VC61 Dialyseshuntchirurgie VC62 Portimplantation

VC55 Minimalinvasive laparoskopische Operationen VC56 Minimalinvasive endoskopische Operationen VC57 Plastisch-rekonstruktive Eingriffe

VC58 Spezialsprechstunde

VC67 Chirurgische Intensivmedizin VC71 Notfallmedizin

VD12 Dermatochirurgie

VH18 Diagnostik und Therapie von Tumoren im Kopf-Hals-Bereich

VC00 Sonstige im Bereich Chirurgie Die Klinik für Allgemein-, Visceral- und Gefäßchirurgie ist seit 2003 zertifiziertes Gefäßzentrum.

B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung

Trifft nicht zu.

B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Fallzahlen

Vollstationäre Fallzahl 1556 Teilstationäre Fallzahl 0

(56)

B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD B-2.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD

Rang ICD-10 Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung

1 I70 274 Atherosklerose

2 K80 130 Cholelithiasis

3 K35 103 Akute Appendizitis

4 K57 82 Divertikulose des Darmes

5 K56 81 Paralytischer Ileus und intestinale Obstruktion ohne Hernie 6 E11 70 Diabetes mellitus, Typ 2

7 K40 70 Hernia inguinalis

8 T82 48 Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Herzen und in den Gefäßen

9 I74 43 Arterielle Embolie und Thrombose 10 I71 37 Aortenaneurysma und -dissektion

11 K43 33 Hernia ventralis

12 T81 30 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert

13 I65 29 Verschluss und Stenose präzerebraler Arterien ohne resultierenden Hirninfarkt

14 L02 29 Hautabszess, Furunkel und Karbunkel

15 L05 27 Pilonidalzyste

16 C18 23 Bösartige Neubildung des Kolons 17 K61 19 Abszess in der Anal- und Rektalregion

18 K52 18 Sonstige nichtinfektiöse Gastroenteritis und Kolitis 19 K42 16 Hernia umbilicalis

20 I63 15 Hirninfarkt

21 I83 15 Varizen der unteren Extremitäten

22 I72 14 Sonstiges Aneurysma und sonstige Dissektion 23 N39 12 Sonstige Krankheiten des Harnsystems 24 R10 11 Bauch- und Beckenschmerzen

25 K64 10 Hämorrhoiden und Perianalvenenthrombose 26 C20 9 Bösartige Neubildung des Rektums

27 K55 9 Gefäßkrankheiten des Darmes

28 A09 8 Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen und nicht näher bezeichneten Ursprungs

29 K59 8 Sonstige funktionelle Darmstörungen 30 M62 8 Sonstige Muskelkrankheiten

31 G45 7 Zerebrale transitorische Ischämie und verwandte Syndrome 32 I89 7 Sonstige nichtinfektiöse Krankheiten der Lymphgefäße und

Lymphknoten

33 L72 7 Follikuläre Zysten der Haut und der Unterhaut