Campus Lübeck

(1)

UniversitätsklinikUm schleswig-Holstein

Campus Lübeck

Strukturierter

Qualitätsbericht 2015

gemäß § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V

(2)

Inhaltsverzeichnis

- Einleitung ... 5

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts ... 6

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses ... 6

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers ... 7

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus ... 7

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie ... 8

A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses ... 8

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses ... 10

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit ... 13

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses ... 14

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus ... 16

A-10 Gesamtfallzahlen ... 16

A-11 Personal des Krankenhauses ... 16

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung ... 32

A-13 Besondere apparative Ausstattung ... 39

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen ... 42

B-1 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin ... 42

B-2 Klinik für Augenheilkunde ... 48

B-3 Klinik für Chirurgie ... 59

B-4 Sektion für Plastische Chirurgie ... 71

B-5 Sektion für Translationale Chirurgische Onkologie und Biomaterialbanken ... 82

B-6 Klinik für Dermatologie, Allergologie und Venerologie ... 85

B-7 Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe... 99

B-8 Sektion für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin ... 113

(3)

B-9 Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde ... 119

B-10 Sektion für Phoniatrie und Pädaudiologie ... 132

B-11 Klinik für Herz- und thorakale Gefäßchirurgie ... 142

B-12 Klinik für Infektiologie und Mikrobiologie ... 149

B-13 Klinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie ... 155

B-14 Klinik für Kinderchirurgie ... 169

B-15 Klinik für Kinder- und Jugendmedizin ... 183

B-16 Klinik für Neurochirurgie... 200

B-17 Klinik für Neurologie ... 211

B-18 Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie ... 225

B-19 Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin ... 246

B-20 Klinik für Rheumatologie ... 256

B-21 Klinik für Strahlentherapie ... 263

B-22 Klinik für Urologie... 271

B-23 Medizinische Klinik I ... 284

B-24 Medizinische Klinik II - Kardiologie, Angiologie, Intensivmedizin ... 298

B-25 Medizinische Klinik III - Pneumologie, Infektiologie ... 308

B-26 Institut für Allgemeinmedizin ... 316

B-27 Institut für Experimentelle Dermatologie (LIED) ... 319

B-28 Institut für Experimentelle und Klinische Pharmakologie und Toxikologie ... 323

B-29 Institut für Humangenetik ... 326

B-30 Institut für integrative und experimentelle Genomik ... 330

B-31 Institut für Klinische Chemie ... 332

B-32 Institut für Medizinische Biometrie und Statistik ... 336

B-33 Institut für Molekulare Medizin ... 338

B-34 Institut für Neurogenetik ... 340

B-35 Institut für Neuroradiologie ... 342

(4)

B-36 Institut für Pathologie ... 349

B-37 Institut für Rechtsmedizin ... 353

B-38 Institut für Sozialmedizin und Epidemiologie ... 357

B-39 Institut für Systemische Entzündungsforschung ... 359

B-40 Institut für Transfusionsmedizin ... 362

C Qualitätssicherung ... 366

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V ... 366

C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate ... 366

C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem QS-Verfahren für das Krankenhaus ... 369

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V (a.F.) ... 392

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V (a.F.)... 392

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung ... 392

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V ... 393

C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V (a.F.)... 393

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Absatz 3 Satz 1 Nummer 1 SGB V (a.F.) ... 394

(5)

- Einleitung

Strukturierter Qualitätsbericht 2015 gemäß § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V Universitätsklinikum Schleswig-Holstein

Campus Lübeck

Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts

Funktion: Qualitäts- und Risikomanagement, Stabsstelle UEVA Titel, Vorname, Name: Claudia Duchrow

Telefon: 0451/500-5151

Fax: 0451/500-3753

E-Mail: claudia.duchrow@uksh.de

Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts

Funktion: Vorstandsvorsitzender

Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. Jens Scholz, MBA

Telefon: 0451/500-7000

Fax: 0451/500-2161

E-Mail: vv@uksh.de

Weiterführende Links

Link zur Homepage des Krankenhauses: http://www.uksh.de

(6)

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus

Krankenhausname: UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein, Campus Lübeck Hausanschrift: Ratzeburger Allee 160

23538 Lübeck Institutionskennzeichen: 260102354

Standortnummer: 00

Telefon: 0451/500-0

Fax: 0451/500-2161

URL: http://www.uksh.de

Ärztliche Leitung

Funktion: Vorstandsvorsitz, Vorstand für Krankenversorgung Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Jens Scholz, MBA

Telefon: 0451/500-7000

Fax: 0451/500-2161

E-Mail: vv@uksh.de

Funktion: Ärztlicher Direktor Campuszentrum Lübeck Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Andreas Paech

Telefon: 0451/500-2642

Fax: 0451/500-3647

E-Mail: andreas.paech@uksh.de

Funktion: Ärztlicher Direktor Diagnostikzentrum Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Ralf Junker

Telefon: 0451/500-4391

Fax: 0451/500-4849

E-Mail: ralf.junker@uksh.de

Funktion: Ärztlicher Direktor Radiologiezentrum Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Olav Jansen

Telefon: 0431/597-4808

Fax: 0431/597-4913

E-Mail: olav.jansen@uksh.de

(7)

Pflegedienstleitung

Funktion: Vorstand für Krankenpflege und Patientenservice Titel, Vorname, Name: Christa Meyer

Telefon: 0451/500-5996

Fax: 0451/500-3060

E-Mail: christa.meyer@uksh.de

Funktion: Pflegerische Direktorin Campuszentrum Lübeck Titel, Vorname, Name: Gaby Wulf

Telefon: 0451/500-6143

E-Mail: gaby.wulf@uksh.de

Verwaltungsleitung

Funktion: Kaufmännischer Vorstand

Titel, Vorname, Name: Peter Pansegrau

Telefon: 0451/500-3100

Fax: 0451/500-3060

E-Mail: peter.pansegrau@uksh.de

Funktion: Geschäftsführender Direktor Campuszentrum Lübeck Titel, Vorname, Name: Dr. Christian Elsner, MBA

Telefon: 0451/500-6634

Fax: 0451/500-6638

E-Mail: christian.elsner@uksh.de

Funktion: Geschäftsf. Direktor Diagn.- u. Radiologiezentrum Titel, Vorname, Name: Dr. Achim Gässler, MBA

Telefon: 0451/500-4844

E-Mail: achim.gaessler@uksh.de

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers

Name: Das Land Schleswig-Holstein

Art: Öffentlich

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Ja

Universität: Universität zu Lübeck

(8)

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie

In 2011 wurden die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie und die Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie aus dem UKSH ausgegliedert in das Zentrum für Integrative Psychiatrie (ZIP gGmbH), ein eigenständiges 100%-iges Tochterunternehmen des UKSH. Die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der ZIP gGmbH hat die Versorgungsverpflichtung für die Hansestadt Lübeck. Die ZIP gGmbH gibt einen eigenen Qualitätsbericht heraus.

_

Psychiatrisches Krankenhaus: Ja

Regionale Versorgungsverpflichtung: Ja

A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot

MP01 Akupressur MP02 Akupunktur

MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare MP53 Aromapflege/-therapie

MP54 Asthmaschulung

MP04 Atemgymnastik/-therapie MP55 Audiometrie/Hördiagnostik MP06 Basale Stimulation

MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung

MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie

MP57 Biofeedback-Therapie

MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) MP14 Diät- und Ernährungsberatung

MP69 Eigenblutspende

MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie

MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege MP18 Fußreflexzonenmassage

MP19 Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik

MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/ Konzentrationstraining MP21 Kinästhetik

MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung MP24 Manuelle Lymphdrainage

MP25 Massage

(9)

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot MP26 Medizinische Fußpflege

MP27 Musiktherapie

MP28 Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapie MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie MP30 Pädagogisches Leistungsangebot

MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie

MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse

MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF)

MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst MP61 Redressionstherapie

MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik MP37 Schmerztherapie/-management

MP38 Sehschule/Orthoptik MP63 Sozialdienst

MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit

MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen

MP40 Spezielle Entspannungstherapie

MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen MP65 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien

MP66 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen

MP41 Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und/oder Hebammen MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot

MP43 Stillberatung

MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie MP45 Stomatherapie/-beratung

MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik MP67 Vojtatherapie für Erwachsene und/oder Kinder MP48 Wärme- und Kälteanwendungen

MP50 Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik MP51 Wundmanagement

MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen

(10)

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Diese Angebote gelten größtenteils für das gesamte Klinikum, variieren aber im speziellen zwischen den einzelnen Kliniken. Bitte fragen Sie jeweils bei den Sekretariaten nach.

_

Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar

NM67 Andachtsraum Zentralklinikum (Haus 40,

1. OG über dem Haupteingang) NM66 Berücksichtigung

von besonderen Ernährungsgewohnh eiten (im Sinne von Kultursensibilität)

Angebote für besondere

Ernährungsgewohn -heiten: vegetarisch

Unsere Küche ist bemüht, auch den Ansprüchen muslimischer Patienten gerecht zu werden. Wir verzichten bei der

Zubereitung Ihrer Speisen auf Schweinefleisch.

NM02 Ein-Bett-Zimmer NM03 Ein-Bett-Zimmer mit

eigener Nasszelle NM40 Empfangs- und

Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen NM14 Fernsehgerät am

Bett/im Zimmer

Kosten pro Tag:

2,00€

Das UKSH stellt Patienten moderne Unterhaltungs- und Telefonie-Möglichkeiten am Klinikbett zur

Verfügung. Für die Nutzung von Telefon und Fernsehen fallen eine Tagesmiete je Patient sowie

Verbindungsgebühren für das Telefon an.

NM48 Geldautomat An der Information am

Haupteingang des Zentralklinikums steht Ihnen ein Geldautomat zur Verfügung.

NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum

(11)

Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM49 Informationsveransta

ltungen für Patienten und Patientinnen

http://www.u ksh.de/gesu ndheitsforu m

Das UKSH hat ein Gesundheitsforum mit Vorträgen und Seminaren zu Neuigkeiten und Wissenswertem rund um die Medizin eingerichtet.

Das aktuelle Programm wird angeboten unter www.uksh.de/gesundheits forum.

NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer

Kosten pro Tag:

4,00€

In einigen

Neubaubereichen des Zentralklinikums stehen in den Patientenzimmern Multimediaterminals für die Internetnutzung zur Verfügung.

Kosten:

Tageszugang (1. bis 4.

Tag): 4,00€/Tag Tageszugang (5. bis 9.

Tag): 2,00€/Tag Tageszugang (ab 10.

Tag): 1,00€/Tag NM30 Klinikeigene

Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen

Kosten pro Stunde maximal: 1,50€

Kosten pro Tag maximal: 15,00€

Kosten gelten für das Parkhaus (633 Plätze) an der Ratzeburger Allee sowie für den

Besucherparkplatz am Mönkhofer Weg. Für Patiententransporte ist das Klinikgelände für 20 Min. kostenfrei zu

befahren. Sonst betragen die Parkgebühren im Klinikgelände 5€/Std.

(max. 50€/Tag).

NM05 Mutter-Kind-Zimmer NM07 Rooming-in

NM17 Rundfunkempfang am Bett

Kosten pro Tag: 0€

NM63 Schule im Krankenhaus

(12)

Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar

NM42 Seelsorge Die

Krankenhausseelsorge wird von den beiden großen Kirchen getragen.

Haupt- und ehrenamtliche Mitarbeiter besuchen und begleiten Patienten und ihre Angehörigen im Klinikalltag.

NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag:

2,00€

Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,12€

Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00€

Das UKSH stellt Patienten moderne Unterhaltungs- und Telefonie-Möglichkeiten am Klinikbett zur

Verfügung. Für die Nutzung von Telefon und Fernsehen fallen eine Tagesmiete je Patient sowie

Verbindungsgebühren für das Telefon an.

NM09 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich)

NM19 Wertfach / Tresor am Bett/im Zimmer NM60 Zusammenarbeit mit

Selbsthilfeorganisati onen

NM10 Zwei-Bett-Zimmer NM11 Zwei-Bett-Zimmer

mit eigener Nasszelle

(13)

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit

Diese Angebote gelten größtenteils für das gesamte Klinikum, variieren aber im Speziellen zwischen den einzelnen Kliniken. Bitte fragen Sie jeweils bei den Sekretariaten nach.

_

Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar

BF14 Arbeit mit Piktogrammen

BF02 Aufzug mit Sprachansage/Braille-Beschriftung keine Ansage, aber Braille-Beschriftung BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges

Personal

Russisch, Englisch, Türkisch

BF24 Diätetische Angebote

BF25 Dolmetscherdienst Für unsere

fremdsprachigen Patienten stehen

Dolmetscherdienste bereit.

Bitte wenden Sie sich dazu an das

Stationspersonal.

Für Patienten, die zur Behandlung aus dem Ausland anreisen, bietet das International

Department des UKSH die Organisation und

Betreuung der

medizinischen Behandlung an.

BF17 Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer

Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) BF04 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen

mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Patientenlifter

BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Anti-Thrombosestrümpfe

BF18 OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer

Körpergröße: Schleusen, OP-Tische BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug

BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen

(14)

Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten

Serviceeinrichtungen

BF19 Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße

BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.B. Körperwaagen,

Blutdruckmanschetten

BF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette teilweise BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. teilweise

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre

Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten

Kommentar FL01 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und

Universitäten

FL02 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Fachhochschulen z.B. im Studiengang

"Biomedical Engineering"

(FH Lübeck) FL03 Studentenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr)

FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten

FL05 Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien FL06 Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien FL07 Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen

klinisch-wissenschaftlichen Studien FL08 Herausgeberschaften wissenschaftlicher

Journale/Lehrbücher

u.a. Hohagen, F:

Psychotherapie, Psychosomatik u.

medizinische Psychologie (PPmP); Wollenberg, B:

HNO; Münte, T: BMC Neuroscience; Tronnier, VM: Schmerz; Paus, R:

Exp. Dermatology FL09 Doktorandenbetreuung

(15)

A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen

Heilberufen

Kommentar HB15 Anästhesietechnischer

Assistent und

Anästhesietechnische Assistentin (ATA)

Der Beruf der Anästhesie-Techn. Assistenz verbindet fundiertes Fachwissen mit der Arbeit mit Patienten u.

dem Umgang mit komplexen techn. Geräten.

Einsatzgebiete sind der Anästhesiebereich oder Funktionsabteilungen. In 3 Kursen stehen 60

theoretische Ausbildungsplätze am Campus Lübeck zur Verfügung.

HB02 Gesundheits- und

Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und

Kinderkrankenpflegerin

Gesundheits- u. Kinderkrankenpfleger pflegen eigenverantwortlich kranke u. behinderte Säuglinge, Kinder u. Jugendliche. Sie sind für die Planung, Durchführung u. Evaluation der Pflege zuständig. An beiden Standorten der UKSH Akademie stehen insgesamt 90 Ausbildungsplätze (pro Jahr 30) zur Verfügung.

HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin

Die Pflegeausbildung findet an beiden Standorten der UKSH Akademie statt (410 Ausbildungsplätze).

Gesundheits- und Krankenpfleger planen, führen u.

evaluieren eigenverantwortlich Pflegeinterventionen.

Sie schulen, beraten Patienten und Angehörige und führen Maßnahmen auf ärztliche Anordnung durch.

HB05 Medizinisch-technischer- Radiologieassistent und Medizinisch-technische- Radiologieassistentin (MTRA)

Nur praktische Ausbildung. Die theoretische Ausbildung erfolgt in Kiel.

HB07 Operationstechnischer Assistent und

Operationstechnische Assistentin (OTA)

Der Beruf der Operationstechnischen Assistenz verbindet die Betreuung des Patienten und das anspruchsvolle Arbeiten im OP (insgesamt 60 Ausbildungsplätze im UKSH in Kiel und Lübeck).

Neben der Koordination und Praxisbetreuung im UKSH übernimmt die Akademie die überbetriebliche Ausbildung in SH.

_

Die UKSH Akademie ist als 100%-iges Tochterunternehmen des UKSH mit diesem breiten Ausbildungsangebot der größte Ausbilder dieser Art in Schleswig-Holstein sowie die einzige Ausbildungseinrichtung in Schleswig-Holstein für Hebammen, Anästhesie-Technische Assistenten und Diätassistenten. Außerdem bietet die Akademie ein umfassendes Fort- und Weiterbildungsprogramm für alle Berufsgruppen im Gesundheitswesen, das sowohl Fach- wie auch Managementthemen umfasst.

Rund 30 Plätze der im Bericht angegebenen Ausbildungsplätze in der Gesundheits- und Krankenpflege sowie Gesundheits- und Kinderkrankenpflege werden seit 2014 durch Studierende besetzt, die nach 3 Ausbildungsjahren ihr Pflegeexamen machen und nach 4 Jahren mit einem Bachelor abschließen.

(16)

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus

Betten: 1025

A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 52835 Teilstationäre Fallzahl: 878 Ambulante Fallzahl: 134900

A-11 Personal des Krankenhauses

A-11.1 Ärzte und Ärztinnen

Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 42 Stunden.

Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) insgesamt

Anzahl Vollkräfte: 613,84 Personal aufgeteilt nach:

Versorgungsform Anzahl Vollkräfte

Kommentar

Stationär 606,64 Überwiegend keine Trennung zwischen stationärer und ambulanter Tätigkeit.

Ambulant 7,2

Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte

Kommentar

Direkt 613,84

Nicht Direkt 0

Davon Fachärzte/innen insgesamt

Kommentar

Stationär 271,44

Ambulant 5,78

(17)

Kommentar

Direkt 277,22

Nicht Direkt 0

Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) ohne Fachabteilungszuordnung

Kommentar

Stationär 3,84

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 3,84

Nicht Direkt 0

Davon Fachärzte/innen ohne Fachabteilungszuordnung

Kommentar

Stationär 1,25

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 1,25

Nicht Direkt 0

Belegärzte/innen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres

Anzahl: 0

(18)

A-11.2 Pflegepersonal

Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden.

Gesundheits- und Krankenpfleger(innen)

Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt

Kommentar

Stationär 672,13

Ambulant 285,73

Kommentar

Direkt 957,86

Nicht Direkt 0

Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist

Kommentar

Stationär 29,43 Zentrales Pflegecenter Lübeck, Interdisziplinäre Patientenaufnahme

Ambulant 213,23 OP- Management Lübeck, Zentrales

Pflegecenter Lübeck Beschäftigungsverhältnis Anzahl

Vollkräfte

Kommentar

Direkt 242,66

Nicht Direkt 0

(19)

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger(innen)

Anzahl Vollkräfte: 136,17

Personal aufgeteilt nach:

Kommentar

Stationär 116,8

Ambulant 19,37

Kommentar

Direkt 136,17

Nicht Direkt 0

Anzahl Vollkräfte: 0

Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen

Kommentar: zusätzlich 1,0 VK im OP-Management und 0,7 VK in der Interdisziplinären Patientenaufnahme

Kommentar

Stationär 39,48

Ambulant 49,94

(20)

Kommentar

Direkt 89,42

Nicht Direkt 0

Kommentar

Stationär 0

Ambulant 2,64 OP- Management Lübeck

Kommentar

Direkt 2,64

Nicht Direkt 0

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen

Kommentar

Stationär 8

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 8

Nicht Direkt 0

(21)

Entbindungspfleger und Hebammen

Kommentar

Stationär 1,5

Ambulant 11,8

Kommentar

Direkt 13,3

Nicht Direkt 0

Operationstechnische Assistenten(innen)

Kommentar: zusätzlich 12,3 VK im OP-Management Personal aufgeteilt nach:

Kommentar

Stationär 0,8

Ambulant 10,42

(22)

Kommentar

Direkt 11,22

Nicht Direkt 0

Kommentar

Stationär 0

Kommentar

Direkt 10,42

Nicht Direkt 0

Medizinische Fachangestellte

Kommentar

Stationär 39,51

Ambulant 14,34

(23)

Kommentar

Direkt 53,85

Nicht Direkt 0

Kommentar

Stationär 0

Kommentar

Direkt 1,51

Nicht Direkt 0

A-11.3 Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik

Diplom-Psychologen(innen)

Anzahl Vollkräfte: 1 Personal aufgeteilt nach:

Kommentar

Stationär 1

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 1

Nicht Direkt 0

(24)

Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten(innen)

Kommentar

Stationär 5,67

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 5,67

Nicht Direkt 0

Ergotherapeuten

Kommentar

Stationär 0,5

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 0,5

Nicht Direkt 0

Sozialarbeiter, Sozialpädagogen

Kommentar

Stationär 1,44

Ambulant 0,65

(25)

Kommentar

Direkt 2,09

Nicht Direkt 0

A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal

SP04 - Diätassistent und Diätassistentin

Kommentar

Stationär 2,1

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 2,1

Nicht Direkt 0

SP05 - Ergotherapeut und Ergotherapeutin

Kommentar

Stationär 0,63

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 0,63

Nicht Direkt 0

(26)

SP06 - Erzieher und Erzieherin

Kommentar

Stationär 0

Ambulant 8,93

Kommentar

Direkt 8,93

Nicht Direkt 0

SP24 - Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin

Kommentar

Stationär 1,76

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 1,76

Nicht Direkt 0

SP55 - Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin (MTLA)

Kommentar

Stationär 112,71

Ambulant 0

(27)

Kommentar

Direkt 112,71

Nicht Direkt 0

SP21 - Physiotherapeut und Physiotherapeutin

Kommentar

Stationär 38,25

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 38,25

Nicht Direkt 0

SP56 - Medizinisch-technischer-Radiologieassistent und Medizinisch-technische- Radiologieassistentin (MTRA)

Kommentar

Stationär 49,49

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 49,49

Nicht Direkt 0

(28)

SP25 - Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin

Kommentar

Stationär 4,46

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 4,46

Nicht Direkt 0

SP02 - Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte

Kommentar

Stationär 78,35

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 78,35

Nicht Direkt 0

SP14 - Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische

Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin

Kommentar

Stationär 3,91

Ambulant 0

(29)

Kommentar

Direkt 3,91

Nicht Direkt 0

SP17 - Oecotrophologe und Oecothrophologin (Ernährungswissenschaftler und Ernährungswissenschaftlerin)

Kommentar

Stationär 0,59

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 0,59

Nicht Direkt 0

SP19 - Orthoptist und Orthoptistin/ Augenoptiker und Augenoptikerin

Kommentar

Stationär 2,75

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 2,75

Nicht Direkt 0

(30)

SP26 - Sozialpädagoge und Sozialpädagogin

Kommentar

Stationär 6,15

Ambulant 0,65

Kommentar

Direkt 6,8

Nicht Direkt 0

SP13 - Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin

Kommentar

Stationär 0,5

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 0,5

Nicht Direkt 0

SP22 - Podologe und Podologin (Fußpfleger und Fußpflegerin)

Kommentar

Stationär 0,78

Ambulant 0

(31)

Kommentar

Direkt 0,78

Nicht Direkt 0

SP23 - Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin

Anzahl Vollkräfte: 1 Personal aufgeteilt nach:

Kommentar

Stationär 1

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 1

Nicht Direkt 0

SP54 - Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin

Kommentar

Stationär 5,67

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 5,67

Nicht Direkt 0

(32)

A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement

A-12.1.1 Verantwortliche Person

Funktion: Ärztl. Leitung Qualitäts- und Risikomanagement Titel, Vorname, Name: Priv.-Doz. Dr. Dr. med. Rainer Petzina, MaHM

Telefon: 0451/500-4746

Fax: 0451/500-3753

E-Mail: Rainer.Petzina@uksh.de

A-12.1.2 Lenkungsgremium

Trifft nicht zu.

A-12.2 Klinisches Risikomanagement A-12.2.1 Verantwortliche Person

Angaben zur Person: Entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement Funktion: Ärztl. Leitung Qualitäts- und Risikomanagement Titel, Vorname, Name: Priv.-Doz. Dr. Dr. med. Rainer Petzina, MaHM

Telefon: 0451/500-4746

Fax: 0451/500-3753

E-Mail: Rainer.Petzina@uksh.de

A-12.2.2 Lenkungsgremium

Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe: Nein

A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen

Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben

RM04 Klinisches Notfallmanagement Name: SOP Medizinische Notfälle auf dem UKSH-Gelände, Campus Lübeck Datum: 27.05.2015

RM05 Schmerzmanagement Name: Prozessbeschreibung

Patientenversorgung Akutschmerzdienst Datum: 04.11.2014

RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B.

„Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)

Name: Verfahrensregelung zur Umsetzung des Expertenstandards

"Dekubitusprophylaxe in der Pflege"

Datum: 01.07.2013 RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden

Fehlfunktionen von Geräten

Name: Organisationshandbuch Medizintechnik

Datum: 01.08.2014

(33)

Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben RM10 Strukturierte Durchführung von

interdisziplinären Fallbesprechungen/- konferenzen

Tumorkonferenzen

Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Pathologiebesprechungen

Palliativbesprechungen Qualitätszirkel

RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe

Name: Prozessbeschreibung Umgang mit Betäubungsmitteln

Datum: 07.10.2015 RM12 Verwendung standardisierter

Aufklärungsbögen

RM13 Anwendung von standardisierten OP- Checklisten

RM14 Präoperative Zusammenfassung

vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP Zeit- und erwartetem Blutverlust

Name: OP-Statut Datum: 18.06.2015 RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von

Eingriffs- und Patientenverwechselungen

Name: Verfahrensanweisung zum Anlegen von

Patientenidentifikationsarmbändern Datum: 01.02.2015

A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem: Ja

Regelmäßige Bewertung: Ja

Tagungsfrequenz des Gremiums: bei Bedarf

Verbesserung Patientensicherheit: Seit Sept. 2013 wurde das bereits pilothaft

implementierte CIRS unternehmensweit im UKSH freigeschaltet. Das CIRS ist ein Berichtssystem, in das Mitarbeiter freiwillig und anonym besondere

Vorkommnisse (ohne Patientenschaden) sanktionsfrei melden können. Aus den Meldungen wurden in vielen Fällen Präventionsmaßnahmen abgeleitet.

Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben IF02 Interne Auswertungen der

eingegangenen Meldungen

"bei Bedarf"

IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem

Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem

"bei Bedarf"

(34)

A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Übergreifendes Fehlermeldesystem: Ja

Regelmäßige Bewertung: Ja

Tagungsfrequenz des Gremiums: bei Bedarf

Nr. Instrument und Maßnahme Kommentar EF01 CIRS AINS (Berufsverband

Deutscher Anästhesisten und Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)

Klinik für Anästhesiologie und

Intensivmedizin, Klinik für Neurochirurgie, Institut für Neuroradiologie, Klinik für Kinderchirurgie

EF00 Sonstiges CIRS des UKSH

EF16 CIRS-Pädiatrie (Bundesverband Kinder- und Jugendärzte;

Kassenärztliche Bundesvereinigung,

Bundesärztekammer; Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin)

Klinik für Kinder- und Jugendmedizin

A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte A-12.3.1 Hygienepersonal

Hygienepersonal Anzahl

(Personen) Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 28 Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und

Krankenpflegerinnen

Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen

für Hygiene und Infektionsprävention „Hygienefachkräfte“ (HFK)

6

Hygienebeauftragte in der Pflege 111

Hygienekommission eingerichtet: Ja

Tagungsfrequenz des Gremiums: halbjährlich

(35)

Hygienekommission Vorsitzender

Funktion: Leitung ZE Interne Krankenhaushygiene Titel, Vorname, Name: Dr. med. Bärbel Christiansen

Telefon: 0451/500-2178

Fax: 0451/500-6604

E-Mail: baerbel.christiansen@uksh.de

A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene

A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen

1. Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor.

Der Standard thematisiert insbesondere

a) Hygienische Händedesinfektion: Ja

b) Adäquate Hautdesinfektion der Kathetereinstichstelle: Ja

c) Beachtung der Einwirkzeit: Ja

d) Weitere Hygienemaßnahmen:

- sterile Handschuhe: Ja

- steriler Kittel: Ja

- Kopfhaube: Ja

- Mund-Nasen-Schutz: Ja

- steriles Abdecktuch: Ja

Standard durch Geschäftsführung/Hygienekom. autorisiert: Ja

2. Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor.

Standard durch Geschäftsführung/Hygienekom. autorisiert: Ja

(36)

A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie

Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor.

Leitlinie an akt. hauseigene Resistenzlage angepasst: Ja Leitlinie durch Geschäftsführung/Arzneimittel-/Hygienekom. autorisiert: Ja

Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor.

1. Der Standard thematisiert insbesondere:

a) Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe: Ja

b) Zu verwendende Antibiotika: Teilweise

c) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe: Ja 2. Standard durch Geschäftsführung/Arzneimittel-/Hygienekom. autorisiert: Ja 3. Antibiotikaprophylaxe bei operierten Patienten strukturiert überprüft: Ja

A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden

Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor.

Der interne Standard thematisiert insbesondere:

a) Hygienische Händedesinfektion: Ja

b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen: Ja c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden: Ja

d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage: Teilweise e) Meldung/Dokumentation bei Verdacht auf postoper. Wundinfektion:Teilweise

Standard durch Geschäftsführung/Arzneimittel-/Hygienekom. autorisiert: Ja

(37)

A-12.3.2.4 Händedesinfektion

Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben.

Händedesinfektionsmittelverbrauch:

- auf allen Intensivstationen (ml/Patiententag): 141,00 - auf allen Allgemeinstationen (ml/Patiententag): 51,00

Stationsbezogene Erfassung des Verbrauchs: Teilweise

A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE)

Standardisierte Information (MRSA) erfolgt z. B. durch Flyer MRSA-Netzwerke: Ja

Informationsmanagement für MRSA liegt vor: Ja

Risikoadaptiertes Aufnahmescreening (aktuelle RKI-Empfehlungen): Ja Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren: Ja

A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement

Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben Kommentar HM02 Teilnahme am Krankenhaus-

Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen

Referenzzentrums für

Surveillance von nosokomialen Infektionen

ITS-KISS Teilnahme an ITS-KISS Stat. 15i, sonst keine formale Teilnahme an KISS, aber Erfassung gem. KISS in allen Kliniken des UKSH: OP- KISS in chir. Kliniken, Device bzw. ITS-KISS auf allen Intensivstationen, MRSA- und CDAD-KISS im gesamten Klinikum.

Frühgeborenenstat.:

Erfassung über

Frühgeborenennetzwerk

(38)

Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben Kommentar HM03 Teilnahme an anderen

regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen

Name: MRE- Netzwerk Lübeck

(Gesundheitsamt und beteiligte Kliniken), Kommission für Krankenhaushyg iene und

Infektionsprävent ion am RKI HM05 Jährliche Überprüfung der

Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten

HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen

A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und

Beschwerdemanagement

Kommentar / Erläuterungen

Kommentar / Erläuterungen Im Krankenhaus ist ein

strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt

Ja Am Campus Lübeck wurde bereits 2000 ein strukturiertes

Beschwerdemanagement eingeführt.

Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum

Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung)

Ja Im UKSH existiert seit dem Jahr 2008 ein schriftliches Konzept zur

Beschwerdeannahme, -bearbeitung und Berichtserstattung. Zur

Beschwerdestimulation werden die Patienten und Angehörigen über Flyer, Internet (Kontaktformular) und in den Bereichen ausliegenden Meinungsbögen informiert.

Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit

mündlichen Beschwerden

Ja 2006 wurde eine Verfahrensbeschreibung (Workflow) für alle Klinikdirektoren und Beschwerdemanagementansprechpartner erstellt und seitdem angewendet.

Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit

schriftlichen Beschwerden

Ja 2006 wurde eine Verfahrensbeschreibung (Workflow) für alle Klinikdirektoren und Beschwerdemanagementansprechpartner erstellt und seitdem angewendet.

(39)

Lob- und

Beschwerdemanagement

Kommentar / Erläuterungen

Kommentar / Erläuterungen Die Zeitziele für die

Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert

Ja Eine Verfahrensanweisung für die

Beschwerdeansprechpartner mit Angaben der Zeitziele wurde 2006 erstellt und seitdem in der täglichen Praxis angewendet.

Regelmäßige Einweiserbefragungen

Durchgeführt: Ja

Kommentar: Dezentral durch einzelne Kliniken.

Regelmäßige Patientenbefragungen

Durchgeführt: Ja

Kommentar: Dezentral zu gezielten Fragestellungen (Onkologische Erkrankungen).

Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden

Durchgeführt: Ja

Kommentar: Anonyme Beschwerden werden am UKSH über die ausliegenden Meinungsbögen erfasst, diese sind zugänglich für

Patienten/Besucher Ansprechperson für das Beschwerdemanagement

Funktion: Beschwerdemanagerin

Titel, Vorname, Name: Claudia Schneider

Telefon: 0451/500-4848

Fax: 0451/500-4769

E-Mail: beschwerdemanagement.luebeck@uksh.de

Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin

Kommentar: Am UKSH werden die Aufgaben der Beschwerdebearbeitung komplett vom Beschwerdemanagement abgedeckt.

A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche

Bezeichnung

24h verfügbar

Kommentar AA01 Angiographiegerät/D

SA

Gerät zur

Gefäßdarstellung

Ja AA38 Beatmungsgerät zur

Beatmung von Früh- und Neugeborenen

Maskenbeatmungsgerä t mit dauerhaft

positivem

Beatmungsdruck

Ja

AA08 Computertomograph (CT)

Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen

Ja

(40)

Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung

Kommentar AA10 Elektroenzephalograp

hiegerät (EEG)

Hirnstrommessung Ja AA43 Elektrophysiologische

r Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP

Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen werden

-

AA14 Geräte für

Nierenersatzverfahre n

Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse)

Ja

AA15 Gerät zur

Lungenersatztherapie / -unterstützung

Ja

AA18 Hochfrequenzthermot herapiegerät

Gerät zur

Gewebezerstörung mittels

Hochtemperaturtechnik -

AA47 Inkubatoren Neonatologie

Geräte für Früh- und Neugeborene (Brutkasten)

Ja

AA50 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung

-

AA21 Lithotripter (ESWL) Stoßwellen- Steinzerstörung

- AA22 Magnetresonanztomo

graph (MRT)

Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder

Ja

AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse

- AA26 Positronenemissionst

omograph (PET)/PET-CT

Schnittbildverfahren in der Nuklearmedizin, Kombination mit Computertomographie möglich

-

(41)

Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung

Kommentar AA57 Radiofrequenzablatio

n (RFA) und/oder andere

Thermoablationsverfa hren

Gerät zur

Gewebezerstörung mittels

Hochtemperaturtechnik

- Extracorporale Photopherese, Elektrochemotherapie , Erbium YAG, Dioden Laser, Alexandrit Laser, Farbstoff Laser, PDT Lampe AA30 Single-Photon-

Emissionscomputerto mograph (SPECT)

Schnittbildverfahren unter Nutzung eines Strahlenkörperchens

-

AA32 Szintigraphiescanner/

Gammasonde

Nuklearmedizinisches Verfahren zur

Entdeckung bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z.

B. Lymphknoten

-

AA33 Uroflow /

Blasendruckmessung / Urodynamischer Messplatz

Harnflussmessung -

AA68 Offener Ganzkörper- Magnetresonanztomo graph

Ja

_

Weitere besondere apparative Ausstattung am UKSH, Campus Lübeck: Hybrid-Operationssaal (Kombination eines komplett ausgestatteten herzchirurgischen Operationssaals mit einer vollwertigen Herzkatheteranlage).

(42)

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen

B-1 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin

B-1.1 Allgemeine Angaben der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Fachabteilung: Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin

Fachabteilungsschlüssel: 3600

Art: Hauptabteilung

Leitung

Funktion: Direktorin

Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Carla Nau

Telefon: 0451/500-2766

Fax: 0451/500-3405

E-Mail: Carla.Nau@uksh.de

Öffentliche Zugänge

Straße Ort Homepage

Haus 13, Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck http://www.uksh.de/anae-luebeck

B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß DKG: Ja

B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin

Nr. Medizinische Leistungsangebote der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin

VI29 Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis

VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit)

VI02 Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes

VI10 Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten VI15 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge

VI14 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas VI12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs

VI11 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie)

VI33 Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen

VI09 Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen

(43)

Nr. Medizinische Leistungsangebote der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin

VI31 Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen

VI19 Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten VI01 Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten

VI04 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren VI16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura

VI05 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten

VI13 Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums VI08 Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen

VI18 Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen

VI25 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen VI17 Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen VI03 Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit VI06 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten VI20 Intensivmedizin

VI38 Palliativmedizin

VI39 Physikalische Therapie VI40 Schmerztherapie VI42 Transfusionsmedizin VI00 Notfallmedizin VI00 Anästhesie

VI00 Schmerzambulanz

B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin

Diese Leistungen können Sie campusbezogen im Kapitel A des Qualitätsberichtes unter Punkt A 7 einsehen.

B-1.5 Fallzahlen der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Vollstationäre Fallzahl: 0

Teilstationäre Fallzahl: 0

B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD

Trifft nicht zu.

(44)

B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

Diese Daten bilden das Leistungsspektrum der Intensivstationen ab, die die Klinik betreibt.

Weitere intern erbrachte Leistungen der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin liegen deutlich höher und können bei Bedarf direkt in der Klinik erfragt werden. In den bereits

beschriebenen Versorgungsschwerpunkten bekommen Sie eine Übersicht über die Leistungen der Klinik.

Rang OPS-301 Anzahl Bezeichnung

1 8-930 2544 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes 2 8-98f 1273 Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung

(Basisprozedur)

3 8-910 626 Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie 4 8-900 467 Intravenöse Anästhesie

5 8-855 406 Hämodiafiltration

6 8-931 206 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des zentralen Venendruckes

7 8-701 148 Einfache endotracheale Intubation

8 8-831 110 Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße 9 8-932 78 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des

Pulmonalarteriendruckes

10 8-706 39 Anlegen einer Maske zur maschinellen Beatmung B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Prämedikationsambulanz

Ambulanzart Hochschulambulanz nach § 117 SGB V (a.F.) (AM01) Kommentar Sprechzeiten: Montag - Freitag 8.00 - 16.00 Uhr, Telefon:

0451 500-2767

Angebotene Leistung Spezialsprechstunde (VI27) Schmerzambulanz

Ambulanzart Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach § 116 SGB V (a.F.) bzw. § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und

Krankenhausärztinnen) (AM04)

Kommentar Sprechzeiten: Montag - Donnerstag 7.00 - 15.00 Uhr, Freitag 7.00 - 14.00 Uhr

Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von schweren Schmerzzuständen nach abgeschlossener kurativer Therapie der

Grundkrankheit (VI00) Angebotene Leistung Schmerztherapie (VI40)

(45)

B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V (a.F.)

Trifft nicht zu.

B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein

Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein

B-1.11 Personelle Ausstattung B-1.11.1 Ärzte und Ärztinnen

Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 42 Stunden.

Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) in Fachabteilungen

Kommentar

Stationär 75,8

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 75,8

Nicht Direkt 0

Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft: 0

Davon Fachärzte/innen in Fachabteilungen

Kommentar

Stationär 40,8

Ambulant 0

(46)

Kommentar

Direkt 40,8

Nicht Direkt 0

Belegärzte/innen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres

Anzahl: 0

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen

Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) AQ06 Allgemeinchirurgie

AQ01 Anästhesiologie AQ41 Neurochirurgie

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung

ZF02 Akupunktur

ZF01 Ärztliches Qualitätsmanagement ZF14 Infektiologie

ZF15 Intensivmedizin

ZF22 Labordiagnostik – fachgebunden – ZF28 Notfallmedizin

ZF30 Palliativmedizin

ZF38 Röntgendiagnostik – fachgebunden – ZF42 Spezielle Schmerztherapie

B-1.11.2 Pflegepersonal

Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden.

Gesundheits- und Krankenpfleger(innen)

Ausbildungsdauer: 3 Jahre

Personal in Fachabteilung

(47)

Kommentar

Stationär 81,2

Ambulant 0

Kommentar

Direkt 81,2

Nicht Direkt 0

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss PQ01 Bachelor

PQ04 Intensivpflege und Anästhesie

PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ09 Pädiatrische Intensivpflege

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation

ZP01 Basale Stimulation ZP05 Entlassungsmanagement ZP06 Ernährungsmanagement ZP08 Kinästhetik

ZP12 Praxisanleitung ZP13 Qualitätsmanagement ZP14 Schmerzmanagement ZP16 Wundmanagement

B-1.11.3 Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Psychiatrische Fachabteilung: Nein

(48)

B-2 Klinik für Augenheilkunde

B-2.1 Allgemeine Angaben der Klinik für Augenheilkunde Fachabteilung: Klinik für Augenheilkunde

Fachabteilungsschlüssel: 2700

Art: Hauptabteilung

Leitung

Funktion: Direktor

Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. med. Salvatore Grisanti

Telefon: 0451/500-2211

Fax: 0451/500-2671

E-Mail: salvatore.grisanti@uksh.de

Öffentliche Zugänge

Straße Ort Homepage

Haus 29, Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck http://www.uksh.de/augenklinik-luebeck B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen

Zielvereinbarung gemäß DKG: Ja

B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Klinik für Augenheilkunde Nr. Medizinische Leistungsangebote der Klinik für

Augenheilkunde

Kommentar VA13 Anpassung von Sehhilfen

VC64 Ästhetische Chirurgie/Plastische Chirurgie VA07 Diagnostik und Therapie des Glaukoms

VA06 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Aderhaut und der Netzhaut

VA10 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der

Augenmuskeln, Störungen der Blickbewegungen sowie Akkommodationsstörungen und Refraktionsfehlern VA03 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der

Konjunktiva

VA05 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Linse VA04 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Sklera,

der Hornhaut, der Iris und des Ziliarkörpers VA02 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des

Augenlides, des Tränenapparates und der Orbita

(49)

Nr. Medizinische Leistungsangebote der Klinik für Augenheilkunde

Kommentar VA08 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des

Glaskörpers und des Augapfels

VA09 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Sehnervs und der Sehbahn

VA11 Diagnostik und Therapie von Sehstörungen und Blindheit

VA16 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde

VA14 Diagnostik und Therapie von strabologischen und neuroophthalmologischen Erkrankungen

VA01 Diagnostik und Therapie von Tumoren des Auges und der Augenanhangsgebilde

VC32 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes VC28 Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik

VA18 Laserchirurgie des Auges

VC26 Metall-/Fremdkörperentfernungen VA12 Ophthalmologische Rehabilitation VA15 Plastische Chirurgie

VC57 Plastisch-rekonstruktive Eingriffe

VA17 Spezialsprechstunde Glaukom, Melanom,

Makula, Lider, Sonderlinse VA00 Einsatz eines Netzhaut-Implantates ("Chip" ARGUS II)

für degenerative Netzhauterkrankungen VA00 Strahlentherapie bei altersabhängiger

Makuladegeneration

VC25 Transplantationschirurgie Hornhaut- und

Amnionmembran- Transplantation VC24 Tumorchirurgie

VA00 Nano-Laser-Katarakt-OP neue OP-Methode

B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Klinik für Augenheilkunde

Diese Leistungen können Sie campusbezogen im Kapitel A des Qualitätsberichtes unter Punkt A 7 einsehen.

B-2.5 Fallzahlen der Klinik für Augenheilkunde Vollstationäre Fallzahl: 2251

Teilstationäre Fallzahl: 0

(50)

B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Fallzahl Bezeichnung

1 H35 624 Sonstige Affektionen der Netzhaut

2 H40 598 Glaukom

3 H33 339 Netzhautablösung und Netzhautriss 4 H25 217 Cataracta senilis

5 H50 146 Sonstiger Strabismus 6 H34 139 Netzhautgefäßverschluss 7 H26 133 Sonstige Kataraktformen

8 H16 86 Keratitis

9 H02 84 Sonstige Affektionen des Augenlides 10 C69 55 Bösartige Neubildung des Auges und der

Augenanhangsgebilde

B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Anzahl Bezeichnung

1 1-220 2052 Messung des Augeninnendrucks 2 5-983 1641 Reoperation

3 5-156 1090 Andere Operationen an der Retina

4 5-154 968 Andere Operationen zur Fixation der Netzhaut 5 3-300 861 Optische Kohärenztomographie (OCT)

6 5-158 659 Pars-plana-Vitrektomie

7 5-139 595 Andere Operationen an Sklera, vorderer Augenkammer, Iris und Corpus ciliare

8 5-144 495 Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE]

9 5-159 426 Vitrektomie über anderen Zugang und andere Operationen am Corpus vitreum

10 8-020 420 Therapeutische Injektion

(51)

B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Poliklinik

Ambulanzart Hochschulambulanz nach § 117 SGB V (a.F.) (AM01) Kommentar Sprechzeiten: Montag, Dienstag und Donnerstag 8.00 -

17.00 Uhr, Mittwoch 8.00 – 15.00 Uhr, Freitag 8.00 - 13.00 Uhr; Terminvergabe nur nach telefonischer Vereinbarung, Tel.: 0451 500-2216

Angebotene Leistung Anpassung von Sehhilfen (VA13)

Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie des Glaukoms (VA07)

Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Aderhaut und der Netzhaut (VA06)

Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der

Augenmuskeln, Störungen der Blickbewegungen sowie Akkommodationsstörungen und Refraktionsfehlern (VA10) Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Konjunktiva

(VA03)

Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Linse (VA05)

Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Sklera, der Hornhaut, der Iris und des Ziliarkörpers (VA04)

Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des

Augenlides, des Tränenapparates und der Orbita (VA02) Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des

Glaskörpers und des Augapfels (VA08)

Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Sehnervs und der Sehbahn (VA09)

Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von Sehstörungen und Blindheit (VA11)

Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde (VA16)

Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von strabologischen und neuroophthalmologischen Erkrankungen (VA14)

Angebotene Leistung Diagnostik und Therapie von Tumoren des Auges und der Augenanhangsgebilde (VA01)

Angebotene Leistung Ophthalmologische Rehabilitation (VA12) Angebotene Leistung Plastische Chirurgie (VA15)