Ausbildung und

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Ausbildung und Beruf Lab.med. 3 (1979) A + B 177

Ausbildung und Beruf

Probleme der Standardisierung

bei der Bestimmung von Enzym-Aktivitäten

Unter diesem Titel fand auf dem Jubiläumskongreß für Laboratoriumsmedizin am 30. April 1979 in Berlin ein Tischrundgespräch statt, das durch einen enormen Zulauf gekennzeichnet war. Die Referenten haben sich bereit erklärt, ihre Beiträge unserer Zeitschrift zur Verfugung zu stellen, die abschließend von Professor Dr. H.

Hoffmeister, Berlin, in einer Zusammenfassung gewürdigt werden.

Heute beginnen wir mit der Wiedergabe des Einfiihrungsreferats, das kein Geringerer als einer der besten Kenner auf diesem Gebiet^ Professor Dr. rer. nat. Hans-Ulrich Bergmeyer, Tutzing, gehalten hat.

Standardisierung der Methoden

zur Messung von Enzym-Aktivitäten

H. U. Bergmeyer

Zusammenfassung:

Die Kosten der Gesundheitsbetreuung steigen allgemem an. Ebenfalls die Kosten zur Erzeugung von Labora- toriumsergebmssen. Deshalb werden zukünftig nur jene Methoden anwendbar sein, die Daten höchster klinischer Relevanz liefern. Es ist daher notwendig, eine Methodenoptimierung und -Standardisierung zu erreichen.

Standardisierungsgegenstände sind Methoden, Reagenzien und Geräte. Bei den Methoden sind bis jetzt nur Meßmethoden standardisiert. Es wird eine Übersicht gegeben über das Erreichte und jenes, was noch zu tun ist.

Schlüsselwörter:

Standardisierung - Laboratoriums-Wissenschaften - SI-Einheiten - Standardisierungs-Objekte.

Summary:

The costs of health care are rising in general, also the costs for producing laboratory data. Therefore only those methods in future mil be applied which will deliver data of highest clinical relevance. To achieve this method optimization and method standardization is necessary. Standardization objects are methods, reagents and in- struments. From methods, only assay methods have been under standardization up to now. A surrey of what has been done and what still is to be done is given.

Key words:

Standardization - Laboratory sciences - 57 quantities and units - Objects of standardization.

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A + B 178 Lab.med. 3 (1979) Ausbildung und Beruf

'·

^Wozu

Standardisierung?

Vor dem /weiten Weltkrieg wurden Laboruniersuchungen in der Medizin relativ selten und unregelmäßig durch- geführt. Nach dem Krieg nahmen sie exponentiell zu. Heute werden in den westlichen Industriestaaten pro Kopf der Bevölkerung rund 10 Labordaten im Jahr ermittelt. 5 % bis 10 % der gesamten für das Gesundheitswesen be- reitgestellten Gelder werden dafür ausgegeben. Die klinischen Labora- toriums-Wissenschaften spielen damit eine erhebliche Rolle im Gesundheits- wesen (1). Zu den klinischen Labora- toriums-Wisscnschaften zählen wir heute

- Med. Chemie (klin. Chemie) - Med. Physik (klin. Physiologie) - Med. Immunologie incl. Immun-

haematologie

— Med. Mikrobiologie incl. Virologie

— Med. Mikroskopie incl. Haemato- logie, Histologie und Zytologie.

Wegen der Bedeutung der klinischen Laboratoriums-Wissenschaften schal- ten sich mehr und mehr die Gesund- heitsbehörden ein, um mit gesetzgebe- rischen Maßnahmen die Flut der La- boratoriums-Untersuchungen einzu- dämmen, ihre Kosten in Grenzen zu halten.

Die Bestrebungen der wissenschaftlichen Gesellschaften und Bcrufsver- biindc sowie der Gcsundheitsbchör- den und ärztlichen Körperschaften, mit besten Methoden und einem Mini- mum an Zeit- und Geldaufwand zu einem Optimum an klinisch relevanter Aussage der Laboratoriumsbefunde zu kommen, führen zu einer Verein- heitlichung der Meßmethoden, also dazu, diese zu standardisieren.

Vereinheitlichung von Meßgrößen und Mengeneinheilen

Auf internationaler Ebene ist bei der gegenseitigen Marktdurchdringung der Industrieländer zunächst eine Ver- einheitlichung der wissenschaftlichen Nomenklatur notwendig, um sich ver- ständlich zu machen. Die Notwendig- keit eines weltweit einheitlichen Nor- mensystems läßt sich an vielen Bei- spielen des täglichen Lebens demon- strieren (Umrechnung der Tagestem- peratur von °F in °C, Benzinver- brauch eines Autos definiert als Meilen/Gallone oder l/100 km).

Der Beginn zu einer solchen Normung wurde mit dem „Systeme Internatio- nal d'Unites" (SI) gemacht.

Zur weltweiten Verständigung sind also Meßgrößen und Mengen-Einhei-

Abb. l:

Standardisierung der Methoden

ten zu vereinheitlichen. Der interna- tionalen Vereinbarung (Conference Generale des Poids et Mesures, CGPM, 11. Sitzung 1960) haben sich die meisten Länder der Welt angeschlossen und erst in jüngster Zeit entsprechende Gesetze mir längeren Übergangszeiten erlassen. Die Einfüh- rung des SI ist also ein langwieriger Prozeß.

Das SI bezieht sich auch auf Meß- größen und Einheiten in der Med.

Chemie. Wie die Elle, der Zoll, der Fuß und das Pfund in Deutschland nahezu verschwunden sind, werden auch die mg% aus der Med. Chemie verschwinden,

/ Verbesserung der Qualität der Meßergehnisse

Zur Erreichung des angestrebten Zie- les, die Laboratoriumsergebnisse ver- gleichbar zu machen, gehört aber mehr. Eine einheitliche Sprache, das SI, sind nur eine Voraussetzung für die Bemühungen um überall verständli- che Meßergebnisse. Die Meßmetho- den selbst und alle wesentlich beein- flussenden Faktoren müssen verein- heitlicht werden.

Wozu also Standardisierung in den medizinischen Laboratorien?

— Um Laboratoriumsergebnisse weltweit von Labor zu Labor verglei- chen zu können,

— um Sicherheit und Reproduzier- barkeit der Messungen zu ver- bessern,

— um ein Maximum an diagnostischem Wert zu erzielen.

Diese drei Hauptgründe sind gemeinsam zu sehen. Die Verbesserung von Sicherheit und Reproduzierbarkeit der Messungen durch Standardisie- rung ist nicht nur von der Optimierung der Methode abhängig, sondern auch von flankierenden Maßnahmen, z.B.

Qualitätskontrolle. Um ein Maximum an diagnostischem Wert der Labora- toriumsdaten zu erzielen, sind richtige und präzise Ergebnisse erforderlich, weil z.B. im Grenzbereich zwischen

„normal" und „pathologisch" thera- peutische Entscheidungen resultieren.

Die Vergleichbarkeit der Meßergeb-

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Ausbildung und Beruf Lab.med. 3 (1979) A + B 179

nisse von Labor zu Labor ist besonders wichtig, um die ungeheure Fülle klinisch-chemischen Wissens, das sich in den letzten Jahren in der Weltlitera- tur angesammelt hat, voll ausschöpfen zu können. Bis jetzt ist das kaum möglich, weil ein Großteil aller Mes- sungen mit verschiedenen Methoden unter verschiedenen Bedingungen ge- wonnen wurde und die Bestimmung von Enzymaktivitäten und anderer aktiver Proteine methodenabhängig sind.

Aus der Standardisierung resultiert ferner eine Einschränkung der Kosten im Gesundheitswesen.

2. Standardisierungsobjekte

Allgemeines

Bei dem Begriff „Standardisierung in den medizinischen Laboratorien"

denkt man heute meist an die Standar- disierung der Eichsubstanzen und von Meßmethoden, insbesondere zur Be- stimmung der katalytischen Aktivität von Enzymen.

Das ist verständlich; denn bei der Messung der Enzym-Aktivitäten sind die Meßergebnisse direkt abhängig von der verwendeten Methode, von der Meßtemperatur und vom Zusatz von Aktivatoren bzw. von der Aus- schaltung von Inhibitoren. Bei der Messung von Substratmengen dage- gen erhält man im allgemeinen mit geeigneten Methoden absolute Werte, welche an eingewogenen Standards kontrolliert werden können.

Über die Standardisierung von Eich- substanzen und Meßmethoden hinaus müssen aber alle eine Methode beein- flussenden Faktoren berücksichtigt werden (2).

— die Reagentien

— die apparative Ausrüstung

— das Laborpersonal.

Reageniien* Apparate, Personal Reagentien, apparative Ausrüstung und das Laborpersonal beeinflussen die Meßergebnisse maßgeblich. Kein Glied dieser Kette sollte limitierend sein. Untereinander besteht eine ge-

genseitige Abhängigkeit: Eine bestimmte Methode schreibt bestimmte Reagentien vor, bei Verwendung schlechter Reagentien liefert die beste Methode keine brauchbaren Ergeb- nisse. Nicht alle Reagentienzusam- menstellungen sind auf jedem Analy- sengerät einsetzbar, weil die Meßgerä- te häufig einen bestimmten Arbeits- ablauf der Methode erfordern. Das schwierigste Problem ist die Schulung des Laborpersonals. Sie ist ein wesent- licher Faktor für die Qualität von Laboratoriumsergebnissen. Dem Pro- blem der Nicht Verfügbarkeit genü- gend qualifizierten Personals weicht man dadurch aus, daß mehr und mehr die manuellen personalabhängigen Methoden durch mechanisierte Me- thoden ersetzt werden.

Die Beziehung Personal-Geräte ist jedoch komplizierter. Zur Bewältigung der heutigen, früher nicht vorstellbar hohen Analysenzahlen wurden Teil- schritte der Analyse mechanisiert, die Probleme der Probenidentifizierung gelöst und der Laborcomputer zur Bewältigung der Rechenarbeit einge-

führt. Dadurch hat sich das Anforde- rungsprofil des Personals erheblich geändert.

Methoden

Der Begriff „Methoden" bedarf noch einer Präzisierung. Wie aus dem Sche- ma der Abbildung 2 hervorgeht, kann man unter Methode vieles verstehen (3). Standardisierungsobjekte sind zur Zeit in vitro-Methoden, die auf Blut, Plasma oder Serum angewendet werden. Noch nicht einbezogen sind die Verfahren der Entnahme dieser KÖr- perflüssigkeiten am Patienten und der Vorbehandlung der'Proben zur Mes- sung. Die Vereinheitlichung dieser Ar- beitsschritte ist jedoch mindestens ebenso wichtig wie die Standardisie- rung der Meßmethoden selbst.

3. Gesamtkonzept der Standardisierung

Das Gesamtkonzept der Standardisie- rung in den medizinischen Labora- torien sieht folgendermaßen aus (4):

Abb. 2:

Standardisiemngs-Objekte in Bearbeitung oder bereits standardisier!

Methoden der Probenahme am Patienten

Methoden zur Vorbehandlung der Proben

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A-f B 180 Lab.mect 3 (1979) Ausbildung und Beruf

der Voraussetzung

- Anwendung des SI 'Standardisierung

- der Methodik

— der Reagentienqualitat

— der Anforderungen an Geräte und Vorrichtun- gen

Parallel-Aktionen - Qualitäts-Kontrolie

Voraussetzung für jede Standardisie- rung ist die Anwendung der Meß- größen und Einheiten nach dem SJ. Die eigentliche Standardisierung umfaßt die Methode, die Qualität der Reagentien und die Anforderungen an Instrumente und Geräte. Flankie- rende Maßnahmen sind die Qualitäts- kontrolle, laborintern und durch ex- terne Ringversuche.

Standardanforderungen an Geräte und Vorrichtungen sind mindestens ebenso wichtig wie die Standardisie- rung der Reagentien und der Metho- den selbst. Man sieht das besonders, wenn man eine bestimmte Methode auf verschiedene Analysenautomaten adaptieren will. Wir kennen die Pro- bleme des Mitführens von Leerwerten,

Standardisierung der Meßmethoden

- für Enzymaktivitäten

— der Blutgerinnung

— in der Immunologie

— der Mikrobiologie

— der Hormonanalysen

— zur Metabolitbestim- mung

— der Blutgasanalysen

— zur Bestimmung von An- organika

des Reaktionsstartes mit bestimmten Reagentien bzw. der Probe, ungenü- gender Vorinkubationszeiten und der festgelegten Meßtemperatur. Wir sa- hen bei der Messung des Extinktions- koeffizienten von NADH eine z.T. zu große Meßfehlerbreite, Alterungser- scheinungen von optischen Filtern und anderes mehr.

Die Standardisierung der Reagentien- qualitat bezieht sich auf bestimmte Reagentien, fertige Testzusammen- stellungen (Kits) und auf Eichsubstan- zen. Die Methoden-Standardisierung sollte die Probenahme, die Vorberei- tung der Probe (Lagerung, Transport, Labormanipulationen) und die Meß- methoden umfassen. Bis heute be- schäftigen sich die Standardisierungs-

grcmien fast ausschließlich mit Meß- methoden.

Diese Standardisierung bezieht sich wiederum auf verschiedene Para- meter, z. B. auf die katalytische Akti- vität von Enzymen. Für die Bestim- mung von Metaboliten gibt es Listen

„ausgewählter Methoden*'.

Faßt man zusammen (4), ergibt sich für die Standardisierungsobjekte das Bild der Abbildung 2: Der Schwer- punkt liegt heute bei den Meßmetho- den, hier besonders bei den Enzymen.

Im ganzen gesehen ist noch recht wenig von der Gesamtaufgabe gelöst.

Schrifttum:

1. HJELM, M.: The Need of European Co-ordination of Standardization in Clinical Laboratory Sciences. 4e

Colloque International de Biologie Prospective. Ann. Biol.

Clin. 36, 198-199(1978).

2. BERGMEYER, H. U.: Developments in Methodology of Enzyme Assays. In: D. M. Goldberg and J. H.

Wilkinson: Enzymes in Health and Disease, S. Karger, Basel 1978, pp. 73-86.

3. BERGMEYER, H. U.: Developments in Meth- odology. In: E. Schmidt, F. W. Schmidt, I. Trautschold and R. Friedel: Advances in Clinical Enzymology, S.

Karger, Basel 1979, pp. 3-16.

4. BERGMEYER, H. U.: International Method Standardization, FEES Special Meeting on Enzymes, Dubrovnik, 1979. In Press at Pergamon Press, London.

Anschrift des Verfassers:

Prof. Dr. Hans Ulrich Bergmeyer Boehringer Mannheim GmbH Forschungszentrum Biochemie Bahnhofstraße 9-15 D-8132Tutzing

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Ausbildung und Beruf Lab.med. 3 (1979) A + B 181

Unterrichtsfach Laboratoriumsmedizin im akademischen Lehrkrankenhaus

LABORATORIUMSMEDIZIN w/rrf in nächster Zeit das Thema des Unterrichts im Akademischen Lehrkrankenhaus behandeln. An mehre- ren Beispielen, die in diesem und den nächsten Heften veröffentlicht wer- den, wird gezeigt, wie der Unterricht im Fach Laboratoriumsmedizin im Akademischen Lehrkrankenhaus gestaltet werden kann. Erfahrene Laborärzte, die bereits diesen Unterricht durchführen und Organisa- tionsformen und Ausbildungspläne erarbeitet haben, werden sie in dieser Zeitschrift veröffentlichen. In weiteren Berichten sollen die Studenten selbst zu Wort kommen. Nicht immer ist die Synthese zwischen Theorie und Praxis, die das Lehrkrankenhaus dem Studenten im Praktischen Jahr (PJ) bieten soll, befriedigend verwirklicht. Zwischen der Alterna- tive des ähnlich einem Medizinal-Assistenten (MA) auf den Kranken- Stationen wirkenden Studenten, dem keine Zeit für Studium und theore- tische Fortbildung bleibt und der anderen eines mit Vorlesungen und Fortbildungsveranstaltungen überfüllten Lehrplans gibt es ausgewogene Modelle. Diese können praktische Tätigkeit und Lehrveranstaltungen glücklich verknüpfen, ohne den Studenten durch ein Übermaß auf der einen oder der anderen Seite zu überfordern.

Vorliegender Bericht aus dem Klinikum Minden zeigt, wie der Unterricht im Fach Laboratoriumsmedizin gestaltet werden kann.

Der vorgelegte Lehrplan zeigt eine deutliche Entwicklung an: Im akademischen Lehrkrankenhaus wird der klinische Unterricht im Fach Klinische Chemie durch Lehrveranstaltungen im Fach Laboratoriums- medizin abgelöst. Dieses neue Lehrfach, das den. wirklichen Aufgaben eines Krankenhauslaboratoriums gerecht werden soll, aber auch die Forderungen der Praxis berücksichtigen muß, umspannt wesentlich mehr Wissensinhalte als das Fach Klinische Chemie. Wie die Titel der Lehrveranstaltungen zeigen, sind hier auch mikrobiologische, immunolo- gische und serologische Themen einbezogen. Fächer, die während des Studiums auf verschiedene Lehrveranstaltungen verteilt sind, werden nun im Praktischen Jahr, den wirklichen Gegebenheiten entsprechend, zu einem zentralen Paket an Lehrinhalten zusammengezogen. Es ist zu diskutieren, ob nicht auch der klinische Unterricht, der dem Praktischen JaJir vorausgeht, diese Gegebenheiten berücksichtigen sollte.

1. Lehrkrankenhaus Minden

K. Schikor, Abt. Labormedizin, Medizinische Klinik Minden

Das Klinikum Minden besteht aus 15 Fachabteilungen mit insgesamt 1160 Betten. Das Zentrallabor ist eine selb- ständige Abteilung der im Depart- ment-System geführten Medizini- schen Klinik und wie folgt besetzt: l

Chefarzt (Facharzt für Labora- toriumsmedizin [FLJ, zugleich Inter- nist), l Assistenzarzt, l Diplomchemi-

ker, l Chemie-Ingenieur, 38 MTA, l Sekretärin und 3 Arzthelferinnen.

Das Klinikum Minden ist der Univer- sität Münster als Lehrkrankenhaus angeschlossen. Im Wintersemester 1978/79 waren 26 Studenten auszubilden, im Sommersemester werden es 72 PJ-Studenten sein. Die Lehrtätigkeit

auf dem Gebiet der Laboratoriums- medizin wurde folgendermaßen durch- geführt :

Ringvorlesung:

Ein- bis zweimal pro Monat findet je l Doppelstunde Unterricht (Themen siehe Anlage) für alle im Hause tätigen Studenten im Rahmen einer Ringvor- lesung statt, gehalten von Anaesthe- sist, Laborarzt, Röntgenologe, Patho- loge.

Praktikum:

im Laboratorium werden z. Zt. täglich 2, später täglich 4 Studenten ganztägig praktisch ausgebildet. Insgesamt stehen für jeden Studenten nur 14 Tage zur Verfügung, was eine einschneiden- de Themefibegrenzung erfordert. Die Durchführung der praktischen Aus- bildung ist anliegendem Ausbildungs- plan zu entnehmen. Bei der Aufstel- lung dieses Planes wurde ein Routine- Praxis-Labor etwa einer Allgemein- praxis zugrunde gelegt.

Der Ausbildungsplan stellt das Grundgerüst für die praktische Tätig- keit des Studenten dar und wird je nach Vorkenntnissen, Fähigkeiten und Interessenlage des Studenten er- weitert. Als Ausbilder sind Ärzte.

Chemiker, Chemie-Ingenieur und Lehr-MTA tätig. Vom Land Nord- rhein-Westfalen wurde für die gesamte praktische Ausbildung l zusätzliche MTA-Stelle bewilligt.

Für die praktische Ausbildung steht ein entsprechend ausgerüsteter Kurs- raum zur Verfügung. Es hat sich jedoch gezeigt, daß eine größere Effekti- vität gegeben ist, wenn die Studenten zunächst direkt an den Routine-Ar- beitsplätzen mitarbeiten — insbesondere in Hämalologie und Immunhä- matologie — und das in der Routine Gesehene im Kursraum vertiefen. Ein derartiges Verfahren hat sich für die Studenten als sehr effektiv erwiesen, stellt für das Routine-Labor jedoch eine enorm zusätzliche Belastung dar.

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A + B 182 Lab.med. 3 (1979) Ausbildung und Beruf

die auf keinen l all durch die zusätz- lich bcwüligic MTA-Stellc abgedeckt wird,

l wäre /.war ausreichend, wenn die praktische Ausbildung im Kurs- raum erfolgen wurde. Diese entsprich t wohl nicht dem Auftrag, die Studen- ten praxisnah auszubilden, da zu einer praxisnahcn Ausbildung auch der Routineablauf eines Labors, Fehler- möglichkeiten, Organisation, Diskus- sion mit Klinikern u.a. gehören. Da- von erfahrt man in einem Kursraum üblicherweise nichts.

Ringvorlesung am Minden Unterrichtsfach: Laboratoriumsdia- gnostik

Themenkatalog

1. Möglichkeiten der Interpretation und Fehlinterpretation von La- borbefunden unter Berücksichti- gung von Gewinnung, Lagerung und Transport des -Untersu- chungsmaterials.

2. Das Notfall-Labor: Minimalpro- gramm hämatologischer, gerin- nungsphysiologischer, med.-chemischer und bakteriologischer Untersuchungen und ihr Aussa-

gewert in der klinischen Diagno- stik und Therapie (2 Doppelstun- den).

3. Blutgruppenbestimmung Bluttransfusion. und 4. Interpretation von Befunden aus dem Gerinnungslabor unter besonderer Berücksichtigung der Antikoagulatien- und Lysethera- pie.

5. Diagnostik und Therapie der Verbrauchskoagulopathie und Hyperfibrinolysen.

6. Störungen des Wasser-, Elektro- lyt- und Säure-Basen-Haushaltes aus laborchemischer Sicht.

7. Enzyme in der klinischen Diagno- stik von Herz-, Leber-, Pankreas- und hämatologischen Erkran- kungen.

8. Methoden der Blutzucker-Be- stimmung (einschließlich Test- streifen) undGlukose-Belastungs- tests bei der Diagnose des Diabe- tes mellitus.

9. Biochemische Befunde bei Störungen des Fettstoffwechsels.

10. Aussagewert bakteriologischer Befunde bei Erkrankungen der

Ausbildungsplan für PJ-Sludenten

Ab Mai 1978 sind für 2 Wochen = 10 Arbeitstage jeweils zwei Studenten in der Abteilung für Labormedizin der Medizinischen Klinik ganztägig praktisch tätig.

Ausbildungsplan:

Dauer

2 Tage 3 Tage

Ausbildungs- platz Blutgruppen- serologie Hämatologie

Thema

Kreuzversuch, Blutgruppen- . bestimmung, Quicktest

Hb- Bestimmung, Zähl ung der Ery-, Leuko-,

2 Tage Harn-Labor 3 Tage Med, Chemie

Thrombozyten, Diff. Blutbild, Dicker Trop- fen, Mononukleose

Teststreifen, Sediment, Zählkammer, Ein- tauchnährboden

Blutzucker-Bestimmung, Harnstoff-

Bestimmung halbquantitativ, GOT, GPT, La- borgeräte

Atcmwcge, des Darmes und des Urogcnitaltraktes.

11. Mikrobiologische Grundlagen der Antibiotika-Therapic.

12. Diagnostische Bewertung patho- logischer Liquor-Befunde.

13. Laboratoriumsdiagnostik akuter und chronischer Gelenkerkran- kungen.

14. Klinisch-chemische und immu- nologische Befunde bei gastroen- terologischen Erkrankungen unter besonderer Berücksichtigung der Leber.

15. Indikation und^Bewertung von Hormonanalysen bei Erkrankun- gen der Hypophyse, Schilddrüse, Nebenniere und Gonaden.

16. Laborbefunde bei akuten Störun- gen des Herz-Kreislauf-Systems.

17. Laboratoriumsdiagnostik koma- töser Zustände.

18. Laboratoriumsdiagnostik des akuten Abdomens.

19. Laboratoriumsdiagnostik akuter und chronischer Nierenerkran- kungen.

20. Hämatologische Diagnostik I:

Anämien.

21. Hämatologische Diagnostik II:

Leukosen.

22. Hämatologische Diagnostik III:

Thrombopenie und Thrombozy- tose.

23. Diagnose latenter und manifester Eisenmangel- bzw. Eisenüberla- dungszustände.

24. Qualitätskontrolle hämatologi- scher und klinisch-chemischer Parameter.

Anschrift des Verfassers:

Dr. med. K. Schikor /

Zweckverband Sladt- und Kreiskrankenhaus Zentrallaboratorium

Bismarckstraße 6 Postfach 3380 4950 Minden

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Ausbildung und Beruf Lab.med. 3 (1979) A + B 183 2. Lehrkrankenhäuser

Idar-Oberstein und Kaiserslautern

Unterricht im Fach Laboratoriumsme- dizin im Akademischen Lehrkr anken- haus der Johannes-Gutenberg-Univer- sität Mainz

Laut Approbationsordnung für Ärzte findet die Ausbildung der Studenten im Laboratorium unter der verant- wortlichen Leitung des Abteilungslei- ters für Innere Medizin statt, der einen Lehrauftrag bekommt. Der Studieren- de wird im Laboratorium von einer medizinisch-technischen Assistentin oder einer sonst dazu geeigneten Per- son angeleitet.

Dr. Rippert, Ärztlicher Direktor des Stadt. Krankenhauses Idar-Oberstein, hat der Universität die Frage gestellt, ob der leitende Arzt des Kliniklabora- toriums einen Lehrauftrag bekommen kann, wenn die Krankenanstalten Lehrkrankenhaus werden. Daraufhin hat der Vizepräsident der Universität dem Kultusministerium des Landes Rheinland-Pfalz folgendes mitgeteilt:

„Wenn in einem Lehrkrankenhaus das Laboratorium von einem Fach- arzt für Laboratoriumsmedizin gelei- tet wird, kann dieser nach Meinung der Universität einen Lehrauftrag erhalten, da die Ausbildung dann einen wissenschaftlichen Bezug bekommt. .." Der Facharzt für Labora- toriumsmedizin und Leiter des Zen- trallaboratoriums und der Blutbank des Stadt. Krankenhauses Kaiserslau- tern, Herr Doz. Dr. K. Paschen erhielt einen besoldeten Lehrauftrag für das Konsüiarfach Laboratoriumsmedizin gemäß § 3 Abs. l der Approbations- ordnung für Ärzte vom 28. Oktober 1970 in der Fassung vom 21. Mai 1975.

Dr. Paschen fuhrt die Lehrveranstal- tung 2stündig als Frontal Unterricht durch in Form von Vorlesungsunter- richt und Demonstrationen. Neben den wichtigsten Gebieten wie Häma- tologie, Blutgruppenserologie und Transfusionskunde, Klinische Che-

mie, Säurebasenstatus, Elektrolyte und Eiweißchemie werden ganz besonders auch diagnostisch unklare Fälle der Kliniken eingehend besprochen. Besonderen Wert wird auf die Indikationsstellung für Laboruntersu- chungen, Grundprinzipien der Analy- senmethoden, Befundinterpretation und Pläusibilitätskontrollen gelegt.

E.-R.

3. Lehrkrankenhaus Rudolf Virchow- Krankenhatts, Berlin

Unterricht im Fach Laboratoriumsme- dizin im Akademischen Lehrkranken- haus der Freien Universität Berlin

Für den Unterricht in Laboratoriums- medizin hat die Leiterin des Zentralla- boratoriums, Frau Prof. Dr. A. Rös- ler-Englhardt, Fachärztin für Labora- toriumsmedizin, einen Lehrauftrager- halten. Dem Laboratorium wurde aus Mitteln der Freien Universität eine Lehrassistentin zugeteilt.

Der Unterricht gliedert sich in ein Seminar, das von Prof. Rösler-Engl- hardt, gemeinsam mit einigen Ärzten der Inneren Abteilungen; · durchge- führt wird, und in ein Praktikum, das von der Lehrassistentin betreut wird Das Seminar findet einmal wöchent- lich (2 Stunden) statt. In diesem wird die Indikationsstellung, Durchfüh- rung und Interpretation von.schwieri- gen Laboruntersuchungen an Hand von Patientenunterlagen gemeinsam mit den Studenten erarbeitet. Die Stu- denten erhalten Auszüge aus Kran- kengeschichten mit Angabe aller La- borwerte, die interpretiert werden müssen. Es werden Fälle ausgewählt, bei deren Diagnosefindung Labora- toriumsuntersuchungen eine wichtige Rolle gespielt haben.

Beispiele für Falldemonstrationen:

Plasmozytom, Lupus erythematodes, Verbrauchskoagulopathie, hämolyti- sche Anämie, Bu-Mangelanämien,

Hämoglobinopathie, myeloische Leukämie, Kälteagglutininkrankheit, Hyperiipoproteinämie, entgleister Diabetes mellitus, Glomerulonephri- tis, Pyelonephritis, Leberzirrhose, akute Pankreatitis u. a.

Die Diagnose wird an Hand der dia- gnostischen Angaben des Kranken- blattauszugs von den Seminarteilneh- mern erarbeitet. Die Interpretation der Laborbefunde erfolgt gemeinsam mit den Ärzten der Inneren Abteilun- gen.

Am Praktikum, das in einem Lehrla- boratorium des Zentrallaboratoriums stattfindet, nehmen jeweils für eine volle Woche je 4 Studenten teil. Jeder Student erhält einen Arbeitsplatz und bleibt täglich 6 — 8 Stunden im Lehrla- boratorium. Er erhält Untersuchungs- material aus dem Zentrallabora- torium und arbeitet unter Anleitung der Lehrassistentin selbständig. Fol- gende Tätigkeiten werden durchge- führt: Beurteilung von Differential- blutbüdern, Knochenmarkspunkta- ten und Harnsedimenten, Zählung von Retikulozyten und Thrombozy- ten, Ablesung von rheumaserologi- schen Untersuchungen und Ergebnis- sen der radialen Immunodiffusion, Durchführung von Blutgruppenbe- stimmungen und Verträglichkeitspro- ben, besonders des bed-side-Testes, Durchführung von Untersuchungen des Notfallprogramms (CK, CK-MB, GOT, Harnstoff und Kreatinin, Quick, Elektrolyte). Methodische Probleme werden gemeinsam mit Ärz- ten des Zentrallaboratoriums disku- tiert.

Das Lehrlaboratorium ist für die Durchführung dieser Untersuchungen gut eingerichtet.

Das Modell des Rudolf-Virchovv- Krankenhauses zeigt, daß bei guter Kooperation zwischen Universität, Krankenhausleitung und Laborarzt gute Bedingungen für eine praxisge- rechte, den Bedürfnissen des Arztes entsprechende Unterrichtung im Fach Laboraloriumsmedizin geschaf- fen werden kann.

E.-R. B

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A + B184 Lab.med. 3 (1979) Ausbildung und Beruf

Neue Facharzt-Bezeichnungen

verwirren Patienten und ärgern Ärzte

Viele Fachärzte sind

gegen die Streichung der Silbe „Fach"

Ärger sieht den deutschen Ärzten ins Haus. Diesmal nicht von außen, sondern von Medizinern selbst. Die gut 58000 Fachärzte - davon 31000 in freier Praxis — sollen sich künftig nicht mehr „Facharzt für ..." nennen dürfen (z.B. „Facharzt für Labora- toriumsmedizin⁴'). Laut einem Ärzte- tagsbeschluß wird alsbald das „Fach"

eliminiert. Was bleibt, soll dann „Arzt für ..." heißen (z.B. „Arzt für La- boratoriumsrnedizin").

Der umstrittene Beschluß passierte bereits 1972 in Westerland die dort kaum vorhandenen Hürden des 75. Deut- schen Ärztetages.

„In der Berufsordnung für die deutschen Ärzte ist bei den Arztbe- zeichnungen die Silbe ,Fach-4 zu strei- chen ..." hieß der Antrag. Bei nur vier Gegenstimmen kam er durch. Und das offizielle Kammer-Organ „Deutsches Ärzteblatt" berichtete freudig: „Star- ker, lang anhaltender Beifall im Ple-

num und auf der Zuschauerempore begrüßte die Entscheidung.*' Um Zu- stimmung hatte auch der damalige Präsident der Bundesärztekammer, der Hamburger Prof. Dr. Ernst Fromm, gebeten. Sein .Vize und späte- rer Nachfolger im Amt, der Dachauer Prof. Dr. Hans-Joachim Sewering, kommentierte seinerzeit vor den Dele- gierten, er habe schon 1966 diesen Vorschlag unterbreitet, und: „daß heute mit einer solchen Mehrheit nun doch diese Lösung von Ihnen be- schlossen wurde, dafür möchte ich mich herzlich bedanken und Ihnen gratulieren!"

Versuche, diesen Beschluß zu revidie- ren, wurden auf den Deutschen Ärzte- tagen 1973 wie auch 1976 jeweils vom Tisch gewischt — wiederum mit großen Mehrheiten.

Die Begründung des Beschlusses war den rund 250 Delegierten einleuch- tend. Man wolle mit dem Wegfall der

Im folgenden eine Aufstellung darüber, ab wann dort auch die bis- herigen Fachärzte ihr „Fach-" auf Praxisschildern und anderswo zu eliminieren haben. Die dreijährige Übergangszeit ist darin bereits mit- gerechnet.

Baden-Württemberg ab 1.4.1980 Bayern ab :.. 1.1.1982 Berlin ab 18.10.1982 Hessen ab /. 26.11.1980 Nordrhein ab 1.7.1980 Rheinland-Pfalz ab 1.8.1982 Saarland ab 1.1.1982 Schleswig-Holstein etwa ab 16.2.1982 Westfalen-Lippe ab 1.7.1980

Silbe „Fach" den zuvor eingeführten

„Arzt für All gemein medizin" indirekt aufwerten, der schließlich auch nicht

„Facharzt für Allgemeinmedizin"

heiße. Und was man nun einmal be- schlossen habe, so ein Tenor zu den gegenerischen Anträgen 1973 und 1976, das solle man auch beibehalten.

Dr. Dietrich von Abel, Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe in Schwäbisch-Gmünd: „Der Patient wird unnotwendig verwirrt. Unter Facharzt versteht er richtigerweise einen weitergebildeten Spezialisten.

Den Facharzt wird man nicht wegdis- kutieren können."

Inzwischen haben seit 1977 neun der insgesamt zwölf Landesärztekam- mern ihre Weiterbildungsordnung (WO) dementsprechend geändert und verabschiedet. Sie besagen,.daß Ärzte, die ihre Weiterbildung nach Inkraft- treten der neuen WO abgeschlossen haben, die Silbe „Fach" bereits ab diesem Zeitpunkt nicht mehr führen dürfen. Diese Fachärzte erhalten schon die Bezeichnung „Arzt für .. .u

und können alternativ auch die Kurz- formel (z.B. „Laborarzt") auf ihrem Praxisschild, auf Briefpapier und Re- zeptblock führen. In acht Bundeslän- dern gibt es also bereits für ein und dasselbe Fachgebiet diese unterschiedlichen Bezeichnungen. Das neunte dieser Bundesländer, es ist Berlin, hat erst seit einigen Wochen seine neue WO.

Für jene zahlreichen Fachärzte, die zuvor ihre Facharzt-Bezeichnung er- worben haben, sagen die neuen Wei- terbildungsordnungen aus, daß sie nach einer Übergangsfrist von drei

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Ausbildung und Beruf Lab.med. 3 (1979) A+B 185

Jahren nach Inkrafttreten der jeweili- gen Landes-Weiterbildungsordnung ihre Bezeichnung umzustellen haben.

Und hier nun ist die Nahtstelle, die jene Unruhe innerhalb der Ärzteschaft

verursacht.

Selbst Optimisten unter den Medizi- nern zweifeln daran, daß alle Fach- ärzte mit der Bezeichnung alter Prä- gung so ohne weiteres ihre Praxis- schilder umändern werden. Vor diesem Stichtag, der zu unterschiedlichen Zeiten in den einzelnen Bundeslän- dern Geltung erlangt, bangt so man- cher Ärztekammer-Funktionär wegen des zu erwartenden „Bruderkrieges".

Erstes Bundesland ist Baden-Würt- temberg. Dort läuft die dreijährige Übergangsfrist bereits am 31. 3.

1980 ab.

In drei Landesärztekammern (Bre- men, Hamburg, Niedersachsen) sind die neuen Weiterbildungsordnungen noch nicht verabschiedet, so daß dort der Facharzt alter Prägung auch in der Bezeichnung noch zunächst unbe- grenzt weiterhin gültig ist. Anders in den neun Landesärztekammern, in welchen nach der vom Deutschen Ärz- tetag verabschiedeten Muster-Weiter- bildungsofdnung die neuen Bestim- mungen bereits in Kraft sind.

„Wir müssen das alles noch gründlich beraten", zaudert der Hauptgeschäfts- führer einer Ärztekammer- auf die Fra- ge, ob man bei Weigerung der Ärzte zur Umbenennung ihrer Gebietsbe- zeichnungen gerichtlich vorgehen wolle, „denn ob die gesetzliche Frist halt- bar ist, bleibt abzuwarten. Ich be- fürchte, das gibt noch Prozesse."

Ein Kammer-Jurist zeigte sich nicht minder defensiv: „Ich weiß nicht, wie konsequent wir sein werden." Und so schlußfolgert die Hartmannbund- Zeitschrift „Der deutsche Arzt" in ihrer Ausgabe Nr. 20: „Dieser Ärzte- tagsbeschluß bietet alle Voraussetzun- gen dafür, innerärztlichen Krach ersten Grades auszulösen."

Auf der Seite der Gegner jenes Ärzte- tagsbeschJusses sind neben dem größ- ten freien Ärzte verband, dem Hart-

mannbund, auch weitere nicht unbe- deutende Organisationen wie der Ver- band der niedergelassenen Ärzte Deutschlands (NAV) und der Berufs- verband der praktischen Ärzte und Ärzte für Allgemeinmedizin (BPA).

Deren Vorsitzende forderten schon 1976 die Delegierten des Deutschen Ärztetages auf, den Beschluß auf Streichung der Silbe „Fach" zurück- zunehmen und statt dessen den „Arzt für Allgemeinmedizin" aufzuwerten in „Facharzt für Allgemeinmedizin".

Die ablehnende Haltung des Deut- schen Ärztetages zu diesem Antrag ließ die mitgliederstarken Verbände keineswegs verstummen. Ganz im Gegenteil formierten sich kürzlich All- gemeinmediziner zu einem weiteren

„Fachverband Deutscher Allgemein- ärzte e.V." und schrieben sich als ersten Punkt in ihr Programm die Forderung nach der Bezeichnung

„Facharzt für Allgemeinmedizin".

Zum Kampf gegen die Streichung der Silbe „Fach" bei den Fachärzten hat sich die „Gemeinschaft fachärztlicher Berufsverbände" ebenfalls gerüstet.

Sie gab dem renommierten Würzbur- ger Juristen Prof. Dr. Günther Kü- chenhoff den Auftrag für ein Gutach- ten darüber, ob das Kammer-Gewollte denn überhaupt mit dem Grundgesetz vereinbar sei. Küchenhoff kommt zu dem Ergebnis, daß die alte Fach- arztbezeichnung ein „vermögenswer- tes Recht" und dieses laut Artikel 14 Grundgesetz geschützt sei. „Der erste, der klagt, kommt damit durch", zeigt sich ein Verbandssprecher optimi- stisch. Für das offizielle Kammer- Organ „Deutsches Ärzteblatt" ist in- dessen die Zukunft bereits seit einem Jahr Gegenwart: Bei Facharzt-Be- zeichnungen von Autoren oder Leser- briefschreibern streicht die Redaktion grundsätzlich die Silbe „Fach" vor- sorglich schon weg. Bislang ohne Protest der Korrigierten.

Es gilt als sicher, daß der nächste Deutsche Ärztetag im Mai 1980 in Berlin über einen entsprechenden Än- derungsantrag aus den Reihen der freien Verbände erneut abzustimmen

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A + B 186 Lab.med. 3 (1979) Ausbildung und Beruf

Quantität, Qualität, Bezahlbarkeit

Die Begriffe Quantität, Qualität und Bezahlbarkeit kennzeichnen die Fra- gen der Zukunft, erklärte der L Vor- sitzende der Kassenärztlichcn Bundes- vereinigung, Dr. Hans-Wolf Muschal- lik, im Rahmen einer Besprechung der kassenärztlichen Probleme am 16. Au- gust 1979 in Köln. Diese Stichworte würden nicht nur für den allgemeinen wirtschaftlichen Sektor eines jeden Landes, sondern auch für den ärztli- chen Bereich Gültigkeit erhalten, Deshalb müsse sich jeder fragen: Was bedeutet das für uns?

Nicht nur rein zufallig wird die Paral- lelität des zweiten Stichwortes mit den drei Säulen der Laboratoriumsmedi- zin sein:

D Konsultation, D Analysenqualität, D Interpretation.

Denn in allen Bereichen des täglichen Lebens sollte der Gesichtspunkt der Güte einer Leistung oder eines Pro- duktes stets Vorrang haben, zumindest aber im Vordergrund stehen. Über jeden laborärztlichen Befund sollte in Gedanken geschrieben zu lesen sein:

D „Genauigkeit kommt noch vor Schnelligkeit.4'

Mit anderen Worten: Die schnellst- mögliche Erledigung der Untersu- chungsaufträge ist anzustreben, jedoch niemals auf Kosten der Güte, weil der Patient, und für diesen stell- vertretend der behandelnde Arzt, eine optimale Laboratoriumsuntersu- chung erwarten darf und erwartet. Ist dieser Standpunkt noch bezahlbar?

Oder umgekehrt: Reicht die Gebühr für diese Qualitätsarbeit überhaupt noch aus? Oder sollte auch er sich verführen lassen und versuchen,

„Discountware zu Discpuntpreisen"

zu liefern?

Als die Kassenärzte Ende der 50er und Anfang der 60er Jahre eine leistungs- gerechte Honorierung verlangten, und dieses begründete Schlagwort seine Runde mit Erfolg machte, war es doch eine Selbstverständlichkeit, daß der Kostenträger seinerseits eine honorar- gerechte Leistung erwarten durfte. Ist diese gesichert?

Qualität ist nur möglich, wenn die zugrundeliegende Tätigkeit be- herrscht wird; auf dem medizinischen Sektor: Wenn der Arzt die erforderli- chen Kenntnisse und Erfahrungen be- sitzt und damit auch die erforderliche Befähigung.

Man kann sich des Eindrucks nicht erwehren, daß sich viele Ärzte insbesondere auf weiten Gebieten der La-

boratoriumsmedizin für befähigt halten. Wie aber sollte ein Befähigungs- nachweis aussehen bzw. wie sieht er gegebenenfalls tatsächlich aus?

Die Bundesrepublik Deutschland scheint das einzige Land der zivilisierten Welt zu sein, in dem bei allem Perfektion is mus von Weiterbil- dungsordnung und Facharztwesen ein Befähigungsnachweis auf dem Gebiet .der Laboratoriumsmedizin ausgerech- net nur von jenem Arzt verlangt wird, der sich bei seiner ßerufsaus- übung auf diese ärztlichen Verrichtun-.

gen beschränken muß und nur auf

"Überweisung tätig wird. Wenn für ihn 5 Jahre Weiterbildung eine berechtigte Forderung ist, dann kj es wohl kaum zu verantworten, daß jeder Arzt aus dem gesamten Bereich der Labora- toriumsmedizin Untersuchungen aus- wählen oder in seinem Namen ausfüh- ren lassen darf. Wen wundert es, wenn unter solchen Bedingungen — ausge- sprochen auf dem Gebiet der Labora- toriumsuntersuchungen — die Kosten- explosion begonnen und bisher nicht aufgehört hat! Bald sind es 10 Jahre einer chronischen Explosion (der Che- miker spricht von Verpuffung).

Legt man wie in allen Berufen strenge Maßstäbe an die Qualität an und beherzigt den alten Grundsatz des Handwerks „Schuster bleib bei Dei- nen Leisten", dann kann

G die Qualität im Rahmen bleiben, D die Qualität gesichert sein und D die Laborleistung auch bezahlbar sein.

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Ausbildung und Beruf Lab.med. 3 (1979) A + B 187

Dr. Muschallik gab auch Rezepte wie:

„Geht die Assoziierung ein" - „Übt auch Sparsamkeit4* - „Erbringt Lei- stungen, die-ihr erbringen könnt".

Mit diesen Grundsätzen kommt er mit der ärztlichen Ethik nicht in Konflikt.

Die Frage ist nur, wie weit sie befolgt werden. Dies sind Ansätze für eine Wende zur vernünftigen Arbeitstei- lung in der Medizin. Warum kommt es vor, daß eine Allgemeinärztin angeblich keine Hausbesuche macht, aber einer Laborgemeinschaft angehört?

Wie kommt es, daß es angeblich in Düsseldorf zum guten Ton für einen Internisten gehören soll, die Praxis auf der „Kö" zu haben, Teilröntgenologie zu betreiben und ein großes Labor zu haben? Und daß derselbe Vertreter der KV, von dem dieser Hinweis stammt, im gleichen Atemzug erklärt, daß Internisten Bromthaleinteste, das Röntgen des Enddarms, das Bela- stungs-EKG und andere Untersu- chungen aus nichtärztlichen Grün- den ablehnten?

Es wird sich sicherlich bewähren, daß wir seit Jahren dem Laborarzt emp- fohlen haben, jede ärztliche Tätigkeit, die ihm übertragen wird, auszuführen, auch selbst wenn sie umständlich, zeit- aufwendig ist, mit Geruchsbelästigung einhergeht, wirtschaftlich unrentabel sein sollte und andere äußerliche Nachteile haben kann; er soll jeden angetragenen Hausbesuch ohne Zö- gern durchführen, Blutentnahmen und gegebenenfalls Ergänzungsunter- suchungen am Krankenbett — in jeder Beziehung seine ärztlichen Tätigkeiten

— ausüben. So noch kann er seine Praxis als Laborarzt über Wasser halten. Wenn ihn nachts ein Quickpatient wegen plötzlicher Blutungen angeru- fen hat, machte er früher stets einen Hausbesuch; heute auch noch?

Ärztliche Rechte verschenkt?

Eine schwerste Bedrohung des freibe- ruflichen Laborarztes ist zu erwarten durch die Tendenz der kassenärztli- chea Bundesvereinigung, Blutentnah- men nicht mehr honorieren zu lassen.

Hier ist Alarmbereitschaft berechtigt.

Hier ist massivster Protest vonnöten.

Hier sind Prozesse bei Uneinsichtig- keit wohl angezeigt. Hier ist jede Grenze überschritten.

Der erste Schritt in dieser Richtung ist getan. Bei Funktionstesten der Endo- krinologie mit RIA soll zukünftig die Injektion der Substanz und die Blut- entnahme nicht mehr honoriert wer-

den. Der Bewertungsausschuß der Kassenärztlichen Bundesvereinigung habe dieses Ansinnen der Kranken- kassen nicht etwa abgelehnt, sondern kampflos akzeptiert. „Gegen welchen Preis?" muß man laut und deutlich fragen. Es sind eigene ärztliche Vertre- ter — das soll festgehalten werden — die eine der ursprünglichsten ärztli-

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A 4-B 188 Lab.med. 3 (1979) Ausbildung und Beruf

eben l-unktioncn freiwillig abtreten.

Mögen sie auch erklaren, ihis wäre nur eine Ciehührensenkung hei Kunktions- lesicn - die ohnehin schon entschieden ist. F-s \vare auch nicht richtig zu behaupten, Injektionen und Blutent- nahmen würden ohnehin nicht von Ärzten ausgeführt. Das mag für manche vielleicht Gültigkeit haben, aber lange nicht für alle Ärzte. Für mich nicht. Außerdem wäre das kein Argu- ment.

Die berufspolitischen Komplikatio- nen, die eine solche Entscheidung mit

sieh bringen, sind noch nicht zu über- sehen. Hine kleine erste Folge ist z. B.

die Empfehlung der Verwaltung der /ustündigcn Kasscnär/tlichcn Ver- einigung an den Laborarxt, dem be- handelnden Arxt, der im Rahmen eines Funktionstestes Blut entnom- men und zur Untersuchungcingesandt hatte, eine Entschädigung für die Blutentnahme zu überweisen! Soll zukünftig der Internist oder der praktische Arzt Funktionsteste nicht mehr ausführen? Soll er den Patienten überweisen, anstatt die Blutröhrchen mit der Post zu versenden?

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Bin zweites Beispiel: Der Laborarzt soll Blutentnahmen für andere Unter- suchungen nicht honoriert bekommen, weil gleichzeitig ein Funktions- test in Auftrag gegeben wurde. Soll er den Patienten für die anderen Blutent- nahmen auf einen neuen Tag besteilen oder will die KV dem Ansinnen der Krankenkassen weiterhin nachgeben und die Forderung erfüllen, alle Blut- entnahmen nicht mehr zu honorieren?

Dann hält der Laborarzt drei bis fünf Stunden Sprechstunde ohne einen Pfennig Honorar ab: weder die Kosten für die Krankenschwester, für die Miete, für Spritzen und andere Instrumente können gedeckt werden, noch kann er selbst ein ärztliches Ho- norar für ärztliche Verrichtungen be- anspruchen.

Das kann Dr. Muschallik doch wo hi nicht gemeint haben mil dem Stich- wort „Bezahlbarkeit". Kennt er die Entscheidung des Bewertungsaus- schusses? Sind wir richtig unterrich- tet? Wenn ja, wer trägt hierfür die Verantwortung? Wir möchten jene Ärzte gerne kennenlernen — und den Preis! H.L. D

• ·

Nach Fertigstellung des Manuskriptes erscheint im Deutschen Ärzteblatt unter der Überschrift

„Quantität, Qualität und Finanzierbarkeit" ein Interview mit Dr. Hans-Wolf Muschallik (Heft 36, Seite 2217, 1979). In diesem wird von Dr.

Muschallik u.a. erklärt:

Die Dernbacher Erklärung* erzwang kosten- dämpfende Maßnahmen im Laborsektor wegen einer unvertretbaren Ausgabenentwicklung.

Bliebe eine solche Abdämpfung aus eigener Initiative der Selbstverwaltung aus, würden unweigerlich staatliche Maßnahmen folgen. Die jüngsten Vereinbarungen mit den Ersatzkassen würden sich in der Einzelpraxis aufgrund der Erfahrungen kaum auswirken und seien wirtschaftlich gesehen sicher gerechtfertigt - „mit Ausnahme bei Laborärzten*'. Die Maßnahmen würden jedoch den Trend 'des ersten Quartals 1979 ohne Einsicht aller Beteiligten nicht bre- chen können. Und wenn er zitiert, daß die Vertreter der Laborärzte neben denen der Ra- diologen und Internisten sich „mehr oder weniger laut zu Wort melden" und dies mit Umsatz- zahlen in Zusammenhang bringt, dann sind die Aktivitäten der Arbeitsgemeinschaft der Fach- ärzte für Laboratoriumsmedizin, dem Berufs- verband Deutscher Laborärzte, nicht richtig verstanden worden. Auf Seite A + B 192 dieses Heftes werden die Probleme noch einmal sehr klar dargestellt.

* In dieser Zeitschrift im Septemberheft auf Seite A + B 130 abgedruckt.

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Ausbildung und Beruf Lab.med. 3 (1979) A + B 189

Wichtige Änderungen in den Richtlinien

zur Blutgruppenbestimmung und Bluttransfusion

herausgegeben vom wissenschaftlichen Beirat der Bundesärztekammer und Berufsverbände, Behörden und Organisationen (Neubearbeitung 1978)

Die bisher gültigen Richtlinien mit In- formationen zur Blutgruppenbestim- mung und Bluttransfusion waren von der Bundesärztekammer in Zusammen- arbeit mit dem Bundesgesundheitsamt und dem Bundesministerium für Ju- gend, Familie und Gesundheit und unter Mitwirkung zahlreicher Fachgesell- schaften 1968 herausgegeben worden.

Auf Anregung vieler Experten wurde mm in den letzten Jahren ein neuer Entwurf erarbeitet, der zu einer Verbes- serung und Modernisierung des Inhal- tes fuhren sollte. Dieser wurde im we- sentlichen von der Deutschen Gesell- schaft für Bluttransfusion und Immun- hämatologie aufgestellt. Er wurde mit den beteiligten Fachgesellschaften 15mal überarbeitet, wobei Anregungen, Ergänzungen und Änderungsvorschläge berücksichtigt wurden.

Gegen die letzten Entwürfe gab es im- mer noch schriftliche, fachlichfundierte Einwände durch einige Fachgesell- schaften, z.B.

^ Deutsche Gesellschaft für Anästhe- sie

> Deutsche Gesellschaft für Hämato- logie

y- Deutsche Gesellschaft für Labora- toriumsmedizin

^ Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie

> Ständige Konferenz der Universi- täts-Blutbankleiter

y- Arbeitsgemeinschaft fler Ärzte staatlicher und kommunaler Blut trans- fusionsdienste.

Über diese wurde in mundlichen Dis- kussionen unter dem Vorsitz von Prof.

Dr. med. W, Heim, Präsident der Lan- desärztekammer Berlin, unter Mitwir-

kung zahlreicher Experten entschieden.

Der lange Weg, den der Entwurf durch- gemacht hat und die mühsamen Korrek- turen und Änderungen zeigen sehr deut- lich die große Bedeutung, die dem neuen Richtlinienentwurf zukommt.

Diese richtet sich auf den Schutz des Blutspenders und das gesundheitliche Interesse des Empfängers, vor allem durch die Zuverlässigkeit und den aus- reichenden Umfang blutgruppenserolo- gischer Untersuchungen.

Die nunmehr gültigen neuen Richtlinien wurden 1978 fertiggestellt und durch den Vorstand der Bundesärztekammer am 3. 11. 1978 verabschiedet. Sie wur- den im Deutschen Ärzteblatt 1979, Sei- te 277 (Heft 5) veröffentlicht, sollen aber auch als Broschüre herausgegeben werden.

Im folgenden werden die wesentlichen Änderungen und neuen Inhalte der Blut- gruppenrichtlinien besprochen*.

Zu L (Allgemeine Grundlagen) In diesem Abschnitt wird auf die besondere Bedeutung der Blutgruppen- untersuchungen und auf die Aufgabe der Richtlinien hingewiesen. Es wird betont, daß die Bestimmung der Blut- gruppenantigene besondere Sorgfalt und Zuverlässigkeit erfordert und daß die Blutgruppenuntersuchungen mit besonders großer Verantwortung ver- bunden ist.

Eine Diskussion während der An- hörung ergab sich aus der in den neuen Richtlinien gebrauchten Formulie- rung: „Die Blutgruppenuntersuchung erfordert deshalb vom Untersucher besondere Fachkenntnisse." Es wurde

vorgeschlagen, das Wort „Fachkennt- nisse" durch „Erfahrungen" zu erset- zen. Dieser Vorschlag wurde mit guter Begründung abgelehnt. Die neue For- mulierung stellt bewußt die Forderung nach einer echten Fachausbildung auf für alle diejenigen, die Blutgruppenun- tersuchungen durchführen. Es ist nicht mehr ausreichend, wenn sich z. B. Hilfskräfte ohne Fachausbildung durch Tätigkeit auf dem Gebiet der Blutgruppenserologie Erfahrungen erwerben. Die Blutgruppenbestim- mung bleibt demnach Kräften, die eine Fachausbildung oder eine zur Gleichstellung führende praktische Tätigkeit nachweisen können, vorbehalten. Trotzdem bleibt manche Fra- ge, die in der Praxis der Blutgruppen- serologie immer wieder auftaucht, un- beantwortet oder bleibt der Interpre- tation überlassen. Gilt beispielsweise ein abgeschlossenes Medizinstudium als „Fachkenntnis" und darf demnach jeder auf einer Krankenstation tätige Arzt — wie dies vielfach geschieht — serologische Verträglichkeitsproben ablesen oder ist dies dem Facharzt für Laboratoriumsmedizin oder sonst einem Arzt mit serologischen Vorkennt- nissen vorbehalten? In einem späteren Kapitel (2.1.5.1.2.) wird formuliert

„der untersuchende Arzt"; also wird auch hier darauf verzichtet, im ärztli- chen Bereich die Definition „Fach- kenntnisse", und damit auch die Vor- aussetzungen für die Befähigung zur Verantwortung von Blutgruppenana- lysen, näher zu erläutern**.

» Eine Fortsetzung der Besprechung folgt in einem späteren Heft.

** Wie in allen Berufen mit gesetzlich geregelter Ausbildung und wie in der Weiterbildungsord- nung für Ärzte sollte auch im Bereich der Laboratoriumsmedizin der Nachweis einer Be- fähigung für bestimmte Untersuchungen gefordert werden. Die Weiterbildung zum Laborarzt - übrigens eine gsch fitzte Bezeichnung, die nicht von anderen Ärzten gebraucht werden darf, auch nicht in der Adjektivform „laborärzt- liche" Untersuchungen - regelt zwar die Vor-

(14)

A + B 190 Lab.med. 3 (1979) Ausbildung und Beruf

Zu 2.

2.2. Untersuchungen

Die Ausführungen zur Blutgruppcn- bcstimmung. zur Bestimmung der Erytliro/.yten:intikörper und zum An- tiglobulin-Test weisen gegenüber frü- heren Richtlinien vor allem eine besse- re Gliederung und klarere Formulie- rung auf. enthalten aber wenig grund- säizlich neues. Der Suchtest auf irre- guläre Antikörper wurde im Gegen- satz zu früheren Formulierungen me- thodisch klar festgelegt:

„Der Auffindung irregulärer Antikör- per dient der Antikörpersuchtest. Die- se Untersuchungen sind mit mindestens zwei sich ergänzenden klinisch wichtigen Antigen-Mustern mit aus- reichender Aktivität im indirekten Antiglobulin-Test oder einer ver- gleichbaren Methode durchzufüh- ren."

Größere Bedeutung kommt dem Un- terabschnitt 2.2.5. zu:

Die serologische Verträglichkeitspro- be — Aufgabe, Umfang der Unter- suchungen^ Protokollierung und Iden-

tität ssichenmg.

In diesem Abschnitt befinden sich wichtige Änderungen.

Die Indikation für die Durchführung des 'Minortestes wird deutlich klarge- legt. Während es in den früheren Richtlinien hieß :

„Der Majortest muß deshalb in allen Fällen vorgenommen werden, auf die

aussetzungen für die Anerkennung des Fach- arztes für Laboratoriumsmedizin, des Labor- arztes, doch fehlen in den Weiterbildungs-Ord- nungen der Ärztekammern die Voraussetzun- gen für und die Forderungen an die Befähigung anderer Ärzte für bestimmte Laboratoriums- untersuchungen, in der Radiologie. ist dies geregelt. In der Laboratoriumsmedizin gibt es gute Vorschläge für ähnliche Lösungen. Wie auch in der Ausgabe von 1968 wird auch 1978 formuliert, daß die Richtlinien „Mindestanfor- derungen" darstellen. Gerade aber für die neuen Richtlinien ist diese Bezeichnung „Min- destanforderungen·' zu beachten und mit gro- ßem Ernst zu betrachten. Im späteren Teil werden nämlich an Untersuchungstechnik und Umfang der Untersuchungen höhere Forde- rungen gestellt als in früheren Richtlinien. Auch diese sind „Mindestanforderungen", die zwar überschritten, aber auf keinen Fall unterschrit- ten werden dürfen. .

Ausführung des Minortestes darf nur in bestimmten Fällen und unter besonderen Voraussetzungen verzichtet werden... *\

ist in den neuen Richtlinien ab 1978 festgelegt:

„Der Major-Test muß vor jeder Transfusion durchgeführt werden.

Werden Antikörper-Suchteste im Zu- sammenhang mit jeder Blutspende vorgenommen, so kann die Ausfüh- rung des Minor-Tests unterbleiben.**

Da in einem späteren Kapitel (3.4.4.2.2.) die Durchführung von An- tikörper-Suchtesten beim Spender gefordert wird, ist das Laboratorium, das die Verträglichkeitsprobe durch- führt, von der Ausführung des Minor- Tests entlastet.

Der Umfang der Verträglichkeits-Un- tersuchung wird in den neuen Richtli- nien im Gegensatz zu früher eindeutig klargestellt.

Richtlinie von 1968:

„Vor jeder Transfusion ist die Vor- nahme einer Verträglichkeitsprobe, die sowohl NaCl-, als auch Albumin- Antikörper (irreguläre Antikörper) er- faßt, unerläßlich. Als Ergänzung ist die Ausführung des indirekten Anti- globulintestes und ggf. eines Enzym- testes dringend zu empfehlen."

Richtlinien von 1978:

„Die serologische Verträglichkeitsun- tersuchung muß komplette und in- komplette Antikörper erfassen. Die Untersuchung muß infolgedessen alle im Kochsalz-, im Albumin-Milieu und im indirekten* Antiglobulin-Test rea- gierenden Antikörper nachweisen."

Damit ist die serologische Verträglich- keitsprobe im 3-Stufen-Test .(Koch- salz- und Albumin-Milieu, Antiglobu- lin-Test) vor allen Transfusionen un- erläßlich. Auch Notfall Untersuchun- gen sind nicht mehr von dieser Forde- rung ausgenommen. Der Kranken- hausträger hat die Verpflichtung, ausreichend Personal für die Durchfüh- rung dieser Untersuchung zur Verfü- gung zu stellen, der Leiter des Labora-

toriums muß für ihre uneingeschränk- te Durchführung Sorge tragen.

ABO-ldentitäts-Test am Krankenbett

— Bed-side-Methode (Abschnitt 2.2.5.9 J;

Der ABO-Identitäts-Test am Kran- kenbett wurde neu eingeführt und wird in den Richtlinien von 1978 un- mißverständlich vor allen Transfusio- nen gefordert.

Das Kapitel hat zu kontroversen Dis- kussionen zwischen den Teilnehmern der Anhörungen geführt. Ursprüng- lich war vom zuständigen Ausschuß gefordert worden, daß unmittelbar vor der Transfusion^geprüft werden müsse, ob Konservenblut und Patien- tenblut im ABO-System übereinstim- men. Diese Formulierung wurde vom Berufs verband der Anaesthesisten eindeutig abgelehnt, da dann in jedem Fall der transfundierende Arzt die Richtigkeit der Blutgruppe in jeder einzelnen Konserve nachprüfen müs- se. Mit Recht forderte der Verband, daß sich der transfundierende Arzt auf die richtige Deklarierung der Blut- gruppe in der zum Gebrauch von der Blutbank freigegebenen Konserve ver- lassen können muß. Die geforderte Überprüfung führe zu einer neuen Rechtslage, da dann kein Hersteller mehr für sein Produkt verantwortlich sei, vielmehr die letzte Überprüfung dem Anwender überlassen sei. Die Diskussion um diese Frage zeigte mit erschreckender Deutlichkeit nochmals die hohe Verantwortung, die allen an der Transfusion beteiligten Arbeitsgruppen vom Hersteller bis zum transfundierenden Arzt auferlegt ist, weil Verwechslungen im ABO- System zu tödlichen Zwischenfallen führen können. Jedoch schloß sich die Mehrzahl der Beteiligten der Meinung der Anaesthesisten an, daß die Verant- wortung für die Richtigkeit des Kon- serveninhaltes beim Hersteller liege.

Zur Sorgfaltspflicht des transfundierenden Arztes gehört es selbstver- ständlich, daß dieser an Hand der Aufschrift auf der Konser/ve und der Konserven-Nummer nochmals prüft, ob es sich um die für den Patienten bestimmte Konserve handelt; denn nur diese wurde in der Verträglich-

(15)

Ausbildung und Beruf Lab.med. 3 (1979) A+B 191

keitsprobe als für den Empfanger geeignet deklariert. Diese Pflicht wird in den Richtlinien an anderer Stelle festgelegt.

Es heißt nämlich in 3.5.4.4. (Abgren- zung der Verantwortlichkeiten):

„... hat der transfundierende Arzt selbst oder unter seiner Aufsicht unmittelbar vor der Transfusion die serologische Identitätssicherung am Kran- kenbett (Bed-side-Methode) durchzu- führen."

Zu 3. (Die Blutiransfusion) 3.3. Blutkonserven

und Blutbestandteü-Konserven Dieser Abschnitt befaßt sich mit De- klarationen von Blutkonserven und deren Herstellung. Von praktischer Bedeutung ist die Deklaration

„Frischblutkonserven". Vom transfundierenden Arzt werden in zuneh- mendem Maß Frischblutkonserven gefordert. Es ist inzwischen allgemein

bekannt geworden, daß die Thrombo- zytenzahl im Konservenblut relativ rasch abfallt und die Aktivität der Gerinnungsfaktoren ebenfalls ab- nimmt. Der Ausschuß hat daher eine Änderung vorgenommen. Während in den Richtlinien von 1968 bis zu 5 Tage gelagertes Konservenblut noch als

„Frischblut'* bezeichnet werden durfte, wurde jetzt festgestellt: „Konser- ven, die älter als 72 Stunden sind, gelten nicht mehr als Frischblutkon- serven."

Auch gegen diese Frist wurde von zahlreichen Teilnehmern Wider- spruch eingelegt. Stängel (Hannover) wies daraufhin, daß die im frischen Blut vorhandenen Thrombozyten bereits nach 6 — 8 Stunden eine ausge- prägte Funktionsminderung aufwei- sen. Faktor VIII ist bereits nach 24 Stunden erheblich vermindert. Die Forderung Stangeis, die Lebensdauer für eine Frischblutkonserve mit 24,.

maximal 48 Stunden, anzugeben, wurde nicht akzeptiert. Im praktischen

Gebrauch wird daher von Fall zu Fall (Massentransfusion, schwere Throm- bozytopenie) je nach Schwere des Fal- les entschieden werden müssen, welche Konserven geeignet sind. Neu ein- gebracht wurden Richtlinien zur Auf- bewahrung und Lagerung, sowie zum Transport von Blutkonserven.

Es wird festgestellt, daß die Verwen- dung von Plastikbeuteln zu einer er- höhten Sicherheit, besonders zu Ver- meidung von Luftembolien, führen kann.

Die sachgemäße Lagerung hat in einem nach DIN genormten Kühl- schrank oder einem entsprechenden Kühlraum zu erfolgen. Für den Trans- port sind ebenfalls nach DIN genorm- te Spezialbehälter erforderlich.

Für die Ausgabe der Konserven be-

"steht eine Sperrfrist von 48 Stunden nach der Entnahme. Werden diese früher ausgegeben, so ist der transfundierende Arzt auf die mit der Transfu- sion verbundenen Risiken hinzuwei- sen . (l V'vrd fortgesetzt)

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