Archiv "Aktuelle Asthma-Therapie: Auch die Compliance bestimmt den Erfolg" (15.04.1994)

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Kötner Kommentar zum EBM

Kommentierung des Einheitlichen Bewertungs- maßstabes für ärztliche Leistungen einschließlich BMÄ und E-GO

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Aktuelle Asthma-Therapie

Auch die Compliance bestimmt den Erfolg

"Alternative Asthmathe-

rapien sind um so beliebter, je schlechter wir unsere eigene Arbeit machen." Sinnvoll können sie nur in Kombinati- on mit suffizienter medika- mentöser Behandlung sein, betonte Prof. Ralf Wettengel (Bad Lippspringe) auf dem

"4. Pneumologischen Sympo- sium" in Hamburg. Primäres Behandlungsziel ist die Ver- minderung der bronchialen Hyperreaktivität Diese ge- lingt nur partiell und zeitlich auf die Therapiedauer be- grenzt. Beta-Sympathomime- tika, Cortison und Theophyl- lin sind die wichtigsten Medi- kamente. Die chronische Ent- zündung der Bronchial- schleimhaut - ein entschei- dender Faktor der Hyperre- aktivität - muß kontinuier- lich unterdrückt werden ("nicht nur durch den Not- arzt"), und zwar durch inha- lierte topische Steroide wie Budesonid, Beclometason oder Fluticason; wenn nötig durch orale systemische Ste- roide .

Nur die antientzündliche Therapie garantiert die Inte- grität des Bronchialepithels . Anband von Untersuchungen zeigte sich, daß nur unter to- pischen Steraiden die Atem- wegsüberempfindlichkeit ab- nahm, berichtete WettengeL Regelmäßige Therapie mit Bronchodilatatoren führt au- ßerdem zum Rebound-Effekt mit Verschlechterung des Asthmas nach Absetzen.

Nicht belegt ist, daß mehr Asthma-Todesfälle bei Pa- tienten auftreten, die nur im Anfall Betamimerika neh- men, sagte WettengeL Wenn aber statt antientzündlicher Steroidtherapie "täglich 40 statt vier Betamimetika-Hü- be" angewandt werden, seien Todesfälle nicht überra- schend. Betamimetika sollten

mäßig angewandt werden.

Aus gegebenem Anlaß warn- te Wettengel vor der Verord- nung von Betablockern - auch als Augentropfen - bei Asthma-Patienten.

In entsprechenden Unter- suchungen zeigten sich als Hauptursache für Asthma- Todesfälle "nicht ausreichen- de Medikation" (61 Prozent) und mangelnde Kooperation der Patienten (54 Prozent), berichtete Prof. H. Worth vom Klinikum Fürth. Nach englischen Untersuchungen (Tattersall, 1993) nahmen 39 Prozent der Patienten die Medikamente nicht ein. Die Erläuterungen des Arztes wurden von weniger als 50 Prozent der Betroffenen ver- standen.

Sehr wichtig sind Thera- piekontrollen durch den Pa- tienten selbst anband von Peak-Flow-Messungen und die Besprechung der Ergeb- nisse. Die Tagesschwankun- gen sollten unter 20 Prozent des persönlichen Bestwertes liegen. Sonst muß die Medi- kamentendosis angepaßt wer- ) den. Ein schriftlicher Plan für

den Patienten mit Maßnah- men im schweren Anfall, kor- rekte Benutzung der Aeroso- le, Einbeziehen der Angehö- rigen und möglichst einfache Therapiepläne bessern Com- pliance und Effektivität.

Schulungsgruppen für Patien- ten, angeleitet auch durch trainierte Krankenschwestern oder Arzthelfer, sollten vier bis acht Teilnehmer nicht überschreiten.

Unter Betamimetika kommt es nicht zur Toleranz- entwicklung, betonte Wetten- gel. "Dringend" warte man auf die Zulassung der lang- wirkenden Betamimetika wie Salmeterol und Formoterol, mit bronchodilatierendem Ef- fekt über 12 Stunden. Nach nur bei Bedarf, nicht rege!- abendlicher Gabe kommmt es A-1076 (76) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 15, 15. April 1994

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dann nicht mehr zur atemnot- bedingten Unterbrechung des Schlafes. Zur Zeit steht dafür Theophyllin zur Verfügung, mit geringer therapeutischer Breite und der Notwendig- keit, den Blutspiegel zu über- wachen. Die Effektivität soll- te in jedem Einzelfall über- prüft werden, unter Umstän- den durch Auslaßversuch, so Wettengel. Die Dosen sollten anhand des Peak-Flow „maß- geschneidert" werden.

Im Asthma-Notfall hat sich Theophyllin intravenös oder oral (aus der Ampulle getrunken) gut bewährt, trotz geringer therapeutischer Breite und unbekanntem Theophyllin-Spiegel aus eventueller Vortherapie, sag- te Dr. R. F. Kroidl (Stade).

Orale Theophyllin-Tropfen haben im Notfall „große Si- cherheitsvorteile" bei glei- cher Wirkung, so ein Diskus- sionsbeitrag.

Antiinflammatorische Effizienz

Nach Klinikbehandlungen aufgrund eines Status asthmaticus sollte der Betrof- fene mit Betamimetika, Cor- ticoiden (als Aerosol und zu- nächst auch oral) und Theo- phyllin entlassen werden, er- klärte Prof. Alan R. Leff von der Universität Chicago.

Auch langwirkende Betami- metika eignen sich nicht zur Monotherapie, ersetzen also nicht die gleichzeitig nötige antientzündliche Behand- lung, betonte Wettengel. Sie

„kaschieren" nur den Basis- prozeß, bestätigte auch Prof.

A. P. Perruchoud vom Kan- tonsspital Basel. Alternativen zum Cortison, aber „weit un- terlegen" in der antiinflam- matorischen Effizienz, seien Dinatrium-Cromoglicat (DNCG) und Nedocromil.

Bei Jugendlichen mit bela- stungsinduziertem Asthma eignen sich Betamimetika

„bei Bedarf", appliziert vor der Belastung, aber auch DNCG.

Findet man Allergene als Asthma-Auslöser, ist Karenz die wichtigste Maßnahme.

Die Allergenkonzentrationen von Hausstaubmilben kann man durch allergendichte Po- lyurethan-beschichtete Ma- tratzenüberzüge um 99 Pro- zent senken. Entsprechend sinken Hyperreagibilität und Medikamentenverbrauch, er- klärte Prof. Ulrich Wahn von der Berliner Universitäts-Kin- derklinik. Chemikalien wie Benzoylbenzoat dagegen än- dern die Allergenkonzentra- tionen in den Matratzen kaum. Hyposensibilisierun- gen haben ihre besten Resul- tate bei Pollenallergien, weni- ger bei anderen Allergenen, sagte Wettengel. Effektivität und eventuell erforderliche Dosierung von Sekretolytika sind immer noch nicht be- kannt. Sekretolytika finden sich nicht mehr in den neuen Empfehlungen zur Asthma- therapie.

Dr. Dennis Nowak vom Zentralinstitut für Arbeits- medizin in Hamburg nannte orientierende Faustregeln zur Differentialdiagnose „nicht- allergisches Asthma" oder

„chronisch-obstruktive Bron- chitis". Das Asthma beginnt plötzlich, oft nach einem aku- ten Infekt. Die Betroffenen

„husten sich in den Anfall hinein". Die chronisch-ob- struktive Bronchitis entwik- kelt sich langsam progredient über Jahre. Anders als beim Asthma tritt Atemnot dabei weniger im Anschluß, son- dern schon während körperli- cher Belastung auf. Die Be- troffenen „husten sich frei".

Nicht-allergisches Asthma tritt eher im Alter von 30 bis 35, allergisches Asthma eher bei Jugendlichen mit positiver Familienanamnese auf. Bei nicht-allergischem Asthma besteht häufig Überempfind- lichkeit gegen Azetylsalizyl- säure und andere nichtstero- idale Antirheumatika. Bei al- lergischem Asthma sind Hauttests wie der Prick-Test positiv, das spezifische IgE erhöht.

Nowak wies darauf hin, daß die Ergebnisse von Ana- mnese, Hauttest und Radio- Allergen-S orbent-Test (RAST) auf spezifische IgE- Antikörper beim „allergi-

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Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 15, 15. April 1994 (77) A-1077

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VARIA AUS DER INDUSTRIE

schen Arzt, erklärte Prof.

Helgo Magnussen vom Ham- burger Krankenhaus Groß- hansdorf. Inhalative Aller- genprovokationen sollten deshalb entweder nicht in der Praxis oder nur in enger Zu- sammenarbeit mit Kliniken stattfinden. Die Broncho-Al-

Hypertoniebedingte Kom- plikationen in der Schwanger- schaft sind heute noch immer die häufigste Ursache der Müttersterblichkeit, aber auch der perinatalen Sterb- lichkeit bei Neugeborenen.

Nach den Ergebnissen der CLASP-Studie (Collaborative Low-Dose Aspirin Study in Pregnancy) können schwere Formen von Präeklampsie mit 60 mg Acetylsalicylsäure (ASS) täglich verhindert oder günstig beeinflußt werden.

Die Daten der Megastudie, an der 9 364 Schwangere aus 16 Ländern teilgenommen haben, sprechen jedoch nicht für eine generelle Präeklamp- sie-Prophylaxe der Schwange- ren mit ASS.

Das Gesamtergebnis: Die Häufigkeit an Präeklampsie war in der ASS-Gruppe um

veoläre Lavage („BAL,") ist ein Instrument bei schwieri- ger Differentialdiagnose und gehört noch nicht zur Routi- ne. Auffälligster „BAL"-Be- fund beim Asthma ist ein deutlicher Eosinophilen- und Lymphozyten-Anstieg.

Wolfgang Sass

12 Prozent niedriger als in der Placebo-Gruppe, ein Vorteil, der allerdings nicht signifikant war. Dazu Prof.

Chris Redman, einer der Stu- dienleiter vom John Radcliff Hospital in Oxford: „Niedrig dosierte Acetylsalicylsäure dürfte bei einer Untergruppe der gefährdeten Schwangeren von besonderem Nutzen sein, nämlich bei jenen, die schon früh im Verlauf der Schwan- gerschaft eine schwere Präek- lampsie entwickeln." Dr. Mi- chael de Swiet vom Queen Charlotte's Hospital in Lon- don ergänzte: „Diesen Schwangeren sollte der Wirk- stoff nicht vorenthalten wer- den, nicht zuletzt auch wegen der guten Verträglichkeit von niedrig dosierter ASS und der Tatsache, daß es keine Alter- native gibt." DÄ schen Asthma" zusammen-

passen müssen. Sonst kann zur Klärung eine inhalative Allergen-Provokation nötig sein, die gefährlich ist, „wenn man das Handwerk nicht be- herrscht". Allergenprovoka- tionen führen zu tagelanger

unspezifischer Überempfind- lichkeit der Atemwege. Dem Patienten kann es für mehre- re Tage nach Klinikentlas- sung wesentlich schlechter gehen als vor der Provokati- on. Das ist „extrem bedeu- tend" für Patient und prakti-

Ernährungsabhängige Krankheiten

Herzleiden führen Kostenstatistik an

Rund 113,8 Milliarden Mark wurden im Jahr 1990 in West- und Ostdeutschland für ernährungsbedingte Krankheiten aufgewendet.

Davon entfielen allein 83,5 Milliarden Mark auf die alten Bundesländer — dies ent- spricht etwa einem Drittel der Aufwendungen für sämt- liche Erkrankungen (257,7

Milliarden). Das sind die Er- gebnisse einer Studie, die das Bundesministerium für Ge- sundheit jetzt in Buchform veröffentlicht hat. Da für das Jahr 1990 noch keine Statisti- ken der neuen Bundesländer vorliegen, wurden die dort- igen — direkten und indirek- ten — Kosten für ernährungs- abhängige Krankheiten auf A-1078 (78) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 15, 15. April 1994