2. Forum Umwelt und Gesundheit
Patienten mit Umweltängsten geben Arzten viele Rätsel auf
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Manchmal sind Etiketten schneller da als das, was zu etikettieren ist. Ein bißchen gilt das auch für die Umweltmedizin: Zwar ist sie auf dem Deutschen Ärztetag in Köln in diesem Jahr als Zusatzbezeich- nung in der Muster-Weiterbildungsordnung ver- ankert worden. Doch noch gibt es natürlich keine solchen Umweltärzte und -ärztinnen. Und den- noch trifft die Bezeichnung auf manche Mediziner zu: Auf jene nämlich, die sich besonders engagiert
mit den Wechselwirkungen von Gesundheit/
Krankheit und Umweltbelastungen befassen und die daran mitwirken, daß das Wissen in einem Be- reich wächst, in dem noch viele Fragezeichen zu setzen sind. Rund 150 von ihnen kamen Mitte No- vember zum 2. Forum „Gesundheit und Umwelt"
nach Hannover. Veranstalter waren die Bundesärz- tekammer und die Akademie für ärztliche Fortbil- dung Niedersachsen.
Das Thema „Gesundheit und Umwelt" war lange Zeit eher Privat- sache von Ärztinnen und Ärzten.
Das ändert sich jedoch allmählich - Inzwischen, so betonte Professor Dr.
Heyo Eckel in seinem Eröffnungsre- ferat auf dem 2. Forum „Gesundheit und Umwelt", habe jede Landesärz- tekammer einen Ausschuß Umwelt eingesetzt. Eckel ist Präsident der niedersächsischen Kammer und zu- dem Vorsitzender des Ausschusses
„Gesundheit und Umwelt" der Bun- desärztekammer Außerdem sei Um- weltmedizin als Zusatzbezeichnung in der Muster-Weiterbildungsord- nung verankert worden. Gewisse Probleme bereite allerdings noch die Auswahl der Weiterbildungsstätten:
Neben Einrichtungen der Universi- täten und des Öffentlichen Gesund- heitsdienstes sollten seiner Auffas- sung nach auch Praxen niedergelas- sener Ärzte und Ärztinnen einge- bunden werden.
Sie werden schließlich ebenso mit dem Thema „Umwelt" konfron- tiert und damit auch mit jenen Fa- cetten, die das diesjährige Forum zum Inhalt hatte: Umweltängste — Umweltverhalten — Umweltbera- tung in der Praxis. Als Referenten waren neben Ärzten Sozialwissen- schaftler verschiedenster beruflicher Ausrichtungen eingeladen worden.
Das führte zu interessanten Debat- ten über den Tellerrand der eigenen jeweiligen Disziplin hinaus, die im
Fall von besser erforschten Gebieten der Medizin seltener zu finden sind.
Über die psychische Verarbei- tung von Umweltängsten berichtete Prof. Dr Zilker, Oberarzt der Abtei- lung für Toxikologie der 2. Medizini- schen Klinik des Klinikums rechts der Isar, München. In dieser Abtei- lung werden Patienten untersucht, die krank sind oder sich krank fühlen und dies auf Umwelteinflüsse, meist Wohngifte, zurückführen. „Oft ha- ben sie eine Odyssee durch die Pra- xen vieler Ärzte hinter sich und wer- den dann überwiesen oder kommen von selbst", berichtete Zilker
I
EinGlaubenskrieg unter den Ärzten
Diese Patienten gäben einem viele Rätsel auf, gab der Toxikologe unumwunden zu. Sie litten unter Kopfschmerzen, Schwindel, Atem- not, Übelkeit, Haarausfall und vie- lem mehr — wobei kein einziges Symptom beispielsweise mehr als zehnmal in einem Gesamtkollektiv von 200 Patienten erschienen sei. Al- le Messungen hätten jedoch nur ei- nes erbracht: Kein Wert sei jemals toxikologisch bedenklich gewesen.
Zilker benutzte dieses Ergebnis jedoch nicht zur Beschönigung, im Gegenteil: Angesichts dieser Ergeb- nisse müsse man sich fragen, wie aus- sagekräftig Wohngiftmessungen im menschlichen Körper seien. Da der
Körper ein großes Verteilungsvolu- men aufweise und Gifte auch außer- halb des zentralen Kompartiments deponiert werden, scheine eine Bela- stungseinschätzung eher durch Gift- messung vor Ort möglich. Bisher ge- be es jedoch keine Erkenntnisse dar- über, daß bestimmte Krankheiten mit Wohngiften vor Ort korrelierten.
Zilker stellte dennoch die These auf, daß bei vielen vermeintlichen Vergiftungsopfern ein ganz anderer Konflikt schwele. Dies legten zum Beispiel 22 strukturierte Interviews mit Patienten im Rahmen einer sozi- alpädagogischen Diplomarbeit nahe.
Zwei Drittel von ihnen seien als psy- chosozial schwierig einzustufen.
Andererseits betonte er, daß es in Deutschland in diesem Bereich nur wenig kompetente Toxikologen gebe und unter den Ärzten ein Glau- benskrieg herrsche, der die Patien- ten verunsichere. „Verharmloser und Laborgläubige auf der einen, Umweltapostel und Umweltapoka- lyptiker auf der anderen Seite. Wer recht hat, bleibt unklar", urteilte Zil- ker. „Die Meinung der Patienten über die Ärzte ist entsprechend."
Zilker vertrat insgesamt die Auf- fassung, daß die Wissenschaft ihre Hausaufgaben noch lange nicht ge- macht habe. Im Grunde sei hierzu auch eine Zusammenarbeit verschie- denster Berufsgruppen notwendig, angefangen von Umweltchemikern über Dermatologen bis hin zu Rechtsmedizinern. Aufgabe der Ärz- te, so schrieb Zilker in seinem Positi- onspapier, sei es, für eine Verminde- rung der Umweltgifte im Sinne einer vorausschauenden Prophylaxe einzu- treten. Es sollten nicht immer 100prozentige Beweise für die Schädlichkeit einer Substanz gefor- dert werden, bevor auf diese verzich- tet werde.
A1-4176 (24) Dt. Ärztebi. 89, Heft 49, 4. Dezember 1992
Ähnliche Schlußfolgerungen über die Patienten und die interdis- ziplinäre Zusammenarbeit legte der Vortrag von Dr. Heribert-Florian Neuhann nahe. Er referierte über Umweltängste aus seiner Sicht als Leiter der umweltmedizinischen Be- ratungsstelle an der Universitätskli- nik in Düsseldorf. Die Ambulanz ar- beitet mit einer Vielzahl von Stellen inner- und außerhalb der Klinik zu- sammen, so beispielsweise mit dem Umweltamt, der Verbraucherbera- tung etc. Ihre Aufgabe ist es, Patien- ten zu beraten und zu untersuchen sowie Erkenntnisse aus der eigenen Arbeit für andere auszuwerten.
Alle Patienten würden von ihren Ärzten überwiesen. Dies geschehe auch, damit kein Keil zwischen Hausärzte und Umweltambulanz ge- trieben werde, „wie manche Patien- ten das gerne machen". Zwar habe man im ein oder anderen Fall auch schon einmal eine Erkrankung ent- deckt, die der Hausarzt nicht diagno- stiziert habe. Aber diese leisteten schließlich die Basisarbeit, auf die man angewiesen sei, und außerdem wolle man Doppeluntersuchungen vermeiden.
Insgesamt kommen paradoxer- weise wenig Klienten mit einer nach- weisbaren Umweltbelastung in die Ambulanz. Neuhann wies darauf hin, daß diese eben auch anderswo erfaßt und versorgt würden, zum Beispiel in Betrieben. Zudem möge insgesamt die Belastung der Bevöl- kerung mit der einen oder anderen Substanz zu hoch sein. Dies müsse sich aber nicht individuell auswirken.
In einer ersten Auswertung der Beratung von knapp 200 Patienten und Patientinnen ergab sich, daß je- weils zur Hälfte Männer und Frauen in die Ambulanz kamen. Im Durch- schnitt waren sie 40 Jahre alt. Die Akademiker unter ihnen überwogen.
Offenbar handelt es sich bei den Ratsuchenden durchweg um gesund- heitsbewußte Menschen: Nicht- und Ex-Raucher überwogen; viele gaben an, sich gesundheitsbewußt zu er- nähren, berichtet Neuhann.
Viele hatten bereits zahlreiche Ärzte sowie alternative medizinische Methoden ausprobiert. Die meisten klagten nach Angaben Neuhanns über neuro-vegetative, aber auch
über zahlreiche andere Störungen.
Insgesamt erbrachten die Untersu- chungen folgende Ergebnisse, die Neuhann aber wegen der kleinen Zahl der Befragten nicht verallge- meinern möchte:
• Leidensdruck und Befindlich- keit seien ähnlich wie bei depressi- ven bzw. koronaren Patienten.
• Die Angstzustände ähnelten denen von Neurotikern bzw. denen von Alkoholkranken.
• Tendenziell fühlten sich viele der Befragten durch äußere Einflüs- se bestimmt und bedroht.
Neuhann betonte, daß man in- nerhalb der Ambulanz versuche, die psychosozialen Faktoren herauszu-
Weitere Vorträge des Forums:
„Gesundheitsgefährdung durch Umweltbela- stungen. Gesellschaftliches Risikobewußtsein und individuelle Verarbeitung" (Dr. Frank Ruff, Berlin)
„Umgang mit der Unsicherheit" (Dipl.-Soz.
Fritz Gloede, Karlsruhe)
„Wasser im Alltag: Ein Opfer der Verwechs- lung zwischen Preis und Wert" (Dr. rer. nat.
Joan Davis, Dübenhof, Schweiz)
„Verhalten und Umweltfolgen im Verkehr"
(Dr. Helmut Holzapfel, Dortmund)
„Umweltgerechtes Verhalten und was uns dar- an hindert" (Till Bastian, Isny)
„Pulmonale Erkrankungen und Luftschad- stoffbelastung" (Dr. Pal Bölcskei, Nürnberg)
„Diagnose und Therapie allergischer Atem- wegserIcrankungen unter Berücksichtigung von Umwelteinflüssen" (Prof. Dr. Hanns-Wolf Baenkler, Erlangen)
„Berufliche Ekzeme" (Prof. Dr. Otto P. Horn- stein, Erlangen)
arbeiten, die an einer Erkrankung beteiligt sein könnten. Im Grunde legten seine Ausführungen nahe, daß man durchaus sorgfältig und dif- ferenziert Umwelteinflüsse analysie- ren solle, bei der Mehrzal der Pa- tienten jedoch psychische Probleme die Ursache der Erkrankungen seien.
Ärztliche Aufgabe, so schloß Neu- hann seinen Vortrag, sei es, „die be- rechtigte Angst vor Umweltzerstö- rung nicht zu pathologisieren, aber wohl die krankmachende Angst zu diagnostizieren".
Ärzte aus dem Plenum kritisier- ten nach diesen Ausführungen die Bezeichnung „Umweltambulanz".
Offenbar hätten nach wie vor die Hausärzte Patienten mit Pseudo-
krupp oder Allergien zu versorgen.
Neuhann bestätigte, daß vermutlich 50 bis 60 Prozent der Beschwerden seiner Patienten im psychosozialen Bereich begründet lägen. Aber man könne schon Hinweise und Ratschlä- ge geben, und den Eltern eines neu- rodermitis-erkrankten Kindes nutze die Kenntnis über die Ursache seiner Erkrankung ja nichts.
Diskutiert wurde im Anschluß an den Komplex „Umweltängste"
auch, ob man Umweltängste aus psy- chologischer bzw. psychiatrischer Sicht als altes Syndrom im neuen Gewand sehen müsse oder ob man sich besser davor hüten solle, wieder Typologien zu kreieren, um Erkran- kungen handhabbar zu machen.
Zu etwas anderen Schlüssen als Zilker und Neuhann gelangte Privat- dozent Dr. Dr. Andreas Kappos, Ab- teilung Gesundheit und Umwelt der Behörde für Arbeit, Gesundheit und Soziales, aus Hamburg. Er referierte über „Ziel und Grenzen der umwelt- medizinischen Beratung im öffentli- chen Gesundheitswesen". Kappos wollte keine psychologisch orientier- te Wertung über die Ratsuchenden abgeben. Er sei sich oft unsicher, ob jemand tatsächlich ein psychisches Problem habe oder ob etwas vorlie- ge, was man einfach nicht entdeckt habe.
Doch zunächst begründete er, warum überhaupt der Öffentliche Gesundheitsdienst Umweltambulan- zen und -beratungen betreibe. Sei- ner Darstellung nach besteht zum ei- nen Bedarf (Stichworte: Altlasten in einer Wohngegend; Asbest im Kin- dergarten). Zum anderen forderten die Bürger vom Staat (und damit vom öffentlichen Gesundheitswesen) die Einlösung seiner Garantie einer körperlichen Unversehrtheit und da- mit entsprechende Aktivitäten.
Die Hamburger kommen, um Informationsmaterial zu erhalten, um beraten zu werden, um den eige- nen Gesundheitszustand für ein Haftpflichtverfahren dokumentiert zu bekommen, sowie mit der Bitte, daß bei anderen Behörden Dinge ins Rollen gebracht werden. Ein Uber- weisungsschein ist nicht nötig. In ei- nem Jahr kamen nach Kappos' Dar- stellung 900 Bürgerinnen und Bür- ger.
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Innerhalb einer Beratung könne man die Gefahr einer Schadstoffbe- lastung herausarbeiten, mögliche Ur- sachen abklären, zu vermeidende Ri- siken benennen und Schadstoffge- halte im Körper messen. Dabei gebe es jedoch eine Vielzahl von Proble- men:
1) Dissoziation von Krankheits- gefühl und klinischem Befund: Man- che Menschen fühlen sich durch Um- welteinflüsse krank; es kann aber keine entsprechende Vergiftung nachgewiesen werden. Aber auch der umgekehrte Fall dürfte vorkom- men: Es läßt sich eine Vergiftung nachweisen, aber der Betroffene fühlt sich nicht krank.
2) Aus Schadstoffmessungen las- sen sich keine klaren diagnostischen Schlüsse ziehen.
3) Es gibt außer Vergiftungen keine spezifischen Umweltkrankhei- ten. Das heißt: Auf eine Vielzahl von Noxen reagiert der Körper nur mit einem begrenzten Spektrum von Er- krankungen.
4) Im Fall von Umweltgiften sind komplexe Kausalketten und große Zeitspannen ein Problem. Außer-
dem liegen nur für wenige Stoffe to- xikologische Bewertungen vor, zum Beispiel für Blei. Man müsse sich je- doch immer wieder vor Augen hal- ten, daß von sechs Millionen Stoffen in der Umwelt lediglich 1 300 unter- sucht seien.
5) Ein komplexes Handbuch für Umweltmedizin existiere nicht; vieles müsse man sich selbst anlesen und aneignen.
Als Folge einer Beratung wer- den häufig Verhaltensempfehlungen gegeben und Maßnahmen im Um- weltbereich angeregt. Ein Teil der Patienten erhalte einen Brief für den Hausarzt oder werde an andere Fachärzte weiterempfohlen — „das zeigt auch ein bißchen unsere Hilflo- sigkeit". Allerdings sei ein Großteil der Patienten mit der Information und Beratung zufrieden und habe Verständnis für die Schwierigkeiten mit den Schadstoffbestimmungen und den Schlußfolgerungen daraus.
Zehn bis 20 Prozent seien allerdings unzufrieden.
Während viele Referenten die offenen Fragen und Begrenzungen ihrer Arbeit thematisierten, erlaubte
es Prof. Dr. Volker Zahn, Leiter der Frauenklinik des Elisabeth-Kran- kenhauses in Straubing, sein Vor- trag, konkret zu werden. Er berichte- te über „Umweltgerechtes Verhalten in Klinik und Praxis". Zahl ist Ver- fasser zahlreicher Fibeln mit einer Fülle praktischer, handfester Vor- schläge.
Gesunde Praxis, gesundes Kran- kenhaus — damit sei nicht nur die Abfallvermeidung gemeint, sondern im Grunde auch gesundes Wohnen und in den meisten Fällen eine Er- nährungsumstellung.
Im Bereich der Abfallvermei- dung gebe es ein paar grundsätzliche Empfehlungen, die eine Menge be- wirkten:
* Umstellung auf Umwelt- schutzpapier;
* Einführung von Mehrwegarti- keln;
* Vermeidung quecksilberhalti- ger Desinfektionsmittel.
Das Recyclen mancher Artikel sei vielfach derart teuer, das auch unter diesem Aspekt häufig die Ver- meidung von Abfall einfach besser sei. Sabine Dauth
ie Verantwortlichen der An- griffe auf Krankenhäuser und unschuldige Opfer im früheren Jugoslawien sollen gefleht- [ich belangt und für ihre Taten be-
;traft werden. Das forderten die Teilnehmer der Plenarversammlung
in Cascais einstimmig. Unterstützung erhielten sie für diese Forderung ausdrücklich auch von den Vertre- tern der Beobachterländer. Die Ple- narversammlung, die auf ein baldiges Ende der Barbarei und der brutalen Feindseligkeiten hofft, lobte den
Mut der Ärzte, die sich selbstlos um die Gesundheit der schutzlosen Be- völkerung bemühen. Damit eine möglichst gute Verbreitung dieses Aufrufes gewährleistet ist, wollen die Delegationen die Deklaration je- weils an ihre Regierungen versen- den. Außerdem wird sie dem Euro- pa-Parlament vorgelegt.
Die osteuropäischen Länder sol- len vor allem durch Hilfe zur Selbst- hilfe unterstützt werden. Der CP be- schloß, durch einen Ad-hoc-Aus- schuß zunächst eine Bestandsauf- nahme zu erstellen. Nur durch Ge- spräche und Korrespondenz mit Ärzten sowie Reisen in die osteuro- päischen Staaten könnten Grundla- gen für individuelle Partnerschaften gelegt werden.
Der Antrag des tschechoslowa- kischen Ärzteverbandes auf Zulas- sung als Beobachter-Delegation wur- de auf der Plenarversammlung zwar begrüßt, doch zunächst sollen alle noch anstehenden Fragen abgeklärt werden. „Aus dem Antrag geht nicht eindeutig hervor, ob es sich um einen
Ständiger Ausschuß der Ärzte der EG
Solidarität mit den Kollegen im ehemaligen Jugoslawien
Die Plenarversammlung des Ständigen Ausschusses (Comite per- manent, CP) der Ärzte der Europäischen Gemeinschaft beschäf- tigte sich in Cascais (Portugal) im November zwar durchaus auch mit nationalen Problemen. So machten die irischen Mediziner auf die katastrophale Mittelverkürzung in ihrem Land aufmerksam.
Doch ging es außerdem um Schwierigkeiten für Ärzte auf europäi- scher Ebene (Biotechnologie, Situation der freien Berufe), und ein besonderes Anliegen war den CP-Mitgliedern die Nachbar- schaftshilfe für die osteuropäischen Staaten sowie vor allem auch eine Verbesserung der Situation im ehemaligen Jugoslawien.
Al-4180 (28) Dt. Ärztebl. 89, Heft 49, 4. Dezember 1992
