ie Niederlande, die Schweiz und Schweden haben in den vergangenen Jahren die na- tionalen Systeme gesundheitlicher Versorgung neu geordnet. Wie in an- deren europäischen Ländern ließen sich die Reformansätze von dem Prin- zip „Mehr Markt und weniger Staat“
leiten. Doch ist man auch hier weit da- von entfernt, die Systeme marktwirt- schaftlich zu organisieren. Ein freier Gesundheitsmarkt würde Folgen zei- tigen, die in den meisten Gesellschaf- ten unerwünscht sind. Eine effektive und bezahlbare Krankenversicherung wird daher eine Mischung aus staat- lichen und wettbewerbswirtschaftli- chen Steuerungsinstrumenten aufwei- sen. Dies ist eines der Ergebnisse ei- ner Fachtagung der schweizerischen Krankenversicherer in Zürich, die mit Experten aus den Niederlanden und aus Schweden zusammentrafen, um die Reformen, die sich in ihren Län- dern vollzogen haben, in ihren Aus- wirkungen zu diskutieren.
Schweiz
In der Schweiz trat im Jahr 1996 ein neues Krankenversicherungsge- setz in Kraft, mit dem eine allgemeine Krankenversicherungspflicht im Sin- ne einer obligatorischen Grundversi- cherung mit einheitlichen Pro-Kopf- Prämien und staatlicher Beitragssub- vention für bestimmte Gruppen ein- geführt wurde. Die Schweizer gaben damit die ehemals risikoäquivalente und unsolidarische Beitragsfinanzie- rung auf. Gleichzeitig wurde nicht nur die Wahlfreiheit zwischen verschiede- nen, miteinander konkurrierenden Versicherungsanbietern vorgesehen,
sondern es wurde auch die Wahlmög- lichkeit einer alternativen „Managed- Care-Grundversicherung“ mit Gate- keeper-Hausärzten und geringeren Beiträgen für die darin Versicherten eingeräumt. Aber auch nach dieser Reform bleibt dem Staat in der Schweiz eine wichtige Funktion erhal- ten. Er ist etwa für die Infrastruktur der stationären Versorgung und in diesem Sektor für die Bedarfsplanung zuständig.
Niederlande
Das Gesundheitswesen der Nie- derlande, das früher ein hohes Maß an staatlicher Regulierung bezüglich der Mengen und Preise für medizinische Leistungen kannte, erlebte zwischen 1988 und 1994 eine radikale Reform- diskussion sowie eine Reihe tiefgrei- fender Veränderungen. Hintergrund der Reformbestrebungen waren eine mehrfach gegliederte, aber wenig ko- ordinierte Finanzierungsstruktur, die kosteneffiziente Leistungen verhin- derte, sowie fehlende Anreize zu wirt-
schaftlichem Verhalten bei Leistungs- erbringern, Konsumenten und Versi- cherern. Vor allem die Kranken- versicherung wurde in den Niederlan- den neu geordnet: Die niederländi- schen Krankenkassen, die im Zeit- raum von 1941 bis 1991 für sämtliche Behandlungskosten vom Staat voll entschädigt wurden, befinden sich zur Zeit in einer Übergangsphase von Ge- sundheitsverwaltungen zu risikotra- genden Unternehmen. Infolge der Reform des Finanzierungssystems hat sich das finanzielle Eigenrisiko der Krankenkassen von 2,5 Prozent im Jahr 1995 auf 27 Prozent im Jahr 1998 erhöht; es soll stufenweise bis auf 65 Prozent erhöht werden. Zudem wur- de in den Niederlanden das realisiert, was in Deutschland unter dem Stich- wort „Einkaufsmodelle“ diskutiert wird. Während die Krankenkassen früher gesetzlich verpflichtet waren, jeden in ihrem Tätigkeitsgebiet arbei- tenden Leistungserbringer, der dies wollte, unter Vertrag zu nehmen, ha- ben sie seit 1994 die Möglichkeit, ganz gezielt mit einzelnen Ärzten, Apothe- kern oder Krankenhäusern Verträge abzuschließen. Die Folge ist eine Konkurrenz zwischen Leistungsan- bietern. Darüber hinaus ist den Kran- kenkassen seit 1992 die Konkurrenz um Mitglieder über die Höhe ihrer Beiträge gestattet. Mitglieder haben die Möglichkeit, ihre Krankenkasse jährlich zu wechseln. Zu den Neue- rungen gehört auch die Niederlas- sungsfreiheit für Allgemeinärzte ohne Bedarfszulassung. Als Folge der langjährigen Reformen, betonte Wy- nand van de Ven, Professor für Kran- kenversicherung am Institut für Gesundheitspolitik und Management
A-2822 (30) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 45, 6. November 1998
P O L I T I K AKTUELL
Krankenversicherungssysteme
Gesundheitswesen
zwischen Staat und Markt
Die Schweiz, die Niederlande und Schweden
erwarten von den Reformen ihrer Gesundheitssysteme eine Verbesserung der Effizienz.
D
Tabelle 1
Ländervergleich: Bevölkerung und Wirtschaft
NL S CH
Bevölkerung (Millionen) 15,5 8,8 7,1
Lebenserwartung, Jahre 78 79 79
Bevölkerung über 65 Jahre, Prozent 13,3 17,2 14,3 Bruttosozialprodukt pro Einwohner
1995, $ 24 000 23 750 40 630
Arbeitslosenrate 4,2 8,0 3,5
Kosten je Arbeitsstunde 1997, DM 37 39 43
der Erasmus-Universität in Rotter- dam, seien die Bemühungen um Qua- litätssicherung in den Niederlanden enorm gestiegen. Ein mehrstufiger Risikoausgleich sei realisiert, die Krankenhäuser führten Kostenstel- lenrechnungen, und die Krankenkas- sen arbeiteten kundenorientierter als früher. Nicht alle Neuerungen der Re- formpläne sind bereits umgesetzt.
Aber der „point of no return“ sei in den frühen 90er Jahren bereits über- schritten worden, meint van de Ven.
Schweden
Im Gegensatz zu den Niederlan- den ist das Gesundheitswesen in Schweden überwiegend staatlich und dezentral organisiert. Wichtigste Auf- gabe der Provinzial-Landtage ist es, in ihren jeweiligen Gebieten die medizi- nische Versorgung sicherzustellen. Sie finanzieren den größten Teil der Ge- sundheitsausgaben über die von ihnen erhobenen Steuern und sind für Pla- nung und Budgetverhandlungen zu- ständig. Die schwedische Zentralre- gierung nimmt Einfluß auf die Ge- sundheitspolitik der Landtage, indem sie Höchstsätze der von den Provinzen zu erhebenden Steuern bewilligt. Auf diese Weise begrenzt sie auch die Ent- wicklung der gesamten Ausgaben für Gesundheit im Lande. Zudem kon- trolliert eine Behörde der Zentralre- gierung die Qualität der Leistungen.
Hintergrund für die Anfang der 90er Jahre in Schweden einsetzenden Reformen war daher nicht die Ko- stenentwicklung, sondern eine unzu- reichende Wirtschaftlichkeit der er- brachten Leistungen. Das schwedi- sche Budgetsystem beinhaltete für al- le Leistungserbringer den Anreiz, zu-
geteilte Mittel möglichst vollständig auszugeben, um weiter hohe Mittelzu- teilungen beanspruchen zu können. In dem früher praktizierten Verfahren der Mittelzuteilung wurden daher hauptsächlich die Interessen der Lei- stungserbringer, weniger die Bedürf- nisse der Patienten berücksichtigt.
Nachdem Studien ein deutliches Wirtschaftlichkeitsgefälle zwischen Einrichtungen des öffentlichen Sek- tors und privaten Leistungserbrin- gern, aber auch zwischen Einrichtun- gen innerhalb des öffentlichen Sektors offenbart hatten, machte man für die- se Mißstände den fehlenden Wettbe-
werb verantwortlich. Mit den nachfol- genden Reformen wurden daher „in- terne Märkte“ geschaffen. Neu ge- gründet wurden Organisationen mit Vertragsfreiheit für den Leistungsein- kauf im Auftrag der Landtage. Damit wurde der Wettbewerb zwischen den Leistungserbringern eingeführt. Die staatliche Gesundheitsverwaltung wur- de somit vom passiven Bezahler zum aktiven Einkäufer. Dabei blieb das Sy- stem weitgehend staatlich, die Finan- zierung über Steuern unangetastet;
auch wurden keine privaten Kranken- versicherungen zugelassen. Die Glo- balbudgets der Einkaufsagenturen werden seit den Reformen über risiko- abhängige Kopfpauschalen und direk- te Einnahmen aus Kostenbeteiligun- gen der Patienten finanziert. Auch Pri- vatpraxen werden seither zugelassen, und die freie Arztwahl der Patienten ist uneingeschränkt garantiert. Vor den Reformen war die Wahlfreiheit schwedischer Patienten auf definierte Einzugsgebiete regional beschränkt.
Mit den Reformen in Schweden wurden die Leistungserbringer ge- zwungen, sich einem zumindest einge- schränkten Wettbewerb zu stellen.
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P O L I T I K AKTUELL
Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 45, 6. November 1998 (31) Tabelle 2
Ländervergleich: Gesundheitswesen
NL S CH D
Gesamte Gesundheitsausgaben, 8,3/ 8,8 8,4/ 8,2/
Prozent-Anteil am BIP, 1990/1995 8,8/ 7,2 9,8 10,4 Akutbetten pro 1000 Einwohner, 4,3/ 4,1/ 6,5/ 7,5/
1990/1995 3,9 3,1 . 6,9
Akutbettentage pro Einwohner, 1,2/ 1,1/ 1,9/ 2,4/
1990/1995 1,0 0,8 1,7 2,0
Tabelle 4
Zuzahlungsregelungen Sozialversicherung
NL S D CH
Ärztliche Leistungen keine Gebühren keine prozentualer Selbstbehalt Zahnärztliche Leistungen keine prozentuale keine sind nicht
versichert
Arzneimittel keine Gebühren Gebühren prozentualer
Selbstbehalt
Krankenhaus keine Gebühren Gebühren Gebühren
Quelle: Franz Knieps, in: Gesundheit und Gesellschaft, Heft 10/1998 Tabelle 3
Finanzierung der Gesundheitsausgaben
Anteile NL S D CH
Sozialversicherung 73,8 12,1 66,6 56,5
Staat (Steuern) 4,8 73,1 11,8 15,8
Private Krankenversicherung 14,1 1,2 7,9
25,9
Selbstzahlung 7,3 13,6 12,5
Quelle: G+G. BASYS (1997)
Erste Ergebnisse: Abschaffung von Wartelisten in Krankenhäusern und eine erhöhte Wirtschaftlichkeit der Leistungen. Infolge der veränderten politischen Ausrichtung der Zentral- regierung haben sich die Reform- bemühungen in letzter Zeit ver- langsamt. Nach Aussagen von Clas Rehnberg, Professor an der Stock- holm School of Economics, wird auch nach den Reformen der Grundsatz des gleichberechtigten Zugangs zur medizinischen Versorgung für alle Bürgerinnen und Bürger, unabhängig von deren Wohnort oder finanzieller Situation, weiterhin garantiert.
Erkenntnisse
Der Vergleich der praktischen Erfahrungen mit Gesundheitsrefor- men in verschiedenen Ländern ergab als Fazit folgende Erkenntnisse:
> Ein Anstieg der Gesundheits-
kosten ist nicht unvermeidbares Schicksal. 1996 gelang es zwölf OECD-Ländern, den Anteil der Ge- sundheitsausgaben am Bruttosozial- produkt gegenüber 1995 zu senken, vier konnten ihn halten, in elf Län- dern stieg der Anteil.
> So verschiedene Systeme wie
die Schwedens, der Niederlande und der Schweiz haben weitgehend mit den gleichen Schwierigkeiten zu kämpfen. Vor dem Hintergrund ihrer Reformen wurde die Konvergenz der Systeme deutlich, das heißt, daß sich die Gesundheitssysteme eher an- nähern als auseinanderentwickeln.
> Auch mit der Reform kri-
tikwürdiger Systeme bricht nie die
„große Freiheit“ aus. Man braucht im- mer neue Formen von Regulierung, damit ein Mindestmaß an Solidarität in diesem sensiblen Versorgungsbe- reich erhalten bleibt.
> Schwierigkeiten und Verzöge-
rungen sind bei Reformvorhaben im Gesundheitswesen normal. Die Ent- würfe gehen in der Regel über das hinaus, was dann in der politischen Auseinandersetzung letztlich ver- wirklicht werden kann.
Anschrift des Verfassers Dr. phil. Ingbert Weber Herbert-Lewin-Straße 5 50931 Köln
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eutschland ist das Land der Grundlagenforschung. Klini- sche Studien, auf die Ärzte sich bei therapeutischen Entscheidun- gen stützen könnten, sind hierzulande selten. Sie werden in den USA, Groß- britannien, den Niederlanden und Skandinavien erarbeitet. „Pharma- zeutische Unternehmen gehen zuneh- mend ins Ausland, um Innovationen in großen Studien auf ihre Effektivität zu prüfen“, sagt Dr. med. Norbert Donner-Banzhoff, MHSc (Master of Health Science).
Um das zu ändern, hat er am Kli- nikum der Universität Marburg das Studienprogramm „Klinische Evalua- tion“ ins Leben gerufen. Ärzte und Ärztinnen aus hessischen Hochschul- kliniken sollen hier lernen, klinische Forschung zu betreiben und Therapi- en zu evaluieren. Die idealen Teilneh- mer sind fortgeschrittene Assistenz- ärzte oder wissenschaftliche Mitarbei- ter am Anfang ihrer Forscherlauf- bahn, mit ersten Erfahrungen in der Durchführung von Studien und ihrer Publikation. Ausgezeichnete Eng- lischkenntnisse sind Pflicht; jeder Teilnehmer muß für die einzelnen Sit- zungen von der Arbeit freigestellt werden – „wegen der hohen Arbeits- belastung“, begründet Donner-Banz- hoff.
Diese scheint die jungen Ärzte nicht zu schrecken: Für den ersten Durchgang des Programms im Win- tersemester 1997/98 gab es dreimal so viele Bewerber wie Plätze, fünfzehn wurden angenommen. Im aktuellen Wintersemester haben es zwölf von 31 Bewerbern geschafft. „Praktisch alle haben Erfahrung in wissenschaftli- cher Arbeit, einige sind schon habili- tiert“, sagt Donner-Banzhoff.
Mitte September hat das aktuelle Seminar begonnen. Gegen eine Ge- bühr von 480 DM werden sich die Teilnehmer ein halbes Jahr lang, an insgesamt 14 Nachmittagen, mit Fra- gen der Klinischen Epidemiologie und Biometrie beschäftigen. Sie sol- len lernen, Originalliteratur zu verste- hen, zu kritisieren und anzuwenden.
Danach werden sie einen eigenen Stu- dienentwurf erarbeiten. Bisher ist das Klinikum Marburg der einzige Anbie- ter eines solchen Kurses in Deutsch- land; lediglich die postgraduelle Aus- bildung „Medizinische Biometrie“
der Universität Heidelberg bietet ähnliche Inhalte. Doch sie konzen- triert sich stärker auf Statistik, ist zeit- intensiver und dauert länger als ein halbes Jahr.
Auch Donner-Banzhoff würde seinen Studenten gerne noch mehr bieten. Eine Ausdehnung und Intensi- vierung seines Programms sei „von der Sache her geboten“, findet er.
Doch zur Zeit erscheint ihm das nicht praktikabel: „Es fehlen die nötigen personellen und finanziellen Ressour- cen.“ Zudem werde jungen Wissen- schaftlern nur in Ausnahmefällen der Rücken für Forschung freigehalten – und wenn, dann gehe laborexperi- mentelle Forschung vor.
Deshalb baut Donner-Banzhoff auf die Zukunft: „In zehn Jahren werden Aufbaustudiengänge für me- dizinische Wissenschaftler bei uns so normal sein wie jetzt in den Nie- derlanden oder in Kanada.“ Wer nicht so lange warten möchte, erhält wei- tere Informationen zum Marburger Seminar bei Dr. med. Norbert Donner-Banzhoff (Tel 0 64 21/2 66 05, Fax 0 64 21/28-89 21, e-mail: norbert@
mailer.uni-marburg.de). AE
