Archiv "Berichtsbogen über unerwünschte Arzneimittelnebenwirkungen" (27.02.1985)

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Bericht über unerwünschte Arzneimittelwirkungen (auch Verdachtsfälle)

an die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft • Postfach 41 01 25 • 5000 Köln 41 o

r2 (0221) 4004-1 1

Schraffierte Felde

nicht ausfüllen! ■ Code Nr. Pat. Init.

I

Geburtsdatum 1

1 1 1 I

I

Geschlecht m❑

w 2

Größe

1111

Gewicht

I 1 I I

Tätigkeit ethn. Zugeh. Schwangersch.- Monat:

Beobachtete unerwünschte Wirkungen aufgetreten am: Dauer Std./Tage

❑ lebensbedrohlich?

Arzneimittel/Darreichungsform Tagesdosis Applikation gegeben von/bis wegen BGA Nr."`

(auslös)

1 1

1.

1 I

2

1111 111

IIIII II

3. IIII III

1111 111

4. 1111111

IIIIIII

dieses früher gegeben vertragen ggf. Reexposition

ja ❑ nein ^❑ ja ❑ nein ^❑ neg. ❑ pos. ❑

Grunderkrankung: Begleiterkrankungen:

Vermuteter Zusammenhang mit

Arzneimittel Nr.

lil Ei

⁴

Anamn. Besonderheiten: Nikotin ^❑ Alkohol ❑ Kontrazeptiva ❑ Schrittmacher ❑ Implantate ❑ Strahlentherapie ❑ physikal. Therapie ❑ Diät ❑ Allergien° ❑ Stoffwechseldefekte° ❑ Arzneimittelabusus° ❑ Sonstige:

° weitere Erläuterungen:

Veränderung von Laborparametern in Zusammenhang mit der unerwünschten Arzneimittelwirkung:

ggf. Berichtsbogen beil.

Verlauf und Therapie der unerwünschten Arzneimittelwirkung:

Ausgang der unerwünschten Arzneimittelwirkung:

wiederhergestellt ❑ wiederhergestellt mit Defekt ❑ noch nicht wiederhergestellt ^❑ unbekannt ^❑ Exitus ❑ Sektion ja ^❑ nein (ggf. Befund beifügen) Todesursache:

E E 0

ä

⁾

c 0

Weitere Bemerkungen:

(ggf. Anlage verwenden) Wer wurde informiert: BGA ❑ Hersteller ^❑ Arzneim.-Komm. Ärzte ❑ Sonstige:

* Registrierungs-Nr., Zulassungs-Nr. oder Eingangs-Nr. (soweit bekannt)

Name des Arztes: Beratungsbrief erwünscht

❑

Fachrichtung:

PLZ:

Klinik ja ❑ nein ❑ (ggf. Stempel)

Datum:

Unterschrift

594 (90) Heft 9 vom 27. Februar 1985 82. Jahrgang Ausgabe A