Archiv "Berichtsbogen über unerwünschte Arzneimittelwirkungen" (22.08.1987)

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Datum:

Unterschrift (auslös)

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3.

4.

Ärzneimittel/Darreichungsform Tagesdosis Applikation gegeben von/bis wegen BGA-Nr."

1 1 1 1 1 1 1 1 I I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 I 1 1 1 j 1_I 1 1 1 1 I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 I

I Bericht über unerwünschte Arzneimittelwirkungen (auch Verdachtsfälle)

an die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft • Postfach 41 01 25 5000 Köln 41

Schraffierte Felde

^(0221) 40 04-1

^Anicht ausfüllen! lir

Code Nr. Pat. Init.

I I I I

Geburtsdatum

111 1 1

Gewicht Schwangersch.-

Monat:

Geschlecht m❑ w❑ Beobachtete unerwünschte Wirkungen aufgetreten am:

❑ lebensbedrohlich?

Dauer Std./Tage

1 1 j 1

1111 1111 1 1 1 1 1 1 1

ggf. Reexposition neg. ^❑ pos. ^❑

lig rfl EI

Arzneimittel Nr. 4

Vermuteter Zusammenhang mit vertragen

ja ^❑ nein ^❑ dieses früher gegeben

ja ❑ nein ^❑

Grunderkrankung: Begleiterkrankungen:

Tätigkei ethn. Zugeh Größe

1

I I I 1 1

Anamn. Besonderheiten: Nikotin ❑ Alkohol ❑ Kontrazeptivan Schrittmacher ❑ Implantate ❑ Strahlentherapie ^❑ physikal. Therapie ❑ Diät ^❑ Allergien'n Stoffwechseldefekte° ❑ Arzneimittelabusus°13 Sonstige:

° weitere Erläuterungen:

Veränderung von Laborparametern in Zusammenhang mit der unerwünschten Arzneimittelwirkung:

ggf. Berichtsbogen beil.

Verlauf und Therapie der unerwünschten Arzneimittelwirkung:

Ausgang der unerwünschten Arzneimittelwirkung:

wiederhergestellt ❑ wiederhergestellt mit Defekt ❑ noch nicht wiederhergestellt ^❑ unbekannt ^❑ Exitus ❑ Sektion ja ^❑ nein ^❑

LJ

(ggf. Befund beifügen) Todesursache:

111111

Weitere Bemerkungen:

(ggf. Anlage verwenden) Wer wurde informiert: BGA ❑ Hersteller ❑ Arzneim.-Komm. Ärzte ^❑ Sonstige:

Name des Arztes:

Fachrichtung:

PLZ:

Klinik ja ❑ nein ^❑

Beratungsbrief erwünscht ^❑

(ggf. Stempel)

" Registrierungs-Nr., Zulassungs-Nr. oder Eingangs-Nr. (soweit bekannt)