Archiv "Ambulantes Operieren: Neue Behandlungskonzepte auf dem Prüfstand" (09.04.2004)

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ie ambulante Durchführung eines operativen Eingriffs – schon im- mer durch niedergelassene Ärzte möglich – kann seit In-Kraft-Treten des Gesundheitsstrukturgesetzes am 1. Ja- nuar 1993 auch im Krankenhaus durch- geführt werden, wurde bisher aber nicht genutzt.

Die aktuellen gesundheitspolitischen Entwicklungen, wie zum Beispiel die Neufassung des § 115 b SGB V vom 1. Januar 2001 (unter anderem Benen- nung allgemeiner Tatbestände, die die stationäre Behandlung erforderlich machen), und die seit dem 1. Januar 2004 gültige – wenn auch für alle Fachberei- che enttäuschend ausgefallene – Über- arbeitung des Kataloges ambulant durchführbarer und stationsersetzen- der Operationen zwingen die Kranken- häuser dazu zu reagieren. So muss der Krankenhausarzt auf der Grundlage des § 115 b SGB V in den Fällen, in de- nen ein im Katalog ambulant durch- führbarer Operationen gelisteter Ein- griff stationär erbracht wird, objekti- vierbare Gründe benennen können, die es rechtfertigen, genau diesen Eingriff stationär durchzuführen.

Durch die Einführung des Fallpau- schalen-Systems ist nicht nur mit einer Verkürzung der Krankenhausverweil- dauer, sondern auch – wie Erhebungen aus anderen Ländern nach Einführung der Diagnosis Related Groups (DRGs) gezeigt haben – mit einer erheblichen Verlagerung der operativen Eingriffe in den ambulanten Sektor zu rechnen. Ein Vergleich der Zahl ambulant durchge- führter Operationen in Deutschland mit anderen Ländern zeigt die Steige- rungsmöglichkeiten der Gesamtzahl der ambulanten Eingriffe (Grafik 1).

Aufgeschlüsselt nach der Art des Ein- griffs, ergibt ein Vergleich mit Daten aus

den USA ein differenziertes Bild für die einzelnen Fachdisziplinen (Grafik 2).

Die wesentliche, aber bedeutende Neuerung der Neufassung des § 115 b SGB V liegt in der Umkehr der Be- weislast. Im Einzelfall haben die Kran- kenhäuser den Krankenkassen darzu- legen, aus welchen Gründen ein im Ka- talog ambulant durchführbarer Opera- tionen aufgeführter Eingriff stationär durchgeführt wurde. Entsprechend umfangreich und lückenlos sollte die Dokumentation der Krankenhäuser sein. Die Festlegung von Nebendiagno- sen im Rahmen des DRG-Systems kann hierfür allenfalls ein Hilfsmittel, keinesfalls aber eine akzeptable und

ausreichende Argumentation sein. Ei- ne freie Wahl zwischen den beiden Be- handlungsformen hat der Patient nicht.

Ein Umdenken wird stattfinden müssen, denn die Frage für Patienten und Ärzte lautet nicht mehr: „Kann ich diesen Eingriff auch ambulant durch- führen (lassen)?“ Mit In-Kraft-Treten der beschriebenen Entwicklungen im Gesundheitswesen wird per Gesetzes- text klar definiert, welcher Eingriff

ambulant durchzuführen ist. Der Arzt hat die Aufgabe, zu prüfen, ob Gründe gegen die ambulante Behandlungs- form sprechen und dann zur sta- tionären Behandlungsform „zwingen“.

Patienten wünschen mehr ambulante Operationen

Neben dem gesetzlichen Druck auf die Krankenhäuser zur ambulanten Opera- tion nimmt aber auch der Patienten- wunsch nach ambulanter Durchfüh- rung eines operativen Eingriffs zu. Die Gründe hierfür sind vielfältig: So wünscht ein Teil der Patienten, die Insti- tution Krankenhaus aufgrund eigener Erfahrungen oder auch Erwartungen zu umgehen. Bei einem weiteren Teil der Patienten ist die Bevorzugung der ambulanten Behandlung gesteuert durch den Wunsch und auch den Druck des Arbeitgebers nach möglichst schnel- ler Rehabilitation und frühzeitiger Rückkehr zum Arbeitsplatz. Nicht zu unterschätzen ist auch der Wunsch des Patienten nach individueller Behand- lung durch nur einen bestimmten Arzt für den gesamten Behandlungsablauf.

Als Ergebnis dieser Entwicklungen ist mit einem deutlichen Zuwachs der Zahl ambulant durchführbarer Opera- tionen zu rechnen und damit eine er- hebliche Zunahme der Belastung für die drei Leistungserbringer Arztpraxis, Ambulatorium und Krankenhaus zu erwarten. Fraglich ist jedoch, ob diese Zu- nahme der Zahl ambulanter Operatio- nen ohne eine Neustrukturierung erbracht werden kann.

Die Vertragsärzte, die ambulante Operationen durchführen, können die erforderliche Leistungssteigerung nicht allein erbringen. Bei der derzeitigen T H E M E N D E R Z E I T

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A1000 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 159. April 2004

Ambulantes Operieren

Neue Behandlungskonzepte auf dem Prüfstand

Reaktionen eines Orthopädischen Fachkrankenhauses auf aktuelle Entwicklungen der ambulanten und stationären Patientenversorgung

Grafik 1

Anteil der ambulant durch- geführten Eingriffe (Anteile in Prozent)

100–

80–

60–

40–

20–

0–

Quelle: Berufsverband der niedergelassenen Chirurgen Deutschlands e.V. (BNC).

Entnommen aus: Claus Schwing: Disput ums ambulante Operieren, in: Klinik Management Aktuell, Nr. 68/2002, Seiten 8–10

USA Niederlande Australien Norwegen Deutschland

Carsten Radas

Prozentualer Anteil der ambulant durchge- führten Eingiffe an der Gesamtzahl sämtli- cher Operationen in Deutschland im Ver- gleich zu anderen Staaten

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Vergütung für einen ambulanten Ein- griff und dem hohen apparativen, perso- nellen und zeitlichen Aufwand ist der Vertragsarzt auch eher nicht an einer Ausweitung der Operationszahlen in seiner Praxis interessiert. Die Praxiskli- niken und Ambulatorien sind häufig spezialisiert; sie führen nur einen klei- nen Ausschnitt der ambulant durchführ- baren Operationen durch. Hier sind im Bereich der Orthopädie die arthroskopischen Operationen führend.

Sowohl in der Arztpraxis, der Praxis- klinik als auch im Klinikambulatorium können nach entsprechender Berück- sichtigung des Alters, der Nebenerkran- kungen und der sozialen Situation der Patienten viele Operationen nicht ambulant durchgeführt werden. Diese Pa- tienten müssen an die Fachabteilungen der Krankenhäuser verwiesen werden.

Die Krankenhäuser selbst sind in der derzeitigen Versorgungsstruktur aber nicht in der Lage, der zu erwartenden höheren Frequenz zusätzlicher ambulanter Operationen gerecht zu werden.

Aus logistischen Gründen haben die Krankenhäuser, die seit Jahrzehnten auf die Versorgung stationärer Patien- ten spezialisiert sind, große Schwierig- keiten. Bei der aktuellen Vergütungssi- tuation, bei der ein Teil der Eingriffe im Krankenhaus nicht kostendeckend durchzuführen ist, sinkt die Motivation der Krankenhäuser, Operationen auch ambulant durchzuführen, weiter.

Rundumversorgung

Jeder der drei Behandlungswege für einen Patienten, bei dem die Indikation zur beziehungsweise der Wunsch nach der ambulanten Durchführung des er- forderlichen operativen Eingriffs besteht, hat aber Vor- und Nachteile: In der Arztpraxis liegt die Versorgung des ambulanten Patienten in einer Hand.

Neben der medizinischen Qualität durch die Rundumversorgung durch einen einzigen Arzt kann diese Behand- lungsform ein enges Arzt-Patienten- Vertrauensverhältnis aufbauen. Dies gibt dem Patienten das Gefühl der Si- cherheit und sichert den Behandlungs- erfolg. Die postoperative Betreuung er- folgt durch den Operateur. Die von ihm durchgeführte oder initiierte Nachbe-

handlung trägt zur Beruhigung des Pati- enten und zur Qualitätsverbesserung bei. Der Patient hat für sämtliche Pro- bleme prä-, peri- und postoperativ nur einen Ansprechpartner, was einen erheblichen Vertrauensgewinn in den Ope- rateur und die Behandlung bedeutet.

Im Klinikambulatorium und in der Praxisklinik trifft der Patient auf einen Operateur, der in der Regel hoch spezialisiert und erfahren ist. Anders als in der Arztpraxis jedoch ist nach dem einmali- gen präoperativen Kontakt und dem Operationstag die Behandlung mit der Entlassung am selben Tag beim Opera- teur abgeschlossen. Die Nachbehand-

lung übernimmt dann, sicher mit Emp- fehlungen durch den Operateur, in der Regel der Haus- oder Facharzt. Hierbei können sich Kommunikationsprobleme ergeben, die sich nachteilig auf die Re- habilitation, aber auch auf die Patien- tenzufriedenheit auswirken. Sowohl in der Arztpraxis als auch im Ambulato- rium kann die von vielen Patienten als unangenehm und anonym empfunde- ne Krankenhausatmosphäre umgangen werden. Beide Behandlungsformen haben Grenzen in der Diagnostik und The- rapie von perioperativen Komplikatio- nen, auf die ein Krankenhaus sicher bes- ser vorbereitet ist. Das mögliche Risiko wird daher präoperativ möglichst exakt abgeschätzt und die Indikation zur ambulanten Durchführung des geplanten Eingriffs in der Praxis oder dem Ambu- latorium entsprechend streng gestellt.

Ein wesentliches Kriterium für die Ein- schätzung des perioperativen Risikos bietet die ASA-Klassifikation (Ameri- can Society of Anaesthesiologists), nach der in der Regel Patienten der ASA-

Klassen I und II „ohne relevante All- gemeinerkrankungen“ der ambulanten Operation zugeführt werden.

Dieses führt dazu, dass Patienten der höheren ASA-Klassen an die Kranken- häuser verwiesen werden. In den Kran- kenhausabteilungen können neben den

„gesunden und jungen“ Patienten auch diejenigen mit relevanten Vorerkran- kungen ambulant operiert werden.

Hierbei bietet die Infrastruktur des Krankenhauses die Möglichkeit, bei der präoperativen Vorstellung sämtliche er- forderlichen Voruntersuchungen durch- zuführen. Nach den Leitlinien der Deut- schen Gesellschaft für Anästhesie und

Intensivmedizin e.V. können aber auch Patienten der ASA-Klassen III (schwe- re Allgemeinerkrankung und Leistungs- einschränkung) nach anästhesiologi- scher Konsultation der ambulanten Operation zugeführt werden. Nur im Krankenhaus ist dieses praktisch durch die vor dem Operationstag erfolgte anästhesiologische Vorstellung und die unter Berücksichtigung der erforderli- chen und im Krankenhaus kurzfristig erstellbaren Voruntersuchungen durch- geführte Risikoeinschätzung umsetz- bar. Die Möglichkeit zur postoperativen Überwachung auch über Nacht bedeutet im Krankenhaus und in einigen Pra- xiskliniken eine Absicherung für Opera- teur und Anästhesist bei diesen ASA-III- klassifizierten Patienten.Auch bei siche- rem postoperativen Verlauf und bei Un- sicherheit des Patienten unabhängig von der präoperativ eingestuften ASA- Klasse besteht im Krankenhaus jeder- zeit die Möglichkeit, den ambulanten Patienten zur weiteren Beobachtung oder Regeneration aufzunehmen.

T H E M E N D E R Z E I T

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Grafik 2

Anteil ambulanter Operationen 1994/95

100 %–

75 %–

50 %–

25 %–

0 %– Knie-

arthroskopie Katarakt-

Augen-OPs Leistenhernien-

Eingriff Kürettage

des Uterus Varizen-

OPs Knotenentfernung

der Brust Dupuytren- OPs

Quelle: BNC USA Deutschland

Prozentualer Anteil von häufig ambulant durchgeführten Eingriffen an der Gesamtzahl der je- weiligen Eingriffsart im Vergleich zwischen USA und Deutschland

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Das operative Spektrum im Kran- kenhaus ist im Vergleich zur Praxis und zum Ambulatorium aufgrund mehrerer Faktoren, nicht zuletzt auch aufgrund der Ressourcen, breiter.

Probleme ergeben sich im Kranken- haus bei der Integration des ambulanten Patienten in den vorrangig sta- tionären Betrieb. So ist der gesamte Be- handlungsverlauf durch lediglich einen Arzt in der Regel nicht gewährleistet.

Nicht selten kommt es vor, dass der Pa- tient seinen Operateur erst unmittelbar vor oder sogar erst nach dem Eingriff kennen lernt. Diese Situation ist für Therapeuten und Patienten unbefriedi- gend und bedeutet auch einen medizinischen Qualitätsverlust. In manchen Arbeitsbereichen des Krankenhauses wird der ambulante Patient als „stö- rend“ empfunden: Auf der Station wird ein Bett und Zimmer vorbereitet, das eigentlich nicht genutzt wird. Die Ent- lassungsvisiten durch den Operateur und den Anästhesisten verzögern sich durch andere Verpflichtungen. Die Mit- teilungen an den Weiterbehandelnden werden erst verzögert übermittelt.

Auch die Wiedervorstellung beim Ope- rateur kann in der Regel nicht garan- tiert werden; die Weiterbehandlung durch das Krankenhaus ist nach § 115 b SGB V nicht erwünscht. Die Entwick- lung ambulanter Operationen, die mit der Einführung der DRGs einen gro-

ßen Sprung erwarten lässt, erfordert schon jetzt ein Umdenken in den operativen Krankenhausabteilungen. Von einem weiteren überdurchschnittlichen Anstieg der Zahl ambulanter Eingriffe sind vor allem die Krankenhausabtei- lungen betroffen, weil einerseits die niedergelassenen Fachärzte diese Mehrlei- stung nicht erbringen können, es ande- rerseits durch die Verschiebung bisheri- ger stationärer Eingriffe in den ambulanten Sektor zu einem Fallzahlrück- gang von bis zu 40 bis 50 Prozent in den operativen Fachabteilungen kommen kann, wenn diese Leistungen nicht auch klinikambulant erbracht werden.

Wegen dieser Entwicklung hat das St.-Josef-Stift in Sendenhorst frühzeitig nach einem Ausweg für unser Fach- krankenhaus gesucht. Hierbei wurde nicht nur die Erweiterung des Angebo- tes geplant, sondern auch angestrebt, die Vorteile aus den verschiedenen Be- handlungsformen zu bündeln und die Nachteile zu minimieren. So wurde die Ausgliederung sämtlicher ambulant durchzuführender Operationen aus den bestehenden orthopädischen Fachab- teilungen Allgemeine Orthopädie, Wir- belsäulenorthopädie und Rheumaor- thopädie in eine eigenständige unab- hängige Abteilung für Ambulante Ope- rationen beschlossen. Hierbei wird die ambulante Behandlung nicht nur medi- zinisch-personell, sondern auch räum-

lich und verwaltungstechnisch getrennt vom stationären Krankenhausbetrieb durchgeführt. Schnittstellen zwischen den ambulant zu operierenden Patien- ten mit den stationären Patienten und den an deren Behandlung beteiligten Mitarbeitern werden weitgehend ver- mieden, um den Patienten damit die Angst vor der Anonymität der Instituti- on Krankenhaus zu nehmen. Durch diesen neuen Behandlungsweg konnten die aus den Arztpraxen, Praxiskliniken und Krankenhausambulatorien be- kannten Vorteile wie die komplette Be- handlung durch nur einen spezialisier- ten und erfahrenen Operateur und die Vermeidung der „Krankenhausatmo- sphäre“ mit den positiven Erfahrungen aus den Krankenhäusern wie suffi- ziente Komplikationsbehandlung, das breite Behandlungsspektrum und die Durchführbarkeit der ambulanten Operation auch bei Patienten höheren Alters mit für den Eingriff oder die Narkose relevanten Begleiterkrankun- gen kombiniert werden.

Verdoppelte Frequenz

Seit Eröffnung der Abteilung für Am- bulante Operationen am 1. April 2001 haben sich die ambulanten Eingriffe im Vergleich zu den Vorjahren im ersten Jahr mehr als verdoppelt: Sie werden im Jahr 2004 etwa 500 Prozent (circa 1 000 Operationen) im Vergleich zu den Vor- jahren betragen. Die Patienten, für deren Eingriff eine Narkose erforderlich war, verteilten sich zu etwa gleichen Tei- len auf die ASA-Klassen I–III. Das mittlere Alter dieser Patienten lag bei 47,2 Jahren. Die Entlastung der „sta- tionären“ Abteilungen ist unverkenn- bar; die hohe Qualität sowie die Patien- tenzufriedenheit lässt sich nach ersten Ergebnissen einer Patientenbefragung auch in Zahlen dokumentieren: Jedem Patienten, der sich zur Durchführung des am häufigsten durchgeführten or- thopädischen ambulanten Eingriffs – der arthroskopischen Operation von Knie-, Schulter-, Ellenbogen- und Sprunggelenk – in der Abteilung ein- fand, wurde unmittelbar nach der Ope- ration ein Fragebogen, mit der Bitte, diesen sechs Wochen nach dem Eingriff ausgefüllt zurückzusenden, ausgehän- T H E M E N D E R Z E I T

Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 159. April 2004 AA1003

´ Tabelle^C^C^´

Ergebnis der schriftlichen Patientenbefragung arthroskopisch operierter Patienten postoperative Komplikationen:

punktionswürdiger Erguss 7,3 %

Thrombose 0,9 %

Fieber 2,9 %

häusliche Versorgung:

unzureichende ärztliche Betreuung zu Hause 3,2 % unzureichende Angehörigenbetreuung 2,0%

unzureichende Schmerzmittel 1,2 % Patientenzufriedenheit:

mit Narkose zufrieden 95,0 % unzufrieden bzw. keine Antwort 5,0 % mit Op-Ergebnis zufrieden 89,8 % unzufrieden bzw. keine Antwort 10,2%

nochmals Op durch selbes Team 99,4 % nicht nochmals durch selbes Team 0,6 % nochmals ambulante Op 94,8 % nicht nochmals ambulant bzw. keine Antwort 5,2 % Dauer der Arbeitsunfähigkeit:

< 1 Woche 22,2 %

< 2 Wochen 17,5 %

> 2 Wochen 45,9 %

keine Antwort 14,4 %

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digt. Die Rückkehrquote lag bei etwa 60 Prozent und ist mit anderen Frage- bogenaktionen aus dem Bereich der ambulanten Arthroskopie vergleichbar.

Intraoperativ traten in keinem Fall operations- oder narkosebedingte Kompli- kationen auf. Die post-operative Kom- plikationsrate war im Vergleich zu Lite- raturdaten gering, die Zufriedenheit mit der Narkose und dem Operations- ergebnis hoch; die Bereitschaft zur nochmaligen ambulanten Durchfüh- rung der Operation lag bei mehr als 95 Prozent (Tabelle).

Wege ebnen

Patient und Therapeut profitieren von dieser Umsetzung der ambulanten Operation im Krankenhaus. Die Kapa- zitäten können zum Abfangen der er- warteten Zunahme der ambulanten Eingriffe noch ausgebaut werden. Die hohe Patientenzufriedenheit bestätigt die Arbeit.Trotzdem sind nicht alle zum Teil per Gesetzgebung programmierten Schwierigkeiten bei der Organisation einer ambulanten Operation und der anschließenden Rehabilitation besei- tigt. Insbesondere die erheblich einge- schränkte Möglichkeit zur adäquaten Nachbehandlung durch den Kranken- hausarzt erfordert eine gute Kommuni- kation und Kooperation von Kranken- hausarzt und Vertragsarzt. Ein Erfah- rungsaustausch mit anderen Kran- kenhäusern, die an der Umsetzung des

§ 115 b SGB V arbeiten, könnte einen wichtigen Schritt zur Vorbereitung auf die wachsende Zahl von ambulanten Operationen leisten. Sowohl Gesetzge- ber als auch Kostenträger, beide maß- geblich an der Entwicklung des § 115 b SGB V beteiligt und an der Ausweitung der ambulant durchgeführten Opera- tionen interessiert, sind aufgefordert, die Wege für die Ärzte – in der Praxis, im Ambulatorium oder im Kranken- haus – zu ebnen.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2004; 101: A 1000–1004 [Heft 15]

Anschrift des Verfassers:

Dr. med. Carsten Radas

Chefarzt der Abteilung für Ambulante Operationen Orthopädisches Zentrum/Nordwestdeutsches Rheumazentrum

St.-Josef-Stift, Westtor 7, 48324 Sendenhorst

T H E M E N D E R Z E I T

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ufällig treffe ich in der Bank die freundliche Kollegin, die voller Hast noch ihre Überweisungen eigenhändig ausfüllt, sozusagen die kleine Ar- beit zwischendurch auf dem Weg durch die Hausbesuche. Eine völlig normale Beschäftigung niedergelassener Ärzte am freien Mittwochnachmit- tag. „Das ist nur noch deprimierend“, meint sie, „ein älterer Kollege sagte auf einer Fortbildung zu mir, dass er mit Sprechstunden und Nachtdiensten locker auf eine 70-Stunden-Woche käme, aber auf keinen grünen Zweig. Da protestiert natürlich kein Gerichtshof. Das ist wirklich unerträglich. Was sollen wir tun, Herr Böhmeke, was sollen wir machen? Auswandern?“

Schon verspüre ich den starken Drang meines Helfersyndroms, mich gegen den Exodus deutscher Ärzte zu stemmen, die auf ihrem Wege in die Fer- ne die Pfade einwandernder indischer Computerspezialisten kreuzen. „Ma- chen Sie doch in Qualität!“ versuche ich sie aufzumuntern. „Sie meinen doch nicht etwa, dass ich anderen Kollegen beibringen soll, wie man Käst- chen und Rauten malt?“ entgegnet sie, nicht ohne eine Spur Abscheu in der Stimme. „Doch, schon, aber Sie müssen die Rauten durch zum Beispiel Dreiecke ergänzen. Diese symbolisieren Verwaltungsvorschriften, die eini- ge Jahre später ersatzlos gestrichen werden, wie voraussichtlich die Praxis-

gebühr. Oder Fünfecke; die stehen dafür, dass ärztliche Leistungen nur dann durchgeführt werden dürfen, wenn sie die Krankenkasse kein Geld kosten . . . also die Adaption banaler Flussdiagramme an den real existierenden Wahnsinn heutiger Medizin, verstehen Sie?“ Sie versteht, kann sich aber für diese beruf- liche Alternative nicht erwärmen. Ich versuche es weiter. „Seien Sie aktuell!

Gehen Sie in die wissenschaftliche Beratung von Pharmafirmen, und erstellen Sie Listen über noch verordnungsfähige Medikamente. Wenn Sie es schaffen, unterdosierte Geschlechtshormongaben als erstattungsfähig im Rah- men der Anti-Aging-Bewegung durchzusetzen, dürften Sie kein Problem mehr mit Ihrer Existenzsicherung haben!“ Fast böse entgegnet sie: „Irgend- wo bin ich noch Ärztin!“ Ich weiche der Kollegenschelte mit dem Vorschlag aus: „Wir Ärzte müssen Krankheiten heilen und Leiden lindern. Und was, Frau Kollegin, macht uns heute neben lahmendem Kreislauf und maroden Wirbelsäulen am meisten zu schaffen?“ „Etwa Computer?“ meint sie, mit einem solchen kämpfend, der ihre Bankkarte nicht wieder herausrückt.

„Genau!“ rufe ich, „Müdigkeit, Kopfschmerzen, Depressionen: alles Folgen übermäßigen Computergebrauchs!“ Sie schaut mich mit dem Blick an, den normalerweise Psychiater aufsetzen, bevor sie ernsthafte Diagnosen stellen.

Ich lasse mich davon nicht beeindrucken: „Gründen Sie ein Institut zur Bekämpfung von Computerkrankheiten! Helfen Sie computerkranken Mit- menschen mit Entspannung, Massage und dem Wiedererlernen von Kom- munikation abseits geschnetzelter Wortfetzen, die auf der Handytastatur . . .“ Der Computer hat die Bank- karte wieder hergegeben, die Kollegin muss weiter.

„Ihre Vorschläge sind ja nett, aber solange ich noch in der Praxis arbeiten kann, tue ich es auch. Aber warum machen Sie eigentlich noch Sprechstunde, wenn Sie so tol- le Ideen haben?“ „Ach, Sie wissen doch, ich schreibe so gerne Glossen . . . und es gibt nichts Inspirierenderes als den heutigen Medizinbetrieb.“ Dr. med. Thomas Böhmeke