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ie optimale pharmako- logische Therapie zur Unterbrechung akuter Vorhofflimmer-Episoden ist immer noch in der Diskussi- on. Widersprüchlich sind bei- spielsweise die Ergebnisse der Therapie mit einer einma- ligen oralen Gabe von Propa- fenon: In einigen Studien war die Substanz effektiver als Plazebo, in anderen nicht. Ei- ne Gruppe spanischer Kar- diologen bietet jetzt eine plausible Auflösung des Wi- derspruchs an: Es kommt dar- auf an, zu welchem Zeitpunkt man Propafenon und Plazebo vergleicht (European Heart Journal 1997; 18: 1649 ff.).Die Gruppe hat 55 anson- sten „herzgesunden“ Patien- ten mit kürzlich aufgetrete- nem Vorhofflimmern kurz nach dem Eintreffen im Krankenhaus entweder ran- domisiert eine einmalige ora- le Dosis Propafenon (450 bis 750 Milligramm) oder Plaze- bo gegeben. Während der fol- genden 24 Stunden wurden die Patienten regelmäßig un- tersucht. Zwei Stunden nach Therapie waren 41 Prozent der Patienten unter Propafe- non, aber nur zwei Prozent unter Plazebo zum Sinus- rhythmus zurückgekehrt.
Während der folgenden Stun- den holte die Plazebo-Grup- pe den anfangs signifikanten Unterschied jedoch auf.
Nach 24 Stunden hatte sich ohne Therapie bei 73 Prozent der Patienten der Si- nusrhythmus eingestellt, un- ter Propafenon bei 79 Pro- zent. Weil dieser Unterschied nicht mehr signifikant war, sehen die Autoren den Vor- teil des Medikaments in der Schnelligkeit der Kardiover- sion: Unter Propafenon dau- erte es drei Stunden, bis sich bei der Hälfte der Patienten
der Rhythmus normalisiert hatte, ohne Therapie wurde der Median nach etwa 14 Stunden erreicht. Diesem Zeitgewinn muß man die Nebenwirkungen gegenüber- stellen: Bei drei der 29 mit Propafenon therapierten Pa- tienten kam es zu vorüberge- hender Hypotension, bei ei- nem vierten Patienten mit ei- ner bei der Eingangsuntersu- chung übersehenen linksven- trikulären Dysfunktion war die Blutdruckkrise jedoch so ausgeprägt, daß eine promp- te elektrische Kardioversion nötig wurde.
Kardioversion Diese Resultate der Stu- die bestätigt eine Analyse, die Prof. Ronald W. F. Campbell (Universität Newcastle upon Tyne) auf einem von Knoll gesponserten Symposium zu Propafenon präsentierte. In den bis dahin publizierten Studien erreicht die einmalige Gabe von Propafenon bei 70 bis 90 Prozent der Behandel- ten mit kürzlich aufgetrete- nem Vorhofflimmern eine Kardioversion in wenigen Stunden. Jüngere italienische Studien zeigen, daß eine in- travenöse Propafenon-Gabe der oralen Therapie nur in der ersten Stunde überlegen ist, schon nach drei Stunden war die orale Therapie minde- stens ebenso effektiv.
Die Bewertung des Klas- se-Ic-Antiarrhythmikums in der Prävention supraventri-
kulärer Tachykardien ist al- lerdings komplexer. Welche Substanz geeignet ist, hängt von den Eigenschaften des Medikaments, dem Typ der Rhythmusstörung und vom Vorliegen einer organischen Herzerkrankung ab, wo Klas- se-Ic-Antiarrhythmika we- gen des Risikos proar- rhythmischer Wirkungen heu- te kontraindiziert sind.
Bei Berücksichtigung die- ser Kriterien hält Campbell die Anwendung von Propafe- non zur Prophylaxe jedoch für wirksam und sicher. Ins- gesamt sei in sechs publi- zierten Studien an 281 Patien- ten mit supraventrikulären Tachykardien während einer Beobachtungszeit von drei bis 27 Monaten unter Propa- fenon nur ein plötzlicher Herztod registriert worden.
Über zehn Monate unter- drückte die Substanz Vor- hofflimmern in 63 Prozent von 165 Patienten. Eine Me- ta-Analyse der zu Propafe- non vorliegenden Studien ha- ben Sharon Reimold und El- liott Antmann vom Brigham and Women’s Hospital in Bo- ston durchgeführt. Da die meisten Studien zur Therapie supraventrikulärer Arryth- mien aufgrund zu kleiner Pa- tientenzahlen Unsicherhei- ten offengelassen haben, faß- ten die Autoren die Daten aus 50 Studien an insgesamt 3 145 Patienten zusammen.
Nach dieser Auswertung war Propafenon in der Been- digung akuten Vorhofflim-
merns (73 Prozent) wirksa- mer als bei supraventri- kulären Tachykardien (57 Prozent) und WPW-Syndrom (45 Prozent). Von 453 Patien- ten mit Vorhofflimmern wa- ren nach dieser Analyse un- ter Propafenon-Therapie nach einem Jahr 51 Prozent und nach zwei Jahren 33 Pro- zent frei von erneuten Episo- den geblieben.
Nutzen und Risiko Reimold hat kürzlich auch das Wissen über das Nutzen- Risiko-Profil von Propafenon zusammengefaßt (European Heart Journal 1997; 18:
C40–C44). Bei der Therapie supraventrikulärer Arrhyth- mien traten als häufigste kar- diale Nebenwirkungen Bra- dyarrhythmie (0,8 Prozent), ventrikuläre Tachykardie (1,0 Prozent) und die Entwick- lung einer Herzinsuffizienz (0,1 Prozent) auf.
Unter mehr als 3 000 Pati- enten mit supraventrikulären Tachykardien, deren Thera- pieergebnisse mit Propafe- non publiziert sind, habe die Gesamtsterblichkeit bei etwa 0,3 Prozent gelegen. Diese In- zidenz sei zwar extrem ge- ring, schreibt Reimold, aber nicht gleich null: Die genaue- re Analyse habe als Risiko- faktoren vor allem angebore- ne Herzfehler, Kardiomyopa- thien und koronare Herz- krankheit identifiziert.
Campbell verspricht sich wichtige Hinweise zur zu- künftigen Therapie des Vor- hofflimmerns von der bereits in den USA und Kanada an- gelaufenen AFFIRM-Studie (Atrial Fibrillation Follow- up Investigation of Rhythm Management), an der etwa 5 300 Patienten teilnehmen sollen. Klaus Koch
A-487 Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 9, 27. Februar 1998 (55)
V A R I A AUS UNTERNEHMEN
Vorhofflimmern
Propafenon wirkt bei
frühzeitiger Gabe
Für Notfallsituationen bei Epilepsie-Kranken oder an- deren Patienten mit Krampf- zuständen wie beispielsweise posthypoxischen Myoklonien steht als Erweiterung des the- rapeutischen Arsenals jetzt das breit wirksame Antiepi- leptikum Natriumvalproat in einer spritzfertigen parente- ralen Darreichungsform (Or- firil®Injektionslösung, Desi- tin) zur Verfügung. Aufgrund der guten Verträglichkeit bie- tet sich der Einsatz auch als wertvolle Alternative für die postoperative Prophylaxe in der Neurochirurgie an.
Als eine erhebliche Er- leichterung im Management von Epilepsie-Kranken kann angesehen werden, daß bei auf Valproat eingestellten Pa- tienten, die vorübergehend nicht oral behandelt werden
können, nicht mehr auf ein anderes Antiepileptikum ge- wechselt werden muß.
Erste Erfahrungen der Notfallbehandlung mit Natriumvalproat-Injekti- onslösung präsentierte Prof. Bernd Pohlmann- Eden (Mannheim) bei der 15. Jahrestagung der
„Arbeitsgemeinschaft Neurologische Intensiv- medizin“ in Hamburg.
In einer Pilotstudie hatte er den klinischen Verlauf von zehn Patien- ten im Alter zwischen 21 und 67 Jahren dokumen- tiert. In sechs Fällen han- delte es sich um einen De-novo-Status-epilepticus (einfach-fokale oder sekun- där generalisierte Anfälle) und zweimal um innerhalb von 24 Stunden redizivieren-
de Grand-mal-Status-epilep- tici. Ein Epilepsie-Kranker litt an sekundär generalisier- ten tonisch-klonischen An- fällen im Rahmen eines Ben- zodiazepin-Entzugs und ein weiterer Patient mit ver- schiedenen internistischen Vorerkrankungen an einem posthypoxischen Myoklonie- syndrom nach kardiopulmo-
naler Reanimation. Fünf der zehn Patienten waren bereits ohne Erfolg mit hochdosier- ten Antiepileptika vorbehan- delt gewesen.
Außer in einem Fall mit fraglicher Indikation kam es durch die Gabe von Natri- umvalproat als Bolus oder Infusion bei acht der neun Epilepsie-Patienten zur kom- pletten Unterbrechung der Anfälle. Der Erfolg trat oft bereits in der Initialphase und noch im Niedrigdosis- bereich ein. Als besonders eindrucksvoll bezeich- nete Pohlmann-Eden beim Patienten mit posthypoxischen Myo- klonien die prompte Re- duktion der Krampfbe- reitschaft, denn dieses neurologische Phäno- men gelte als ausgespro- chen therapieresistent gegenüber einer Vielzahl von Medikamenten.
Obwohl einige Pa- tienten multimorbid und polytherapiert waren, traten unter der paren- teralen Behandlung mit Natriumvalproat keine Nebenwirkungen auf. Selbst bei stark reduziertem Allge- meinzustand wurden keine Komplikationen beobach- tet. Gabriele Blaeser-Kiel
A-488 (56) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 9, 27. Februar 1998
V A R I A AUS UNTERNEHMEN
Valproat bei Status epilepticus
Jetzt als spritzfertige Injektionslösung
Den Blutdruck zu senken ist einfach, eine langfristig gute Blutdruckeinstellung ist dagegen eine Kunst. „Nur zwölf bis 20 Prozent der Hypertoniker erreichen den Zielblutdruck von unter 140/
90 mm Hg“, so der Vorsit- zende der Deutschen Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdrucks, Prof. Rainer Kolloch (Bielefeld). Als ei- nen Hauptgrund für diese schlechte Bilanz nannte Kol- loch die mangelhafte Com- pliance der Patienten. Der erhöhte Blutdruck selbst ver- ursacht einen Leidensdruck;
unerwünschte Effekte der Medikation werden vom Pa- tienten nicht toleriert. Die
Verträglichkeit eines Antihy- pertensivums ist daher ein entscheidendes Kriterium bei der Auswahl eines geeig- neten Medikamentes.
Angiotensin-Blocker wie Irbesartan (Karvea®, Bristol- Myers Squibb; Aprovel®, Sa- nofi Winthrop) sind gut ver- trägliche Antihypertensiva.
Die Rate unerwünschter Wir- kungen von Irbesartan ist – das belegen kontrollierte Un- tersuchungen an über 7 000 Patienten – in allen zugelasse- nen Dosierungen mit der von Plazebo vergleichbar. Die Therapieabbrüche waren in entsprechenden Studien un- ter Irbesartan sogar seltener als unter Plazebo.
Auf die Initial- und Stan- darddosis von 150 mg/d Irbe- sartan sprechen zirka 55 Pro- zent der Patienten an – das heißt, der Blutdruck sinkt um mindestens 10 mm Hg oder unter den diastolischen Wert von 90 mm Hg. „Bei einer Mo- notherapie mit Dosierungen bis 300 mg/d Irbesartan war der Blutdruck in der Langzeit- therapie nach einem Jahr so- gar bei 70 Prozent der Patien- ten normalisiert“, erklärte Prof. Ayra Mitra Sharma (Berlin) auf der Einfüh- rungspressekonferenz in Mün- chen. Irbesartan zeige eine eindeutige Dosis-Wirkungs- Beziehung – die Rate uner- wünschter Ereignisse bleibe dennoch im Plazebobereich.
Zusätzlich hat Irbesartan seine Wirksamkeit gegen- über jeweils einem Vertre- ter führender Substanzklas- sen (ACE-Hemmer, kardio- selektiver b-Blocker, moder- ner Kalziumantagonist) be- wiesen. Die blutdrucksen-
kende Wirkung war minde- stens gleich gut wie die der Vergleichssubstanzen – die Verträglichkeit aber besser.
Geringe
Proteinbindung Prof. Thomas Unger (Kiel) stellte die pharmakokineti- schen Besonderheiten von Irbesartan vor. So weise Irbe- sartan mit 90 Prozent die ge- ringste Proteinbindung in der Klasse der Angiotensin- Blocker auf. Daher ist das Po- tential für Interaktionen mit anderen Medikamenten, die häufig bei kardiovaskulären Erkrankungen eingesetzt wer- den, wie Digoxin oder orale Antikoagulanzien, unter Ir- besartan als eher gering einzu- stufen. Die Ausscheidung er- folgt dual über Niere und Le- ber. Eine Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunk- tion und leichter bis mittel- schwerer Leberzirrhose ist nicht erforderlich. EB
Angiotensin-Blocker Irbesartan
Wirkung
ist dosisabhängig
Abbildung: Thieme Verlag
