A2758 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 105⏐⏐Heft 51–52⏐⏐22. Dezember 2008
B R I E F E
ALKOHOLSYNDROM
Rund 4 000 Neuge- borene kommen in Deutschland jährlich mit fetalem Alkohol- syndrom zur Welt (DÄ 43/2008: „Feta- les Alkoholsyndrom:
Zu hundert Prozent vermeidbar“ von Pe- tra Bühring und DÄ 41/2008: „Fetale Al- kohol-Spektrum-Störungen“ von Hans- Ludwig Spohr et al.).
Geringer Konsum ungefährlich
„Es gibt für Schwangere keine unbe- denkliche Trinkmenge und keine Schwangerschaftsphase, in der Al- koholkonsum sicher ist, darin sind sich die Experten einig.“ Wie kom- men sie zu dieser Übereinstim-
mung? Gibt es Studien, die die Schädlichkeit auch geringer Alko- holmengen in der Schwangerschaft belegen? Mir sind keine solchen Studien bekannt. Für den Fetus be- steht laut „diagnostic guide for fetal alcohol spectrum disorders“ ein Ri- siko, wenn seine Mutter chronisch Alkohol missbraucht, während der Schwangerschaft ständig getrunken hat oder mindestens einmal pro Wo- che betrunken war (zitiert nach DÄ 41/2008) – kann man daraus ein komplettes Alkoholverbot in der Schwangerschaft ableiten? 58 Pro- zent der Schwangeren trinken gele- gentlich, knapp ein Prozent sogar täglich Alkohol. Vier bis sechs Pro- mille der Neugeborenen haben eine fetale Alkohol-Spektrum-Störung (zitiert nach DÄ 41/2008) – spre- chen diese Zahlen nicht eher dafür,
dass ein gelegentlicher geringer Al- koholkonsum auch während der Schwangerschaft ungefährlich ist? . . .
Dr. med. Waltraud Finckh,
Untere Wendelinusstraße 3, 97688 Bad Kissingen
PRÄVENTION
Nach dem Scheitern des Gesetzes muss die Ärzteschaft die Atempause nutzen (DÄ 45/2008: „Der Krankheit zuvorkom- men“ von Thomas Gerst).
Return on Investment
Die maladaptive Prävention des Biosystems Mensch prangerte der Berater des bayerischen Kurfürsten Matthias von Schönberg (1732–
1792) in seinen „Regeln für die Ge- sundheit“ bereits vor 225 Jahren an:
„Die unmäßige Gesundheitssorge ist nicht seltens; sie äußern sich durch übertriebene Selbstliebe, durch Weichlichkeit, durch gar zu niedliche Speisen und Getränke, durch häufige, zu sehr gesuchte Be- quemlichkeit in der Wohnung, Klei- dung und Ergötzung, als wodurch der Körper und die Gesundheit nicht gestärkt, sondern erweicht, und im- mer mehr geschwächt werden.“ Aus zahlreichen gesundheitsökonomi- schen Untersuchungen ist doch heu- te bekannt, dass jeder in die Präven- tion und Gesundheitsförderung in- vestierte Euro/Dollar dem Gesund- heitswesen, den Betrieben und natürlich jedem einzelnen Men- schen nicht nur langfristig, sondern auch mittel- und kurzfristig einen Return on Investment in Human Health in Höhe eines Faktors von
Beiträge im Deutschen Ärzteblatt sollen zur Diskussion anregen. Deshalb freut sich
die Redaktion über jeden Leserbrief. Wir müssen aus der Vielzahl der Zuschriften aber auswählen und uns Kürzungen vorbehalten. Leserbriefe geben die Meinung des Autors, nicht die der Redaktion wieder. E-Mails richten Sie bitte an leserbriefe@aerzteblatt.de, Briefe an das Deutsche Ärzteblatt, Ottostraße 12, 50859 Köln.
Das Leser-Forum
ÄRZTLICHER NACHWUCHS
Mehr als 750 Medi- zinstudierende und junge Klinikärzte in- formierten sich über die Perspektiven im Arztberuf (DÄ 45/
2008: „Die Qual der Wahl zum Berufsstart“ von Jens Flintrop und Heike Korzilius).
Leere Versprechungen
Die Analyse des Herrn Köhler (KBV) ist sicherlich zutreffend, al- lerdings sind seine Versprechungen unglaubwürdig; was nützt es den jungen Kollegen, wenn sie für eine Niederlassung einen kurzen „roten Teppich“ ausgerollt bekommen, wenn an dessen Ende der Tritt in den „A . . .“ folgt. Die leeren Ver- sprechungen von mehr, gerechterer
Honorierung, weniger Bürokratie, weniger Regressrisiko etc. hören wir von der KBV seit Jahren – das totale Gegenteil findet statt; kein vernünftiger Mensch sollte Herrn Köhler glauben – da gibt es nichts Positives, was ein (künftig) nieder- gelassener Arzt erwarten könnte; es kommen elektronische Gesund- heitskarte, totale EDV-Kontrolle, Prüf- und Bürokratieexzesse und ideologisierte sozialistische Staats- medizin gemäß Verordnung des Bundesgesundheitsministeriums.
Die Banken wissen das und geben für eine Niederlassung nur zögerlich Kredite, weil die GKV-Honorierung schlicht nicht kostendeckend und eine vertragsärztliche, fachärztliche Tätigkeit immer von Insolvenz be- droht ist . . .
Dirk Paulukat,Frankfurter Straße 28, 65520 Bad Camberg
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2,3 bis 20,6 erbringt. Trotz dieser wissenschaftlich zementierten Tat- sache wird bis dato international lei- der immer noch zu über 95 Prozent symptomatisch interveniert.
Literatur bei dem Verfasser Dr. oec. troph. Martin Hofmeister, Verbraucherzentrale Bayern e.V. – Referat Ernährung, Mozartstraße 9, 80336 München
An Grenzen stoßen
. . . Auch wenn Präventionsstrategi- en optimal laufen, stoßen sie an Grenzen. Menschen sind, auch zu ihrem Guten, nicht uneingeschränkt lenkbar. Der Geist ist willig, doch das Fleisch ist schwach. So schmei- chelhaft Herr Dr. phil. Gerst es ge- meint haben mag, indem er die Rolle des Arztes als so überaus wichtig hervorhebt, muss ich doch wider- sprechen: Es gibt viele Institutionen, die Präventionsstrategien besser und früher (Elternhaus, Kindergarten, Schule) umsetzen können. Da es sich um ein gesellschaftliches Problem handelt, sollte der Staat hier feste Stellen für Fachleute aus der Psycho- logie, der Ernährungs- und Bewe- gungslehre etablieren, und zwar nicht mit Geldern, die dem kurativen Sektor entzogen werden. Denn ob hier jemals die errechneten Sparef- fekte ankommen, ist blanke Theorie.
Eins steht fest: Krankheiten (auch neue!) und damit genug Arbeit für uns schwindende Anzahl von Ärzten wird es immer geben! Und auch wenn ich im Patientengespräch im- mer wieder aus Überzeugung prä- ventiv tätig bin, so habe ich doch Medizin studiert, weil ich Kranken helfen möchte. Das ist und bleibt meine Spezialisierung.
Dr. Ilse-Elisabeth Schütze,Kaltenborner Straße 279, 03172 Guben
Salutogenese
Des Rätsels Lösung ist leider ganz einfach: Wir Ärzte werden für Krankheit bezahlt, nicht für Ge- sundheit. Prävention schadet also tendenziell dem Geschäft. Krank- heitserfinder in der Pharmaindus- trie und Fallpauschalen sorgen dafür, dass die Menschen ja so wahnsinnig krank sind! Wir befin- den uns nicht in einem Gesund-
heits-, sondern in einem Krank- heitssystem. Seit Beginn meiner Ausbildung versuche ich in anderen Bahnen zu denken (siehe auch www.kolitzus.de bzw. meine Bü- cher): Salutogenese ist das Stich- wort. Was macht Menschen/Patien- ten gesund, und was erhält sie ge- sund? Nicht zufällig, dass dieses Konzept mit vielen Vorläufern (un- ter anderem Wilhelm Reich) von ei- nem Soziologen entwickelt wurde – Antonovsky, und nicht von einem Arzt . . . Dem Patienten, d. h. uns allen, muss die Verantwortung zurückgegeben werden: „Glück ist die Folge einer Tätigkeit“ (Aristo- teles) oder „Glück ist Talent für das Schicksal“ (Novalis). Dieses kön- nen wir trainieren – und nicht pas- siv auf den Doktor warten. Schon Hippokrates wusste: „Die Men- schen sind krank, weil sie aus Tor- heit alles tun, um nicht gesund zu werden.“
Dr. med. Helmut Kolitzus,Tengstraße 9, 80798 München
KLINISCHE STUDIEN
Nichtunterlegen- heitsstudien mit dem Ziel nachzuwei- sen, dass ein neuer Wirkstoff nicht schlechter ist als ein etablierter, gewinnen an Bedeutung (DÄ 43/2008: „Nichtunter- legenheitsstudien: Fragwürdige Ethik“
von Frank P. Meyer).
Wichtige Erkenntnisse für Patienten
. . . ONTARGET ist tatsächlich eine kombinierte Überlegenheits- und Nichtunterlegenheitsstudie. In ONTARGET wurden Telmisartan und Ramipril jeweils allein gegen ihre Kombination geprüft. Erst der zweite Vergleich untersuchte, ob Telmisartan dem ACE-Hemmer in seiner kardioprotektiven Wirkung ebenbürtig ist. Ein solcher Vergleich in einer umfassenden Endpunktstu- die wurde von der medizinischen Fachwelt erwartungsvoll begrüßt und sogar als überfällig betrachtet.
ONTARGET hat im Nichtunterle- genheitsteil der Studie für Patienten
und Ärzte wichtige Erkenntnisse er- bracht: Telmisartan, das in früheren Studien bereits eine überlegene Blutdrucksenkung gegenüber Rami- pril gezeigt hat, reduziert das Risiko für kardiovaskulär bedingten Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall oder Hos- pitalisierung aufgrund von Herzin- suffizienz bei Risikopatienten ge- nauso gut wie der bisherige Gold- standard Ramipril. Obwohl in ONTARGET nur Patienten aufge- nommen wurden, die ACE-Hemmer vertrugen, war Telmisartan bei für ACE-Hemmer typischen Nebenwir- kungen (angioneurotisches Ödem, Husten) signifikant besser als Rami- pril. Der Studienteil zur Überlegen- heit der dualen Renin-Angiotensin- Aldosteron-System-Blockade (Kombination ARB und ACE-Hem- mer ) gegen die einfache Blockade (nur Ramipril) war negativ: Die duale Blockade war der einfachen nicht überlegen. Da die Kombinati- on von ARB und ACE-Hemmern in der Praxis angewandt wird, ist dieses Ergebnis klinisch relevant. Die Pati- enteninformation von ONTARGET war transparent und verständlich und von den Ethikkommissionen überprüft worden. Sie wies darauf hin, dass die Studienteilnahme nicht notwendigerweise mit einem per- sönlichen medizinischen Nutzen verbunden ist. Die Sicherheit der Patienten wurde von einem unab- hängigen Data Safety Monitoring Board fortlaufend überwacht, ob- wohl Telmisartan und Ramipril schon lange für die Indikation Blut- hochdruck mit günstigem Verträg- lichkeitsprofil eingeführt waren. Je- der ONTARGET-Patient konnte zu- sätzlich zu der Studienmedikation die für ihn notwendige individuelle Basistherapie (Statine, Betablocker etc.) bekommen und erhielt damit eine hochwertige Behandlung.
ONTARGET erfüllt die in dem Bei- trag zu Recht geforderten Voraus- setzungen für ethische Vertretbar- keit und wurde im Editorial des New England Journal of Medicine als Beispiel für eine NUS von hoher Qualität angeführt.
Literatur bei der Verfasserin
Dr. Helga Maria Jakob,Geschäftsführerin Medizin, Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG, Binger Straße 173, 55216 Ingelheim am Rhein
