Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
BLICK ÜBER DIE GRENZEN
Tatsächlich kommt der medizini- schen Versorgung in den Entwick- lungsländern für die Einstellung ei- nes möglichst „spannungsarmen"
Gleichgewichtes zwischen armen und reichen Ländern eine wesentli- che Bedeutung zu: Einige Errungen- schaften der modernen Medizin wie die allgemeine Hygiene, die spezifi- sche Prophylaxe und Therapie frü- her weit verbreiteter Infektions- krankheiten, sowie insbesondere auch die Schädlingsbekämpfung haben die Lebenserwartung allge- mein erhöht und die Säuglingssterb- lichkeit weltweit reduziert.
Damit hat die Medizin jedoch ur- sächlich zu dem bislang unbewältig- ten Bevölkerungszuwachs beigetra- gen, der für die Entwicklungsländer Teil eines Teufelskreises ist:
Ein Geburtenüberschuß kann alle Anstrengungen zur Industrialisie-
rung, zur Bekämpfung des Analpha- betentums, zur Landgewinnung oder aber auch zum Ausbau eines leistungsfähigen Gesundheitswe- sens zunichte machen.
Der Augenschein lehrte dies die deutschen Teilnehmer. Die am west- lichen Standard gemessen eher be- trübliche Situation der medizini- schen Versorgung in Ägypten kann weder durch die Kreditgewährung zur Anschaffung medizin-techni- scher Einrichtungen noch durch die Vergabe von Stipendien für das Me- dizinstudium oder die Facharztaus- bildung schlagartig verbessert wer- den.
1. Komplizierte Instrumente sind nur nützliche Hilfsmittel, wenn gewisse infrastrukturelle Voraussetzungen erfüllt sind — bezüglich Bedienung, Wartung, Energieversorgung, Er- gebnisauswertung und -speiche- rung.
2. Ärzte aus Entwicklungsländern werden in den Industrienationen da- zu „erzogen", die für diese typische, moderne, stark naturwissenschaft- lich geprägte Medizin ausüben zu können. Sie aber ist das Ergebnis eines jahrhundertelangen Evolu- tionsprozesses, der sowohl durch unterschiedliche historische und noch vorhandene geistige Strömun- gen als auch durch bestimmte mate- rielle Voraussetzungen ermöglicht wurde. Es ist eine Utopie anzuneh- men, diese Medizin sei in vollem Umfang und ohne Modifikation in anderen Ländern einzuführen oder anwendbar.
Genau solche Vorstellungen liegen offenbar häufig entwicklungspoliti- schen Anstrengungen zugrunde und beherrschen auch jene einheimi- schen Ärzte, denen, in einem westli- chen Lande ausgebildet, dann in ih- rem Heimatland die medizinische Versorgung einer größtenteils sehr armen und schlecht informierten Bevölkerung obliegt. Sie überneh- men häufig das Wertsystem und die Fragestellungen der wissenschaftli- chen Medizin ihres Ausbildungslan- des und kämpfen somit an einer weit vorgeschobenen Front, hinter der sich die eigentlichen Aufgaben fin- den, die von ihnen im Interesse ihrer Landsleute zunächst bewältigt wer- den sollten.
Gefahren
einer Nachahmung
Eine kritiklose Imitation der westli- chen Medizin durch die Entwick- lungsländer schlösse auch die Imita- tion von Fehlern ein. Wir selbst wer- den ja mit einigen Problemen nicht fertig (z. B. Kostenentwicklung) und besitzen daher auf keinen Fall das
„know how", um nur das Erstre- benswerte weitergeben zu können.
Durch gemeinsames Bemü- hen des Deutschen Akademi- schen Austauschdienstes (DAAD) und des ägyptischen Ärztesyndikates kam im No- vember 1977 in Kairo ein Deutsch-Ägyptisches Seminar über Intensivmedizin zustan- de, das den deutschen Teil- nehmern Einblicke in das dor- tige Gesundheitswesen er- möglichte. Von ägyptischer Seite wird der Aufbau einer dem westlichen Standard ent- sprechenden „Critical-Care- Medicine" angestrebt. Der Gesundheitsminister des Lan- des, Seine Exzellenz Prof. Dr.
Ibrahim Badran, nannte in sei- ner Ansprache als Gründe hierfür, der Ausbau der medi- zinischen Versorgung in Län- dern der dritten Welt erforde- re, nicht zuletzt für die Motiva- tion und das Training des ärzt- lichen Nachwuchses, auch modernste Entwicklungen im Bereich der Medizin mitzuma- chen.
Die westliche Medizin entwickelt sich derzeit in einem Spannungsfeld von materiell und methodisch Mach- barem, ärztlich noch Sinnvollem — und den Interessen des Wissen- schaftlers; die der Entwicklungslän- der zwischen personell und mate- riell Machbarem, ärztlich und ge- sundheitspolitisch dringend Not- wendigem — und den individuellen Ambitionen der Ärzte. Dieses Span- nungsfeld ist viel problematischer als das unsrige, da viele der Ärzte als die Hauptakteure über alle Voraus- setzungen in Form von Intellekt, Ausbildung, Persönlichkeit und Fra- gestellung verfügen, um sich westli- chem Standard gemäß zu verwirkli- chen, also etwa auch die moderne Medizin in vollem Umfang zu prakti- zieren. Es fehlen ihnen aber die er- forderlichen infrastrukturellen Be- dingungen, und es fehlt vor allen Dingen Geld.
Ägyptens Gesundheitswesen im Wandel
Michael Arnold
914 Heft 15 vom 13. April 1978 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Blick auf einen Teil der ägyptischen Hauptstadt Kairo, in der heute etwa acht
Millionen Einwohner leben Fotos (2): privat
Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen Gesundheitswesen in Ägypten
Die ägyptischen Kollegen konnten aus den Beiträgen der deutschen Teilnehmer des Seminars ableiten, welche personellen, baulichen, ap- parativen und finanziellen Voraus- setzungen gerade die Intensivmedi- zin erfordert und welche Probleme und Fehlentwicklungen mit ihr ver- bunden auftreten können — selbst wenn, wie in der Bundesrepublik Deutschland, günstige infrastruktu- relle Voraussetzungen gegeben sind.
Die Bevölkerung Ägyptens ist von rund 10 Millionen Einwohner um die Jahrhundertwende auf heute 38 Mil- lionen Einwohner gestiegen. 1976 betrug das Pro-Kopf-Einkommen knapp über 300 US-Dollar, also nur rund zwei Drittel jenes Betrages, der in der Bundesrepublik Deutschland pro Kopf und Jahr allein für medizi- nische Belange ausgegeben wird.
Die ärztliche Versorgung wird von etwa 22 000 Ärzten wahrgenommen, so daß sich rein rechnerisch ein Ver- hältnis von 1 Arzt : ca. 1700 Einwoh- ner ergibt. (In der Bundesrepublik Verhältnis 1:480). Für die Zukunft kann mit einer Verbesserung dieser Relation gerechnet werden, da die Ausbildungskapazität in Ägypten mit ca. 6000 Studienanfängern pro Jahr außerordentlich groß ist (die der Bundesrepublik mit rund 10 000 Studienanfängern jährlich, gemes- sen an der Bevölkerungsgröße, an der Spitze vergleichbarer Industrie- länder, beispielsweise weit vor den USA und vor England). Die Zulas- sung der Bewerber erfolgt ähnlich wie bei uns nach dem Ergebnis des
„Secundary School Examination".
Für die Ausbildung der vielen Stu- denten stehen nur wenige Fakultä- ten zur Verfügung:
Universität zu Alexandria (ca. 1000 Studienanfänger pro Jahr), „Cairo University" (ca. 1000 Studienanfän- ger pro Jahr), Ain Shams Universität in Kairo (ca. 1500 Studienanfänger pro Jahr), El Azhar Universität in Kai- ro (ca. 1000 Studienanfänger pro Jahr), Universität zu Tanta (450 Stu- dienanfänger pro Jahr), Universität zu Assiut (450 Studienanfänger pro
Jahr), Universität Manzura und Uni- versität Gaegaerzig (je ca. 250 Stu- dienanfänger pro Jahr).
Die Bedingungen der Ausbildung müssen in solchen Mammutfakultä- ten fast zwangsläufig mangelhaft sein: So präparieren beispielsweise in Alexandria und Tanta 40 Studen- ten eine Leiche; für 1000 Studenten stehen in Alexandria nur 1200 Bet- ten in Universitätskliniken zur Verfü- gung (in Tübingen sind die entspre- chenden Relationen 8:1 bezie- hungsweise 240:1900). Der Lehrkör- per wird sehr schlecht bezahlt und ist zahlenmäßig völlig unzureichend.
Ein Kliniker erhält je nach seiner Funktion als reguläres Gehalt von 30 bis 50 E £/Monat (rund 100 bis 150 DM). Dies entspricht nur etwa 30 Prozent des Lebensnotwendigen, und er ist somit zu einem Nebenver- dienst gezwungen, was sich aber negativ auf sein zeitliches Engage- ment in der Klinik auswirken muß.
Das Gehalt eines Ministers liegt zum Vergleich bei 200 bis 300 E £/Monat.
Geschultes Assistenzpersonal (Schwestern, MTA, Techniker usw.) ist kaum vorhanden; es wird mit durchschnittlich 15 bis 20 E £ sehr schlecht bezahlt und daher häufig
von den wesentlich besser bezah- lenden Ölländern wie Saudi-Arabien abgeworben.
Das tägliche Leben, für einen Euro- päer bereits mit den Einrichtungen einer Großstadt wie Kairo auf die Dauer nicht unproblematisch, ist of- fenbar in den entlegeneren ländli- chen Bezirken auch für die ägypti- schen Ärzte nicht ausgesprochen at- traktiv. Um die medizinische Versor- gung dort zu gewährleisten, müssen alle Jungärzte nach einer einjähri- gen Vorbereitungszeit im Kranken- haus („Internship") für mindestens ein Jahr in eine ländliche „medical unit". Sie besteht in der Regel aus einem Arzt, einer Schwester und ei- nem Laboranten. Die Aufgaben des Arztes sind in einem Handbuch ver- zeichnet; die technischen Möglich- keiten gering (beispielsweise kein Röntgen, nur kleines Labor, keine Laparoskopie usw.). Die bei einer Krankheit denkbare Therapie ist ge- nau vorgeschrieben. (Andernfalls käme es zu einem völlig ungleichen Mittelbedarf der verschiedenen units). Dem Arzt obliegt auch die Ge- sundheitserziehung der ländlichen Bevölkerung. In kleineren Städten sind Versorgungseinheiten in der Größe von drei bis vier medical units vorhanden, die einer technisch auf-
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 15 vom 13. April 1978 915
Die Ain Shams Universität in Kairo nimmt 1500 Medizinstudenten pro Jahr auf Spektrum der Woche
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Gesundheitswesen in Ägypten
wendigeren Betreuung der Bevölke- rung dienen. Für die Behandlung wird aus psychologischen Gründen eine Selbstbeteiligung von drei bis vier Piaster (ca. 10 Pfennig) erho- ben, eine für den Fellachen bedeu- tende Summe.
Klinische Versorgung
Für die stationäre Versorgung ste- hen zwei Betten/1000 Einwohner (Bundesrepublik Deutschland: 12,5 Betten/1000 Einwohner) in drei Ar- ten von Krankenhäusern zur Verfü- gung:
1. Staatliche Krankenhäuser mit freier Behandlung.
2. Sogenannte Versicherungskran- kenhäuser für Mitglieder einer Kran- kenkasse, in der z. B. Beamte und Regierungsangestellte versichert sind, die hierfür ein Prozent ihres Einkommens abführen. Sie sind we- sentlich besser ausgestattet als die unter 1. genannten „normalen" Kli- niken.
3. Privatkliniken.
In den Universitätskliniken von Kairo und Alexandria sind zwar sehr viele Ärzte tätig, aber zumeist nur mor-
gens. Im 1965 erbauten Maadi-Mili- tärhospital in Kairo kommen auf 600 Betten 150 Ärzte und 300 Schwe- stern. Der Pflegesatz für ein Privat- zimmer beträgt dort 14 E £ und da- mit nur ca. 50 Prozent der Kosten eines Luxushotels (27 E £). Die Bet- tenauslastung liegt bei 100 Prozent, die Verweildauer kann auf 20 Tage geschätzt werden. Um Ärzte zum Verbleiben auf dem Lande anzure- gen, erhalten sie als Ausgleich einen Zuschlag von 25 E £/Monat. Die mei- sten Ärzte drängen trotzdem nach der obligaten Landzeit in die Stadt zurück.
Mit der zunehmenden Verstädte- rung der Bevölkerung (1967 wohn- ten erst 38 Prozent der Bevölkerung in den Städten; 1977 aber 45 Prozent bei gleichzeitiger Zunahme der Be- völkerung um 9 Millionen!) hat sich das Krankheitsspektrum verscho- ben: Die Häufigkeit von Rheumatis- mus, Diabetes, Kreislauferkrankun- gen und Verkehrsunfällen nimmt zu.
Der Hochdruck kommt heute in Ägypten in gleicher Häufigkeit vor wie in Frankreich; hingegen ist die Morbidität der Tuberkulose auf 2,5 Prozent zu rückgedrängt.
Die häufigste Krankheit des Landes ist unverändert die Bilharziose. Die Morbidität wird bei 60 Prozent ge-
schätzt. Durch den Parasiten kann eine interstitielle Nephritis ausgelöst werden, die zur Niereninsuffizienz führt. Eine einzige zu ihrer Behand- lung indizierte Dialyse kostet 80 E £, ist also außerordentlich teuer.
Schon von der Kostenseite her wird daher angestrebt, selbst Nieren- transplantationen vornehmen zu können. Abgesehen von den perso- nellen und technischen Vorausset- zungen ergeben sich aber des isla- mischen Auferstehungsglaubens wegen große Schwierigkeiten, Spender zu gewinnen. Hierfür wird nach Lösungsmöglichkeiten ge- sucht. Eine Zurückdrängung der Bil- harziose wäre nur möglich, wenn umfassende Maßnahmen ergriffen würden, die allgemeine Hygiene zu verbessern. Der Geburtenüber- schuß, die Inflation und der Schul- dendienst für die Kosten vergange- ner Kriege erschweren dies — ganz abgesehen von dem unbestreitbaren Sachverhalt, daß sich der größte Teil der ägyptischen Bevölkerung ja nicht nur im stabilen Gleichgewicht mit ihrer durch religiöse Vorschrif- ten und Vorstellungen entscheidend mitbestimmten sozialen, sondern auch mit ihrer mikrobiellen Umwelt befindet und daher kaum zu veran- lassen sein wird, überkommene Ge- wohnheiten zu ändern.
Ziele der
öffentlichen Gesundheitsfürsorge Die vordringlichen Ziele der öffentli- chen Gesundheitspolitik sind die Geburtenkontrolle und die Verbes- serung der medizinischen Grund- versorgung. Um beim ersteren Er- folg zu haben, müssen der Bevölke- rung die Ziele dieser Politik erläutert werden können. Große Teile der Be- völkerung sind Analphabeten, die bestenfalls mit Radio oder Fernse- hen erreichbar sind. Die Überwin- dung des Analphabetentums in ei- ner so rasch wachsenden Bevölke- rung (500 000 pro Jahr) ist außeror- dentlich schwierig, kostet Geld, Räume, Lehrer — und Zeit. Bezüglich Lehrern und Schulräumen wird das Ausmaß der Schwierigkeiten beson- ders am Beispiel der Bevölkerungs- zunahme Kairos deutlich: 1960 hatte
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Kairo 2,5 Millionen Einwohner und erreichte über 1967 rund 3,4 Millio- nen, 1974 etwa 5,7 Millionen, heute etwa 7 bis 8 Millionen, mit Vororten sogar 11 Millionen Einwohner. Kairo ist damit größer als Groß-London, das im gleichen Zeitraum (1960 bis 1977) seine Einwohnerzahl prak- tisch konstant gehalten hat und fast so groß wie Groß-Tokio mit 11,6 Mil- lionen Einwohnern, das aber 1960 bereits 8,6 Millionen Einwohner aufwies.
Die in Oxford, Paris oder Harvard ausgebildete Elite drängt rasch auf sichtbare Erfolge, entwickelt ein ver- ständliches Prestigedenken in ei- nem ebenfalls verständlichen Natio- nalstolz. Aber jedweder Ehrgeiz steht auf einem nicht immer tragfä- higen Boden infrastruktureller Be- dingungen. Sie wurden auf dem Se- minar auch von dem Präsidenten des ägyptischen Ärztesyndikates, Prof. Dr. Hamdy EI-Sayed, in bewun- dernswert offener Kritik genannt: Der Mangel an breitem technischen Verständnis bei dem Mitarbeitern (die Herz-Lungen-Maschine im Maa- di-Militärhospital wird von einem Professor für Kardiologie gewartet), der Mangel an adäquat ausgebilde- tem Hilfspersonal, das Fehlen eines ausreichenden Telekommunika- tionssystems, die Verkehrsverhält- nisse, insbesondere in Kairo, welche das Erreichen des akut Erkrankten durch den Notarzt wie auch das der Dialysiereinheit durch den chro- nisch Nierenkranken zu einem Abenteuer machen würde. Die Auf- rechterhaltung eines 24-Stunden- Dienstes im Labor ist praktisch un- möglich; die Situation für die Trans- fusionsmedizin aufgrund des man- gelhaften Gesundheitszustandes der Spender (40 Prozent Hepatitis in der Anamnese) äußerst unbefriedi- gend.
Aus der unmittelbaren Anschauung der Verhältnisse und aus der Diskus- sion mit den liebenswürdigen ägyp- tischen Kollegen entsteht der Wunsch zu helfen. Wie aber könnte hier eine wirksame Hilfe aussehen?
Zwei Dinge neben dem guten Willen sind wichtig. Zeit und Geld. Dies muß immer wieder offen gesagt wer-
den. Zeit und Geld insbesondere für
die Ausbildung, für die Breitenbil- dung und bevorzugt für eine Ausbil- dung im Lande selbst. Auslandsauf- enthalte für den Hochschullehrer- nachwuchs sollten möglichst kurz sein, dafür häufiger erfolgen und nur in solchen Institutionen stattfin- den, in denen Mitarbeiter aus eige- ner Anschauung die Verhältnisse im Heimatland des Stipendiaten ken- nen. Die Ausbildung sollte vorzugs- weise Techniken umfassen, die spä- ter auch angewandt werden können.
So hart dies auch klingen mag: Der wissenschaftliche Fortschritt wird von Ausnahmen abgesehen auf nicht voraussahbare Zeit weiterhin in den reichen Ländern stattfinden, weil Mittel und Personal in den Ent- wicklungsländern für die vitalen Be- dürfnisse der Gesundheitsfürsorge eingesetzt werden müssen.
..,. Wünschenswert wären Gegenbe- suche deutscher Ärzte und auch ihre zeitlich begrenzte Mitarbeit in ägyp-
tischen Kliniken, um die dortigen
Kollegen und das Hilfspersonal nicht nur in bestimmten Methoden, sondern auch in bestimmten Ar- beitsweisen zu schulen. Denkbar wäre die Etablierung fester Paten- schaften zwischen großen Kranken- häusern hier und dort.
Aus einer solchen KooperaLton könnte eine auf Dauer wirksame Hil-
fe rlerden, zu mal wenn· gleichzeitig
mit solchen Anstrengungen die wirt- schaftlichen Kräfte des Landes voll und ganz friedlichen Aufgaben zu- gewandt werden. (Wie dringend dies gewünscht wird, ist aus den jüng- sten Friedensbemühungen des ägyptischen Präsidenten zu erse- hen). Mit Sicherheit kann davon aus- gegangen werden, daß auch der .. Lehrende" bei einer Kooperation lernen würde: Dem aus der stark ap- parativ bestimmten modernen Medi- zin kommenden Arzt könnte die al- lenthalben gelobte Hilfsbereitschaft und Güte von Ärzten und Schwe- stern in Ägypten ein Vorbild sein. Viele der bei uns bestehenden Vor- schriften, der erhobenen Forderun- gen und der diskutierten Entwick- lungsmöglichkeiten der Medizin müssen aus der Sicht des ägypti-
Spektrum der Woche Aufsätze ·Notizen Gesundheitswesen in Ägypten
sehen Medizineralltages in ihrem Perfektionismus übertrieben oder gar lächerlich wirken. Dies wieder- um könnte auch bei uns die Besin- nung auf das wesentliche Ziel des Arztturns fördern, das alle Ärzte die- ser Weit verbindet: den Leidenden zu helfen.
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. Michael Arnold Anatomisches Institut
Lehrstuhl 111
der Universität Tübingen Osterbergstraße 3 7400 Tübingen
VEREINIGTE STAATEN
Ärzte-Autos
Die American Medical Association hat mit der Sage aufgeräumt, daß Ärzte grundsätzlich die luxuriöse- sten Autos hätten. "Im Gegensatz zur öffentlichen Meinung", so heißt es in einer Mitteilung der AMA, "fah- ren die meisten Ärzte nicht mit Lin- colns oder Cadillacs".
Aus einer Umfrage gehe vielmehr hervor, daß zwei Drittel der amerika- nischen Ärzte ihre Hausbesuche mit Fahrzeugen machen, die kleiner sei- en als das Durchschnittsauto in den USA: Nur 37,3 Prozent der Ärzte fah- ren "fullsize cars" (das sind die Wa- gen, die man bei uns als amerikani- sche Wüstenschiffe bezeichnet), die anderen bevorzugen die drei kleine- ren Wagenklassen, nämlich "inter- mediate"-, "compact"- oder "eco- nomy"-Autos (zu letzteren gehören der VW-Golf und entsprechende ja- panische Autos). Ein einziger Arzt fiel bei der Umfrage aus der Reihe- er sagte: ",ch fahre mit dem Fahrrad - außer wenn es schneit". Daraus könnte man allerdings den Schluß ziehen, daß die amerikanischen Ärz- te der Mode nachhinken: Radfahren ist in den letzten zwei Jahren in den USA du rehaus fashionable gewor- den, und jede Großstadt, die etwas auf sich hält, hat inzwischen Rad- fahrwege mit eigenen Verkehrszei-
chen. AMA
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