Effizienzmessungen im Gesundheitswesen
Kritische Anmerkungen der Kosten-Nutzen-Analyse
Hermann Arnold
Im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT, Heft 45/46, Seite 3262 ff. und Seite 3338 ff. haben Alter und Klausing kürzlich ein Thema zur Sprache gebracht, das bei der anstehenden Rationalisierung des Gesundheits- wesens eine wichtige Rolle spielen wird: Die Kosten-Nutzen-Analyse medizinischer Maßnahmen. Ihre Arbeit fußt u. a. auf einer Studie, die im Battelfe-Institut e. V., Frank- furt am Main, von Frau Ulrike Alter verfaßt worden ist. Zweck dieser Studie war, den materiellen Nutzen der Grippeschutzimpfung erwerbs- tätiger Personen in der Industrie zu ermitteln. Ob sie tatsächlich "ei- nen Beitrag zur objektiven Beurtei- lung" le.istet, d. h. ob ihre Ergebnis- se eine tragfähige Kosten-Nutzen- Analyse darstellen, ist zu prüfen.
Frau Alter stützt ihre Berechnun- gen auf den Vergleich der Häufig- keit und Dauer der Arbeitsunfähig- keit von Geimpften und Nichtge- impften während der lnfluenza-A- Epidemie des Winters 1969/70. Die Fragwürdigkeit dieses Vergleichs war der Autorin sehr wohl bekannt;
sie bezeichnet ihn als "weniger exakte Methode" und bemerkt dazu: "Es kann ein Selektionseffekt auftreten dadurch, daß sich mehr besonders gesundheitsbewußte Personen ·impfen lassen, die gene- rell seltener krank sind." Über die- ses Bedenken setzt sie sich aber sogleich hinweg mit der Behaup- tung: "Während einer Epidemie sinkt die Bedeutung dieser Fehler- quelle erheblich." Eine Begrün- dung liefert sie dazu nicht.
Alternativen zu der gewählten Me- thode sieht die Autorin in serologi- schen Untersuchungen bei einer Vielzahl von Personen, sowie im
Doppelblindversuch. Auf ersteres kann sich unserer Meinung nach die Kosten-Nutzen-Analyse kaum stützen, da "Arbeitsunfähigkeit" et- was ganz anderes ist als serologi- sche Konversion, nämlich ein kom- plexes, mehr psycho-soziales als körperliches Ereignis, dessen lnzi- denz den ökonomischen Effekt der Schutzimpfung bestimmt. Den Dop- pelblindversuch hält die Autorin für nicht praktikabel, weil eine derarti- ge Versuchsanordnung in dem für einen Wirksamkeitsnachweis erfor- derlichen Umfange selten durchge- führt werde, da einerseits erhebli- cher Aufwand für die Vorbereitung, Durchführung und Kontrolle erfor- derlich sei und andererseits die Placebo-Geimpften ein gesundheit- liches Risiko auf sich nehmen wür- den. Beide Behauptungen läßt sie wiederum ohne Begründung.
Frau Alter zitiert aus einer Arbeit von Petri: "Der Krankenstand der Impflinge lag auch .in den Jahren vor der Impfung unter dem der üb- rigen Belegschaft. An der Impfung hatten sich also vorwiegend ,ge- sundheitsbewußte' Personen betei- ligt, die Gesundheitsvorsorge be- treiben und daher generell seltener erkranken." Die einschlägige Lite- ratur lädt geradezu ein, diesem Phänomen nachzuspüren. Wie Pe- tri haben Peche und Beckenkamp die Fehltage von Geimpften und Nichtgeimpften - jede Gruppe für sich - vor und nach der Grippe- schutzimpfung verglichen. Ihr Vor- gehen ist zwar ebenfalls nicht ide- al, weil schon die Erwartung einer Impfwirkung das Gesundheitsver- halten beeinflussen kann, zumal
"auch andere Grippeschutzmittel einen ähnlich verbesserten Kran- kenstand und Krankheitsdauer er-
Spektrum der Woche Aufsätze ·Notizen FORUM
Während in den Vereinigten Staaten sogenannte Kosten- Nutzen-Analysen bereits seit mehr als 15 Jahren auch im Bereich des Gesundheitswe- sens angestellt werden, stek- ken diese Verfahren zur Effizienzmessung bei uns noch in den Anfängen. Der folgende Beitrag von Profes- sor Dr. med. Hermann Arnold - ehemals Leiter des Ge- sundheitsamtes Landau/Pfalz - knüpft an einen Beitrag von Frau Diplom-Volkswirt Ulrike Alter und Diplom-Wirt- schaftsingenieur Michael Klausing, Mitarbeiter des Battelfe-Instituts e. V., Frank- furt am Main, an. Er wurde in den Heften 45 und 46/1974 des DEUTSCHEN ÄRZTE- BLATTES veröffentlicht.
bracht haben". (Schwarz bei dem 1. Influenza-Podiumsgespräch in Frankfurt/Main am 25. September 1969). Die Methode hat jedoch den unbestreitbaren Vorteil, daß sie eine Selektion bei der Sampiebil- dung und damit die entscheidende Fehlerquelle ausschaltet. Aus ihren Ergebnissen läßt sich die Größen- ordnung des Fehlers erschließen, den die Selektion beim einfachen Vergleich von Geimpften und Nichtgeimpften verursacht. Um die- sen Faktor hätte Frau Alter die Zahlen berichtigen sollen, die sie ihrer Analyse zugrunde gelegt hat.
Folgende durchschnittliche Fehl- zeiten hat Beckenkamp für das ganze Kalenderjahr 1969 in einem Großbetrieb ermittelt:
~ Geimpfte 9,2 Arbeitstage
~ Nichtgeimpfte 14,5 Arbeitstage.
Daraus ergibt sich eine Relation von 1 zu 1 ,58.
Bei den während der Grippeepide- mie Erkrankten ergaben sich für das ganze Jahr durchschnittlich deutlich höhere Fehlzeiten, die wohl auf die Grippe zu beziehen
sind: [>
DEUTSCHES ARZTEBLA'IT
Heft 33 vom 14. August 19752319
Tabelle: Krankheitsdauer Geimpfter und Nichtgeimpfter
Betrieb Dauer der Arbeitsunfähigkeit in Tagen „Schutzrate"
in Prozent Nichtgeimpfte
12,0 13,0 13,2 14,0 14,0
Geimpfte 11,5 11,0 13,4 12,2 12,2 5
2 4 6 7
21,0 42,8 45,7 62,2 86,3 Spektrum der Woche
Aufsätze • Notizen
Effizienzmessungen im Gesundheitswesen
• Geimpfte 27,1 Arbeitstage
• Nichtgeimpfte 39,9 Arbeitstage.
Daraus ergibt sich eine Relation von 1 zu 1,47.
Grob gerechnet, feierten demnach die Nichtgeimpften — ob grippe- krank oder nicht — um etwa die Hälfte mehr krank als die Geimpf- ten. Stellt man diesen Faktor der von Frau Alter errechneten
„Schutzrate" von 46,4 Prozent ge- genüber, so bleibt vom ökonomi- schen Nutzen der Grippeschutzimp- fung wenig übrig.
Fragwürdige Vergleichsmethode Die Fragwürdigkeit der Vergleichs- methode macht sich sogar im Ma- terial der Alterschen Arbeit be- merkbar. Ordnet man die in den Tabellen 2 und 3 aufgeführten Be- triebe nach der Krankheitsdauer ihrer nichtgeimpften Grippekran- ken, so ergibt sich das in der Ta- belle dargestellte Bild (Tabelle).
Die „Schutzrate" steigt mit der Krankheitsdauer der Ungeimpften, was jedoch kaum auf schwanken- der Virulenz des Keimes, sondern vielmehr auf unterschiedlicher Ar- beitsdisziplin beruhen dürfte. Wo leichtherziger krankgefeiert wird, steigt die (scheinbare „Schutz- rate" der Grippeschutzimpfung.
Im Komplex „Arbeitsunfähig- keit" (A. U.) spielen psychosoziale Faktoren eine so beherrschende Rolle, daß ein Hinweis auf die
„Verfügungsmasse" an Krankheits- tagen nicht überflüssig erscheint.
Aus der im Rahmen des „National Health Survey" sorgfältig ermittel-
ten Zahl von jährlich 5,1 „days lost from work" aller Beschäftigten über 17 Jahren errechnet sich (bei 240 Arbeitstagen) ein durchschnitt- licher Jahreskrankenstand von rund 2,1 Prozent. (Industriearbeiter 6,2 Tage = 2,6 Prozent). Die Breite des Spielraums zwischen dem Krankenstand der nordamerikani- schen Arbeiterschaft und dem bei uns als sozialer Besitzstand aner- kannten „Absentismus" macht vie- lerlei Beweggründe zu „Arbeitsun- fähigkeit im Sinne der Reichsversi- cherungsordnung (RVO)" realisier- bar. Ehe nicht diese Grauzone der sozialen Pathologie wissenschaft- lich aufgehellt ist, muß man allen Vergleichen des Krankenstands re- serviert begegnen.
Beim 1. Influenza-Symposion mein- te Kirn, daß „alles, was gegen Grippeschutzimpfungen zum jetzi- gen Zeitpunkt ins Feld geführt wer- den kann und ins Feld geführt zu werden pflegt, als heißes Eisen gleichsam unangefaßt (bleibt).
Grippeschutzimpfungen ... haben unter dem Einfluß der Massenme- dien ... die durchaus ernst zu neh- mende Nebenwirkung eines Politi- kums erlangt." Zwei Jahre später sagte Angel (Werksarzt der Firma Siemens AG., München): „Ich habe heute ... den Eindruck gewonnen, daß immer die negativen Urteile über die Grippeschutzimpfung ein- deutig belastet werden. Hier sagt man viel zur Statistik. Hinsichtlich der positiven Beurteilungen trat das weniger hervor." Frau Alter hat diese Linie der Befürworter nicht verlassen. Statt einer kritischen Analyse, die vom Battelle-Institut e. V. erwartet wird, hat sie einen
Bericht geliefert, der für die Ver- kaufswerbung brauchbar sein mag, aber keineswegs der Aufgabe ge- recht wird, Kosten und Nutzen ei- ner so aufwendigen Maßnahme der Gesundheitsvorsorge überzeugend abzuwägen. Nicht nur hat sie un- vergleichbare Kollektive vergli- chen, sie ging auch bei der Ab- schätzung der Schadensmöglich- keiten von zweifelhaften Vorausset- zungen aus. Nach ihrer Annahme treten Grippeepidemien in jedem dritten oder gar zweiten Jahr auf, doch ist eben bereits der fünfte Winter ohne Epidemie vorbeige- gangen. Die errechnete Ko- sten-Nutzen-Relation von 1 :5 bei angenommenem Zweijahresinter- vall würde sich bei einem Zehnjah- resintervall auf 1:1 reduzieren. Dies sogar ohne rechnerischen Aus- gleich der erhöhten Krankheitsbe- reitschaft der Nichtgeimpften!
Nimmt man jedoch eine solche Re- duktion vor, ergibt sich sogar ein kräftiges ökonomisches Defizit.
Diese Rechnung hätte not getan, nicht aber die der Signifikanz der Differenz zwischen zwei nicht mit- einander vergleichbaren Größen.
Enorme Kosteri
Die hier vorgebrachte Kritik betrifft lediglich die wirtschaftliche Seite einer stark propagierten Maßnah- me der Gesundheitsvorsorge, die bei breiter Anwendung hohe Ko- sten verursacht. Würde nur ein Drittel der Berufstätigen geimpft, bewegten sich die Kosten bereits in der Größenordnung von 100 Mil- lionen DM.
Der Nutzen eines solchen Aufwan- des muß zweifelsfrei bewiesen wer- den. Wie die Dinge liegen, könnte nur ein signifikantes Ergebnis des Doppelblindenversuchs die Forde- rung nach alljährlichen, generellen Grippeschutzimpfungen begrün- den. Die Bedenken, die Frau Alter gegen dieses Beweismittel äußert, sind nicht stichhaltig. Würde etwa den Placeboprobanden ein Ge- sundheitsrisiko zugemutet, wenn die Versuchsteilnehmer unter den bisherigen Nichtgeimpften unter Offenlegung der Versuchsbedin-
2320 Heft 33 vom 14. August 1975 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
Schon bald nach dem Zweiten Weltkrieg begannen niedergelasse- ne Ärzte in Hessen, zuerst in Gie- ßen und Kassel, mit einer systema- tischen Ausbildung ihrer Sprech- stundenhilfen. Diese Ärzte fanden mit den örtlichen Berufsschulen schnell Kontakt und trugen mit Er- folg dazu bei, daß 1956, nach Kon- stituierung der Landesärztekammer Hessen als Körperschaft des öf- fentlichen Rechts, mit einer über das ganze Land organisierten Aus- bildung zur Arzthelferin begonnen werden konnte.
So steigerte sich schließlich die Zahl der in Ausbildung stehenden Arzthelferinnen im Kammerbereich in den letzten Jahren auf weit über 2000.
Die seit 1967 in engem Zusammen- wirken mit dem Berufsverband. der Arzthelferinnen in Gang gesetzte Fortbildung und die dabei erreich- ten Ziele führten zu Überlegungen, den Mitarbeiterinnen in der ärztli- chen Praxis die Möglichkeit zu ver- schaffen, sich weiterzubilden, um zu einer höheren Qualifikation zu kommen.
Mit der Errichtung einer Akademie für ärztliche Fortbildung hat die Landesärztekammer Hessen in ih- rem Fortbildungszentrum in Bad Nauheim gleichzeitig die entspre- chenden Voraussetzungen für Aus-, Fort- und Weiterbildungsmöglich- keiten für die Angehörigen der me- dizinischen Assistenzberufe ge- schaffen.
So befinden sich im Seminartrakt zwei Laboratorien mit insgesamt 60 Arbeitsplätzen. Zum Erlernen spe-
AUS DEN BUNDESLÄNDERN
zieller labordiagnostischer Verfah- ren ist ein weiteres Speziallabor eingerichtet worden. Darüber hin- aus sind in größerer Zahl die erfor- derlichen Seminar- und Schulungs- räume mit variablen Unterrichts- möglichkeiten vorhanden.
Mit der Gründung der Carl-Oele- mann-Schule, benannt nach dem ersten Präsidenten der Bundesärz- tekammer und Bad Nauheimer Arzt, wurden inzwischen die tech- nischen Voraussetzungen geschaf- fen, um mit der Weiterbildung zur Arzt-Fachhelferin zu beginnen.
Eine leitende medizinisch-techni- sche Assistentin wurde für die Schule gewonnen. Ihr obliegt ne- ben dem Unterricht insbesondere die organisatorische Planung der Weiterbildungsabschnitte. Auch alle anderen Lehrpersonen stehen zur Verfügung.
Die Weiterbildungsgänge sind mit den Vorschriften des Berufsbil- dungsgesetzes abgestimmt wor- den, die Delegiertenversammlung der Landesärztekammer Hessen hat sie gebilligt, der Berufsbil- dungsausschuß hat sie übernom- men, und der Hessische Sozialmi- nister hat sie genehmigt. In Kürze soll der erste Spatenstich für den Bau eines Internats mit 77 Plätzen getan werden, das beim Ausbau des Fortbildungszentrums einen wichtigen Abschnitt darstellt; denn in ihm werden die Kursusteilneh- merinnen nicht nur günstige Un- terbringungsmöglichkeiten haben, sondern es werden auch weitere Lehrräume zur Verfügung stehen.
Während ihrer beruflichen Weiter- bildung können sie die der Freizeit- gestaltung dienenden Annehmlich-
Effizienzmessungen
gungen (gegen Entgelt) angewor- ben werden? Die Kosten könnten gleichfalls kein Hindernis sein, denn wäre der Unterschied der Er- krankungshäufigkeit so hoch wie behauptet (22,5 bzw. 9,7 Prozent), dann wäre mit je 100 Probanden bereits ein hinreichend signifikan- tes Ergebnis zu erzielen. Selbst wenn erst in fünf Jahren die näch- ste Grippewelle den Versuch „kri- tisch" werden ließe, blieben die Kosten im Bereich von rund 30 000 DM. Angesichts der Kosten von Massenimpfungen ein unbeachtli- cher Betrag.
Über den Wert der gezielten Grip- peschutzimpfung soll damit nicht geurteilt sein. Überhaupt geht es hier weniger um die Impfung als um die Prinzipien der Ko- sten-Nutzen-Analyse. Wenn sie be- müht wird, muß sie auf zweifels- freie Methoden gegründet werden.
Die Präventivmedizin ist zu beson- ders sorgsamer Rechnungslegung verpflichtet: Ihre Kunstfehler wer- den nicht begraben.
Noch ein anderes Bedenken ist an- zumelden, das indes nicht in Zah- len gefaßt werden kann. Das Ver- trauen der Bevölkerung in Impfun- gen wird erschüttert, wenn die Er- wartungen, die sich an eine inten- siv angepriesene Impfung knüpfen, getäuscht werden, sei es, daß der versprochene Schutz gegen die Vi- rusgrippe nur so mäßig ist, daß er dem naiven Beobachter unbemerkt bleibt, oder auch, daß banale Virus- infekte fieberhafte „Grippe"- Erkrankungen verursachen, gegen die der Geimpfte sich ge- schützt glaubt. Der mit Sicherheit entstehende Vertrauensverlust könnte auch zu Lasten anderer, besser wirksamer Impfungen ge- hen. Ob eine problematische Min- derung der Lohnfortzahlungsko- sten dieses Risiko aufwiegt?
Literatur beim Verfasser
Anschrift des Verfassers:
Professor
Dr. med. Hermann Arnold 674 Landau/Pfalz
Richthofenstraße 9
HESSEN
Weiterbildung
auch für Arzthelferinnen
Die Landesärztekammer Hessen bildet zur Arzt-Fachhelferin weiter
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 33 vom 14. August 1975 2321
