Kosten/Nutzen-Analyse:
Leukämie-Therapie bei Kindern
Hans-Joachim Cramer
Kosten-Nutzen-Effektivitätsanalysen werden unter dem Eindruck der wachsenden Kosten im Gesundheitswesen zunehmend als Entscheidungshilfe zur Verbesserung der Effektivität benutzt. Das Ziel derartiger Analysen ist es, die untersuchten Maßnahmen in ihren gesellschaftlichen Auswirkungen transparent zu machen und zu prüfen, ob mit den eingesetzten Mitteln ein Optimum an gesellschaftlichem Nutzen erreicht werden kann. Das hier darge- legte Beispiel der Zytostatikatherapie von akuter Leukämie im Kindesalter zeigt die Dimension von Kosten und Nutzen bei dieser Krankheitsgruppe auf. Der Beitrag faßt die wesentlichen Ergeb- nisse eines Gutachtens des renommierten Schweizer Forschungs- instituts Prognos AG (Basel/Köln) zusammen.
Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
THEMEN DER ZEIT
Zumindest von einem Abschnitt der „Krebsfront" kann die deut- sche Medizin einen Sieg melden:
Die früher stets letale Akute Lym- phoblastische Leukämie (ALL) bei Kindern ist jetzt beherrschbar.
Nach einer Studie des renommier- ten Schweizer Forschungsinsti- tuts Prognos AG, Basel/Köln, kön- nen 70 Prozent der behandelten Kinder geheilt werden.
Die Studie erfaßt die erhärteten Daten bis einschließlich 1979.
Seither gewonnene Erfahrungen legen die Annahme nahe, daß ge- genwärtig bis zu 80 Prozent der etwa 350 Kinder geheilt werden können, die jährlich wegen Akuter Lymphoblastischer Leukämie ins Krankenhaus kommen. Allerdings ist der Preis der Heilung nicht ge- rade niedrig. Je abgeschlossenen Behandlungsfall entstehen durch- schnittlich Kosten von 49 000 DM;
treten in relativ seltenen Fällen Komplikationen auf, so ist sogar mit Kosten von 105 000 DM je Fall zu rechnen.
Bei der zwei- bis dreijährigen The- rapie treten darüber hinaus uner- wünschte Wirkungen auf. Hinzu kommt die erhebliche Belastung der Kinder wie ihrer Familie, na-
prognos
KOSTEN-EFFEKTIVITÄTS-ANALYSE DER ZYTOSTATIKATHERAPIE VON AKUTER LEUKÄMIE IM KINDESALTER
mentlich der in die Therapie ein- bezogenen Mutter. Eine Alternati- ve zu dem praktizierten Therapie- konzept gibt es jedoch nicht. Den Therapiekosten von 23 Millionen DM jährlich stehen 15 251 „geret- tete" Lebensjahre gegenüber: Je- des Jahr, das den Kindern durch die Therapie geschenkt wird, „ko- stet" mithin 1515 DM. Dies scheint eine makabere Rechnung zu sein.>
Packungsgrößen
ßen N1 und N2 wählen. Um Miß- verständnisse bei der Abgabe des Arzneimittels in der Apotheke von vornherein auszuschließen, sollte er aber nicht die Kurzbezeichnung N3 verschreiben, weil bei Analgeti- ka für N3 keine Empfehlung aus- gesprochen wurde und daher auch keine Zähleinheiten definiert sind. Wünscht daher der ver- schreibende Arzt, daß das Analge- tikum über Dauer vom Patienten eingenommen werden soll, so ist in diesem Fall die vom Hersteller des Fertigarzneimittels angegebe- ne Packungsgröße (z. B. 150 Ta- bletten) korrekt anzugeben. Das- selbe trifft insgesamt für die Hauptgruppe 03 Alkalose-/Azido- se-Therapeutika und Hauptgruppe 30 Cortikoide, Gruppe 67 Ophthal- mika, Gruppe 70 B 7. andere Psy- chopharmaka, Gruppe 83 Vitami- ne und Gruppe 85 Zytostatika zu.
Hier ist in jedem Fall die korrekte Packungsgröße, wie vom Herstel- ler angegeben, auf dem Rezept zu vermerken.
Noch ein letztes Beispiel: Gruppe 44 Grippemittel: In diesem Falle sollte vom Arzt als Kurzbezeich- nung nur die Packungsgröße N1 verwendet werden. Wünscht er ei- ne größere Packungseinheit, so sollte er nicht die Kurzbezeich- nung N2 auf dem Rezept notieren, sondern, wenn ausnahmsweise er- forderlich, die vom Hersteller vor- gesehene Packungsgröße (z. B. 50 Drg.) verschreiben. Das Kürzel N3 sollte bei Grippemitteln auf gar keinen Fall verwendet werden, weil eine Dauertherapie mit Grip- pemitteln unangebracht und da- her eine Normierung der Pak- kungsgröße nicht erwünscht ist.
Um dem Arzt den Einstieg in die neue Verordnungsweise zu er- leichtern, wurde die Tabelle in ei- nem handlichen Format dem Heft 7 der „Arzneiverordnung in der Praxis" als Beilage zugefügt.
Die Empfehlung über therapiege- rechte Packungsgrößen ist ab 1. Januar 1983 gültig.
Dr. Düppenbecker, Geschäftsstelle der Arzneimittelkommission
44 Heft 51/52 vom 27. Dezember 1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe B
Spektrum der Woche Aufsätze ·Notizen
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Übermächtigen Feinden gleichen die Tumorzellen, die sich bei einer akuten Leukämie im Körper des Erkrankten ausbreiten. Ihre verheerende Wirkung macht das Mikro- skop deutlich: auf Bild 1 gesundes Knochenmark mit Blutbildungszellen, auf Bild 2 das von Leukämiezellen überwucherte Knochenmark. Noch vor rund 20 Jahren verlief diese Krankheit, von der hauptsächlich Kinder betroffen werden, nach höchstens drei
Monaten tödlich Foto: Center Press
ln Zeiten verschärfter Kosten- dämpfung, gerade in den Kliniken, gewinnt sie jedoch als Verteidi- gungsargument der Kliniker an Bedeutung.
Bis Ende der 40er Jahre führte die Krankheit innerhalb von ein bis drei Monaten zum Tod der Kinder.
Durch unkontrollierte Vermeh- rung unreifer Formen der Lym- phozyten, mehr noch durch länge- res Überleben der Stoffwechsel- primitiven Leukämiezellen werden die gesunden Blutbestandteile verdrängt und zugleich nichtblut- bildende Organe schwer geschä-
digt. Unbehandelt, tritt der Tod als Folge von mangelnder Sauerstoff- versorgung innerer Organe, Infek- tionen oder unbeherrschbaren Blutungen ein.
~ Erste Medikamente gegen die Leukämie wurden Ende der 40er und vor allem im Lauf der 50er Jahre von der pharmazeutischen Industrie insbesondere in Deutschland, Großbritannien, Ita- lien und den USA entwickelt.
Da mit jedem dieser Präparate al- lein eine dauerhafte Heilung nur in relativ wenigen Fällen erzielt wer-
Leukämie: Kosten/Nutzen-Analyse
den konnte, wurde ein Therapie- konzept entwickelt, das auf einer
Kombination von jeweils mehre- ren Krebsmedikamenten beruht.
Dieser "therapeutische Cocktail"
wurde zunächst in den USA ange- wendet und in der Zwischenzeit unter Beteiligung insbesondere der kinder-onkologischen Zentren in Berlin, Frankfurt und Münster zu der heutigen Perfektion, den
"BMF-Protokollen", fortentwik-
kelt.
Aus einem Arsenal von zwölf spe- zifisch wirkenden Medikamenten - Kortikoide, Alkaloide, Mitose- Hammer, Antimetaboliten, Alky- lantien, Antrazykline und Enzyme -werden für die Patienten je nach Stadium der Erkrankung Kombi- nationen von bis zu acht Präpara- ten zusammengestellt und hoch dosiert verabreicht. Die Präparate vernichten zwar die kanzerösen Lymphozyten, schädigen jedoch naturgemäß gleichzeitig auch in- nere Organe. Die Forschungsar- beiten innerhalb der Kliniken und der auf dieses Gebiet spezialisier- ten Pharmaunternehmen richten sich daher auf die Entwicklung von Verfahren zur Verminderung der unerwünschten Wirkungen der Medikamente.
~ Den Asta-Werken ist es inzwi- schen gelungen, eine Substanz
(Uromitexan®/2-Mercaptoethan- sulfonat) zu entwickeln, die die Harnwege vor gravierenden Schä- den als Folge der Gabe von Cyclo- phosphamid (Endoxan®), einem Standardpräparat der Leukämie- therapie, und anderen Alkylantien schützt.
Insgesamt 400 Kinder, überwie- gend im Alter bis zu fünf Jahren, erkranken jährlich in der Bundes- republik Deutschland an ALL. Für 50 von ihnen ist keine wirksame Hilfe mehr möglich, weil die Krankheit erst spät erkannt wird, weil es sehr früh zu schweren Komplikationen kommt oder weil das Krankenhaus, in dem sie be- handelt werden, auf diese schwie- rige Krankheit unzureichend vor- bereitet ist.
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Da kann man sich , auch ohne
Arzt helfen
Befragte Erwachsene
%
Kopfschmerzen 84
Magenverstimmung 77
Verstopfung 74
Ermüdung
Erschöpfung 71
Nervosität
Grippe Rheuma
62
45 12 Appetitlosigkeit 69
Schlaflosigkeit 60
Zu niedriger oder
zu hoher Blutdruck 10
Blutarmut 8
Zuckerkrankheit 2 Meinungen über Selbstbehandlung
Institut für Demoskopie, Allensbach Die Selbstbehandlung von Unpäß- lichkeiten ist weit verbreitet. Das ergibt sich aus einer Studie des Allensbacher Meinungsfor- schungsinstituts. Auf die Frage
„Bei welchen Erkrankungen kann man sich auch ohne Arzt helfen?"
wurden der Häufigkeit nach vor allem Kopfschmerzen, Magenver- stimmung, Verstopfung, Ermü- dung und Erschöpfung, Appetitlo- sigkeit, Nervosität und Schlaflo- sigkeit genannt. Zwischen 1970 und 1982 ist auf der Grundlage von rund 2000 Befragungen der Personenkreis, der selbst schon mal zu einem Naturheilmittel ge- griffen hat, von 52 auf 58 Prozent gewachsen. Das geht quer durch alle sozialen Schichten, Alters- und Berufsgruppen. Die Allens- bach-Studie wurde vom Bundes- verband deutscher Reformhäuser in Auftrag gegeben EB
TAGUNGSBERICHT
„Was essen Sie zum
Frühstück?"
„Wenn im alten China der Patient krank wurde, dann hat man den Arzt entlassen", berichtete Profes- sor Dr. Rudolf Hänsel, Leiter des Instituts für Pharmakognosie und Phytochemie, Berlin, auf dem Re- formhaustag 1982 Mitte Oktober in Bonn. „Die Medizin stützte sich dort vor allem auf Vorbeugung."
Das wünschen unsere Reform- hausbesitzer für sich auch. Sie meinen nämlich, daß der Platz der Naturheilmittel vor allem in der Vorbeugung liege und die Vorbeu- gung meist Selbstbehandlung zu- lasse.
Wie dem auch sei, aus einer Stu- die des Allensbacher Instituts (sie- he Tabelle) geht hervor, daß die Bevölkerung hierzulande zuneh- mend Naturheilmittel kauft. In den Apotheken, Bioläden und natür- lich in den Reformhäusern.
Notlösung — weil die Ärzte zurück- haltender verschreiben — oder
„Antwort auf die Grenzen der Me- dizin"? wie es der Freiburger So- ziologe Professor Dr. Freiherr Jür- gen von Troschke auf der Tagung formulierte. Für die Reformhäuser gibt es da keine Zweifel: Die Be- völkerung stehe dem Expertenwis- sen zunehmend skeptisch gegen- über; das Laienwissen, nachdem es lange Zeit zurückgedrängt wur- de, sei wieder im Aufwind ...
Dennoch möchten die Reformhäu- ser der Sprechstunde des Arztes keine Konkurrenz machen. Die im Reformhaus verkauften Naturheil- mittel eigneten sich nur bei leich- teren Gesundheitsstörungen, kei- nesfalls zur Therapie bei ernster Erkrankung, betonte Hänsel.
Einen kleinen Seitenhieb gab es schon: Ein Abführmittel werde nicht „über den Ladentisch" ver- kauft so wie in der Apotheke. Zu- erst komme das Gespräch. „Was
essen Sie zum Frühstück?" fragt der Präsident des Bundesverban- des deutscher Reformhäuser (re- fo), Franz Thiemann, nach eigener Aussage in so einem Fall zuerst seinen Kunden. ck
Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen Leukämie: Kosten/Nutzen-Analyse
Kostendämpfung als „Therapierisiko"
Die in der ALL-Behandlung füh- renden Kliniken fordern deshalb den Aufbau weiterer Behand- lungszentren. Mit zusätzlichen 150 Ärzten und Pflegekräften wäre ih- rer Meinung nach eine optimale Betreuung der Kinder möglich.
Angesichts der finanziellen Schwierigkeiten von Bund und Ländern dürfte dieser Wunsch in absehbarer Zeit jedoch kaum rea- lisierbar sein. Die ALL-Behand- lungszentren müssen schon froh sein, wenn sie ungerupft aus den
„Rotstift-Aktionen" hervorgehen, mit denen in den Ländern gegen- wärtig gerade die Universitätskli- niken personell ausgedünnt werden.
Die „Leukämie-Studie" wurde vom Bundesverband der Pharma- zeutischen Industrie e. V. (BPI), Frankfurt, in Auftrag gegeben.
Dies geschah vor dem Hinter- grund der öffentlichen Kontrover- se über die Frage, ob dem erhebli- chen Mitteleinsatz im Gesund- heitswesen im allgemeinen und den nicht unbeträchtlichen Kosten der Arzneimittelversorgung im be- sonderen ein adäquater Gegen- wert in Form eines verbesserten Gesundheitsstatus gegenüber- steht.
Nachdem das Batteile-Institut in Frankfurt im BPI-Auftrag bereits 1974 einen Kosten-Nutzen-Ver- gleich systematischer Grippe- schutzimpfungen und der Thera- pie der Lungentuberkulose vorge- legt hatte, wurde jetzt eine kleine Patientengruppe untersucht. Da- bei wird zugleich deutlich, daß entgegen weitverbreiteter Ansicht auch seltene Erkrankungen von Medizin und Arzneimittelfor- schung nicht vernachlässigt wer- den. Weitere derartige Untersu- chungen sind vorgesehen.
Anschrift des Verfassers:
Hans-Joachim Cramer Karlstraße 21
6000 Frankfurt/Main 1
Ausgabe B DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 79. Jahrgang Heft 51/52 vom 27. Dezember 1982 47
