Hier soll weniger auf die sehr sum- marischen und keineswegs unstreiti- gen Aussagen zur Ursache und Ein- teilung der Osteoporosen eingegan- gen werden, als zur Feststellung, daß die Dualphotonenabsorptionsspek- trometrie (DPA) als „die Methode der Wahl" anzusehen sei. Dies ist mit Sicherheit nicht der Fall. Die vorgebrachten Argumente sind ein- seitig, wenn nicht gar schlichtweg falsch. Im einzelnen:
(D Die Strahlenbelastung bei der quantifizierenden Computerto- mographie ist zwar im bestrahlten Bereich größer als bei der DPA, die- ser Bereich ist aber nur wenige Qua- dratzentimeter groß, nennenswerte Unterschiede bei der auf den gan- zen Körper wirkenden Dosis beste- hen nicht. Unter Berücksichtigung der vorgegebenen umweltbedingten Strahlungsbelastung, und des höhe- ren Alters der zu untersuchenden Patienten, bei ohnehin ähnlich hoher Gonadendosis, ist die höhere Bela- stung im QCT als zweitrangig anzu- sehen und kann die unten genannten Nachteile der DPA nicht aufwiegen.
C) Diesen vermeintlichen Vor- teilen stehen erhebliche Nachteile gegenüber:
a) Die DPA mißt die Kalksalz- menge, die der Strahl auf seinem Weg durch den Körper antrifft. Das Ergebnis ist die sehr artifizielle Ein- heit g/cm2 (Masse/bestrahlte Körper- fläche). Eine Korrelation zu anderen Werten, zum Beispiel der mittels chemischer Analyse oder QCT er- mittelten Knochendichte (Masse/
Volumen), ist nicht möglich.
b) Hieraus ergibt sich, daß der mittels DPA gemessene Wert nicht nur von der Knochendichte, sondern auch von der Dicke des durchstrahl- ten Knochens abhängig ist. Die Er- stellung von Normwerten setzt daher die Berücksichtigung des Knochen- durchmessers der Patienten (und des Vergleichkollektivs!) voraus.
c) Überlagerungen durch Osteophyten können bei der DPA kaum erkannt werden und fallen nur auf, wenn die Meßwerte zwischen Wirbelsäule und Femurhals allzu- weit auseinanderklaffen. Die auto- matische Festlegung der „Region of Interest" beim QCT schließt solche Fehler weitgehend aus.
d) Eine Differenzierung zwi- schen Kortikalis und Spongiosa ist nicht möglich.
Unserer Auffassung nach ist die DPA, vor allem aufgrund ihrer prin- zipiellen Nachteile, die auch durch weiteren technischen Fortschritt nicht zu beseitigen sein werden, le- diglich als zweitbeste Methode anzu- sehen. Soweit heute überschaubar, liegt die Zukunft bei der QCT. Zur Verlaufskontrolle eignen sich bei- de Methoden, zur Diagnosestellung ist vordringlich die Erstellung von glaubhaften „Normwerten" an gro- ßen Kollektiven erforderlich. Hier läge der Vorteil eindeutig bei der QCT, wenn sich die Hersteller end- lich auf einen gemeinsamen Eich- standard ihrer Geräte einigen kön- nen.
Dr. med. Ren6 Sebastian Bauer Chirurg und Orthopäde
Residenzstraße 27 W-8000 München 2
In seinem Methodenvergleich kommt der Autor zu dem Schluß, daß die Doppel-Photonen-Absorpti- onsmetrie in der Praxis die Methode der Wahl sei. Es fehlt der Vergleich mit der quantitativen computerto- mographischen Densitometrie am distalen Radius. Gerade für die Pra- xis ist diese Methode aber von Be- deutung. Nachdem die Arbeitsgrup- pe Schneider/Börner in Würzburg nachgewiesen hat, daß Knochen- dichtemessungen am distalen Radius auf das Gesamtskelett übertragbare Ergebnisse liefern, und A. Müller, Zürich, gezeigt hat, daß mit der quantitativen peripheren computer- tomographischen Densitometrie (pe- riphere QCT) die Unterscheidung zwischen „slow" und „rapid looser"
möglich ist, besteht kein Zweifel mehr an der Gleichwertigkeit die- ser Methode. Behinderungen durch Skoliose, Osteophyten und Aorten- sklerose sind am Radius nicht rele- vant, und die Strahlenbelastung liegt in der gleichen Größenordnung wie bei der DPA.
Bequeme Durchführbarkeit und Schnelligkeit der Untersuchung (10 Minuten im Sitzen), Genauigkeit
und exakte Reproduzierbarkeit der Meßergebnisse, geringer Platzbedarf und erheblich niedrigerer Anschaf- fungspreis (etwa 100 000,— DM) las- sen es zumindest für die Praxis frag- lich erscheinen, ob DPA hier wirk- lich die Methode der Wahl ist.
Literatur beim Verfasser
Dr. med. Christian Guhl Orthopädie, Sportmedizin Hauptstraße 51
W-5064 Rösrath
Es ist Emil Graul zu danken, die heute üblichen Verfahren der quan- titativen Knochendichtemessung vergleichend vorgestellt zu haben.
Leider fällt dieser Methodenver- gleich für die Computertomographie unverdient ungünstig aus, was darauf zurückzuführen sein mag, daß hier die Feder eines Nuklearmediziners aktiv war. Auch bei der medizini- schen Betrachtung sind Ergänzun- gen angebracht.
Aus medizinischer Sicht muß er- wähnt werden, daß die Knochen- dichte bei generalisierten osteopeni- schen Erkrankungen am besten se- lektiv in der Spongiosa gemessen wird, da hier Änderungen des Mine- ralgehaltes und des Matrixstoffwech- sels rascher als in der Kompakta ab- laufen. Dies gelingt gegenwärtig nur mit der Computertomographie. Aber vor allem bei lokalisiertem Knochen-
abbau ist die Computertomographie überlegen. So läßt sich beispielswei- se die Rekalzifizierung von Kno- chenmetastasen unter einer Hor- mon-, Chemo- und Strahlentherapie frühzeitig erfassen und das Anspre- chen des Tumors auf die Therapie beurteilen. Unerwähnt geblieben ist auch die Reflexdystrophie nach Su- deck, deren Auswirkungen am Kno- chen unter Prostaglandintherapie oder Sympathikolyse mit der Com- putertomographie zu verfolgen ist.
Die Einzel- und Doppelphotonen- absorptionsmetrie ihrerseits haben meßtechnisch begründete Fehler- quellen. So kann eine falsch hohe Knochendichte durch eine hyper- ostotische Spondylosis deformans mit Längsbandverknöcherung oder
5 Vergleich unvollständig
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1 6 CT
überlegenA-1086 (68) Dt. Ärztebl. 88, Heft 13, 28. März 1991
durch eine massive Aortensklerose vorgetäuscht werden.
Erst die Beachtung dieser zu- sätzlichen Gesichtspunkte erlaubt ei- ne vergleichende Betrachtung der verschiedenen Methoden für die Knochendichtebestimmung.
Prof. Dr. K. Mathias Direktor des Instituts für Strahlendiagnostik Städt. Kliniken Dortmund Beurhausstraße 40
W-4600 Dortmund 1
Es gibt Bereiche der Medizin, in denen mit Begriffen, die von allen zweifelsfrei verstanden und verwen- det werden, gearbeitet werden kann.
Auf dem Gebiet der Osteoporose ist dieses leider nicht der Fall. Wesent- licher Streitpunkt ist, ob bei der Krankheit Osteoporose eine Fraktur definitionsgemäß vorliegen muß oder nicht. Da bei den allermeisten Studien über Osteoporose eine Frak- tur als Eingangskriterium in die Un- tersuchungen vorausgesetzt wurde, sind die Aussagen in der Litera- tur für Patienten zu verwenden, die der Definition Knochenmangel mit Fraktur folgen.
In der vorliegenden Arbeit ist nicht zu erkennen, wie der Autor diese Problematik handhabt. Zusätz- lich zur Verwirrung trägt der Begriff Osteopenie bei. Das Deckblatt des Heftes spricht von Osteoporose, der Titel der Arbeit von Osteopenie, und im Text werden beide Begriffe, je- weils dann in Klammern hinzuge- setzt, verwendet. Wovon ist also die Rede?
Daß die Knochendichte gemes- sen werden kann, ist erfreulich. Ent- scheidend ist aber, was eine solche Messung in der Betreuung von (sorg- fältig definierten, damit verständlich wird, worum es sich handelt) Krank- heiten leisten kann. Hierüber erfährt man in dem vorliegenden Artikel nichts. Es wäre von großem Interes- se, die Frage zu diskutieren, inwie- weit eine solche Knochendichtemes- sung in der Tat eine Frühdiagnose ermöglicht. Hiermit dürfte wohl der
Zustand des Knochenmangels bei noch nicht eingetretenen Frakturen gemeint sein. Der von dem Autor be- nutzte Begriff eines signifikant er- höhten Frakturrisikos reicht zur De- finition einer Krankheit bei weitem nicht aus.
Aus der Literatur sind Zahlen bekannt, wie hoch dieses Risiko ist (z. B. H. W. Wahner: measurements of bonemass and bonedensity, Endo- crinology and Metabolism, Clinics of Northamerica, Band 18, Heft 4, Seite 995 ff., 1989). Hiernach kann erwar- tet werden, daß bei einer Knochen- dichte zwischen 0,8 und 0,9 g/cm 2 — einmal die gleiche technische Ausrü- stung zur Verwendung der Messung vorausgesetzt — etwa 24 Prozent der untersuchten Patientinnen eine Fraktur haben. Bedeutet dieses nicht, daß 75 Prozent der so mit ei- ner Frühdiagnose Osteoporose ver- sehenen Patientinnen noch gar keine Krankheitszeichen haben? Unter- suchungen, was das Schicksal die- ser Patientinnen in der Zukunft be- trifft, bei denen nur eine niedri- ge Knochendichtemessung vorliegt, sind mir nicht bekannt. Wie groß ist ihr Risiko, tatsächlich eine Fraktur zu bekommen?
In zahlreichen Untersuchungen wird die Knochendichtemessung als Parameter für die Verlaufskontrolle des spontanen Krankheitsverlaufes oder der therapierten Patienten ver- wendet. Man kann einen gegenüber dem normalen beschleunigten Kno- chenverlust als einen Risikofaktor für die Entwicklung einer Knochen- krankheit ansehen. Für die Beurtei- lung von individuellen Patienten hat sich hierbei als großes Problem der relativ große Variationskoeffizient bei wiederholten Messungen erge- ben. Für eine solche Verwendung ist dieser Parameter bei der Beurtei- lung von derartigen Geräten von ent- scheidender Bedeutung. Leider wird in der vorliegenden Arbeit auf das Problem der Reproduzierbarkeit der Messungen nicht eingegangen.
Prof. Dr. med.
Hermann von Lilienfeld-Toal Chefarzt der Medizinischen Klinik Kreiskrankenhaus Gelnhausen Herzbachweg 14
W-6460 Gelnhausen
8 „DPA" -
Nicht mehr aktuell
Die Dualphotonen-Absorptio- metrie (DPA) ist als Methode der planaren Absorptiometrie seit zwei Jahren von der Zweienergie-Rönt- genabsorptiometrie (gleichbedeu- tend mit DEXA beziehungsweise DRA) abgelöst. Die Gründe dafür sind in zahlreichen Publikationen nachzulesen: lange Untersuchungs- zeiten, große Ungenauigkeiten bei der Wiederholung für Verlaufsun- tersuchungen. Die DPA hat nach den Ergebnissen zahlreicher Ar- beitsgruppen bei Wiederholungs- messungen einen Variationskoeffi- zienten (Vk) von 1,5 bis 8 Prozent.
Statistisch gesehen muß bei einem solchen Vk eine Mineralgehaltände- rung von mindestens 5 bis 20 Prozent vorliegen, damit man sie mit dieser Meßtechnik im Rahmen der Wieder- holgenauigkeit überhaupt nachwei- sen kann. Dies sieht für die heutige Version des Verfahrens mit der Energie aus einer Röntgenröhre (DEXA) mit höherer Ortsauflösung wesentlich günstiger aus. Hier liegt der Vk in vivo bei 1 bis 2 Prozent.
Darüber hinaus sind auch die Meß- zeiten mit zirka fünf Minuten um den Faktor 4 günstiger.
Ein gravierendes Problem aller planaren absorptiometrischen Kno- chenmineral-Meßtechniken (DPA, DEXA, SPA) wird ebenfalls nicht erwähnt Die Richtigkeit der Meßer- gebnisse ist an Phantomen zwar aus- reichend gut, jedoch bei Untersu- chungen am Menschen mit solchen Ungenauigkeiten behaftet, daß die Meßergebnisse im Einzelfall nur ein- geschränkt zur Diagnostik geeignet sind. Der Grund dafür besteht darin, daß die Meßergebnisse in g/cm 2 oder in Gramm Knochenmineral keine Aussage über das dazugehörige Kno- chenvolumen erlauben. Dies führt zu einer Fehleinschätzung des Mineral- gehalts von bis zu 15 Prozent bei un- terschiedlicher Größe der Knochen (Wirbelkörper, Schenkelhals, Radi- us). Mehrere Arbeitsgruppen haben mittlerweile Daten publiziert, die zeigen, daß unterschiedliche Fettan- teile in der Weichteilzusammenset- zung der Umgebung des Knochens
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7 Reproduzierbarkeit problematischA-1088 (70) Dt. Ärztebl. 88, Heft 13, 28. März 1991
