durch eine massive Aortensklerose vorgetäuscht werden.
Erst die Beachtung dieser zu- sätzlichen Gesichtspunkte erlaubt ei- ne vergleichende Betrachtung der verschiedenen Methoden für die Knochendichtebestimmung.
Prof. Dr. K. Mathias Direktor des Instituts für Strahlendiagnostik Städt. Kliniken Dortmund Beurhausstraße 40
W-4600 Dortmund 1
Es gibt Bereiche der Medizin, in denen mit Begriffen, die von allen zweifelsfrei verstanden und verwen- det werden, gearbeitet werden kann.
Auf dem Gebiet der Osteoporose ist dieses leider nicht der Fall. Wesent- licher Streitpunkt ist, ob bei der Krankheit Osteoporose eine Fraktur definitionsgemäß vorliegen muß oder nicht. Da bei den allermeisten Studien über Osteoporose eine Frak- tur als Eingangskriterium in die Un- tersuchungen vorausgesetzt wurde, sind die Aussagen in der Litera- tur für Patienten zu verwenden, die der Definition Knochenmangel mit Fraktur folgen.
In der vorliegenden Arbeit ist nicht zu erkennen, wie der Autor diese Problematik handhabt. Zusätz- lich zur Verwirrung trägt der Begriff Osteopenie bei. Das Deckblatt des Heftes spricht von Osteoporose, der Titel der Arbeit von Osteopenie, und im Text werden beide Begriffe, je- weils dann in Klammern hinzuge- setzt, verwendet. Wovon ist also die Rede?
Daß die Knochendichte gemes- sen werden kann, ist erfreulich. Ent- scheidend ist aber, was eine solche Messung in der Betreuung von (sorg- fältig definierten, damit verständlich wird, worum es sich handelt) Krank- heiten leisten kann. Hierüber erfährt man in dem vorliegenden Artikel nichts. Es wäre von großem Interes- se, die Frage zu diskutieren, inwie- weit eine solche Knochendichtemes- sung in der Tat eine Frühdiagnose ermöglicht. Hiermit dürfte wohl der
Zustand des Knochenmangels bei noch nicht eingetretenen Frakturen gemeint sein. Der von dem Autor be- nutzte Begriff eines signifikant er- höhten Frakturrisikos reicht zur De- finition einer Krankheit bei weitem nicht aus.
Aus der Literatur sind Zahlen bekannt, wie hoch dieses Risiko ist (z. B. H. W. Wahner: measurements of bonemass and bonedensity, Endo- crinology and Metabolism, Clinics of Northamerica, Band 18, Heft 4, Seite 995 ff., 1989). Hiernach kann erwar- tet werden, daß bei einer Knochen- dichte zwischen 0,8 und 0,9 g/cm 2 — einmal die gleiche technische Ausrü- stung zur Verwendung der Messung vorausgesetzt — etwa 24 Prozent der untersuchten Patientinnen eine Fraktur haben. Bedeutet dieses nicht, daß 75 Prozent der so mit ei- ner Frühdiagnose Osteoporose ver- sehenen Patientinnen noch gar keine Krankheitszeichen haben? Unter- suchungen, was das Schicksal die- ser Patientinnen in der Zukunft be- trifft, bei denen nur eine niedri- ge Knochendichtemessung vorliegt, sind mir nicht bekannt. Wie groß ist ihr Risiko, tatsächlich eine Fraktur zu bekommen?
In zahlreichen Untersuchungen wird die Knochendichtemessung als Parameter für die Verlaufskontrolle des spontanen Krankheitsverlaufes oder der therapierten Patienten ver- wendet. Man kann einen gegenüber dem normalen beschleunigten Kno- chenverlust als einen Risikofaktor für die Entwicklung einer Knochen- krankheit ansehen. Für die Beurtei- lung von individuellen Patienten hat sich hierbei als großes Problem der relativ große Variationskoeffizient bei wiederholten Messungen erge- ben. Für eine solche Verwendung ist dieser Parameter bei der Beurtei- lung von derartigen Geräten von ent- scheidender Bedeutung. Leider wird in der vorliegenden Arbeit auf das Problem der Reproduzierbarkeit der Messungen nicht eingegangen.
Prof. Dr. med.
Hermann von Lilienfeld-Toal Chefarzt der Medizinischen Klinik Kreiskrankenhaus Gelnhausen Herzbachweg 14
W-6460 Gelnhausen
8 „DPA" -
Nicht mehr aktuell
Die Dualphotonen-Absorptio- metrie (DPA) ist als Methode der planaren Absorptiometrie seit zwei Jahren von der Zweienergie-Rönt- genabsorptiometrie (gleichbedeu- tend mit DEXA beziehungsweise DRA) abgelöst. Die Gründe dafür sind in zahlreichen Publikationen nachzulesen: lange Untersuchungs- zeiten, große Ungenauigkeiten bei der Wiederholung für Verlaufsun- tersuchungen. Die DPA hat nach den Ergebnissen zahlreicher Ar- beitsgruppen bei Wiederholungs- messungen einen Variationskoeffi- zienten (Vk) von 1,5 bis 8 Prozent.
Statistisch gesehen muß bei einem solchen Vk eine Mineralgehaltände- rung von mindestens 5 bis 20 Prozent vorliegen, damit man sie mit dieser Meßtechnik im Rahmen der Wieder- holgenauigkeit überhaupt nachwei- sen kann. Dies sieht für die heutige Version des Verfahrens mit der Energie aus einer Röntgenröhre (DEXA) mit höherer Ortsauflösung wesentlich günstiger aus. Hier liegt der Vk in vivo bei 1 bis 2 Prozent.
Darüber hinaus sind auch die Meß- zeiten mit zirka fünf Minuten um den Faktor 4 günstiger.
Ein gravierendes Problem aller planaren absorptiometrischen Kno- chenmineral-Meßtechniken (DPA, DEXA, SPA) wird ebenfalls nicht erwähnt Die Richtigkeit der Meßer- gebnisse ist an Phantomen zwar aus- reichend gut, jedoch bei Untersu- chungen am Menschen mit solchen Ungenauigkeiten behaftet, daß die Meßergebnisse im Einzelfall nur ein- geschränkt zur Diagnostik geeignet sind. Der Grund dafür besteht darin, daß die Meßergebnisse in g/cm 2 oder in Gramm Knochenmineral keine Aussage über das dazugehörige Kno- chenvolumen erlauben. Dies führt zu einer Fehleinschätzung des Mineral- gehalts von bis zu 15 Prozent bei un- terschiedlicher Größe der Knochen (Wirbelkörper, Schenkelhals, Radi- us). Mehrere Arbeitsgruppen haben mittlerweile Daten publiziert, die zeigen, daß unterschiedliche Fettan- teile in der Weichteilzusammenset- zung der Umgebung des Knochens
I
7 Reproduzierbarkeit problematischA-1088 (70) Dt. Ärztebl. 88, Heft 13, 28. März 1991
zu Unterschieden im Meßergebnis bis zu 30 Prozent führen können.
Diese Mängel können eigentlich nur durch computertomographische Verfahren behoben werden.
Hierfür gibt es unseres Wissens zwei Verfahren, die axiale (QCT) und die periphere quantitative Com- putertomographie (pQCT). Letztere wurde vor bereits 15 Jahren von Rüegsegger (ETH Zürich) publi- ziert. Es sind zwei Versionen verfüg- bar, der Züricher Densiscan 1000 und der von uns vor einigen Jahren in Zusammenarbeit mit der Firma Stratec Elektronik entwickelte SCT 900 Scanner. Die eigene CT-Metho- de hat den Vorteil, ebenso kosten- günstig wie DPA und DUCA. zu sein.
Durch ihre selektive und volumetri- sche Meßtechnik werden oben er- wähnte Fehlereinflüsse vermieden.
Mit der Methode kann eine präzise Analyse reiner Spongiosa oder Korn- pakta an Radius (oder Tibia) ohne störende Überlagerungen vorgenom- men werden. Der Vk dieser Geräte beträgt 0,3 bis 1 Prozent! Erst mit dieser Präzision sind Verlaufsunter- suchungen in kurzen Zeitspannen und damit auch die Frühdiagnose der Osteoporose möglich (Rüegseg- ger). Umfangreiche Vergleichsmes- sungen, die wir mit der pQCT am Radius und mit der DEXA an der LWS durchführten, ergaben die zu erwartende diagnostische Überle- genheit der volumetrischen Kno- chendichtebestimmung (pQCT) bei unerheblicher Strahlenexposition (<
0,1 mSv).
Ein Verfahren wird danach be- urteilt, daß der Normalbereich vom pathologischen Bereich eine scharfe Trennung erlaubt. Von größter Be- deutung muß bei den Uberlappun- gen des Normbereichs mit den pa- thologischen Meßwerten die Anzahl der richtig als pathologisch erkann- ten (Sensitivität) und der als gesund eingeordneten (Spezifität) eines Un- tersuchungsgutes sein. Dies gilt ins- besondere auch für Verlaufsuntersu- chungen, bei denen es infolge von zu großen Meßfehlern zu Fehlbeurtei- lungen kommen kann. Im Vergleich der Sensitivität und Spezifität schneiden in allen bekannten Unter- suchungen aus Gründen der erheb- lich geringeren Meßfehlerbreite die
QCT-Verfahren (Radius und LWS) deutlich besser ab. Unsere jüngsten Ergebnisse belegen die Überlegen- heit der peripheren QCT in der Dia- gnose „Wirbelsäulen-Osteoporose"
im Vergleich zu DEXA. Aus den ge- nannten Gründen wird mittlerweile die DPA selbst von den Inaugurato- ren der Methode und Herstellern der Geräte als überholt betrachtet.
So sehr dies auch wünschens- wert wäre, ist eine konkrete Angabe über das individuelle Frakturrisiko falsch, da es nicht nur vom Meßer- gebnis der Knochenmasse abhängt, sondern von vielen anderen Fakto- ren. Diese Angabe sollte insbesonde- re bei Methoden, die in vivo eine er- hebliche Fehlerbreite aufweisen, un- ter allen Umständen unterbleiben.
Darüber hinaus ist es nicht ausrei- chend, nur die Angabe eines Meß- punktes in einem bunten Protokoll ohne die dazugehörige tatsächliche Fehlerbreite aufzuzeichnen. Leider ist dieses Thema kaum in Form eines Leserbriefs abzuhandeln. Festge- stellt werden muß jedoch, daß es nicht angängig ist, eine Methode, die bereits wieder verlassen wird, als Standardmethode anzupreisen.
Literatur bei den Verfassern
Prof. Dr. med. Wilhelm Börner OA Dr. med. Dipl.-Min.
Peter Schneider Universitäts-Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin Josef-Schneider-Straße 2 W-8700 Würzburg
Schlußwort
Die Leserzuschriften sind gera- dezu ein Lehrstück für die Vielfalt der Auffassungen der verschiedenen relevanten Fachrichtungen. Natür- lich kann ich nur über Erfahrungen berichten, die ich selbst mit dem be- nutzten Gerät gesammelt habe. Es kam mir darauf an zu zeigen, wie mit einer bestimmten Methode reprodu- zierbar die Knochendichte in sensi- blen frakturgefährdeten Bereichen (Oberschenkelhals, Wirbelsäule) quantitativ (g/cm 2) gemessen werden kann. Auch das gleich mitausge- druckte Knochenbild ist von hohem Aussagewert, weil es Auskunft dar-
über gibt, ob die Meßstelle an der Wirbelsäule sinnvoll gewählt ist. Ich bedanke mich bei einigen der Leser- briefschreiber ganz herzlich. Ihre Kommentare und ergänzenden Hin- weise sehe ich als wertvolle Berei- cherung meines Artikels an. Das Bessere ist der Feind des Guten.
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat.
Emil Heinz Graul
Chefarzt des Zentrums für Nuklearmedizin und Ultraschall- diagnostik im Verbundklinikum der Wicker KG
Fürst-Friedrich-Straße 2-4 W-3590 Bad Wildungen
Karzinomrisiko bei Colitis ulcerosa
Die britischen Autoren berich- ten über ihre Erfahrungen bei 401 Patienten mit ausgedehntem Kolon- befall im Rahmen einer Colitis ulce- rosa; bei denen in zweijährigem In- tervall eine Sigmoidoskopie mit Bi- opsie durchgeführt worden war. Ins- gesamt konnten 4084 Patientenjahre überblickt werden. 22 Patienten ent- wickelten ein Kolonkarzinom, weite- re 12 eine schwere Dysplasie. Die kumulative Wahrscheinlichkeit, ein Karzinom zu entwickeln, wurde mit 3 Prozent nach 15 Jahren, 5 Prozent nach 20 Jahren und 9 Prozent nach 25 Jahren ermittelt. Unter Einschluß der Präkanzerose schwere Dysplasie lauten die Zahlen 4 Prozent, 7 Pro- zent und 13 Prozent. Fünf Patienten verstarben an einem kolorektalen Karzinom; von den verbleibenden 17 wiesen 12 ein Stadium Dukes A oder B auf und konnten kurativ behandelt werden.
Die Autoren empfehlen, bei ei- ner Colitis ulcerosa totalis ab dem 10. Erkrankungsjahr Kontrollunter- suchungen mit Biopsie in zweijähri- gem Intervall durchzuführen.
Lennard-Jones, J. E., D. M. Melville, B. C.
Morson, J. K. Ritchie, C. B. Williams: Pre- cancer and cancer in extensive ulcerative colitis: findings among 401 patients over 22 years. Gut 31: 800-806, 1990.
St. Mark's Hospital, City Road, London EC 1 2PS
Dt. Ärztebl. 88, Heft 13, 28. März 1991 (73) A-1089
