DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT DISKUSSION
Quantitative
Knochendichtemessung zur Diagnose der
Osteopenie
Der Autor geht in der Tabelle 2:
„Kostenvergleich" von völlig fal- schen Voraussetzungen aus. Die Ko- sten für die Aufrüstung eines CT zur Knochendichtemessung betragen et- wa 50 000,— DM, das CT selber ist selbstverständlich nach wie vor für alle übrigen Untersuchungen zu ver- wenden. Die Kosten für die Untersu- chung (Ziffer 5301) betragen 106,50 DM und nicht, wie angegeben 300,—
bis 500,— DM. Die Abrechnungszif- fer gilt auch für die DPA. Auch über eine angeblich höhere Strahlenexpo- sition bei der CT läßt sich sicher streiten, hinsichtlich der Reprodu- zierbarkeit ist die Methode unüber- troffen.
Dr. med. Ch. Rixe Arzt für Radiologie
Schmittgasse W-6942 Mörlenbach
Es verwundert, wenn in einem Artikel „Aktuelle Medizin" bei den Methoden zur quantitativen Kno- chendichtemessung die quantitative digitale Radiographie (QDR oder DPX) nicht einmal erwähnt wird, ob- wohl diese Methode eine noch gerin- gere Strahlenbelastung als die DPA aufweist.
Die Röntgenröhre (bei der QDR wird ein gepulstes 2-Spektren- Verfahren verwendet) kann einen 500- bis 1000mal größeren Photo- nenfluß produzieren als die Gadoli- niumquelle, was zu einer wesentlich besseren Auflösung und auch zu ei- ner wesentlich besseren Reprodu-
Zu dem Beitrag von Prof. Dr, med.
Dr. rer. nat. Emil Heinz Graul in Heft 39/1990
zierbarkeit insbesondere der diffizi- len Schenkelhalsregion führt. Zu der reproduzierbaren Meßgenauigkeit von 0,5 bis 1 Prozent trägt bei der QDR auch die bei jeder Messung au- tomatisch erfolgende kontinuierliche Kalibrierung mit den geräteinternen Referenzwerten von Knochen und Gewebe bei.
Zum Kostenvergleich muß nicht auf Dunn zurückgegriffen werden:
Ein Blick in den gültigen Bewer- tungsmaßstab für kassenärztliche Leistungen zeigt, daß die Osteoden- sitometrie als Dual-Photonen-Ab- sorptionstechnik (DPA), Röntgen- technik (DPX) oder computerto- mographisches Verfahren unter der Nr. 5301 abgerechnet wird und mit 1000 Punkten bewertet ist (Kosten also etwa 100,— DM). Die Osteoden- sitometrie als Single-Photonen-Ab- sorptionstechnik (SPA) wird unter der Nr. 5300 abgerechnet und mit 500 Punkten bewertet (Kosten also etwa 50,— DM).
Dr. med. Klaus Engels Arzt für Radiologie Grötzinger Straße 3 W-7500 Karlsruhe 41
3 DEXA-Methode besser
Zweifellos ist die Doppel-Photo- nen-Absorptionsmetrie eine Metho- de der Wahl zur Bestimmung der Knochendichte, jedoch keineswegs die modernste. Eine Weiterentwick- lung der DPA (Dual Photon Ab- sorptiometry) stellt die sogenannte DEXA (Dual Energy X-Ray Ab- sorptiometry) dar. Dabei wird die Gadolinium15-Strahlenquelle durch Röntgenstrahlen ersetzt. Vorteile der Methode liegen in der geringen Strahlenbelastung und in der we- sentlich verkürzten Meßzeit.
Die geschätzte Hautexposition liegt bei 3 bis 6 mrem. Bei Mes- sungen der Strahlendosis mit der DEXA-Technik wurden im Bereich der Hüfte für die Haut 2,02 mrem, für den Uterus 0,03 mrem, für das rechte Ovar 0,01 mrem und für das linke Ovar 0,40 mrem gemessen. Ein weiterer Vorteil liegt im erheblich geringeren Zeitaufwand. Wird für ei- ne DPA-Messung ein Zeitraum von etwa 20 Minuten veranschlagt, so ist die Messung mit DEXA in der Regel nach 6 bis 8 Minuten abgeschlossen.
Die genannten Punkte sollten der DEXA-Methode den Vorzug vor der DPA-Methode einräumen.
Auch die in dem Beitrag gegebe- ne Definition der Osteopenie bezie- hungsweise Osteoporose entspricht nicht ganz dem gegenwärtigen Sprachgebrauch. Unter Osteopenie versteht man eine Verminderung der Knochensubstanz gegenüber der al- ters- und geschlechtsentsprechenden Norm bei normaler Zusammenset- zung der Knochensubstanz. Eine Osteoporose ist demgegenüber ein mit Frakturen einhergehender Ver- lust beziehungsweise eine Vermin- derung von Knochenmasse, -struktur und -funktion.
Literatur beim Verfasser Olaf Randerath
Ulmenweg 2 • W-5090 Leverkusen
4 Nicht Methode der Wahl
Der Artikel von Professor Graul enthält mehrere Aussagen, die nicht ohne Widerspruch bleiben dürfen.
I Voraussetzungen 1 Falsche
1 2 Auch andere Verfahren gut
Dt. Ärztebl. 88, Heft 13, 28. März 1991 (67) A-1085
Hier soll weniger auf die sehr sum- marischen und keineswegs unstreiti- gen Aussagen zur Ursache und Ein- teilung der Osteoporosen eingegan- gen werden, als zur Feststellung, daß die Dualphotonenabsorptionsspek- trometrie (DPA) als „die Methode der Wahl" anzusehen sei. Dies ist mit Sicherheit nicht der Fall. Die vorgebrachten Argumente sind ein- seitig, wenn nicht gar schlichtweg falsch. Im einzelnen:
(D Die Strahlenbelastung bei der quantifizierenden Computerto- mographie ist zwar im bestrahlten Bereich größer als bei der DPA, die- ser Bereich ist aber nur wenige Qua- dratzentimeter groß, nennenswerte Unterschiede bei der auf den gan- zen Körper wirkenden Dosis beste- hen nicht. Unter Berücksichtigung der vorgegebenen umweltbedingten Strahlungsbelastung, und des höhe- ren Alters der zu untersuchenden Patienten, bei ohnehin ähnlich hoher Gonadendosis, ist die höhere Bela- stung im QCT als zweitrangig anzu- sehen und kann die unten genannten Nachteile der DPA nicht aufwiegen.
C) Diesen vermeintlichen Vor- teilen stehen erhebliche Nachteile gegenüber:
a) Die DPA mißt die Kalksalz- menge, die der Strahl auf seinem Weg durch den Körper antrifft. Das Ergebnis ist die sehr artifizielle Ein- heit g/cm2 (Masse/bestrahlte Körper- fläche). Eine Korrelation zu anderen Werten, zum Beispiel der mittels chemischer Analyse oder QCT er- mittelten Knochendichte (Masse/
Volumen), ist nicht möglich.
b) Hieraus ergibt sich, daß der mittels DPA gemessene Wert nicht nur von der Knochendichte, sondern auch von der Dicke des durchstrahl- ten Knochens abhängig ist. Die Er- stellung von Normwerten setzt daher die Berücksichtigung des Knochen- durchmessers der Patienten (und des Vergleichkollektivs!) voraus.
c) Überlagerungen durch Osteophyten können bei der DPA kaum erkannt werden und fallen nur auf, wenn die Meßwerte zwischen Wirbelsäule und Femurhals allzu- weit auseinanderklaffen. Die auto- matische Festlegung der „Region of Interest" beim QCT schließt solche Fehler weitgehend aus.
d) Eine Differenzierung zwi- schen Kortikalis und Spongiosa ist nicht möglich.
Unserer Auffassung nach ist die DPA, vor allem aufgrund ihrer prin- zipiellen Nachteile, die auch durch weiteren technischen Fortschritt nicht zu beseitigen sein werden, le- diglich als zweitbeste Methode anzu- sehen. Soweit heute überschaubar, liegt die Zukunft bei der QCT. Zur Verlaufskontrolle eignen sich bei- de Methoden, zur Diagnosestellung ist vordringlich die Erstellung von glaubhaften „Normwerten" an gro- ßen Kollektiven erforderlich. Hier läge der Vorteil eindeutig bei der QCT, wenn sich die Hersteller end- lich auf einen gemeinsamen Eich- standard ihrer Geräte einigen kön- nen.
Dr. med. Ren6 Sebastian Bauer Chirurg und Orthopäde
Residenzstraße 27 W-8000 München 2
In seinem Methodenvergleich kommt der Autor zu dem Schluß, daß die Doppel-Photonen-Absorpti- onsmetrie in der Praxis die Methode der Wahl sei. Es fehlt der Vergleich mit der quantitativen computerto- mographischen Densitometrie am distalen Radius. Gerade für die Pra- xis ist diese Methode aber von Be- deutung. Nachdem die Arbeitsgrup- pe Schneider/Börner in Würzburg nachgewiesen hat, daß Knochen- dichtemessungen am distalen Radius auf das Gesamtskelett übertragbare Ergebnisse liefern, und A. Müller, Zürich, gezeigt hat, daß mit der quantitativen peripheren computer- tomographischen Densitometrie (pe- riphere QCT) die Unterscheidung zwischen „slow" und „rapid looser"
möglich ist, besteht kein Zweifel mehr an der Gleichwertigkeit die- ser Methode. Behinderungen durch Skoliose, Osteophyten und Aorten- sklerose sind am Radius nicht rele- vant, und die Strahlenbelastung liegt in der gleichen Größenordnung wie bei der DPA.
Bequeme Durchführbarkeit und Schnelligkeit der Untersuchung (10 Minuten im Sitzen), Genauigkeit
und exakte Reproduzierbarkeit der Meßergebnisse, geringer Platzbedarf und erheblich niedrigerer Anschaf- fungspreis (etwa 100 000,— DM) las- sen es zumindest für die Praxis frag- lich erscheinen, ob DPA hier wirk- lich die Methode der Wahl ist.
Literatur beim Verfasser
Dr. med. Christian Guhl Orthopädie, Sportmedizin Hauptstraße 51
W-5064 Rösrath
Es ist Emil Graul zu danken, die heute üblichen Verfahren der quan- titativen Knochendichtemessung vergleichend vorgestellt zu haben.
Leider fällt dieser Methodenver- gleich für die Computertomographie unverdient ungünstig aus, was darauf zurückzuführen sein mag, daß hier die Feder eines Nuklearmediziners aktiv war. Auch bei der medizini- schen Betrachtung sind Ergänzun- gen angebracht.
Aus medizinischer Sicht muß er- wähnt werden, daß die Knochen- dichte bei generalisierten osteopeni- schen Erkrankungen am besten se- lektiv in der Spongiosa gemessen wird, da hier Änderungen des Mine- ralgehaltes und des Matrixstoffwech- sels rascher als in der Kompakta ab- laufen. Dies gelingt gegenwärtig nur mit der Computertomographie. Aber vor allem bei lokalisiertem Knochen-
abbau ist die Computertomographie überlegen. So läßt sich beispielswei- se die Rekalzifizierung von Kno- chenmetastasen unter einer Hor- mon-, Chemo- und Strahlentherapie frühzeitig erfassen und das Anspre- chen des Tumors auf die Therapie beurteilen. Unerwähnt geblieben ist auch die Reflexdystrophie nach Su- deck, deren Auswirkungen am Kno- chen unter Prostaglandintherapie oder Sympathikolyse mit der Com- putertomographie zu verfolgen ist.
Die Einzel- und Doppelphotonen- absorptionsmetrie ihrerseits haben meßtechnisch begründete Fehler- quellen. So kann eine falsch hohe Knochendichte durch eine hyper- ostotische Spondylosis deformans mit Längsbandverknöcherung oder
5 Vergleich unvollständig
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1 6 CT überlegen
A-1086 (68) Dt. Ärztebl. 88, Heft 13, 28. März 1991
