Archiv "Influenza H1N1: Neurologische Komplikationen bei Kindern" (22.10.2010)

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Deutsches Ärzteblatt

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22. Oktober 2010 A 2047

STUDIEN IM FOKUS

Das Risiko für Vorhofflimmern ist bei Patienten, die Glucocorticoide erhal- ten, erhöht. Mit Hilfe der englischen General Practice Research Database (GPRD) wurde untersucht, ob ein ähnlicher Zusammenhang bei der Einnahme nichtsteroidaler Antiphlo- gistika (NSAID) besteht. Circa 1 500 praktische Ärzte geben ihre Daten an die GPRD, womit rund 3 Millio- nen Personen der englischen Bevöl- kerung erfasst werden. In dieser Datenbank wurden 1 035 Patienten mit chronischem und 525 Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern identifiziert. Die Daten wurden mit denen von zwei zufälligen GPRD- Kontrollgruppen (je 5 000 Perso- nen) verglichen.

Die Anwendung von Glucocorti- coiden erhöhte das Risiko für ein chronisches Vorhofflimmern (relatives Risiko [RR] 2,49, 95%-Kon - fidenzintervall [KI] 1,56–3,97), wobei das Risiko bei Prednisolon- Äquivalenten über 10 mg/Tag hö- her (RR 3,41) war als bei Dosierun- gen bis 5 mg (RR 1,95). Für paroxysmales Vorhofflimmern er- gab sich bei Corticoid-Gebrauch ein relatives Risiko von 1,37.

Wurden NSAID am Indexdatum aktuell angewendet, erhöhte sich das relative Risiko für ein chronisches Vorhofflimmern um 44 % (Tabelle), es nahm jedoch bei Absetzen der Me- dikation wieder ab: Bei Anwendung in den Monaten 6 bis 1 vor dem In- dexdatum lag es bei 1,24 und bei einer länger als 6 Monate zurücklie- genden Anwendung bei 1,11. Es gab weder einen Zusammenhang zur Do- sis der NSAIDs, noch Unterschiede zwischen den Substanzen – bis auf Paracetamol, das keinen Einfluss auf das Risiko für chronisches Vorhof- flimmern hatte. Eine Assoziation von NSAID mit erhöhtem Risiko für paroxysmales Vorhofflimmern wurde lediglich bei Patienten festgestellt, die die Medikamente länger als ein Jahr anwendeten. Erstaunlicherweise

war das Risiko für ein chronisches Vorhofflimmern bei Patienten ohne Herzinsuffizienz erhöht (RR 1,49, 95%-KI 1,10–2,02), nicht jedoch bei Patienten mit Herzinsuffizienz (RR 0,93, 95%-KI 0,38–2,27). Dies spricht indirekt gegen die Hypothese, dass der Herzinsuffizienz eine Be- deutung bei der Assoziation NSAID und Vorhofflimmern zukommt.

Es könnten jedoch möglicher- weise entzündliche Prozesse im Rahmen von Autoimmun- oder rheumatischen Erkrankungen das Auftreten von Vorhofflimmern über eine vermehrte atriale Fibrosierung verstärken. Die systemische Ent- zündung ist eventuell ein unabhän- giger Risikofaktor für Vorhofflim- mern.

Fazit: Die Anwendung von Gluco- corticoiden und NSAIDs ist mit einem erhöhten Risiko für das Auftre- ten eines chronischen Vorhofflim- merns assoziiert. Bei Absetzen der Medikation sinkt das Risiko wieder.

Das Risiko für ein paroxysmales Vorhofflimmern wird durch Gluco- corticoide und NSAIDs nicht erhöht.

Möglicherweise ist die Entzündung

der gemeinsame Grund für die An- wendung der NSAIDs und das Auf- treten von chronischem Vorhofflim- mern. Dr. rer. nat. Susanne Heinzl De Caterina R, et al.: Long-term use of anti- inflammatory drugs and risk of atrial fibrilla - tion. Arch Intern Med 2010; 170: 1450–5.

NICHTSTEROIDALE ANTIPHLOGISTIKA

Risiko für Vorhofflimmern ist erhöht – aber reversibel

TABELLE

Relatives Risiko (RR) für chronisches Vorhofflimmern (VHF) in Abhängigkeit von der Anwendung von nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAIDs)

Quelle: modifiziert nach Arch Intern Med 2010; 170: 1450 NSAID-

Anwendung

Keine Anwendung Aktuelle Anwendung 1 bis 6 Monate vor Indexdatum Länger als 6 Monate vor Indexdatum

≤ 30 Tage

> 30 Tage

31–365 Tage

> 365 Tage

Kontroll- gruppe (n = 5000) 2239

359

350

2072

125

234

127

107

Patienten mit chronischem VHF (n = 1035) 423

119

79

414

22

97

42

55

RR (95%-KI)

1 (Referenz)

1,44 (1,08–1,91) 1,24 (0,89–1,473)

1,11 (0,92–1,33)

1,04 (0,59–1,83) 1,57 (1,15–2,15) 1,35 (0,88–2,09) 1,80 (1,20–2,05)

Besonderheiten der neuen Influenza H1N1, die bis zum 10. August dieses Jahres als Pandemie galt, sind noch immer Gegenstand wissenschaftli- chen Interesses. Obwohl der Verlauf der Pandemie insgesamt als mild galt, waren Komplikations- und Hospitalisierungsraten bei Kindern und Schwangeren höher als bei der saisonalen Influenza. Die Frage, ob sich Inzidenz und Schwere neuro - logischer Komplikationen von denen der saisonalen Influenza unter- scheiden, hat ein Forscherteam der INFLUENZA H1N1

Neurologische Komplikationen bei Kindern

Universitätsklinik Utah in Salt Lake City/USA untersucht.

Dort waren zwischen April und November vergangenen Jahres 303 Kinder (bis 18 Jahre) mit der ge - sicherten Diagnose einer H1N1- Influenza stationär behandelt worden, davon 18 mit neurologischen Komplikationen. 12 dieser Kinder (67 %) hatten Krampfanfälle, dar- unter wurden 7 im lebensbedroh - lichen Status epilepticus (Dauer:

5 bis 30 Minuten) in die Klinik ge- bracht. 10 Patienten erhielten eine

M E D I Z I N R E P O R T

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A 2048 Deutsches Ärzteblatt

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22. Oktober 2010 intensivmedizinische Versorgung,

5 künstliche Beatmung. Krank- heitsverläufe und Charakteristika dieser Patienten wurden mit denen von 234 Kindern verglichen, die zwischen 2004 und 2008 wegen saisonaler Influenza aufgenommen worden waren. In dieser Ver- gleichsgruppe hatten 16 Kinder neurologische Symptome, aber minder schwer: ohne Enzephalo - pathie (50 % in der H1N1- Gruppe), ohne Aphasien (33 % in der H1N1-Gruppe) und ohne fokale,

neurologische Symptomatik (28 % in der H1N1-Gruppe). Das durch- schnittliche Alter betrug 2,4 Jahre bei den Patienten mit saisonaler In- fluenza und 6,5 Jahre unter den Kinden mit H1N1, die Komorbidi- täten betrafen 25 % und 83 % (saisonale vs. neue Influenza). In der zweiten Welle Influenza H1N1 (August bis November 2009) war der Anteil der Kinder mit Enzepha- lopathie, fokal-neurologischen Be- funden und Aphasien höher als in der ersten (April bis Juli).

Fazit: Die Daten eines großen pädia- trischen Zentrums in den USA er - gaben, dass Infektionen mit dem H1N1-Virus häufiger schwere neurologische Komplikationen hervor- riefen als die saisonale Grippe; für dieses Risiko gab es einen Trend zur Verschiebung in ein höheres durch- schnittliches Alter.

Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

Ekstrand JJ et al.: Heightened neurological complications in children with pandemic H1N1 influenza. Annals of Neurology 2010; doi:

10.1002/ana.22184

In einer randomisierten, kontrol- lierten Studie über 5 Jahre mit ge- sunden älteren Frauen kam es bei Kalziumergänzung zu mehr kar- diovaskulären Ereignissen als er- wartet. Auch bei Patienten mit Niereninsuffizienz wurden bei zu- sätzlicher Kalziumgabe vermehrte Gefäßkalzifizierung und erhöhte Sterblichkeit beobachtet. Die Fra- gestellung einer Metaanalyse ran- domisierter Studien war deshalb, welchen Einfluss eine zusätzliche Kalziumgabe auf das kardiovasku- läre Risiko hat.

Ausgewählt wurden doppelblinde Studien mit mindestens einem Jahr Dauer, in denen die Teilnehmer im Alter über 40 Jahre täglich mindestens 500 mg Ca²⁺ oder Placebo ein- nahmen. Wenn zusätzlich Vitamin D OSTEOPOROSEPROPHYLAXE

Mehr Myokardinfarkte durch Kalziumsupplemente?

gegeben wurde, musste dies auch für die Kontrollgruppe gelten. Insge- samt wurden 5 Studien auf Patien- tendatenebene (8 151 Patienten, Be- obachtungszeit im Median 3,6 Jah- re) und 11 randomisierte klinische Studien (11 921 Teilnehmer, mittlere Dauer 4 Jahre) berücksichtigt.

In den 5 Studien mit individuel- len Patientendaten erlitten 143 Per- sonen unter Kalziumsupplementen und 111 Teilnehmer unter Placebo einen Herzinfarkt (HR 1,31, p = 0,035). Das Risiko für Schlag- anfall, für den kombinierten End- punkt Herzinfarkt, Schlaganfall und plötzlicher Herztod sowie für die Gesamtsterblichkeit war jeweils leicht, aber nicht signifikant erhöht.

Subgruppenanalysen zeigten, dass das Risiko für einen Herzinfarkt durch die Supplementierung nur er- höht war, wenn im Median mehr als 805 mg Ca²⁺proTag eingenommen wurden. Die Metaanalyse der Stu- diendaten führte zu ähnlichen Re- sultaten: 166 Personen erlitten unter Kalziumsupplementation, 130 unter Placebo einen Herzinfarkt (HR 1,27, p = 0,038). Die Risiken für Schlaganfall, für den kombinierten Endpunkt und die Gesamtsterblich- keit waren unverändert.

Aus pathogenetischer Sicht ist die Begünstigung der Atherosklerose durch Kalzium bei nierengesunden Patienten nach Aussage von Prof.

Dr. med. Johann D. Ringe, Leverku- sen, nicht plausibel. Schrittmacher

der Gefäßveränderungen sei der ge- störte Lipidstoffwechsel mit Ausbil- dung von Intimaplaques. Die orale diätetische oder substitutive Kalzi- umzufuhr habe keinen klinisch rele- vanten Anstieg des Serumkalziums zur Folge. Auch handele es sich um eine „Gefäßverfettung“; die sekun- däre Einlagerung von Kalziumsal- zen in nekrotisches Fettgewebe sei ein Epiphänomen.

Zudem könne bei nierengesunden Patienten durch zusätzliche Gabe von Vitamin D die enterale Kalzi- umresorption beliebig gesteigert werden. Dann müsste aber Vitamin D das kardiovaskuläre Risiko via Kalzium erhöhen. Daten aus der Framinghamstudie zum Beispiel be- legten jedoch, dass bei höheren Vita- min-D-Spiegeln im Blut bezie- hungsweise optimaler Versorgung das kardiovaskuläre Risiko hochsig- nifikant sinke. Aus Sicht der Bun- desärztekammer (BÄK) hat die Me- taanalyse methodische Mängel. Die BÄK sieht keinen Anlass, die aktu- ellen Empfehlungen zur Prävention und Behandlung von Osteoporose zu ändern.

Fazit: Die zusätzliche Gabe von Kalziumpräparaten (ohne gleich- zeitige Gabe von Vitamin D) erhöht nach den Daten einer neuen Meta - analyse das Risiko für einen Herz- infarkt mäßig. Die Studienergebnis- se gelten jedoch keinesfalls als be- weisend. Dr. rer. nat. Susanne Heinzl

Bolland MJ et al.: Effect of calcium supple- ments on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis. BMJ 2010; 341: c3691, doi: 10.1136/bmj.c3691 GRAFIK

Baron 1999 Grant 2005 Grant 2005 Vit D Prince 2006 Reid 2006 Lappe 2007 Reid 2008 Alle Studien

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P = 0,038 1,27 (1,01 to 1,59) Relatives Risiko für Myokardinfarkt (95 %-KI)

Quelle: modifiziert nach BMJ 2010; 341: c3691