DEUTSCHES t.
ÄRZTEBLATT
Franz Berghold und Wolfhart Hauser
Man spricht heute nicht mehr von der „typischen Skiverletzung"
(nämlich des Beines), weil sich Verletzungen im Skilauf mittlerwei- le an allen Körperregionen lokalisieren. Unterschenkelfrakturen sind zwar stark rückläufig, dafür stellen aber Knieverletzungen und der „Skidaumen" die häufigsten Skitraumen dar. Dadurch, aber auch durch sogenannte Geschwindigkeitsverletzungen an Kopf, Rumpf und Schulter, sind Invaliditätsfolgen für den Skiunfall charakteristisch. Tödliche Unfälle sowie Herzinfarkte sind jedoch extrem selten. Insgesamt kann der alpine Skilauf heute nicht als überdurchschnittlich verletzungsanfällig betrachtet werden.
Das Verletzungsmuster im alpinen Skilauf
D
er Traum vom stieben- den Pulverschnee und ewigblauen Himmel endet manchmal mit einem bösen Erwa- chen: Man liegt verletzt auf der Ski- piste. Etwa 80 000 bundesdeutsche Skifahrer sind alljährlich davon be- troffen. Skilaufen gilt daher in der Öffentlichkeit als ein besonders ge- fährliches Freizeitvergnügen. Stimmt das?Verfolgt man das internationale Skiunfallgeschehen der letzten Jahr- zehnte, so fällt einem vor allem eine grundlegende Änderung im Skiver- letzungsmuster auf (Tabelle 1), ver- bunden mit einer relativen Zunahme schwerer Verletzungen. Das absolu- te Verletzungsrisiko im alpinen Ski- lauf ist dagegen weltweit rückläufig.
Jedenfalls weist keine andere Frei- zeitsportart einen derart dramati- schen Wandel in der Verletzungs- charakteristik auf (über die Ursa- chen von Skiunfällen siehe DEUT- SCHES ÄRZTEBLATT, 82, Heft 47, 3521-3525, Nov. 1985).
Gibt es die „typische Skiverletzung"?
Verletzungen im Skilauf betra- fen in den fünfziger und sechziger Jahren mit rund 80 Prozent die unte- re Extremität. Asang prägte damals daher den Begriff der „typischen Skiverletzung", definiert durch den
charakteristischen Verletzungsme- chanismus, der durch den langen Hebelarm des Skis bedingt war. Die- se Situation hat sich durch eine völlig anders gestaltete Skiausrüstung, ver- besserter Bindungseinstellung und auf Grund veränderter Pistenver- hältnisse mittlerweile völlig gewan- delt.
Man spricht heute vielmehr von
„skisportartspezifischen Verletzun- gen", deren Entstehungsmechanis- mus äußerst vielfältig geworden ist.
Es sind davon praktisch sämtliche Körperregionen betroffen, auch wenn einzelne charakteristische Ver- letzungstypen erkennbar sind — etwa.
Kniebandverletzungen (8, 10), an- prallbedingte Kopfverletzungen (4) oder der sogenannte „Skidaumen"
(9). Vergleicht man den alpinen Ski- lauf mit anderen Wintersportarten, werden die Unterschiede im sport- arztspezifischen Verletzungsmuster deutlich (Tabelle 2).
Wie sieht nun das derzeitige Verletzungsmuster im alpinen Ski- lauf aus?
Diese Frage ist nicht einfach zu beantworten, so bestechend auch manche statistische Veröffentli- chung darüber aussehen mag. Denn eine der Wirklichkeit entsprechende Darstellung dieses Themas stößt auf enorme Probleme (Methodik der Untersuchung, Repräsentativität des Kollektivs, Dunkelziffern usw.). Da- her bieten fast alle präsentierten Ski- verletzungsstatistiken ein verzerrtes
Bild und entsprechen kaum der tat- sächlichen Situation.
Dazu zwei Beispiele: Zwei mehrjährige, vom gleichen Autor durchgeführte, parallel laufende sta- tistische Erhebungen führten zu un- terschiedlichen Ergebnissen, je nach Erfassungsart, obwohl es sich um ein und dasselbe Skigebiet handelte (Ta- belle 3). Besonders deutlich wird diese Problematik bezüglich der Verletzung des Daumengrundgelen- kes („Skidaumen"), die in den mei- sten Auflistungen nur einen unterge- ordneten Stellenwert einnimmt.
Nach Untersuchungen von Carr und Mitarbeitern suchen aber nur rund 20 Prozent aller Daumenverletzten eine direkt im Skigebiet liegende Kli- nik auf (5). Der weitaus überwiegen- de Teil dieser manchmal folgen- schweren Skiverletzung wird also von keiner der gängigen Statistiken er- faßt.
Skiverletzungsstatistiken dürfen also nur mit großer Zurückhaltung interpretiert werden. Zumal es auch grundsätzlich nicht möglich ist, dar-
Institut für Sportwissenschaften der Univer- sität Salzburg (Vorstand: Univ. Prof. Dr. Ste- fan Größing);
TÜV Bayern e. V., Fachbereich „Mensch und Technik" (Leiter: Dr. med. Wolfhart Hauser);
Internationaler Arbeitskreis für Sicherheit im Skilauf e. V. (IAS) (1. Vorsitzender: Prof. Dr.
Anselm Vogel)
A-3404 (58) Dt. Ärztebl. 86, Heft 45, 9. November 1989
Tabelle 2: Vergleich des Verletzungsmusters verschiedener Winter- sportarten (12)
Sportart Alpin Langlauf Rodeln Eislauf
Anteil der
gesamten Verletzungen Arten der Verletzungen (jede Sportart = 100%)
84,6% 4,2% 7,7% 2,2%
Polytrauma 0,7 1,8 1,0 0,0
Schädelverletzungen 6,0 0,0 7,7 0,0
Wirbelsäulen-
verletzungen 2,0 1,8 1,0 0,0
Rippenfraktur 0,7 0,0 1,0 3,3
Schulterverletzungen 5,4 10,6 1,9 0,0
Unterarmfraktur
Beckenfraktur
Gesamt
3,6
0,1
73,3
14,0
0,0
68,7
3,8
1,9
52,1
16,7
0,0
36,5
Oberarmfraktur 5,3 5,3 1,0 3,3
Handverletzungen 8,0 15,8 3,0 6,6
Knieverletzungen Oberschenkelfraktur Unterschenkelfraktur
16,6 14,1 10,5 0,0
3,0 0,0 5,8 3,3
21,9 3,5 13,5 3,3
aus etwa das Verletzungsrisiko im Skilauf selbst zu beurteilen, auch wenn sich dazu die meisten Autoren verleiten lassen. Statistiken können stets nur hypothetische Ansätze lie- fern, von dem dann die eigentliche, auf Unfallverhütung ausgerichtete Ursachenforschung ihren Ausgang nimmt. Dennoch bietet das derzeiti- ge Skiverletzungsmuster einige be- merkenswerte Einblicke und Auf- schlüsse.
Tabelle 1: Von Skiverletzungen betroffene Körperteile. Änderung pro- zentualer Anteile zwischen 1974 und 1984 (Kitzsteinhorn-Studie [3])
1974 1984
Kopf von 4% auf 14%
Arme von 5% auf 25%
Rumpf von 3% auf 8%
Beine von 88% auf 53%
Lokalisation
und Verletzungsart
In der Abbildung sind die Ver- laufskurven (gewichtete Mittelwer- te) einiger Verletzungstopographien aus der internationalen Literatur zwischen 1940 und 1980 konstruiert.
Vor dem Hintergrund dieser Über- sicht sowie eigenen Erhebungen (3, 9) werden im folgenden die wichtig- sten Merkmale der heutigen Skiver- letzungen skizziert:
1. Untere Extremität:
Heute sind nur mehr etwa 50 Prozent aller Skiverletzungen an der unteren Extremität lokalisiert. Etwa
die Hälfte davon betrifft das Kniege- lenk. Manche Autoren stellten wäh- rend der vergangenen 25 Jahre sogar einen Anstieg von Knieverletzungen um das Dreifache, im Verhältnis zu Unterschenkel- und Sprunggelenks- verletzungen, fest (2). Diese stati- stisch hochsignifikante Verlagerung vom Unterschenkel/Fuß zum Knie ist wohl auf den heute gebräuchlichen Schaftstiefel und die dadurch verän- derte Fahrweise zurückzuführen, aber auch nicht unwesentlich auf die deutlich verbesserte Diagnostik in der Unfallchirurgie.
Ebenso auffällig ist aber auch der Rückgang der früher so typi- schen Unterschenkelfrakturen er- wachsener Skifahrer, eine Tendenz, von der Kinder allerdings ausgenom- men sind (4).
2. Obere Extremität:
Hier beobachten wir seit etwa drei Jahrzehnten eine kontinuierlich ansteigende Entwicklung. Der Anteil dieser Verletzungslokalisation liegt bei etwa 30 Prozent des Gesamtge- schehens. Tatsächlich muß dazu aber noch eine nicht unbeträchtliche Dunkelziffer berücksichtigt werden.
Verletzungen der oberen Extremität führen nämlich nicht so häufig zu Immobilisation und damit zur Inan- spruchnahme örtlicher Abtransport- beziehungweise Versorgungseinrich- tungen, als dies bei Beinverletzungen der Fall ist. Sie spielen also eine grö- ßere Rolle als aus den Statistiken hervorgeht.
Verletzungen der Schulter und des Oberarms treten überproportio- nal häufig bei Männern auf. Ein Drittel davon sind Schultergelenks- luxationen. Überraschend ist die ho- he Abhängigkeit vom Lebensalter:
Unerwartete Stürze mit Schulter- Ärztebl. 86, Heft 45, 9. November 1989 (61) A-3405 Dt.
Verletzungstopographie
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`Yo 80
70 -
60 -
50 -
40 -
30 -
20 -
10 -
1940 1950 1960 1970 1980
obere Extremitäten untere Extremitäten Kopf
Rumpf Unterschenkel
— Knie Daumen
Abbildung: Änderung in der Verletzungstopographie 1940 bis 1980. Diese aus weltweiten Skiverletzungsstatistiken gewonnenen gewichteten Mittelwerte weisen eine in den einzel- nen Körperregionen unterschiedlich große Streuung auf, es sind aber dennoch deutliche Trendverläufe erkennbar, die auf die intemational weitgehend übereinstimmende Änderung im Skiverletzungsmuster hinweisen (aus 9).
Tabelle 3: Lokalisation von Skiverletzungen abtransportierte Ski- verletzte Kitzsteinhorn
ambulante Skiver- letzte allgemein Rumpf
Kopf Arme Beine
Bei der prozentualen Aufgliederung der betroffenen Körperregionen aus demselben Skige- biet während desselben Erhebungszeitraumes resultieren in der Abtransportstatistik andere Anteile als in der unfallmedizinischen Erstversorgungsstatistik. Dies weist eindrucksvoll auf die bei Skiverletzungsstatistiken stets kritisch zu berücksichtigenden Faktoren Repräsentati- vität und „Bypass-Effekt" (Dunkelziffer) hin (3).
5%
9%
16%
71%
6%
10%
28%
55%
Arm-Verletzungen sind für erfahre- ne, gute Skifahrer beiden Ge- schlechts jenseits des 40. Lebensjah- res geradezu charakteristisch.
Verletzungen von Unterarm und Hand werden häufig unterschätzt, auch weil sie einen besonders ausge- prägten Dunkelziffereffekt aufwei- sen. Das betrifft, wie bereits er- wähnt, vor allem den „Skidaumen".
Er ist in den Statistiken nur mit ei- nem Anteil von 7 bis 20 Prozent der Gesamtverletzungen vertreten. In Wirklichkeit sind aber Daumenver- letzungen bedeutend häufiger — sie stellen heute neben den Knieverlet- zungen die häufigsten Skitraumen dar.
3. Rumpf und Kopf:
Diese Verletzungen haben ebenfalls deutlich zugenommen und beanspruchen einen Anteil von 3 bis 9 Prozent (Rumpf) beziehungsweise 3 bis 15 Prozent (Kopf). Die relativ große Streubreite zwischen den An- gaben verschiedener Erhebungen ist vor allem im Kopfbereich darauf zu- rückzuführen, daß Schnittverletzun- gen im Gesicht gelegentlich nicht un- ter der Rubrik „Kopf" vermerkt wer- den.
Schweregrad
von Skiverletzungen
Geht man von den eingangs er- wähnten Trendbeobachtungen aus, daß neben einer Veränderung im Verletzungsmuster auch eine Zu- nahme schwerer Verletzungen beob-
Auch aus der Verletzungslokalisa- tion (zum Beispiel „Kopf") auf den Schweregrad schließen zu wollen, wie das manchmal geschieht, ist we- nig sinnvoll.
Für die Beurteilung des Schwe- regrades einer Verletzung kann da- her derzeit nur die Dauer des Ar- beitsausfalles herangezogen werden.
Untersuchungen haben ergeben, daß die mittlere Arbeitsausfallzeit nach Skiverletzungen etwa 100 Stunden beträgt. (Wenn einzelne Versiche- rungsstatistiken zu bedeutend höhe- ren Stundenzahlen kommen, so des- halb, weil das entsprechende Versi- cherungskollektiv nicht das gesamte Skiunfallgeschehen repräsentiert.)
Der Arbeitsausfall von 100 Stun- den entspricht in etwa dem Durch- schnittswert aller Sportunfälle (7).
Demnach sind die im alpinen Skilauf erlittenen Verletzungen insgesamt nicht schwerer als beim übrigen Sport.
Bei Verletzungen mit Invalidi- tätsfolgen ist der Skisport jedoch führend (9). Dies beruht aber nicht so sehr auf den Folgen der soge- nannten typischen Geschwindig- keitsverletzungen im Bereich Kopf, Rumpf, Oberarm und Schulter, son- achtet wird, muß man vorerst einmal
zwischen dem Schweregrad einer Verletzung an sich sowie den mög- lichen Dauerschäden nach Skiverlet- zungen (Invalidität) differenzieren.
Die Einteilung der Verletzungs- schwere in allgemein anerkannte, standardisierte Kategorien ist in der Unfallmedizin bislang generell ein noch ungelöstes Problem. Häufig be- schränkt sich ein Autor auf nicht nä- her definierte Angaben wie „leicht",
„mittel" und „schwer". Derart sub- jektive Einschätzungen sind natür- lich unbrauchbar und daher wertlos.
A-3406 (62) Dt. Ärztebl. 86, Heft 45, 9. November 1989
Mikrobiologie vor Antibiotika-Therapie
10. Norddeutsche Chemotherapie-Konferenz, Mai 1989, Travemünde
dem auf der Problematik in Diagno- stik, Therapie und Rehabilitation der im Skisport an vorderster Stelle stehenden Knie- und Daumenverlet- zungen. Solche Gelenkstraumen füh- ren ja nicht selten zu sehr langdau- ernder, mitunter sogar lebenslanger Invalidität. Diesem zentralen Pro- blembereich der Skiunfallmedizin muß daher mehr Augenmerk gewid- met werden als bisher.
Tödliche
Skiverletzungen
Mit einem Anteil von 0,1 bis 0,2 Prozent an allen von der Pistenret- tung, vom Hubschrauber usw. ab- transportierten Schwerverletzten er- weisen sich tödliche Pistenunfälle als extrem selten. Die gerne bemühte Schlagzeile „Schlachtfeld Piste" ist daher ebensowenig gerechtfertigt wie die häufige Warnung vor angeb- lich besonderer Herzinfarktgefahr beim alpinen Skilauf.
Die spezifische Charakteristik von Skiverletzungen unterscheidet sich deutlich von der aller anderen Sport- und Freizeitverletzungen. Ei- ne Risikoabwägung oder gar Risiko- vergleiche lassen sich daraus jedoch ebenso wenig ziehen, wie Rück- schlüsse auf die Ursachenfaktoren dieser Unfälle erlaubt wären.
Es existiert nämlich weltweit keine einzige ernstzunehmende Stu- die, die zum nachweisbaren Ergebnis führte, daß der alpine Skilauf eine besonders gefährliche bzw. über- durchschnittlich verletzungsanfällige Sportart wäre.
Die Zahlen in Klammern bezie- hen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.
Anschrift der Verfasser:
Univ. Doz. Dr. Franz Berghold Salzburger Platz 130
A-5710 Kaprun Dr. Wolfhart Hauser TÜV Bayern e. V.
Westendstraße 199 8000 München 21
Die 10. Norddeutsche Che- motherapie-Konferenz hat folgende Statements zur Frage der mikrobio- logischen Untersuchung vor Antibio- tika-Therapie erarbeitet:
1. In der Chirur ie erfolgt die Antibiotika-Ga e ür die periopera- tive Prophylaxe ohne vorherige mi- krobiologische Kontrolle nach Kenntnis der Epidemiologie.
Die antibiotische Primärthera- pie von schweren chirurgischen In- fektionen erfolgt in der Klinik und ambulant immer empirisch nach epidemiologischen Kenntnissen. Bei der chirurgischen Therapie wird bei allen schweren Infektionen Un- tersuchungsmaterial zur bakteriolo- gischen Diagnostik entnommen.
Das bakteriologische Untersu- chungsergebnis dient zur Überprü- fung der antibiotischen Primär- therapie, wenn der initiale klini- sche Verlauf keine Besserung zeigt.
Die Änderung der antibiotischen Primärtherapie (Umsetzung auf ein anderes Präparat, auf eine andere Kombination) erfolgt unter Berück- sichtigung des bakteriologischen Ergebnisses.
Leichte chirurgische Infektionen werden ohne zusätzliche Antibioti- ka-Therapie chirurgisch behandelt.
Eine mikrobiologische Diagnostik ist nicht erforderlich.
2. In der Frauenheilkunde wird Antibiotika-Einsatz bei Fluor erst nach Kenntnis des Erregers durchge- führt (zunächst Nativpräparat, dann eventuell Kultur).
Bei schweren postoperativen In- fektionen (zum Beispiel nach Hyster- ektomie, Sectio) oder bei schweren aszendierenden Genitalinfektionen erfolgt die Antibiotika-Therapie un- mittelbar nach Abnahme des Mate- rials zur mikrobiologischen Diagno- stik. Ein Antibiotika-Einsatz ohne mikrobiologische Untersuchung er- folgt bei der perioperativen Prophy- laxe und bei der ambulanten Be-
handlung von leichteren aszendie- renden Genitalinfektionen.
3. In der Urologie sollten bei Harnwegsinfektionen grundsätzlich vor Beginn der Antibiotika-Therapie mikrobiologische Untersuchungen durchgeführt werden. Antibiotika- Gabe für perioperative Prophylaxe bei transrektalen Prostatabiopsien, transurethralen Resektionen mit Dauerkatheter über drei Tage und bei Zertrümmerung von Infektions- steinen (ESWL) erfolgt ohne mikro- biologische Kontrolle unter Berück- sichtigung der zu erwartenden Erre- ger. Bei der unkomplizierten Harn- wegsinfektion der geschlechtsaktiven Frau ist eine mikrobiologische Un- tersuchung nicht notwendig.
4. Bei Pneumonien ist eine mi- krobiologische Diagnostik unbedingt anzustreben; diese sollte aus minde- stens zwei Blutkulturen und der Ge- winnung von Pleuraflüssigkeit beste- hen. Mikrobiologische Sputumunter- suchungen sind nur bei purulentem Auswurf sinnvoll.
5. Bei der purulenten Bronchitis sind Sputumuntersuchungen nur bei komplizierten oder fortgeschrittenen Erkrankungen sowie bei Therapie- versagern notwendig.
6. In der übrigen Inneren Medi- zin und Infektionsmedizin sollten grundsätzlich vor Beginn der Anti- biotika-Therapie mikrobiologische Untersuchungen angesetzt werden.
Das gleiche gilt für die Pädiatrie, Hals-Nasen-Ohren- und Augenheil- kunde.
Professor Dr. med.
Meta Alexander
Leiterin der Abteilung für Innere Medizin mit Schwerpunkt
Infektionskrankheiten Universitätsklinikum Rudolf-Virchow der Freien Universität Spandauer Damm 130 1000 Berlin 19
Dt. Ärztebl. 86, Heft 45, 9. November 1989 (65) A-3409
