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ach der Erstbeschreibung von Aids vor 25 Jahren hat das humane Immundefizienzvirus (HIV) beina- he jeden Winkel des Globus erobert: 65 Millionen Menschen haben sich seither infiziert, und 25 Millionen sind an den Folgen verstorben. Medizinisch gesehen ist Aids – so makaber es auch klingen mag – eine Erfolgsgeschichte, die ihres- gleichen sucht: In kurzen Zeiträumen wurde HIV als auslösendes Agens von Aids erkannt, die Risikofaktoren für die Übertragung wurden definiert, ein Blut- test wurde entwickelt und ein Arsenal antiretroviraler Medikamen-te eingeführt. „Dies ist eine vorzügliche Bilanz im Ver- gleich zu den Fortschritten, die in diesem Zeitraum bei den an- deren großen Gesundheitsbe- drohungen unserer Zeit, Krebs und kardiovaskulären Erkran- kungen, erzielt wurden“, resü- mierte Dr. med. Peter Piot (Di- rektor des Aidsbekämpfungs- programms UNAIDS der Ver- einten Nationen) auf der 16.
Welt-Aids-Konferenz in Toron- to. „Dennoch, die nächsten 25 Jahre werden steinig sein.“ Die Infektionskrankheit galoppiere voran und ziehe eine Spur mensch- lichen Leidens hinter sich her. Das hat vielfältige Gründe:
1. Weltweit benötigten 6,5 Millio- nen Menschen eine medikamentöse Be- handlung, aber nur jeder Fünfte erhält antiretrovirale Arzneimittel (ART).
2. Nur 20 Prozent der Risikoperso- nen für eine Infektion haben Zugang zu Präventionsmaßnahmen.
3. In Entwicklungsländern erhalten weniger als zehn Prozent der HIV-posi- tiven Schwangeren ART, um die Infek- tion des Kindes zu verhindern.
4. Eine präventive Vakzine ist nach wie vor nicht in Sicht. Herkömmliche Wege zur Produktion eines Impfstoffs funktionieren bei HIV nicht, weil das Virus dem Immunsystem immer wieder
„entkommt“.
5. Nachdem Aids lange Zeit als Krank- heit homosexueller Männer und Dro- genabhängiger galt, machen Frauen heute weltweit mehr als die Hälfte der HIV-Infizierten aus. „Aids bekommt ein weibliches Gesicht“, so der Chef des Na- tionalen Instituts für Allergien und
Infektionskrankeiten der USA (NIAID), Prof. Dr. med. Anthony Fauci.
6. In Afrika haben laut UNICEF zwölf Millionen Kinder Mutter, Vater oder beide Elternteile als Folge von Aids verloren. Obwohl weltweit 800 000 HIV- infizierte Kinder dringend antiretrovi- ral therapiert werden müssten, erhalten bestenfalls 100 000 die begehrten Arz- neimittel.
7. Nur zehn Prozent der Menschen weltweit wissen über ihren HIV-Status Bescheid, in Afrika sind es 2,2 Prozent und in Süd- und Südostasien sogar nur 0,1 Prozent. Für einen erfolgreichen
Kampf gegen Aids müssten sich we- sentlich mehr Menschen als bisher ei- nem HIV-Test unterziehen.
Doch es gibt auch positive Signale aus Toronto. Noch nie sind so viele staatliche und private Gelder in die Aids-Forschung geflossen. Die Indu- strie stellt immer mehr Generika und (wenn auch nicht genügend) Original- präparate zu reduzierten Preisen zur Verfügung. Mit den Integrase-Hem- mern wurde auf der Konferenz die fünf- te Klasse der antiretroviralen Wirkstoffe vorgestellt. Und eine Pilotstudie mit 16 198 Patienten in Sambia zeigt, dass auch vor dem Hinter- grund eines unterentwickel- ten Gesundheitswesens ei- ne flächendeckende, kom- plexe antiretrovirale Ver- sorgung von HIV-Infizier- ten möglich ist (JAMA
2006; 296: 782–93).
Nach Angaben von Ke- vin De Cock, Direktor des Aids-Programms der Welt- gesundheitsorganisation (WHO), werden im südli- chen Afrika erstmals mehr als eine Million HIV-Infizierte angemessen me- dizinisch behandelt. Dies seien zehn Mal so viele Menschen wie noch 2003. „Und doch stehen wir in vielerlei Hinsicht erst am Anfang dieser Bemühungen.“
Das Thema Aids müsse Priorität auf der politischen Agenda bekommen, die- se Botschaft war angesichts des Mottos der Konferenz „Time to deliver“ immer wieder zu hören. Die Aufforderung,
„Versprechen einzulösen“, richtete sich vor allem an die G-8-Staaten. Sie hatten kürzlich in Sankt Petersburg ihre 2005 gegebene Zusage bekräftigt, allen Aids- kranken bis 2010 eine Therapie mit anti- M E D I Z I N R E P O R T
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16. Welt-Aids-Konferenz in Toronto
„Die nächsten 25 Jahre sind ein steiniger Weg“
Das Forum benennt die vielfältigen wissenschaftlichen, politischen
und sozialen Herausforderungen im Kampf gegen die HIV-Infektion.
retroviralen Medikamenten zu ermögli- chen. Dafür allerdings wären nach Anga- ben des „Global Fund to Fight Aids, Tu- berculosis and Malaria“ insgesamt 23 Milliarden Dollar jährlich notwendig.
Von dieser Summe sind die Geberlän- der, darunter Deutschland, jedoch noch weit entfernt.
Die Aufforderung, „Versprechen ein- zulösen“, richtete sich aber auch an die Industrie. Bill und Melinda Gates, deren Stiftung der weltweit größte private Geldgeber im Kampf gegen Aids ist, kri- tisierten, dass zwar seit über zehn Jahren an der Entwicklung von Mikrobiziden gearbeitet werde, die Forschungen aber nicht annähernd mit der ihr gebühren- den Intensität betrieben worden seien, weil die Mehrheit der potenziellen Kundinnen Frauen in der Dritten Welt sind. Die Industrie hätte darin keinen Markt gesehen und die Finanzierung von Präventionstechnologien privaten Stiftungen überlassen.
„Feminisierung“ von Aids
Klassischerweise gehört zur Aids-Prä- vention die ABC-Strategie: Enthaltsam- keit („Abstain“), Treue in der Partner- schaft („Be Faithful“) und Kondome („Condoms“). Da dieses Verhalten vie- lerorts dem traditionellen Männlich- keitsbild widerspricht, sind auf dem Schwarzen Kontinent überwiegend Män- ner für die rasante Ausbreitung des Virus verantwortlich. Viele verdienen ihren Lebensunterhalt als Wanderarbeiter, be- suchen Prostituierte und stecken nach ihrer Rückkehr Ehefrauen oder Freun- dinnen an.
„Mädchen und Frauen können in Afrika nicht mitreden, wann, wo oder mit wem sie Sex haben“, sagte Babatun- de Osotimehin, der Leiter des Aids-Ko- mitees in Nigeria. Und Lori Heise (WHO) gibt zu bedenken, dass es weit- hin akzeptiert ist, wenn Männer ihre Frauen bei Verweigerung nicht nur schlagen, sondern ihnen auch Nah- rung oder Unterkunft verweigern. „Die Macht zur HIV-Prävention gehört ein- deutig in die Hand der Frauen“, appel- lierte Melinda Gates in einer viel beach- teten Rede.
Angesichts immer neuer Hürden auf dem Weg zu einem Impfstoff, dem Ideal-
ziel zur globalen Eindämmung der In- fektionskrankheit, ist die Erforschung anderer Präventionsmaßnahmen wie- der in den Blickwinkel der Wissenschaft- ler gerückt. Alle fünf Präventionstech- niken, die in Toronto vorgestellt wur- den (Mikrobizide, Diaphragma, präex- positionelle antiretrovirale Arzneimittel, männliche Beschneidung und die Sup- pression des Herpes-simplex-Virus Typ 2, HSV 2), sind nach Einschätzung der
„Global HIV Prevention Working Group“
zwar vielversprechend, böten aber kei- nen hundertprozentigen Schutz.
Mikrobizide sind chemische Substan- zen, die als Salbe, Gel oder Zäpfchen in der Vagina oder im Rektum vor einer HIV-Infektion schützen sollen. Sie wer- den vor allem für die eigenverantwortli- che Prävention der Frauen dringlich er- wartet. Zurzeit sind nach Angaben von Prof. Dr. med. Gita Ramjee (Südafrika) etwa 35 Mikrobizid-Kandidaten in vor- klinischen Untersuchungen, 14 in frühen Phasen und fünf in Phase-III-Studien (Tabelle). Erste Resultate werden Ende 2007 erwartet. Alle Studien haben ge- meinsam, dass jeweils nur eine mikrobi- zide Substanz geprüft wird. In Tierversu- chen wurden bereits Kombinationen verschiedener Wirkstoffe erfolgreich er- probt. Dazu gehören Moleküle, welche die Bindung von HIV an CCR5 und CD4 hemmen (BMS-378806, CMPD- 167), sowie ein Peptid, welches die Fusi- on von HIV mit der CD4-Zelle hemmt (C52L).
Schon seit langem ist bekannt, dass die meisten HIV-Infektionen bei Frauen im Cervix uteri auftreten. Ein Diaphrag- ma könnte nicht nur vor HIV, sondern auch vor anderen sexuell übertragbaren Erregern schützen. Nancy S. Padian aus San Francisco leitet die am weitesten fortgeschrittene klinische Studie in Süd- afrika und Zimbabwe mit etwa 5 000 Frauen. Sie wird in wenigen Monaten beendet sein. Eine Gruppe verwendet Diaphragma, ein handelsübliches Gleit- gel und Kondom, die andere nur Kon- dom. Nach Aussage Padians wäre das Diaphragma für eine Kombination mit einem Mikrobizid besonders gut geeig- net. Sollte die Studie positiv verlaufen, böte das mehrere Vorteile: Es ist preis- wert, kann mehrfach verwendet werden und ist in vielen Ländern bereits als Kon- trazeptivum auf dem Markt.
Um rund 60 Prozent soll die männli- che Beschneidung (Zirkumzision) das Risiko senken, sich mit HIV zu infizie- ren. Die Vorhaut enthält Langerhans- Zellen, die offenbar primär von HIV in- fiziert werden. Bereits 2005 berichtete der Franzose Bertran Auvert über seine Studie in Südafrika: 3 273 Männer im Al- ter von 18 bis 24 Jahren wurden rando- misiert: Der eine Teil wurde sofort be- schnitten, der andere erst nach 21 Mona- ten. In diesem Zeitraum infizieren sich 20 der beschnittenen Männer mit HIV, aber 49 der unbeschnittenen Teilneh- mer. Ronald Gray von der Johns Hop- kins University in Baltimore stellte we- nig später mit einer Studie in Uganda fest, dass sich für die Partnerinnen von beschnittenen Männern nicht nur das HIV-Risiko verringert, sondern auch die Gefahr, sich mit HSV-2-Viren, Huma- nen Papilloma-Viren (HPV) oder Tri- chomonaden zu infizieren.
UNAIDS und andere Gesundheitsor- ganisationen warnten in Toronto, daraus voreilige Schlüsse zu ziehen. Man müsse weitere Studien abwarten, wie die von Prof. Dr. med. Robert C. Bailey. Der Wissenschaftler von der University of Il- linois stellte seine noch laufende Studie im Kisumu-Distrikt in Kenia vor, wo Männer traditionell nicht beschnitten sind.Auch er wählte die Altersgruppe 18 bis 24 Jahre, 1 334 Männer wurden inzwi- schen beschnitten. Baily äußerte sich hinsichtlich der Ergebnisse optimistisch.
Präexpositions-Prophylaxe
Antiretrovirale Medikamente vorbeu- gend zu verabreichen ist Standard bei Ärzten oder Krankenschwestern, die sich mit kontaminierten Instrumenten verletzt haben, genauso wie bei Neuge- borenen von HIV-infizierten Müttern.
Zurzeit wird Tenofovir, ein azyklisches Nukleotid-Analogon, als Präexposi- tionsprophylaxe (PREP) in ersten Studi- en in Thailand mit 1 600 Drogenabhängi- gen getestet. Darüber hinaus wird Teno- fovir in zwei Projekten mit dem Cytidin- Analogon Emtricitabin kombiniert.
Mit Spannung wurde das Ergebnis ei- ner doppelblinden, randomisierten Stu- die zur HIV-Prävention von 936 HIV- negativen Frauen mit Tenofovir (300 mg/Tag) erwartet. Dass das Resultat M E D I Z I N R E P O R T
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nicht überwältigend für den Verumarm ausfiel (zwei HIV-Infektionen unter Te- nofovir versus sechs unter Placebo), wurde nicht als Versagen der PREP ge- wertet.Vielmehr wurden alle Teilnehme- rinnen der Studie so intensiv über die verschiedenen Möglichkeiten der Prä- vention geschult, dass beide Gruppen in hohem Maße zusätzlich alternative Techniken anwendeten.
Untersuchungen in Afrika weisen darauf hin, dass fast ein Drittel der HIV- Infektionen in Verbindung mit einem vorherigen Genitalherpes (Erreger:
Herpes-simplex-Virus Typ 2 ) stehen. Ei- ne erste Studie mit dem Virustatikum Aciclovir umfasst 3 227 Frauen und
Männer in Afrika, Lateinamerika und den Vereinigten Staaten. Aciclovir wäre eine ideale Präventionsmöglichkeit: Es ist preiswert und könnte auf der ganzen Welt leicht hergestellt werden.
Als größtes Hindernis auf dem Weg zum universellen Zugang zu Aids-Medi- kamenten wertet die WHO jedoch einen immensen Personalmangel. In 60 armen, meist afrikanischen Ländern fehlen rund vier Millionen Ärzte und Kranken- schwestern. Dafür ist nicht nur HIV ver- antwortlich, das auch die Mitarbeiter des Gesundheitssystems tötet. Schlechte Be- zahlung und mangelnde Karriereaus- sichten machen die Berufe zusätzlich un- attraktiv. Zudem verlassen viele Mitar-
beiter des Gesundheitssystems ihre Ar- beitsstellen, um in reichen Ländern, größeren Städten oder gar bei wohlha- benden Hilfsorganisationen im eigenen Land mehr zu verdienen. Um diesem
„brain drain“ entgegenzuwirken, starte- te die WHO das Programm „Treat,Train, Retain“ („behandeln, schulen, festhal- ten“). Er soll die Gesundheitsberufe in Entwicklungsländern wieder so attraktiv machen, dass sich die Arbeit dort lohnt.
HIV-Boom in Indien und China
Indien ist inzwischen vor Südafrika das Land mit den meisten HIV-Infizierten:
5,7 Millionen Menschen trügen das Vi- rus, berichtete Nafis Sadik, UN-Sonder- gesandte für den Kampf gegen Aids in Asien, dem Nahen Osten und Nordafri- ka. „Die höchsten Zuwachsraten gibt es in Indien unter jungen, verheirateten Frauen, deren Männer zu Prostituierten gehen“, sagte Sadik. Demgegenüber scheint in China der Schwarzhandel mit kontaminierten Blutspenden für die HIV-Verbreitung verantwortlich zu sein. Offiziell nennt die chinesische Re- gierung 650 000 HIV-Infizierte. Nicht- Regierungsorganisationen gehen je- doch von ein bis zwei Millionen Betrof- fenen aus.
Der Kampf gegen Aids kann nach Einschätzung der Weltbank in Südasien nur durch „maßgeschneiderte“ Präven- tionsprogramme gewonnen werden.
Gruppen mit einem hohen Infektionsri- siko wie Prostituierte, Drogenabhängige oder Homosexuelle müssten in jedem Land unterschiedlich angesprochen wer- den, erklärte der Weltbank-Vertreter Ju- lian Schweitzer. So habe Thailand Erfolg damit gehabt, die Prostitution zu entkri- minalisieren und ein Programm zur 100- prozentigen Nutzung von Kondomen zu starten. Damit sind die Prostituierten per Gesetz geschützt, Männer können Kondome nicht ablehnen. China erwäge bereits ähnliche Regelungen.
„Wir haben das Wissen und die Mög- lichkeiten, Millionen von Leben zu ret- ten. Jetzt gilt es, sie umzusetzen“, sagte Dr.
med. Helene Gayle, zum Abschluss der 16.Welt-Aids-Konferenz von Toronto und zum Ende ihrer erfolgreichen Ägide als Präsidentin der Internationalen Aids-Ge- sellschaft (IAS).Dr. med. Vera Zylka-Menhorn M E D I Z I N R E P O R T
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Präventionstechnologien in klinischen Studien
Präventionsmethode Studienländer and Teilnehmer
Zirkumzision Kenia: 2 500 Männer
Uganda: 5 000 Männer
Uganda: 1 361 Männer und 7 000 Frauen Diaphragma Südafrika und Simbabwe: 5 045 Frauen Präexpositions-Prophylaxe (PREP)
Tenofovir Thailand: 1 600 i. v. Drogenabhängige Tenofovir plus Botswana: 1 200 Männer und Frauen Emtricitabin Peru: 1 400 Homosexuelle (MSM)
Herpes-simplex-Virus- Peru, Südafrika, Sambia, Simbabwe und USA Suppression (HSV-2) 3 277 Männer und Frauen
Botswana, Kenia, Ruanda, Südafrika, Tansania, Uganda und Sambia:
3 000 HIV- und HSV-2-diskordante Paare Mikrobizide
C31G (Savvy) Nigeria: 2 142 Frauen
Carbopol 974p (BufferGel) Malawi, Südafrika, Tansania, Sambia, Simbabwe, USA:
3 220 Frauen Cellulose-Sulfat Nigeria: 2 160 Frauen
Benin, Burkina Faso, Indien, Südafrika und Uganda:
2 574 Frauen
Naphthalen-Sulfonat (PRO2000) Malawi, Südafrika, Tansania, Sambia, Simbabwe, USA:
3 220 Frauen
Südafrika, Tansania, Uganda, Sambia und Simbabwe:
10 000 Frauen PC-515 (Carraguard) Südafrika: 6 299 Frauen HIV-Vakzine
gag, pol, nef in Adenoviren Australien, Brasilien, Kanada, Dominikanische Republik, type 5 (MrkAd5) Haiti, Jamaika, Peru und USA: 3 000 Männer und Frauen env, gag, pol in Canarypox Thailand: 16 000 Männer und Frauen
+ gp 120 (ALVAC + AIDSVAC) Quelle: Global HIV Prevention Working Group 2006
