Archiv "15. Welt-Aids-Konferenz: „Wir haben auf ganzer Linie versagt“" (02.08.2004)

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issenschaftler, Politiker und Healthcare-worker aus aller Welt haben 23 Jahre nach der erstmaligen Diagnose von „Aids“ das Scheitern ihres bisherigen Kampfes ge- gen die Verbreitung der Immun- schwächekrankheit eingeräumt. Trotz des Wissens über Vorsorge-

und Therapiemöglichkei- ten sei es weder gelungen, die Verbreitung der HIV- Infektion einzudämmen, noch den Betroffenen Zu- gang zu erschwinglichen Behandlungs- und Pflege- maßnahmen zu ermögli- chen, so die Kritik auf der 15. Welt-Aids-Konferenz in Bangkok. Zudem sei es nicht gelungen, die Betrof- fenen von Stigmatisierung, Diskriminierung und Kri- minalisierung zu befreien.

Angesichts der drama- tischen epidemiologischen Entwicklung (Textkasten) und der begrenzten Thera- piemöglichkeiten richtet sich das Augenmerk –

mehr denn je – auf die Prävention. Über die Effektivität und die Machbarkeit der verschiedenen Möglichkeiten wur- de aus wissenschaftlicher, ökonomi- scher und moralischer Sicht heftig de- battiert. Favorisiert wird eine präventi- ve Impfung. Doch die Aussicht auf eine Vakzine ist so deutlich wie nie zuvor in weite Ferne gerückt worden. „Auf ei- nen Impfstoff können wir in absehbarer Zeit nicht hoffen“, sagte Dr. Seth Berk- ley, Leiter der International Aids Vac- cine Intitiative (IAVI). Derzeit würden 30 Vakzine-Kandidaten in 19 Ländern (davon 15 Entwicklungsländer) auf sechs Kontinenten getestet. Alle Impf- stoffe hätten den Nachteil, dass sie zwar

die zelluläre Abwehr stimulierten, aber keinen Einfluss auf die mindestens ebenso wichtige humorale Reaktion hätten. Außerdem habe man keine Kenntnisse darüber, ob und wie eine Vakzine die Infektion mit unterschiedli- chen HIV-Subtypen verhindern könne.

In klinischen Prüfungen am weitesten fortgeschritten sei VaxGen’s Impfstoff Aidsvax, sagte Berkley. Auch wenn diese gp120-basierte Vakzine nach Studien in Nordamerika und Thailand in 2003 letzt- lich als „ineffektiv“ beurteilt werden musste, habe man jedoch wichtige Erfah- rungen über das Management einer HIV-Impfung sammeln können: „Es ist nicht nur möglich, Tausende von Freiwil- ligen zu rekrutieren, sondern diese auch über einen Zeitraum von drei Jahren zu beobachten.“ Berkley betonte, dass wis- senschaftliche, logistische und ökonomi- sche Defizite positive Entwicklungen der HIV-Impfstoffentwicklung weit in den Schatten stellten. Nach Schätzungen von

IAVI werden zurzeit für die Entwicklung eines Impfstoffs etwa 650 Millionen US- Dollar ausgegegeben, benötigt werde aber mindestens der doppelte Betrag.

Parallel zur Impfstoffentwicklung läuft die Suche nach neuen Präventions- strategien.Auf Wirksamkeit geprüft wer- den nach Angaben von Dr. Quarraisha Abdool Karim (Columbia Uni- versity New York) die antiretrovirale Chemo- prophylaxe, Mikrobizi- de, die Therapie von In- fektionen mit Herpes- Simplex-Virus 2, wel- ches die Übertragung von HIV begünstigt, so- wie die männliche Be- schneidung.

Die Rationale für ei- ne antiretrovirale Che- moprophylaxe (ARV) liegt in der Beobach- tung, dass mit zuneh- mender Viruslast das Risiko für eine HIV- Übertragung steigt.

Verschiedene mathe- matische Modelle haben für die ARV ei- ne Risikoreduktion von 80 Prozent er- mittelt. Bereits in den 90er-Jahren hatte Prof. Massimo Musicco (Mailand) bei HIV-diskordanten Paaren beobachtet, dass eine Zidovudin-(AZT-)Monothera- pie das Infektionsrisiko halbiert.

Zahlreiche Redner in Bangkok ver- traten jedoch die Ansicht, dass die Ver- breitung von Aids nicht durch pharma- zeutisch/medizinische Eingriffe zu errei- chen sei, sondern durch Verzicht auf Pro- miskuität und eine Rückkehr zu morali- schen Werten. Ihr prominentester Ver- treter war der US-Aids-Beauftragte Randall Tobias, der mit der Forderung nach Einhaltung der „ABC-Regel“ – Se- M E D I Z I N R E P O R T

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15. Welt-Aids-Konferenz

„Wir haben auf ganzer Linie versagt“

Die HIV-Epidemie schreitet ungebremst voran, eine Vakzine ist nicht in Sicht,

und die Mehrheit der Betroffenen hat keinen Zugang zu Therapien. Die Konferenz in Bangkok bot nur wenige Lichtblicke.

Die Stände der Weltgesundheitsorganisation und von UNAIDS erfreuten sich großer Beliebtheit, da sie für die Besucher umfangreiches und gut do- kumentiertes Informationsmaterial bereithielten.

Fotos:Vera Zylka-Menhorn

xuelle Enthaltsamkeit (Abstinence), Treue (Being faithful) und Kondome (Condoms) in genau dieser Reihenfolge – sich internationaler Kritik ausgesetzt sah. In seiner Rede, die von heftigen Pro- testen begleitet war, verteidigte Tobias die Politik von US-Präsident Bush, nach der ein Drittel des von Washington be- reitgestellten Geldes zur Aidsbekämp- fung für Programme ausgegeben werden muss, die Enthaltsamkeit

vor der Ehe fordern.

Den Beweis für die Wirksamkeit der Verhal- tensänderung lieferte (ebenfalls unter heftigem Protest) der ugandische Präsident Yoweri Muse- veni: Nicht Kondome sei- en die „ultimative Lö- sung“ im Kampf gegen die Verbreitung der töd- lichen Immunschwäche- krankheit, sondern Ab- stinenz und Treue. Durch

entsprechende Kampagnen sei die HIV- Infektionsrate in Uganda von mehr als 30 Prozent zu Beginn der 90er-Jahre auf etwa sechs Prozent gedrosselt worden.

Demgegenüber verwiesen Wissen- schaftler und Aidspatienten auf Staaten wie Thailand, wo die In-

fektionsrate durch die Aktion „100 Prozent Präservative“ um den Faktor 7 reduziert wer- den konnte. Zudem hät- ten Mädchen und Frauen oft keine Möglichkeit, abstinent zu bleiben.

Aufgrund der in vielen Kulturen veran- kerten Machtposition des Mannes seien sie nicht in der Lage, auf geschütztem Geschlechtsverkehr zu bestehen. Die Mehrheit der Delegierten hielten Ent- haltsamkeitsprogramme daher für un-

verantwortlich, unmenschlich und rea- litätsfremd.

Mit Sorge beobachten die Epidemio- logen, dass der weltweite Anteil von Frauen, die mit HIV/Aids leben, über- proportional zunimmt. Zwei Drittel der Neuinfizierten sind Frauen und davon wiederum zwei Drittel 15 bis 24 Jahre.

Die Gründe für diese Entwicklung sind vielschichtig. Das Wissen über HIV/Aids

ist unzureichend, und es fehlen Präventi- onsmethoden, die ausschließlich von der Frau kontrolliert werden könnten (zum Beispiel vaginale Mikrobizide).Auch Ar- mut trägt zur HIV-Verbreitung bei, da Frauen sich zum eigenen Überleben und

dem ihrer Kinder auf ungeschützten Ge- schlechtsverkehr einlassen müssen.

Um Aids einzudämmen, davon war man in Bangkok überzeugt, müssten die Bemühungen um umfangreiche Präven- tionsmaßnahmen begleitet sein von der breiten Verfügbarkeit und dem Zugang zu kostengünstigen Arzneimitteln. Dem zentralen Thema der Konferenz („access for all“) entsprechend wurden Modell- projekte und Infrastrukturen vorgestellt, wie die antiretrovirale Therapie in Ent- wicklungsländern eingeleitet und kon- trolliert werden kann.

Indem man die Behandlungsprotokol- le so weit wie möglich an die Bedingun- gen der ärmeren Ländern angepasst und Kombinationspräparate eingesetzt hat, konnte zum Beispiel die Hilfsorganisati- on „Ärzte ohne Grenzen“ innerhalb der letzten zwei Jahre die Zahl ihrer behan- delten Patienten von 1 500 auf 13 000 er- höhen. Die klinischen und immunologi- schen Resultate sind ermutigend:Als Zei- chen dafür, dass sich dass Immunsystem erholt hat, stiegen die CD4-Zellen, und die Patienten nah- men an Gewicht zu. Bei 85 Prozent der 477 Pati- enten, bei denen auch die Viruslast überprüft wer- den konnte, war diese un- ter die Nachweisbarkeits- grenze gesunken. Und das zu geringen Kosten:

20 bis 30 US-Dollar pro Patient im Monat für die generisch hergestellten Medikamente.

Derzeit müssten sechs Millionen HIV- Infizierte in Entwicklungsländern antire- troviral behandelt werden; therapiert werden jedoch nur etwa 400 000. Mit der Aktion „3 by 5“ streben die Weltgesund- heitsorganisation und UNAIDS gemein- sam an, mindestens drei Millionen Men- schen in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen bis 2005 mit der antiretroviralen Therapie zu versorgen.

In Bangkok forderten ihre Repräsentan- ten die Politiker auf, die dafür erforderli- chen 5,9 Milliarden US-Dollar zur Verfü- gung zu stellen.

Generell durchzog die Themen Öko- nomie und Politik die 15. Welt-Aids- Konferenz, während die Grundlagen- wissenschaft in den Hintergrund rück- M E D I Z I N R E P O R T

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Tragische Zahlen: Wie sich das HI-Virus auf der Erde verbreitet

Weltweit sind rund 38 Millionen Menschen mit dem HI-Virus infiziert, davon 87 Prozent durch heterosexu- elle Übertragung. Jeder zweite HIV-Infizierte ist weiblich. Allein im vergangenen Jahr haben sich 4,8 Millio- nen Menschen neu mit HIV infiziert. Noch immer ist Afrika am stärksten von der Immunschwächekrankheit betroffen; etwa 25 Millionen Menschen sind allein in Ländern südlich der Sahara infiziert. Aids hat in Afrika 14 Millionen Kinder zu Halb- oder Vollwaisen gemacht. Mit Asien und Osteuropa kommen jetzt neue Regio- nen hinzu, in denen sich das Virus rasch ausbreitet. Besonders gefährdet sind Jugendliche, Frauen, Prostitu- ierte, Einwanderer und Flüchtlinge. In Indien tragen heute mehr als fünf Millionen Menschen das Virus in sich. Auch China gibt jetzt durch Regierungschef Wen Jiabao offiziell zu, Aids habe inzwischen alle Ebenen der chinesischen Gesellschaft erreicht. Zum Vergleich: In Westeuropa leben 580 000 HIV-Infizierte.

Täglich bekundeten die Aktivisten in Bangkok lautstark ihren Unmut über Defizite und Fehlverhalten im Um- gang mit der HIV-Infektion. Dabei wurden auch Stände der Pharmain- dustrie verwüstet.

China war auf der Konferenz mit einem großen Ausstellungs- stand vertreten, nachdem die Regierung offiziell bestätigt hat, dass Aids ein Gesundheitsproblem im eigenen Land ist.

te. Immer wieder war zu hören, dass es von politischer Seite außer Lippenbe- kenntnissen bis heute kein ernsthaftes Bemühen gegeben habe, für die Ein- dämmung der HIV-Pandemie ausrei- chende finanzielle Mittel zur Verfü- gung zu stellen. „Die USA geben Mil- lionen, ja Milliarden Dollar für die Ter- rorbekämpfung und sechs Anthrax- Todesfälle aus, während HIV viele Länder humanitär und ökonomisch an den Abgrund führt“, sagte IAVI-Chef Berkley: „In Bezug auf Aids haben wir auf der ganzen Linie versagt.“ Jeden Tag würden mehr als 6 000 Menschen an Aids sterben, doppelt so viel wie am 11. September 2001 im World-Trade- Center – und kein Aufschrei gehe durch die Welt.

Auch der Vorsitzende des globalen Fonds zur Bekämpfung von HIV/Aids, Tuberkulose und Malaria, Richard Fea- them, betonte, dass der Kampf gegen die Immunschwächekrankheit aus Geld- mangel zu scheitern drohe. Allein für dieses Jahr fehlten 3,5 der (jährlich) zu- gesagten zehn Milliarden US-Dollar.

Feathem appellierte an die USA und Europäische Union, ihre Verantwor- tung als größte Geldgeber wahrzuneh- men. Ansonsten benötige man für eine

„umfassende Antwort“ auf die Pande- mie ab 2007 jährlich etwa 20 Milliarden US-Dollar.

Dieser Forderung verliehen die Akti- visten Nachdruck: Unter Rufen „Schan- de, Schande“ übergossen Mitglieder der Gruppe Act Up-Paris Konterfeis der Re- gierungschefs der G-8-Länder mit roter Farbe. An Bundeskanzler Gerhard Schröder appellierten sie, Deutschland müsse als drittreichstes Land der Welt wenigstens 610 Millionen US-Dollar pro Jahr in den Fonds einspeisen. Bislang sei- en lediglich 120 Millionen US-Dollar überwiesen worden.

Der Zugang zur Behandlung schei- tert jedoch nicht nur am Geld, es fehlen auch entsprechend ausgebildete Ärzte, Krankenschwestern, Labortechniker und Sozialarbeiter, die eine antiretrovi- rale Therapie einleiten und sicherstel- len können. Erfolgt die Behandlung un- sachgemäß oder wird sie abgebrochen, erhöht sich zudem die Gefahr der Resi- stenzbildung von HIV gegen die einge- setzten Wirkstoffe. Ein Aspekt ist dabei die Vereinfachung der Darreichungs-

formen (zum Beispiel Triomune oder GPO-vir; beides fixierte Kombinatio- nen aus D4T, 3TC und Nevirapin).

Besonderes Augenmerk muss auch auf die Behandlung von HIV-infizierten Kindern gelegt werden, deren Zahl auf 2,5 Millionen gestiegen ist. Schon die HIV-Diagnose ist problematisch, da standardisierte Bluttests bei Kindern un- ter 18 Monaten nicht zuverlässig sind

und die CD4-Zell-Bestimmung für Kin- der nicht geeignet ist. Zudem gibt es kei- ne pädiatrischen Formulierungen der antiretroviralen Medikamente. „Wir müssen den Druck auf die Industrie er- höhen, handhabbare Diagnosemetho- den und kinderfreundliche Medikamen- te zu entwickeln“, erklärte Fernando Pascual, Pharmazeut von „Ärzte ohne Grenzen“. Dr. med. Vera Zylka-Menhorn M E D I Z I N R E P O R T

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tto Rehhagel hat es geschafft. Ist mit seinen Griechen Europameister geworden im Spiel mit dieser zystenartigen Struktur, gemeinhin auch Fußball genannt, und hat die Hellenen in einen kollektiven manisch gefärbten Rausch versetzt. Obwohl der Mann kaum ein Wort Griechisch spricht. Was er nicht über seine Körpersprache zu vermitteln vermag, über- setzt sein getreuer Assistent.Was für andere ein wenig absonderlich erschei- nen mag, sind wir Ärzte längst gewöhnt. Seitdem wir denken können, be- kommen wir in einer für uns nicht verständlichen Sprache gesagt, was wir zu tun und zu lassen haben. So wurde ich beispielsweise bei meiner Niederlas- sung darüber belehrt, dass „die Fälligkeit eines Vergütungsanspruchs be- deutsam ist für den Eintritt eines Schuldnerverzuges und für den Beginn der Verjährung“. Ich gestehe, dass ich die Tiefgründigkeit dieses Problems im-

mer noch nicht verstanden habe und daher versuche, allen Vergütungsver- jährungen und Schuldnerfälligkeiten aus dem Weg zu gehen, ähnlich wie ich weite Bögen um Kampfhunde mache, getreu dem Motto: Ist der Abstand groß genug, kannst du mich nicht beißen. Schwieriger ist es, den allgemeinen Prüfvereinbarungen auszuweichen: „Stellen die Vertragspartner fest, dass in einzelnen Leistungsbereichen ein Horizontalvergleich nicht möglich ist, weil die Durchschnittswerte der Fachgruppe als Maßstab der Wirtschaft- lichkeit ärztlicher Leistungen nicht geeignet sind, ist stattdessen ein Verti- kalvergleich zulässig.“ Sie können sicher nachvollziehen, dass ich aus mei- ner Perspektive von schräg unten mit derartigen horizontalen Sichtweisen erhebliche Probleme habe. Das ABAG (Arzneimittelbudget-Ablösungsge- setz) wiederum weckt in mir zarte Euphorie, der Asphyxie fortgesetzter Arzneimittelregresse zu entkommen, aber Erläuterungen wie „darüber hin- aus können sie für die Vereinbarungen nach Abs. 6 Satz 1, die Vereinbarun- gen des Vomhundertsatzes nach § 106 Abs. 5a Satz 1 sowie die Grenzwerte nach § 106 Abs. 5a Satz 8 Empfehlungen beschließen“

lassen meine vagen Hoffnungen wie die Lunge beim Pneumothorax in sich zusammensinken.

Liebe Kolleginnen und Kollegen, ich komme einfach nicht umhin festzustellen: Wenn wir derartige unver- ständliche taktische Anweisungen bekommen, werden wir noch nicht mal die Qualifikation zur Europamei- sterschaft der Gesundheitssysteme schaffen.

Otto Rehhagel, übernehmen Sie!Dr. med. Thomas Böhmeke

Europameister