aus zu managen. Außerdem gehe in ei- nem derart großen Apparat die Basis- nähe verloren. „Die Kollegen haben kei- nen Ansprechpartner mehr vor Ort.“
Unglücklich über die Fusion und de- ren Zeitrahmen ist auch der Vorsitzen- de der KV Nord-Württemberg, Dr.
med. Werner Baumgärtner. Er sieht
„Riesenkosten“ auf die Zwangsverein- ten zukommen, denn die unterschied- lichen Honorarverteilungsmaßstäbe, Verträge mit Krankenkassen sowie die Arzneimittelobergrenzen, aber auch die Vermögen und die unterschiedli- chen Versorgungsansprüche der Mitar- beiter müssten harmonisiert werden. Er ist in guter Gesellschaft: Laut Ärzte- blatt Baden-Württemberg hat eine Blitz- umfrage in Südwürttemberg ergeben, dass mehr als 90 Prozent der dortigen Ärzte und Psychotherapeuten die Zu- sammenlegung ablehnen.
Obwohl in den KVen niemand der Fusion etwas abgewinnen kann, dürfte zumindest das Ziel der schlankeren Strukturen erreicht werden: Bislang wa- ren in Rheinland-Pfalz 115 Delegierte und 25 Vorstände in Amt und Würden, künftig werden es 40 Delegierte und in der ersten Wahlperiode fünf Vorstände sein. In Baden-Württemberg waren 220 Delegierte und 30 Vorstände am Werk, künftig werden es 50 und fünf sein.
Der gesetzlich vorgegebene Zeitrah- men für die Organisationsreform ist straff: Die Fusions-KVen haben ihre er- forderlichen Organisationsänderungen im Einvernehmen mit den Aufsichtsmi- nisterien bis zum 30. Juni durchzu- führen. Bis zum 30. September müssen in allen KVen die Wahlen zu den Ver- treterversammlungen gelaufen sein, so- dass diese bis zum 1. Dezember ihre Vorstände gewählt haben. Derzeit ar- beiten die KVen mit Hochdruck daran, ihre Wahlordnungen und Satzungen un- ter Dach und Fach zu bringen. Der Stand der Umsetzung ist unterschied- lich. In einigen KVen wie Nordrhein und Thüringen sind Satzung und Wahl- ordnung bereits genehmigt. In anderen wie Brandenburg und Berlin scheiterte eine Einigung an innerärztlichen Que- relen. In wieder anderen KVen wie Hessen und Niedersachsen haben die Aufsichtsbehörden die jeweiligen Sat- zungen nicht genehmigt, weil sie den Bezirksstellen zu viele Kompetenzen
P O L I T I K
Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 159. April 2004 AA983
Ruhe im Staat
1931 gründete der Staat die Kassenärztlichen Vereinigungen, um ein Gleichgewicht der Kräfte zu schaffen.
Bei der aktuellen Diskussion um die Kas- senärztlichen Vereinigungen (KVen) wird die historische Entwicklung der ärztlichen Körper- schaften oft außer Acht gelassen. Die KVen ver- weisen auf eine rund 50-jährige Geschichte und beziehen sich damit auf die Zeit des Wie- deraufbaus nach dem Zweiten Weltkrieg. Doch ihre Wurzeln reichen wesentlich tiefer.
1883 wird in Deutschland die Versiche- rungspflicht für Arbeiter eingeführt, die Kran- kenkassen müssen die ärztliche Versorgung ihrer Versicherten und deren Angehörigen ge- währleisten. Mit welchen Ärzten und zu wel- chen Konditionen sie das tun, ist ihnen über- lassen. Die Kassen verfügen über das Vertrags- monopol.
Um 1900 ist ein Drittel der Deutschen in ge- setzlichen Krankenkassen versichert – in indu- striellen Ballungsgebieten sogar mehr als die Hälfte der Bevölkerung. Die Ärzte sind völlig ab- hängig vom Wohlwollen der Kassen. Es kommt zu Unruhen, die Ärzteschaft organisiert sich im Leipziger Verband unter der Führung von Her- mann Hartmann, nach dem der heutige Hart- mannbund benannt ist. Die Forderungen der Ärzte sind eindeutig: Zulassung aller organi- sierten Ärzte zur Kassenpraxis; Organisation der Ärzteschaft in Selbstverwaltung; Kollektiv- statt Einzelverträge; freie Arztwahl für die Versi- cherten. Als der Reichstag im Jahr 1911 die Reichsversicherungsordnung als Vorläufer des heutigen Sozialgesetzbuches V verabschiedet, sind die Ärzte tief enttäuscht: Die „Diensther- ren-Gewalt“ der Krankenkassen bleibt un- berührt. Zwei Jahre später spitzt sich die Lage zu. Auf einem außerordentlichen Ärztetag fällt im Oktober 1913 der Beschluss für einen Gene- ralstreik zu Beginn des Jahres 1914. Die Regie- rung lenkt ein und fordert Kassen und Ärzte an den Verhandlungstisch. Das Berliner Abkom- men wird geschlossen – eine Art Burgfrieden für die nächsten zehn Jahre. Erstmals wird die so genannte Verhältniszahl eingeführt: auf 1 300 Versicherte muss jetzt ein Arzt kommen.
Ein Arztregister wird geschaffen, Richtlinien re- geln die Zulassung interessierter Ärzte, ein Ver- tragsausschuss kontrolliert die Verträge zwi- schen Kassen und Ärzten. Dies sind die Anfänge der späteren gemeinsamen Selbstverwaltung.
Krieg und Inflation behindern die weitere Ent-
wicklung. Es geht weder dem Staat noch den Kassen, noch den Ärzten gut. Die gesundheit- liche Versorgung der Bevölkerung ist in Ge- fahr. Der Staat greift erneut ein und über- nimmt das Berliner Abkommen weitgehend in gesetzlichen Regelungen. 1923 gibt es erst- mals einen Reichsausschuss der Ärzte und Krankenkassen, der sich um Zulassung und Verträge kümmert. Schiedsämter werden für den Streitfall eingerichtet. Erstmals taucht auch das Gebot der Wirtschaftlichkeit bei Be- handlung und Verordnung auf.
Die entscheidenden Notverordnungen des Staates – und damit die eigentliche Geburts- stunde der KVen – fallen in die Jahre 1931 und 1932. Der Staat gibt den Ärzten ein Honorie- rungsmodell vor: die Kopfpauschale. Danach stellen die Kassen als Gesamtvergütung pro Mitglied einen Geldbetrag zur Verfügung, mit dem die Ärzte bei der Behandlung und Verord- nung auskommen müssen. Jetzt kommt auf 600 Versicherte ein Kassenarzt – und als Gegenge- wicht zu den mächtigen Krankenkassen werden die KVen gegründet. Die Kassenärzte erhalten ihre seit Jahrzehnten geforderte Selbstverwal- tung als Körperschaften des öffentlichen Rechts.
Fortan herrscht zwischen Kassen und Ärzten
„Waffengleichheit“. Krankenkassen und KVen sind gleichberechtigte Verhandlungspartner.
Der Staat zog damals die Konsequenzen aus den jahrelangen Unruhen – ausgelöst durch das Ungleichgewicht zwischen Kassen und Ärzten. Mit der Gründung der KVen er- hielten die Ärzte deutlich mehr Rechte, aber auch neue Pflichten. Das Streikrecht wurde abgeschafft – ein Verzicht, der zu verschmer- zen war, weil unter dem Dach der KVen die all- gemeine Zulassung zur Kassenpraxis, Ho- norarvereinbarungen und Kollektivverträge die Existenz der Ärzte sicherten.
Die gemeinsame Selbstverwaltung lebte nach dem Zweiten Weltkrieg und der Wieder- gründung der KVen wieder auf. In den folgen- den Jahrzehnten bewährte sich das Prinzip des Gleichgewichts der Kräfte erneut – bis zum er- sten Mal der Begriff von der „Kostenexplosion im Gesundheitswesen“ die Runde machte. Der Staat versuchte mit Kostendämpfungsgeset- zen in den Siebzigerjahren und zahlreichen Ge- sundheitsreformen seit Beginn der Neunziger- jahre die steigenden Ausgaben in den Griff zu bekommen. Mehr und mehr wurden die Ärzte für die finanzielle Entwicklung der Gesetzli- chen Krankenversicherung verantwortlich ge- macht. Inzwischen sind vor allem die KVen ins Visier der Politik gerückt: Sie gelten zumindest im Regierungslager als „Kartelle“, die einer sinnvollen Weiterentwicklung der GKV entge- genstehen und deshalb in ihrem Einfluss zu be-
schneiden sind. Josef Maus
