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1 schön?
Helmut Piechowiak und Ulrich Kanzow DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
Die Themen „Kuren" und „Kurlaub" werden in der gesundheitspolitischen und in der medizinischen Fachliteratur engagiert, oftmals emotionsgeladen und kontrovers disku- tiert. Über die Effizienz und Effektivität von Kuren und Heilverfahren gibt es nur rudi- mentäre Ansätze einer aussageträchtigen Kosten-Nutzenrechnung. Ein Kommentar von Prof. Dr. med. Ulrich Kanzow, Bonn, unter dem Titel „Nun kurt mal schön!" (DEUT- SCHES ÄRZTEBLATT Heft 42/1986) und die Reaktionen darauf (Hefte 46, 47, 49/1986 und Heft 7/1987) haben die Spannweite der Ansichten über das Kurwesen verdeutlicht.
Es gäbe die vielen Kuren und „Kurlaube" nicht, würden sie nicht beantragt und von Ärzten gutachtlich befürwortet, so die Meinung von Dr. med. Helmut Piechowiak, In- ternist aus Regensburg, selbst bei einer Landesversicherungsanstalt tagtäglich mit so- zialmedizinischen Problemen von Kuren konfrontiert. Der Autor des Ursprungskom- mentars, Professor Kanzow, schließt dann mit einem Kommentar die Diskussion ab.
Ein gesundheitspolitisches Reizthema:
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ie kritische Einstellung zum Kurwesen ist weithin berechtigt, auch wenn man etwas stärker diffe- renzieren müßte. So sind zum Bei- spiel manche pulmologischen Spe- zialkliniken der Rentenversicherer im medizinischen Gesamtangebot, vor allem wegen ihres diagnosti- schen Know-how, zur Zeit noch un- verzichtbar. Das hat historische Gründe. Sicherlich dürfte aber dar- über Einvernehmen herrschen, daß Diagnostik keine primäre Aufgabe der Reha-Kliniken sein kann, — erst recht nicht im Rahmen relativ langer stationärer Aufenthalte. Auch für die kardiologische Rehabilitation haben sich festumrissene Indikatio- nen abgezeichnet. Inwieweit ihre Er- folge medizinisch belegt und ökono- misch nachgewiesen sind, muß aber wohl ebenfalls immer noch offen blei- ben. Es kann auch kein Zweifel sein, daß die bessere Ausschöpfung der wohnortnahen Therapiemöglich- keiten, wie von Kanzow gefordert, nicht nur dessen persönliche Wunsch- vorstellung, sondern eine sachgemä- ße Voraussetzung ist. Das betrifft vor allem Heilmaßnahmen wegen Er- krankungen des Bewegungsappara- tes — eine sehr differenziert zu be- trachtende Krankheitsgruppe — sowie wegen Stoffwechselerkrankungen, die zusammen rund 60 Prozent aller HV-Anträge ausmachen.Die Prüfung der Voraussetzun- gen für eine Kurbefürwortung ob- liegt den sozialmedizinischen Dien- sten. Hier werden weite Maßstäbe angelegt und die bestehenden stren-
geren Kautelen auch von den Auf- sichtsorganen kaum überwacht.
Kuren, sofern von den Ren- tenversicherungsträgern durchge- führt als Heilverfahren (HV) be- zeichnet, verlangen als medizinische Voraussetzung eine erhebliche Min- derung oder Gefährdung der Erwerbsfähigkeit (§ 1236 Abs. 1 RVO). Aber schon dieses Wort fehlt (bezeichnenderweise?) in den Gut- achtensvordrucken. Beantwortet wird von den Vertrauensärzten also lediglich die Frage nach der Gefähr- dung oder Minderung der ( „un- spezifizierten" ) Erwerbsfähigkeit.
Warum?
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Ausarbeitungen des Verban- des Deutscher Rentenversicherungs- träger (VDR), die noch am ehesten für eine nähere Bestimmung der„erheblichen" Gefährdung der Er- werbsfähigkeit (aus medizinischer Perspektive) dienen könnten ( „Ent- scheidungshilfen für die sozialmedi-
zinische Beurteilung . . .", März 1982) wurden — wenngleich selbst diese Richtlinien, gemessen am Kri- terium einer mindestens mittelfristig aussichtsreichen Erfolgswahrschein- lichkeit, noch recht weit sind — von etlichen Rentenversicherern unter Verschluß gehalten. Sie sind gar nicht erst an die begutachtenden Ärzte weitergegeben worden. Wel- che Fachberater dabei mitgewirkt haben, geht aus dem Papier nicht hervor. über die Gründe kann man nur mutmaßen. Daß ein Rückgang der Kuren befürchtet wird, scheint mindestens ein Grund der Zurück- haltung zu sein. Aber warum? Mag sich ein Rentenversicherungsträger vielleicht nicht vorwerfen lassen, er täte für die „Rehabilitation vor Rente" zu wenig, weniger als ein an- derer? Offenbar zählen hier Zahlen und Summen Wie medizinisch sinn- voll die Maßnahme ist, scheint we- nig zu interessieren. Dabei ist die Datensituation unverändert dadurch gekennzeichnet, daß offenbar über Kuren praktisch jeder alles Mög- liche behaupten kann, — und dabei sogar noch auf Untersuchungen ver- weisen kann. Damit wird verschlei- ert, daß die wissenschaftlichen Be- mühungen um Objektivierung von Kurerfolgen (mit „harten" Daten) und die dafür zur Verfügung stehen- den Mittel immer noch dürftig sind.
Angesichts der immensen Kosten, die für „Reha" aufgewandt werden (und die nicht immer durch Ver- A-624 (24) Dt. Ärztebl. 84, Heft 11, 12. März 1987
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Reizthema
Kur(laub)
1 Kontrovers diskutiert
gleich mit dem Krankenhaussektor relativiert werden sollten), ist hier aber dringend eine Intensivierung der Forschung zu fordern. Ein Pro- zent dieser allein von den Renten- versicherern im Jahr 1986 ausgege- benen Summe wären rund 35 Millio- nen DM. De facto stehen aber weit weniger als ein Promille zur Verfü- gung. Viele wichtige Fragestellun- gen scheitern aber wohl auch an „in- stitutionellen Barrieren", — und dar- unter ist nicht selten Uninteressiert- heit von Stellen zu verstehen, die die Aufgabe kritischer Weiterentwick- lung der Sozialmedizin bisher nicht zu ihren Aufgaben, geschweige denn zu ihren Anliegen zu zählen ge- wohnt sind. Warum ist das so? Las- sen sich hier nicht neue Weichen stellen?
Q Eine weitere Frage in den Gutachtensvordrucken steigert zweifellos ein zweites Mal die Ge- neigtheit der Gutachtensärzte, einen Kurantrag zu befürworten: Die Fra- ge „Kann die Erwerbsfähigkeit i. S.
des § 1236 RVO voraussichtlich er- halten, wesentlich gebessert oder wiederhergestellt werden?" muß immer mit „Ja" beantwortet wer- den, weil die unglückliche Formulie- rung verschiedene Sachverhalte in einem einzigen Satz abfragt. Daß die Kuren nämlich den Gesundheitszu- stand bzw. eine (erheblich) gefähr- dete Erwerbsfähigkeit noch nicht einmal erhalten können, — das wird ja noch nicht einmal von den einge- fleischtesten Gegnern des Kurwe- sens behauptet. Daß dennoch häufig negative Erfahrungen mitgeteilt werden ( „schlechter als vorher"), ist in der Medizin keine ungewöhn- liche Erscheinung, wirft aber mitun- ter die Frage eventueller Vorausseh- barkeit auf.
Viele Fragen bleiben offen
Im übrigen bleibt offen, wie es um die mittelfristige Erwerbswillig- keit bestellt ist, die durchaus erfragt werden kann. Es bleibt offen, in welcher Weise die Erwerbswilligkeit dadurch beeinflußt wird, daß ein Leiden durch Kurbewilligung auch
FORUM
auf die Stufe der „Kurnotwendig- keit" gehoben wird. Schließlich soll- te die Tatsache, daß die oft weit wünschenswerteren beruflichen Re- ha-Maßnahmen wegen der Zwänge der Arbeitswelt meist nicht realisier- bar sind, nicht dazu verleiten, von der medizinischen Rehabilitation mehr zu erwarten als sie tatsächlich zu leisten vermag.
Die Vordrucke für Gutach- ten enthalten auch keine Fragen dar- über, ob, in welchem Ausmaß und mit welchem Erfolg bereits ambu- lante Maßnahmen zum Einsatz ge- kommen sind. Damit ist aber die Antwort auf die Gutachtensfrage, ob „ambulante haus- oder fachärzt- liche Behandlung ausreichend" sei, eine reine Ermessensentscheidung, weil sie auch im Nein-Fall keine Be- gründung verlangt. Üblicherweise wird diese Frage weit interpretiert:
Empfiehlt der Haus- oder Facharzt eine Kur (und meist hält er sie für
„dringend erforderlich"), dann — so wird gefolgert — ist wohl dessen Be- handlung auch nicht mehr „ausrei- chend". Die Überprüfungsmöglich- keiten sind ohnehin begrenzt. Dann aber kann man auf die sozialmedizi- nische Begutachtung völlig verzich- ten. Die relativ wenigen ablehnen- den Bescheide aus medizinischen Gründen (nur 10 Prozent) rechtferti- gen dann vermutlich noch nicht ein-
mal die Personal- bzw. Untersu- chungskosten .. .
Würde dieser Punkt dagegen sorgfältig beachtet, müßten minde- stens 50 Prozent aller Kuranträge abgelehnt werden, — entweder, weil in den vergangenen 6 bis 12 Mona- ten vor Antragstellung so gut wie keine Therapiebemühungen in die- ser Richtung stattgefunden haben (was häufig der Fall ist) oder aber weil selbst ausgedehnte physikali- sche Therapie erfolglos blieb, die Beschwerden deshalb als „therapie- resistent" zu bezeichnen wären und von der erneuten „stationären"
Durchführung derselben Maßnah- men selbstverständlich überhaupt nichts mehr zu erwarten ist.
0 Wenn Kuren nach strenge- ren medizinischen Gesichtspunkten beurteilt würden, gäbe es sicherlich auch nicht die merkwürdigen Dis- krepanzen, die dann auftreten, wenn bei türkischen Nationalange- hörigen Kuren in Erwägung gezogen werden (müßten). Aufgrund zwi- schenstaatlicher Abkommen können sich heimkehrwillige Türken ihre Rentenanwartschaften auszahlen lassen (womit sie sich dann im Hei- matland oftmals eine neue eigene Existenz aufbauen können), sofern sie vorher keine Leistungen der Rentenversicherer in Anspruch ge- nommen haben. Aus diesem Grund werden bei Türken relativ selten HV beantragt bzw. als „indiziert" be- trachtet, dementsprechend vertrau- ensärztlicherseits wegen „persön- licher Gründe" der Versicherten nicht unterstützt und in vielen Fällen dann auch nicht durchgeführt. Bie- ten Kuren echte, medizinisch beleg- bare Reha-Chancen, dann müßten sie auch in diesen Fällen wahrge- nommen werden (und die Kassen wünschen das dann auch, da sie dies nicht zu zahlen haben und die Chan- ce einer Reduzierung ihrer Ausga- ben vermuten); ist aber die Erfolgs- wahrscheinlichkeit von Kuren unsi- cher, vielleicht eher gering, — dann ist das sicherlich keine Frage der Na- tionalität der Versicherten.
Die Kritik an der zu großzügi- gen und in sich nicht immer stimmi- gen Praxis der Begutachtungen und der geringen Empfehlungen seitens der aufsichtsführenden Organe ist Dt. Ärztebl. 84, Heft 11, 12. März 1987 (27) A-625
jedoch nur die eine Seite der Me- daille. Die andere betrifft die An- tragsteller in den Praxen, wesentlich seltener in den Kliniken Man möch- te sich dringend regelmäßige Veran- staltungen auf den ärztlichen Fort- bildungskongressen zu der Frage wünschen, welche Erkrankungen sinnvollerweise, d. h. mit Aussicht auf wesentliche Besserung!) einer
„kurmäßigen" Behandlung über- haupt zugänglich sind. Viele der meist kumulativ und oft ohne jeg- lichen weiteren Nachweis attestier- ten Erkrankungen (bisherige
„Höchstleistung": 16 Diagnosen) können durch noch so schöne Kur- aufenthalte nicht (erst recht nicht mittel- oder gar längerfristig) gebes- sert werden, — und mag der Patient noch so krank sein, was niemand in Zweifel ziehen möchte. Anderer- seits sind zahlreiche Risikofaktoren-
„Krankheiten” wie Hypertonie, Hyperlipidämie, Hyperurikämie u. a., die immer wieder als Begrün- dungen für sogenannte Stoffwech- selkuren vorgetragen werden, eben- falls keine Kurindikationen mehr, da sie nach übereinstimmender medizinischer Lehrmeinung heute diätetisch und medikamentös behan- delt werden. Die Gesundheitserzie- hung ist aber die primäre Aufgabe der niedergelassenen Ärzte; sie kann keineswegs pauschal dem Kur- wesen übertragen werden. Sieht man aber hier die Hauptbedeutung des Kurwesens, dann hätte es . sich ohnehin sein eigenes Urteil gespro- chen. Angesichts der massenmedia- len Berichterstattung über Risiko- faktoren darf man Zweifel äußern, ob wirklich weiterer Informations- bedarf geltend gemacht werden darf.
Besserung möglich ...
Von der Interessenstruktur in den Vertrauensärztlichen Dienst- stellen ist eine Änderung der „Kur- strategie" aber wohl so wenig zu er- warten wie von den niedergelasse- nen Kollegen, für die „Kuren" gar nicht so selten eine ultima ratio dar- zustellen scheinen, wenn man nicht mehr so richtig weiter weiß (mit Verlaub: den Patienten vielleicht
auch manchmal einfach einige Wo- chen nicht mehr in der Praxis sehen möchte . . .) oder ihn — bei eigenem Kurwunsch — auch nicht „verlieren"
möchte. Solche Motive sind manch- mal auch verständlich, — nur reichen sie wohl kaum zur Begründung einer recht teuren Maßnahme (rund 5000 DM) aus. Den Vertrauensärzten
„bringt" eine Ablehnung eines sol- chen Antrags (außer gelegentlichem Ärger) nichts. Erstens hackt ja schon die eine Krähe der anderen kein Auge aus, und zweitens scheint der Staat, scheinen die Behörden, die hier Aufsicht führen, eben nur wenig (zumindest begrenztes) Inter- esse an einer medizinisch sinnvollen und ökonomisch vielleicht minde- stens ebenso erforderlichen Begren- zung der Reha-Ausgaben zu haben.
Mangelnde Vorgaben lassen sich im übrigen mit dem Verweis auf die Unabhängigkeit des gutachtlichen Urteils rechtfertigen. Auch die Frage der Leistungsmotivation im Staats- dienst kann so getrost offenbleiben.
Natürlich wäre sie auch proble- matisch, dennoch muß hier nach We- gen gesucht werden. Die „Empfeh- lungsvereinbarungen zur Weiterent- wicklung des Vertrauensärztlichen Dienstes . . ." deuten diese Neue- rungen noch nicht an. Im Staats- dienst gelten oft andere Gesetze —.
Steigt das Kuraufkommen, ver- längern sich auch die Wartezeiten und damit auch wieder die AU-Zei- ten derjenigen, die aus der Arbeits- unfähigkeit heraus auf eine Kur war- ten, denn AF-Schreibung vor Durchführung einer als medizinisch notwendig bezeichneten Reha-Maß- nahme ist bei niedergelassenen wie sozialmedizinisch tätigen Ärzten nicht gerade üblich. Das wird die Krankenkassen freuen, — und später wieder den Beitragszahler (der
„kleine Mann auf der Straße"), den alle vor wachsenden Kosten bewah- ren möchten. Das System funktio- niert, weil die Mehrheit dafür ist.
Stimmt das wirklich? Kann es nicht besser weitergehen?
Dr. med. Helmut Piechowiak Internist
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LVA Niederbayern-Oberpfalz Gabelsbergerstraße 78400 Regensburg
Ökonomische Interessen — soziale
Träumereien
Daß in einem so stark von öko- nomischen Interessen und sozialen Träumereien beeinflußten Versor- gungsbereich wie dem Kurwesen (von Dr. Waurick als „Sozialfilz"
bezeichnet) die praktische Vernunft und eine von kurzatmigen Opportu- nitäten freigehaltene Entscheidungs- bereitschaft Not leiden, ist evident.
Jede Kritik rührt an den „Nervus re- rum" . Emotionale Äußerungen können fehlende Argumente nicht ersetzen und das Kurwesen nicht rechtfertigen.
Die Rentenversicherungsträger haben 1985 mehr als drei Milliarden DM für die Behandlung in Kur- und Spezialeinrichtungen aufgewendet, 15,5 Prozent mehr als 1984! Bei den gesetzlichen Krankenversicherun- gen waren es 804 Millionen DM mit einer Steigerungsrate von 19,5 Pro- zent (1984/85). Die auf Beihilfestel- len der öffentlichen Hand und priva- te Versicherungen abgewälzten Ko- sten kommen noch hinzu Solche Summen darf man nicht bagatellisie- ren, wie das Dr. Schumacher-Wan- dersleb (Präsident des Verbandes Deutscher Badeärzte) tut, wenn er die Gesamtausgaben für Kuren und Heilverfahren mit etwas über zwei Prozent der Gesamtausgaben für die medizinische Versorgung der Bevöl- kerung zwar richtig aber gleichwohl die absolute Ausgabenhöhe tarnend angibt. Bezogen auf das Bruttoso- zialprodukt sind diese tatsächlich verbrauchten vier bis fünf Milliarden DM sogar nur 2,2 Promille Wem soll solche verschleiernde Prozent- Rechnerei dienen?
Die gesamte wissenschaftliche Medizin ist zur ständigen Selbstkon- trolle verpflichtet, wobei in allen ih- ren Bereichen stets aufs Neue alle ärztlichen und medizinisch-techni- schen Handlungen und Verhaltens- weisen kritisch zu durchleuchten sind, um ihren Sinn oder Unsinn zu A-626 (28) Dt. Ärztebl. 84, Heft 11, 12. März 1987
