Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
ÜBERSICHTSAUFSATZ
Zerebro-vaskuläre Störungen Nachdem in den 60er Jahren ein entsprechender Zusammenhang noch grundsätzlich verneint wurde, haben umfangreiche epidemiolo- gische Untersuchungen in den USA und England mittlerweile eine statistisch signifikante Korrelation zwischen hormoneller Anovulation und Auftreten zerebro-vaskulärer Störungen ergeben. Die Morbidi- tätsstatistik der überwiegenden lschämiesyndrome zeigt ein fünf- bis neunfach erhöhtes Risiko ge- genüber gesunden, nicht schwan- geren Frauen, die keine oralen Kontrazeptiva einnehmen. (Soweit überhaupt vergleichbar, ist das Ri- siko gleicher Erkrankungen in Schwangerschaft und Wochenbett um das 15- bis 17fache größer.) Das Risiko, unter Ovulationshemmerge- brauch an hämorrhagischen Insul- ten zu erkranken, zeigt sich dem- gegenüber etwa verdoppelt.
Die gesamte Erkrankungserwartung pro Jahr liegt dennoch unterhalb der 1-Promille-Grenze (1).
Angiographisch werden in erster Linie thrombotische Verschlüsse der großen zerebralen Arterien
nachgewiesen, wobei die Bevorzu- gung der Arteria carotis interna und ihrer Äste gegenüber dem Ver- tebralis-Basilaris-Strombah ngebiet der allgemeinen Häufigkeitsvertei- lung entspricht. Der arteriographi- sche Nachweis eines Gefäßver- schlusses gelingt allerdings bei den im übrigen uncharakteristi- schen Hemiparesen, Parietallap- pensyndromen und Hemianopsien nicht immer.
Den apoplektiformen Ereignissen gehen mitunter flüchtige Visusstö- rungen, Kopfschmerzen und inner- halb von Stunden remittierende Halbseitensymptome voraus. In ei- nigen Fällen — hier gibt es Über- gänge zur migraine accompagnöe
— erschöpft sich die Symptomatik in passageren — offenbar transito- rischen Gefäßkrisen entsprechen- den — Hemihypästhesien mit be- gleitenden retinalen oder zentra- len Sehstörungen oder fokalen Anfällen. Vereinzelt wurden isolier- te amnestische Episoden beschrie- ben.
Das Manifestationsalter umfaßt die gesamte fertile Periode der Frau mit einer Erkrankungshäufung etwa um das 30. bis 34. Lebensjahr.
Eine Einnahme-Mindestdauer bis zum Auftreten neurologischer Symptome gibt es nicht. Im Durch- schnitt werden 9 bis 24 Monate, vereinzelt auch Applikationszeiten von wenigen Tagen oder Wochen, angegeben (2).
Die Störungen zeigen sich nach Absetzen der oralen Kontrazeptiva in der Regel reversibel. Entspre- chend der grundsätzlich besseren Prognose bei jüngeren Patienten sind zerebro-vaskuläre Insulte nur zu einem geringen Teil tödlich (Erwartungsletalität einschließlich der Gefährdung durch Lungenem- bolie etwa 0,002 Prozent pro Jahr[3]) oder heilen mit Defekt aus.
Bei fortgesetzter oder erneuter Ein- nahme der Kontrazeptiva sind Re- zidive nicht ungewöhnlich, mitunter lassen sie sich jedoch trotz Abset- zen der Medikation nicht vermei- den.
In statistisch nicht signifikanten Einzelfällen wurden darüber hinaus neben Retinalarterienverschlüs- sen und Zentralvenenthrombosen zumeist tödliche intrakranielle Si- nus- und Venenthrombosen, insbe- sondere solche des Sinus saggita- lis superior und der Brückenvenen bekannt. Mitteilungen über „Pseu- do-Tumor cerebri" (mit ein- und beidseitiger Papillenprominenz, psychopathologischen Auffälligkei- ten und abnormen EEG) unter Ovu- lationshemmergebrauch werden zumindest zu einem Teil ebenfalls als Ausdruck zerebraler venöser Thrombosen, insbesondere des Si- nus cavernosus, angesehen.
Die Pathogenese der angiologi- schen Komplikationen ist noch un- geklärt. Neben Störungen der Ge- fäßmotilität und strukturellen Ge- fäßwandveränderungen (allergisch- hyperergischer Genese?) werden Veränderungen in der Gerinnungs- physiologie (Zunahme des Fibrino- gens, der Thrombozyten, der Fak- tor-VIII-Aktivität, Abnahme der Thrombotestzeit, Anstieg des Al-
pha-2-Makro-Globulines, des Trans- ferrins) und der Serum-Lipid-Werte, hier insbesondere der Triglyceride, diskutiert.
Neurologische und psychische Komplikationen bei Gebrauch oraler Kontrazeptiva
Gerhard Frank
Seit Einführung der hormonellen Kontrazeption ist die Diskussion um Art und Ausmaß eventueller Nebenwirkungen nicht abgebro- chen. Ein wesentlicher Teil der immer wieder umstrittenen uner- wünschten Seiteneffekte oraler Kontrazeptiva ist von psychiatri- schem und neurologischem Interesse. Ergebnisse jüngerer Unter- suchungen erlauben eine Zwischenbilanz.
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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Orale Kontrazeptiva
Nach differenzierten statistischen Untersuchungen besteht mögli- cherweise eine kausale Beziehung zur Quantität des Östrogens. In un- terschiedlichem Ausmaße, das heißt infolge unterschiedlicher Se- lektion bei bis zu 25 Prozent der Erkrankten finden sich zusätzliche Risikofaktoren wie Hypertonus, Hy- perlipidämie, Diabetes mellitus, Adipositas und besonders häufig auch Migräne oder eine entspre- chende familiäre Belastung in der Vorgeschichte. Auf den mit der Einnahme oraler Kontrazeptiva korrelierenden erhöhten Zigaret- tenverbrauch wird in diesem Zu- sammenhang besonders hingewie- sen.
Andere neurologische Komplikationen
Darüber hinaus bestehen — stati- stisch allerdings nicht ausreichend signifikante — Hinweise auf eine Korrelation der hormonellen An- ovulation mit dem Auftreten von Epilepsie und mit der Zunahme der Anfallsfrequenz bei Anfallskranken.
Entsprechend der klinischen Erfah- rung lassen experimentelle Beob- achtungen einen vornehmlich phar- makologischen Effekt (signifikante Aktivierung .der Krampfentladungen im EEG durch Östrogene, Minde- rung der Krampfentladungen unter Progesterongaben) vermuten. Wei- terhin findet sich ein ungeklärter Anstieg der Armplexus-Neuritis und der lschiassymptomatik. Zu- sammenhänge mit Myalgien oder Polyneuropathien sind fragwürdig.
In statistisch nicht verwertbaren Einzelfällen wurden Erkrankungen an Chorea oder Hemichorea sowie
— unter Hinweis auf entsprechen- de Tierversuche — das Entstehen von Hypophysenadenomen (For- bes-Albright-Syndrom) unter Östro- genmedikation diskutiert.
Kopfschmerzsyndrome
Unter den unerwünschten Neben- wirkungen des Ovulationshemmer- gebrauchs stehen Kopfschmerzen an erster Stelle. Nach früheren Un-
tersuchungen wurden Beschwer- den dieser Art von etwa 12 bis 20 Prozent der Benutzerinnen angege- ben, nach jüngeren Ermittlungen an sehr viel umfangreicheren Stichproben sind es knapp fünf Prozent. Es handelt sich um unspe- zifische Kopfschmerzen und klassi- sche Migräneformen. Ungeachtet eines Teils der unter oralen Kon- trazeptiva gebesserten vorbeste- henden Kopfschmerzsyndrome fin- det sich unter Ovulationshemmer- gebrauch das Vorkommen der un- spezifischen Kephalgien verdrei- facht, das der Migräne verdoppelt;
die vorbestehende Migräne zudem vielfach mit einer Verstärkung der Symptomatik und Übergängen zur migraine accompagnöe und Basila- ris-Arterien-Migräne.
Eine besondere Häufung findet sich um das 25. bis 35. Lebensjahr zusammen mit einer deutlichen Ak-
ECHO
Zu: „Die Arteriographie der unte- ren Extremitäten" von Dr. med.
Ingo Köpf und Dr. med. Eber- hard Vielhauer in Heft 31/1975, Seite 2213 ff.
Durchblutungsstörungen Durchblutungsstörun- gen in Armen und Beinen sind häufig Begleiterschei- nungen von hohem Blutdruck (Hypertonie), Zuckerkrank- heit, Gicht, chronischer Funktionsschwäche der Nie- ren, treten aber auch in der Folge eines überstandenen Herzinfarktes auf. Sie sind auf Gefäßveränderungen zu- rückzuführen. Dr. Köpf und Dr. Vielhauer von der Univer- sität Marburg vertreten im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT die Ansicht, daß es bei den Möglichkeiten der modernen Arterienchirurgie zweckmä- ßig sei, die Diagnose ,arte- rieller Durchblutungsstörun- gen' auch röntgenologisch abzusichern ..." (Dithmar- scher Landeszeitung)
zentuierung der Beschwerden: 46 Prozent aller Kopfschmerzfälle tre- ten im ersten Zyklus auf, eine kon- tinuierliche Abnahme zeigt sich nach dem 10. bis 27. Zyklus, das heißt spätestens nach zwei Jahren.
Innerhalb eines Zyklus wiederum kommt es zur Häufung in den Ta- gen ohne Präparateinnahme oder einige Tage nach Unterbrechung der Medikation (4).
Die Pathogenese ist unklar. Eine pharmakologische Wirkung der oralen Kontrazeptiva, zum Beispiel auf die Vasomotorik, die Gefäß- wandstruktur oder andere endokri- ne Wirkungen, lassen sich zumin- dest bei den Migräneformen nicht ausschließen. Einschlägige familiä- re oder individuelle Dispositionen sowie Hypertonus begünstigen das Auftreten. Unterschiede bezüglich der Kombinations- oder Zweipha- senpräparate bestehen offenbar nicht, auch lassen sich statistisch sichere Beziehungen weder zur Östrogen- noch zur Gestagendosis nachweisen. Bei den unspezifi- schen Kopfschmerzen werden nichtpharmakologische, psychoge- ne Ursachen und Auslöser vermu- tet.
Psychopathologische Störungen
Nach einer Zusammenstellung amerikanischer Literatur kommt es je nach untersuchter Population und Medikation, unabhängig von Alter oder sozialem Status, in Kor- relation aber mit psychiatrischen Vorerkrankungen bei 2 bis 30 Pro- zent der Frauen unter hormoneller Anovulation zu unerwünschten psy- chischen Nebenwirkungen.
Es sind dies vorwiegend affektive Veränderungen in Form depressiv- neurasthenischer Zustände, ge- kennzeichnet durch lustlose Mat- tigkeit, Reizbarkeit, Gespanntheit und emotionale Labilität. Dieses sogenannte dysphorisch-antriebs- schwache Syndrom wurde in der Schweiz bei etwa 46 Prozent der betreffenden Frauen registriert, DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 42 vom 16. Oktober 1975 2913
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Orale Kontrazeptiva
stark ausgeprägt war es allerdings nur bei 8 Prozent, und nur in 19 Prozent führte es zu einer leichten Leistungsbehinderung (5). Nach jüngsten englischen Untersuchun- gen sind depressive Verstimmun- gen dieser Art der häufigste Grund für das Absetzen der Kontrazeptiva (insgesamt 13,9 Prozent aller Un- terbrechungen gegenüber 8,5 Pro- zent wegen Kopfschmerzen, 2,4 Prozent wegen Migräne und 3,1 Prozent wegen Libidonachlaß). Das tatsächliche Erkrankungsrisiko der gesunden Frau unter Ovula- tionshemmergebrauch liegt dem- nach bei etwa 2,2 Prozent jähr- lich (1).
In durchaus unterschiedlicher Wei- se werden darüber hinaus Verän- derungen des Sexualverhaltens be- schrieben. Den Angaben über eine
— statistisch allerdings nicht signi- fikante — Steigerung der Koitus- frequenz, der Libido- und der Or- gasmusfähigkeit stehen Ergebnisse einer jüngeren prospektiven Studie gegenüber, die bei Benutzern ora- ler Kontrazeptiva viermal mehr Kla- gen über Libidorückgang nach- weist als bei Nichtbenutzern. Es sind dies etwa 0,8 Prozent der Frauen mit Kontrazeptivaeinnahme jährlich. Eine Häufung entspre- chender Klagen findet sich im er- sten Jahr der Präparateinnahme.
Der Einfluß oraler Kontrazeptiva auf Psychosen ist noch nicht syste- matisch untersucht worden. Soweit zu beurteilen, zeigen sich die en- dogenen Psychosen bezüglich ih- res Auftretens, ihres Verlaufes und ihrer Prognose unabhängig von der Wirkung oraler Kontrazeptiva. Ver- einzelt kommen unter hormoneller Anovulation oder nach Entzug der Sexualsteroide puerperal-psycho- seähnliche paranoid-halluzinato- risch-agitierte und depressiv-apa- thische Zustände mit suizidalen Tendenzen im Sinne eines akuten exogenen Reaktionstyps vor, in jedem Falle jedoch mit anamnesti- schen Hinweisen auf frühere Wo- chenbettpsychosen.
Definitive Angaben zur Genese psychopathologischer Störungen
im Zusammenhang mit der Einnah- me oraler Kontrazeptiva sind bis- lang nicht möglich.
Sofern pharmakologische Effekte eine Rolle spielen, werden sie in Veränderungen des Fernnentsy- stems beziehungsweise des inter- mediären Steroidstoffwechsels, des Metabolismus der biogenen Amine, besonders der Katecholamine, des Tryptophans und des Vitamin B 6 gesehen. Dabei bleibt unklar, ob es sich um unspezifische Wirkungen entsprechend einem „endokrinen Psychosyndrom" oder um spezi- fisch psychopharmakologische Ef- fekte der Sexualsteroide handelt.
Die immer wieder diskutierte Ab- hängigkeit psychopathologischer Nebenwirkungen von der Gesta- gendosis (Gestagen-starke Kontra- zeptiva begünstigen die depressive Verstimmung, Östrogenkomponen- ten wirken möglicherweise leicht thymoleptisch) läßt sich nach neueren Untersuchungen nicht be- stätigen, ebenso wenig wie Bezie- hungen zur Einnahmedauer.
Zahlreiche Beobachtungen weisen auf einen großen Einfluß substanz- unabhängiger Wirkungen hin. Es sind dies einerseits gewöhnliche Plazeboeffekte, andererseits spie- len offenbar emotionale Einflüsse wie Vorurteile oder Befürchtungen eine Rolle sowie individuelle Dis- position, situative und Umweltfak- toren. Die Häufung affektiver und sexueller Störungen bei primär ver- stimmbaren, zur Hypochondrie nei- genden Frauen, bei Frauen in Part- nerschaftskrisen, Frauen mit Übel- keit und Erbrechen anläßlich frühe- rer Schwangerschaften ist deutlich.
Nicht zufällig gewinnen die Sexual- steroide gelegentlich als „Neurose- dedektor" diagnostische Bedeu- tung.
Schlußfolgerungen
Zur Vermeidung gefäßabhängiger Hirnfunktionsstörungen unter der hormonellen Anovulation sollten disponierende Faktoren (Insulte in der familiären Umgebung und in
der eigenen Vorgeschichte, Hyper- tonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, kardiale oder periphere Durchblutungsstörungen, Blutge- rinnungsstörungen, Thrombophle- bitiden, Nikotinabusus und Migrä- ne) berücksichtigt und die Indika- tion einer Behandlung mit Sexual- steroiden entsprechend strenger gestellt werden. Dies gilt auch für Anfallskranke. In Einzelfällen wird das Absetzen des Präparates und der Übergang auf andere kontra- zeptive Methoden nicht zu umge- hen sein. Das Erkrankungsrisiko gesunder junger Frauen ist im übri- gen außerordentlich gering.
Die häufigeren psychischen Ne- beneffekte im Sinne eines dyspho- risch-antriebsschwachen Syndro- mes sind ebenso wie die unspezifi- schen Kopfschmerzen unter Ovula- tionshemmergebrauch zum Teil substanzunabhängig, so daß gene- relle Gebrauchseinschränkungen nicht erforderlich sind. Absolute psychologische oder psychiatri- sche Kontraindikationen gibt es nicht.
Literatur
(1) Oral Contraceptives and Health: An In- terim report from the Oral Contraception Study of the Royal College of General Practitioners, Pitman Medical 1974 — (2) Mumenthaler, M., Huber, P., Grandjean, Ph.: Cerebrovasculäre Insulte bei jungen Frauen. Ätiologische Analyse, Pathogene Rolle von Ovulationshemmern? Z. Neurol.
198 (1970) 46 — (3) Inman, W. H. W., Ves- sey, M. P.: Investigations of deaths from pulmonary, coronary and cerebral throm- bosis and embolism in women in child-be- aring age. Brit. med. J. 193 (1968) 5599 — (4) Mambourg, A., Girotti, M., Hauser, G.
A.: Der Kopfschmerz bei der Frau (Hinweis auf hormonelle Faktoren), Therapeutische Umschau 30 (1973) 524 — (5) Petersen, P.:
Psychiatrische und psychologische Aspek- te der Familienplanung bei oraler Kontra- zeption, Stuttgart, Thieme 1969 — Weitere Literatur beim Verfasser
Anschrift des Verfassers:
Dozent Dr. G. Frank Universitäts-Nervenklinik 355 Marburg an der Lahn Ortenbergstraße 8
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