Archiv "DER WISSENSCHAFTLICHE BEIRAT DER BUNDESÄRZTEKAMMER GIBT BEKANNT: Hinweise zur Verordnung oraler Kontrazeptiva" (24.10.1984)

DEUTSCHESÄRZTEBLATT

BEKANNTMACHUNG DER BUNDESÄRZTEKAMMER

DER WISSENSCHAFTLICHE BEIRAT

DER BUNDESÄRZTEKAMMER GIBT BEKANNT:

Hinweise zur Verordnung oraler Kontrazeptiva

Die Einführung neuer Generationen oraler Kontrazeptiva und ihre zunehmende Verschreibung für Jugendliche haben den Wissenschaftlichen Beirat der Bundesärztekammer und die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft veranlaßt, ihre am 11. September 1975 im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT (Heft 37) gemeinsam veröffentlichten "Leitsätze zur Verord- nung oraler Kontrazeptiva" dem neuasten Erfahrungsstand an- zupassen. Folgende Hinweise bedürfen der Beachtung durch den verordnenden Arzt:

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Die oralen Kontrazeptiva ent- halten hochwirksame Hormone.

Sie dürfen nur auf ärztliche Ver- ordnung und unter ärztlicher Überwachung eingenommen werden.

f) Die ärztliche Verordnung er- fordert ein sorgfältiges Abwägen möglicher unerwünschter Wir- kungen gegen den angestrebten Effekt der Empfängnisverhü- tung. Die Kontraindikationen

(siehe A) sind zu beachten. Es

sollten aber auch die nützlichen und erwünschten Nebenwirkun- gen, beispielsweise die Beseiti- gung einer Dysmenorrhoe, eines prämenstruellen Syndroms oder einer durch Hypermenorrhoe bedingten sekundären Anämie in die Nutzen-Risiko-Abwägung mit einbezogen werden.

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Vor der Verordnung oraler hormonaler Kontrazeptiva sollte stets bedacht werden, daß auch noch andere Möglichkeiten der Empfängnisverhütung zur Verfü- gung stehen. Die Beratung über die im Einzelfall geeigneten Ver- fahren sollte individuell und un-

ter Berücksichtigung des Alters der Frau, ihrer Krankheitsvorge- schichte und ihres Reproduk- tionsstatus erfolgen.

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Orale hormonale Kontrazep- tiva mit einem Östrogengehalt unter 50 Mikrogramm pro Ta- blette ("Mikropille") sind die Mit- tel der ersten Wahl. ln besonde- ren Fällen, speziell bei schlech- ter Zykluskontrolle, kann auf Präparate mit 50 Mikrogramm Ostrogen pro Pille übergegan- gen werden; außer bei bestimm- ten medizinischen Indikationen, sollte diese obere Grenze der täglichen Östrogendosis nicht überschritten werden. Für die Gestagene können wegen der Vielzahl an Substanzen mit un- terschiedlicher Aktivität keine allgemein gültigen Dosis- empfehlungen gegeben werden.

Tabellen über die gestagene Po- tenz verschiedener Präparate sind von fraglichem Wert. Die speziellen Indikationen für Ein- phasen- und Sequenzpräparate, für die Minipille (alleinige, nied- rig dosierte Verabfolgung eines Gestagens) und die Dreimo-

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natsspritze (Depot-Gestagene) sind zu beachten.

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Die Kommission gibt auf- grund des neuasten Wissens- standes folgende Empfehlun-

gen, die bei der Verordnung ora-

ler hormonaler Kontrazeptiva berücksichtigt werden sollten:

A) Als Kontraindikationen gelten:

..,.. Schwangerschaft

..,.. Vorausgegangene Thrombo- sen und Embolien (Retinathrom- bosen)

..,.. Zustand nach Myokardinfarkt ..,.. Zustand nach Schlaganfall ..,.. Hypertonie ab 140/90 mmHg (unbehandelt)

..,.. Schwerer Diabetes mit Ge- fäßveränderungen

..,.. Starkes Rauchen jenseits des 35. Lebensjahres

..,.. Potentiell östrogenabhängi- ge Tumoren (Mammakarzinom und Leberzelladenom)

..,.. Akute und progrediente chronische Hepatopathien ..,.. Familiäre, angeborene oder erworbene Störung der Gallen- sekretion (z. B. Dubin-Johnson- Syndrom und Rotorsyndrom) ..,.. Dauernde Immobilisierung

B) Maßnahmen

vor Behandlungsbeginn ..,.. Ausschluß aller Kontraindika- tionen durch gründliche Erhe- bung der Vorgeschichte und all- gemeinärztliche Untersuchung. Beachtung vorhandener Risiko- faktoren. Gegebenenfalls zusätz- liche Spezialuntersuchungen.

..,.. Gynäkologische Untersu- chungen der Unterleibsorgane mit Spiegeleinstellung und An-

fertigung zytologischer Abstri- che wie bei der Untersuchung zur Früherkennung von Krebser- krankungen.

~ Untersuchung der Brüste, bei gegebener Indikation Mammo- graphie.

~ Messung des Blutdruckes.

C) Maßnahmen unter der Behandlung

ln mindestens einjährigen Ab- ständen:

~ Sorgfältige Befragung nach Nebenwirkungen und zwischen- zeitlichen Erkrankungen

~ Überprüfung von Indikation und Kontraindikation

~ Untersuchung der Unter- leibsorgane und der Brust ein-

schließlich zytologischer Ab-

strich kontrolle

~ Blutdruckkontrolle

~ Leberenzymbestimmung nur bei Verdacht auf Störungen der Leberfunktion

D) Besondere Überwachung erfordern:

~ Akute Operationsindikation wenn das orale Kontrazeptiva nicht rechtzeitig 4-6 Wochen zu- vor abgesetzt wurde.

~ Ausgeprägte Varikosis sowie Phlebitis in der Vorgeschichte

~ Diabetes, speziell zu Beginn der Behandlung

~ Adipositas

~ Fettstoffwechselstörungen

~ Uterus myomatosus

~ Endemetriese

~ Mastopathie

~ Zwischenblutungen (mögli- cher Hinweis auf verminderte kontrazeptive Wirksamkeit)

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~ Einnahme von Medikamen-

ten, die die Thrombosegefahr er-

höhen

~ Migräne

~ Epilepsie

~ Porphyrie

~ Schwangerschaftsikterus und Schwangerschaftspruritus in der Vorgeschichte

~ Otosklerose mit schwanger- schaftsbedingter Verschlechte- rung in der Vorgeschichte

~ Herpes gestationis in der Vorgeschichte

E) Gründe, die zum sofortigen Absetzen der Pille zwingen:

~ Schwangerschaft

~ Akute Sehstörungen und sonstige sensorische Ausfälle

~ Neuauftreten bzw. Verstär- kung einer Migräne

~ Akute thrombo-embolische Symptome, Hirndurchblutungs- störungen, Angina pectoris, Myokardinfarkt

~ Blutdruckanstieg über 140/90 mmHg

~ Ikterus, anikterische Hepati- tis, generalisierter Pruritus

~ Rasches Wachstum von Myo- men, Endometrioseherden oder Knoten in der Brust

~ Längere Immobilisierung nach Unfällen, 4 bis 6 Wochen vor und nach größeren Operatio- nen, länger währende Krank-

heiten mit Bettlägerigkeit

~ Zunahme epileptischer An- fälle

~ Neuauftreten oder Exazerba- tion einer Porphyrie

~ Akute Entgleisung des Koh- lenhydratstoffwechsels

F) Empfehlungen für die Verordnung

Kontrazeptiva

von Ovulationshemmern an Jugendliche

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Die meisten der früher ge- gen eine Verabfolgung von oralen hormonalen Kontrazep-

tiva an Jugendliche erhobenen

Einwände sind heute durch eingehende Untersuchungen widerlegt. Die Pille wird von Jugendlichen gut vertragen.

Die Häufigkeit von Nebenwir- kungen ist eher seltener als bei erwachsenen Frauen.

f) Da es keine Anhaltspunkte dafür gibt, daß das Knochen- wachstum durch Sexualhor- mone im Dosierungsbereich

der "Mikropille" gehemmt

wird, können Ovulationshem- mer grundsätzlich von der Men- arche an verordnet werden.

f) Ein biphasischer Zyklus ist keine zwingende Vorausset- zung für die Verordnung hor- monaler Kontrazeptiva. Beden- ken gegen die langzeitige Ga- be von Östrogen-/Gestagen- präparaten bestehen daher heute auch bei unregelmäßi- gen und/oder teilweise anovu- latorischen Zyklen nicht mehr.

Sekundäre Amenorrhöen tre- ten nach dem Absetzen oraler Kontrazeptiva nicht vermehrt auf; auch sind keine Auswir- kungen auf die spätere Fertili- tät bekannt.

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Geeignet sind niedrig do- sierte Kombinations- und Stu- fenpräparate sowie die Zwei- phasen-Kontrazeptiva. Unge- eignet ist die "Dreimonats- spritze", da sie zu Blutungsstö- rungen und Amenorrhoe füh- ren kann. Ähnliches gilt für die Minipille, deren empfängnis-

verhütende Wirkung darüber

hinaus nur bei sehr zuverlässi- ger Einnahme gewährleistet ist.

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~ZTEBLATT Kontrazeptiva

G) Kontrazeption bei Frauen über 40 Lebensjahren

Generell sollen orale Kontrazep- tiva wegen der mit dem Alter und der Anwendungsdauer zuneh- menden Risiken nicht unbe- grenzt verabreicht werden. Ein Wechsel auf andere Verfahren, bevorzugt intrauterine Kontra- zeption und Sterilisation, ist zwi- schen dem 35. und 40. Lebens- jahr anzustreben, bei frühzeiti- gem Einnahmebeginn schon we- sentlich früher (Leberadenom- gefahr bei langfristiger Einnah- me oraler Kontrazeptiva!). Eine Verordnung oraler Kontrazepti- va jenseits des 40. Lebensjahres sollte nur erfolgen, wenn auf. Al- ternativverfahren nicht ausgewi- chen werden kann. Vorausset- zung ist die eingehende Nutzen- Risiko-Abwägung und die ent- sprechende Aufklärung der Pa- tientin. Eine Fortsetzung der hormonalen Kontrazeption über das 45. Lebensjahr hinaus ist nur noch ausnahmsweise zu recht- fertigen.

H) Pillenpause

Einnahmepausen werden heute nicht mehr empfohlen, da sie keinerlei Vorteile bieten und da es hierbei häufiger zu uner- wünschten Schwangerschaften kommt.

Ist eine Einnahmepause wegen Auftretens von Kontraindika- tionen oder aus anderen Grün- den erforderlich, so muß eine andere kontrazeptive Methode empfohlen werden.

I) Gründe für das Versagen der oralen

hormonalen Kontrazeptiva Die Zuverlässigkeit der Emp- fängnisverhütung durch hormo- nale Kontrazeptiva kann durch gleichzeitige Gabe von Rifampi- cin, Antiepileptika wie Hydanto-

in, Valproinsäure und Barbitura- te, sowie ausnahmsweise auch durch Antibiotika und Griseoful- vin beeinträchtigt werden. Zu Versagern kann ferner eine her- abgesetzte Bioverfügbarkeil der kontrazeptiven Steroide infolge Erbrechen und Malabsorption bei gastrointestinalen Erkran- kungen führen.

ln allen diesen Fällen können azyklische Schmierblutungen die ersten Zeichen einer Wir- kungsminderung sein. Die Pa- tientinnen sind hierüber aufzu- klären.

Die "Pille danach"

Ihre Anwendung ist als einmali- ge Notmaßnahme zu verstehen, wenn bei einem Verkehr inner- halb der fruchtbaren Tage keine empfängnisverhütende Maßnah- me erfolgte. Zu bevorzugen ist die

~ Einnahme von je 2 Tabletten der kombinierten Östrogen-Ge- stagenpille (z. B. Neogynon®, Stediril®-d) nach dem Verkehr und nochmals nach 12 Stunden.

Die schwangerschaftsverhüten- de Sicherheit dieser "Pille da- nach" ist um so größer, je früher die Einnahme innerhalb der er- sten 48 Stunden nach dem Ver- kehr erfolgt.

Nicht mehr empfohlen werden kann die postkoitale Verabfol- gung von Östrogenen in sehr ho- her Dosis allein oder von Gesta- genen allein.

Die "Dreimonatsspritze"

Sie ist indiziert als Ausweichver- fahren, wenn andere Methoden der Empfängnisverhütung nicht in Frage kommen, weil z. B. die zuverlässige Einnahme der ora- len Kontrazeptiva nicht gewähr- leistet ist (insbesondere bei in-

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tellaktuell Minderbegabten und Debilen aller Altersstufen). Für die Dreimonatsspritze gelten die gleichen Kontraindikationen wie für die oralen Kontrazeptiva, au- ßer wenn diese sich speziell ge- gen Östrogene richten (östro- genabhängige Tumoren). Sie kann insbesondere bei Frauen mittleren Alters angezeigt sein, deren Kinderwunsch bereits er- füllt ist. Bei jüngeren Frauen ist sie nur dann indiziert, wenn eine zuverlässige Einnahme oraler Kontrazeptiva nicht zu erwarten ist und andere Methoden nicht brauchbar erscheinen.

Folgende Nebenwirkungen sind zu beachten:

~ Azyklische Blutungen,

~ Amenorrhoe,

~ depressive Verstimmungen,

~ Müdigkeit,

~ ferner Genital- und Brustatrophie

~ sowie verzögerte Rückkehr der Fruchtbarkeit.

Günstige Wirkungen sind zu er- zielen bei:

~ Mastopathie,

~ Endometriose,

~ zyklusabhängiger Migräne.

Die "Minipille"

Die alleinige niedrig dosierte Dauermedikation eines Gesta- gens ist als Ausweichverfahren meist nur kurzfristig anzuwen- den, wenn andere Methoden der Empfängnisverhütung vorüber- gehend nicht in Frage kommen.

Nur während der Laktation wird die "Minipille" zur hormonalen Methode der Wahl, da sie die Stilleistung nicht beeinträchtigt.

Ihre Zuverlässigkeit hängt von der exakten Einnahme stets zur

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FÜR SIE GELESEN Kontrazeptiva

selben Tageszeit ± 2 Stunden ab. Beim Überschreiten dieser Frist sind zusätzliche kontrazep- tive Maßnahmen für mindestens 2 Tage geboten. Die Minipille führt zu keinen ernsten Neben- wirkungen oder Komplikatio- nen; doch kann der Zyklus unre- gelmäßig werden. Ferner kom- men Zwischenblutungen ge- häuft vor.

Mitglieder der Kommission:

Prof. Dr. G. Döring

Chefarzt der gynäkologisch-ge- burtshilflichen Abteilung des Städt. Krankenhauses München- Harlaching

Prof. Dr. J. Hammerstein Leiter der Abteilung für Gynäko- logische Endokrinologie, Sterili- tät und Familienplanung, Univer- sitätsklinikum Steglitz, Berlin Dr. med. K. H. Kimbel

Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, Köln Prof. Dr. W. Kuhn

Direktor der Frauen- und Polikli- nik der Universität Göttingen Prof. Dr. Ch. Lauritzen

Ärztlicher Direktor des Zentrums für Gynäkologie und Geburtshil- fe der Universität Ulm

Prof. Dr. K. Pollow

Leiter der Abteilung für Experi- mentelle Endokrinologie der Kli- nik und Poliklinik für Geburtshil- fe und Frauenkrankheiten der Universität Mainz

Prof. Dr. P. Stoll

Direktor der Universitäts-Frauen- klinik, Klinikum Mannheim Prof. emer. für Innere Medizin Dr. H. P. Wolff

Vorsitzender des Wissenschaft- lichen Beirates der Bundesärzte- kammer, München

Prof. Dr. K. H. Wulf

Direktor der Universitäts-Frauen- klinik Würzburg

Psychische und

sexuelle Auswirkungen von hormonalen

Kontrazeptiva

Von Dezember 1978 bis April 1981 wurde mit einem Fragebogen an 511 Probandinnen, die verschie- dene Kontrazeptiva einnahmen, das mögliche Auftreten emotio- nal-affektiver, vegetativer und psycho-sexueller Begleiteffekte überprüft.

Das Verhältnis großstädtischer zu mehr ländlicher Herkunft der Be- fragten betrug etwa 4:1. Von ur- sprünglich 1000 ausgegebenen Fragebögen konnten 511 ausge- wertet werden. Die schriftliche an- onyme Befragung enthielt 78 Fra- gen zu sozialen und formal-kon- trazeptiven Parametern, zur Fest- stellung des Neurotizismus und der Introvertiertheit, zu Meinun- gen über Wirkungsweise und Wert der oralen Kontrazeption und über die Wertschätzung der Mutterschaft sowie Fragen über Feststellungen zu körperlichen und seelischen Auswirkungen oraler Antikonzeption.

Von den meisten Frauen wurden vegetative oder emotionale Stö- rungen durch die „Pille" verneint.

Am ehesten wurden noch Müdig- keit und Konzentrationsschwäche angegeben (21,3 Prozent). 15,1 Prozent glaubten, depressive Ver- stimmungen zu bekommen und 14,1 Prozent nervöser zu werden.

77,7 Prozent der Frauen gaben ei- ne größere Unbefangenheit und Gelöstheit beim Sexualverkehr an. Die Befürchtung, mit der „Pil- le" im sexuellen Bereich „über die Stränge zu schlagen", wurde von 93,9 Prozent verneint, wäh- rend eine Zunahme der Orgas- mushäufigkeit (33,1 Prozent), der Koitusfrequenz (31,9 Prozent) und der Libido (17,6 Prozent) viel sel- tener bejaht wurde.

Ein Drittel (33,7 Prozent) der Be- fragten meinte, daß die „Pille" zur

Steigerung des Lebensgefühls als Frau beitrage; hingegen wies eine große Mehrheit (84,3 Prozent) die Hypothese: „Erst durch die Pille habe ich das Gefühl, eine Frau zu sein" zurück. Es ergaben sich Zu- sammenhänge des Psychasthe- niesyndroms vor allem mit Neuro- tizismus und sexuellem Vermei- dungsverhalten.

Zwischen der Steigerung der se- xuellen Erlebnisfähigkeit und der Befindlichkeit als Frau bestand ein positiv-signifikanter Zusam- menhang. Hingegen stand diese Steigerung der sexuellen Erleb- nisfähigkeit im negativen Zusam- menhang mit sexuellem Vermei- dungsverhalten und Introversion.

Es kann auf Grund dieser Erhe- bung nicht angenommen werden, daß unter oraler Kontrazeption ve- getative und emotionale Störun- gen besonders häufig auftreten.

Obwohl diese Studie eine Ablei- tung kausaler Schlußfolgerungen kaum zuläßt, scheint sich doch die These zu bestätigen, daß Maßnah- men zur Förderung sexueller Er- lebnisfähigkeit bei unterschied- lichen persönlichen Vorausset- zungen sehr differente Wirkungen zeigen können.

Im Erfahrungsbereich subjektiver Angaben der befragten Frauen lie- ßen sich keine Anzeichen über ein gehäuftes Auftreten psychischer oder vegetativer Störungen bei psychopathologisch gesunden Probandinnen nachweisen. cas

Synder, Kriemhild; Lahl, R.; Thomas, B.; Ren- nert, H.: Psychische und sexuelle Auswirkun- gen hormonaler Kontrazeptiva — Ergebnisse einer Befragung. Zbl. Gynäkol. 106 (1984) 644-652 — Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Neurologie des Bereichs Medizin der Mar- tin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Juli- us-Kühn-Str. 7, DDR-4020 Halle/S.

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