Statistische Auswertung - Patienten, Material und Methoden

2. Patienten, Material und Methoden

2.5 Statistische Auswertung

Die mittlere Überlebenszeit wurde anhand der Methode von Korn bestimmt. Definierte Endpunkte für die Berechnung des Gesamtüberlebens (overall survival, OS) ab der Stammzelltransplantation waren das Versterben eines Patienten und das letzte bekannte Follow-up. Als Endpunkte des krankheitsfreien Überlebens (relapse free survival, RFS) galten ein Rezidiv, das Versterben in Remission und das letzte Follow- up. Endpunkte der nicht krankheitsbezogenen Mortalität (NRM) waren das Versterben des Patienten an einer nicht durch die Leukämie entstandenen Ursache und das letzte Follow-up. Bei der kumulativen Inzidenz der Rezidive (CIR) galt das Rezidiv als Endpunkt.

Um die Verteilung von Gesamtüberleben und krankheitsfreiem Überleben zu erfassen und diese miteinander zu vergleichen, wurde die Kaplan- Meier Methode und der log- rank Test angewandt. P-Werte von ≤0,05 wurden als signifikant betrachtet. Zum Vergleich der kumulativen Inzidenz von nicht-rezidivassoziierter Mortalität (non- relapse mortality, NRM) und Rezidiv (cumulative incidence of relapse, CIR) wurde der Gray Test mit dem Programm R package cmprsk verwendet. Es wurde sowohl eine univariate als auch eine multivariate Analyse durchgeführt, um die Auswirkung von messbarer Resterkrankung vor Stammzelltransplantation auf die Prognose zu erfassen. Im Rahmen der multivariaten Analyse wurde für OS, CIR, RFS und NRM das Regressionsmodell von Cox angewandt, um den Einfluss unabhängiger Variablen einzuschätzen. Zum Vergleich von kontinuierlichen Parametern bezüglich der Wahrscheinlichkeitsverteilung wurde der Kolmogorov-Smirnov-Test verwendet.

Abweichungen vom empirischen Mittelwert wurden mit dem t-Test von Student verglichen. Der Chi-quadrat-Test fand für kategorische Variablen Anwendung.

Durchgeführt wurde die statistische Analyse mit dem SPSS 24.0 Softwarepaket (IBM Corporation,Armonk, NY), Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corporation, Redmond, WA) und Custom linux script.

40 3. Ergebnisse

3.1 Deskriptive Patientendarstellung

Insgesamt wurden 116 Patienten zum Zeitpunkt der Erstdiagnose auf dem Myeloid Panel untersucht. Davon wiesen acht Proben keine verwendbare Mutation auf und wurden deshalb von weiteren Untersuchungen ausgeschlossen. Die restlichen 108 Patienten wurden zum Zeitpunkt der kompletten Remission vor allogener Stammzelltransplantation auf dem Miseq sequenziert. Hier betrug die Allellast (Variant Allele Frequency, VAF) bei zwölf Patienten mehr als fünf Prozent. Bei den verbliebenen 96 Patienten ergab sich eine VAF von weniger als 5%, wobei 43 Patienten mit unserer Next Generation Sequencing (NGS) Methode als MRD-positiv und 53 Patienten als MRD-negativ gemessen wurden. Die Patientencharakteristika der Kohorte mit einer VAF von >5% sind in Tabelle 6 aufgeführt. Folgende Gene wurden in dem Patientenkollektiv mit hoher VAF nachgewiesen: ASXL2 (n=1), CBL (n=1), CUX1 (n=1), ETV6 (n=1), IDH2 (=2), PPM1D (n=1), STAG2 (n=1) und TET2 (n=2). Die Mutationsrate betrug zwischen 6,5 und 53,4%. Bei den Mutationen mit sehr hohen VAFs um die 50% handelt es sich mit hoher Wahrscheinlichkeit um Keimbahnmutationen. In Abbildung 7 sieht man die Persistenz der Mutation in kompletter Remission und im Vergleich dazu die Persistenz zum Diagnosezeitpunkt.

Bei sechs Patienten handelte es sich um eine Knochenmarksprobe, bei sechs um eine Probe aus peripherem Blut. Der Karyotyp wurde anhand von einer G- und R- Bänderungsanalyse gemäß der konventionellen Zytogenetik ermittelt. Dabei lag nur bei einem Patienten ein komplexer Karyotyp vor. Elf Patienten hatten einen normalen Karyotyp. Insgesamt erlitten zwei Drittel der Patienten mit hoher VAF ein Rezidiv.

Abbildung 7. Vergleich der Allellasten der Patienten mit hoher VAF bei Erstdiagnose und in kompletter Remission.

0 20 40 60 80 100

Allellast in %

Erstdiagnose komplette Remission

42 3.2 Klinische Parameter abhängig von der VAF zum Zeitpunkt der kompletten Remission vor allogener Stammzelltransplantation

Hinsichtlich der klinischen Charakteristika ließ sich feststellen, dass die meisten Parameter sowohl in der Kohorte der zwölf Patienten mit hoher VAF als auch in der Kohorte mit den MRD-positiven Patienten ähnlich verteilt sind. Das durchschnittliche Alter der Patientengruppe mit einer VAF >5% lag bei 53 Jahren und unterschied sich nicht signifikant von der zweiten Gruppe. Das Verhältnis von weiblichen (42%) und männlichen Patienten (58%) war ähnlich verteilt und erwies ebenso wenig eine signifikante Abweichung (p= 0,15).

In Bezug auf die Komplexität des Karyotyps ließ sich zwischen den zwei Patientenkohorten kein signifikanter Unterschied feststellen. Lediglich 8% der Patienten mit persistierender hoher Mutationsrate in kompletter Remission hatten einen komplexen Karyotyp. Bei den MRD-positiven waren es 28%. Die Mehrheit hatte somit einen nicht komplexen Karyotyp. Der Unterschied war mit einem p- Wert von 0,16 nicht signifikant.

Abbildung 8. Häufigkeit eines komplexen Karyotyps in Patienten mit und ohne persistierende Mutation >/=5% in kompletter Remission.

Hinsichtlich des zytogenetischen Risikoprofils wurde ebenfalls keine Signifikanz festgestellt (p=0,09).

Ein signifikanter Unterschied zeigte sich bei Betrachtung der ELN- Klassifikation. Bei dieser Klassifikation wurde anhand der vorliegenden Aberrationen eine prognostische Risikoabschätzung vorgenommen. Die Einteilung erfolgte je nach Mutationsstatus

Patienten mit VAF >5% MRD positive Patieten mit VAF <5%

43 gemäß den Vorgaben des European LeukemiaNET in eine günstige, eine intermediäre und eine ungünstige Risikogruppe. In der jeweils zuerst erwähnten Patientenkohorte wiesen 33% eine günstige Risikogruppe auf, 58% eine intermediäre und 8% eine ungünstige Klassifikation. Bei der Gruppe der MRD-positiven Patienten waren es nur 12% in der günstigen Risikogruppe, 26% intermediär und 63% mit einem ungünstigen Risikoprofil. Der Unterschied in der Verteilung der Risikogruppen war mit einem p- Wert von 0,001 signifikant. In der Abbildung 9 ist die Verteilung der ELN- Risikogruppen auf die zwei Patientenkohorten grafisch dargestellt.

Abbildung 9. Vergleich der ELN Risikogruppen.

Ein weiterer signifikanter Unterschied zeigte sich bei der Herkunft der Stammzellen. In der Gruppe der persistierenden VAF kamen 75% der Stammzellen aus dem peripheren Blut und 25% aus dem Knochenmark. In der zweiten Patientengruppe waren es 93% der Proben, die aus peripherem Blut stammten und 5% aus dem Knochenmark. Von einem Patienten konnten keine entsprechenden Daten erhoben werden. Der P-Wert betrug hier 0,04.

Weitere klinische Parameter, die in beiden Patientengruppen untersucht wurden, zeigten keine signifikanten Unterschiede. Dies galt für den ECOG-Performance-Status bei Diagnose (p=0,74), den FAB-Subtyp zur Einteilung von akuten Leukämien (p=0,08), sowie für die Differenzierung von de novo und sekundären Leukämien (p=0,84). Auch weitere Faktoren wie die Leukozytenzahl, der Hämoglobinwert, die Anzahl an Thrombozyten oder das Gewebe, aus dem die Probe in kompletter Remission gewonnen wurde, waren nicht signifikant.

0 10 20 30 40 50 60 70

günstig intermediär ungünstig

Anzahl der Patienten

Patienten mit VAF >5% MRD positive Patieten mit VAF <5%

44 Merkmale, welche die Stammzelltransplantation betrafen, wurden ebenfalls auf ihr Signifikanzniveau untersucht. So wurde unterschieden, ob der Spender HLA- identisch war und ob es sich um einen Familien- oder Fremdspender handelte. In beiden Gruppen hatte jeweils die Hälfte der Patienten einen HLA- identischen Fremdspender (50% vs. 53%). Ähnlich verhielt es sich mit der Konsolidierungstherapie. Die Verteilung von myeloablativer Chemotherapie (58% vs. 51%) und Chemotherapie mit reduzierter Intensität (42% vs. 49%) unterschied sich nicht wesentlich. Alle Patienten der ersten Kohorte wurden in der ersten kompletten Remission transplantiert, in der zweiten Kohorte waren es 93%, die in erster Remission transplantiert wurden. Der Hematopoietic Cell Transplantation- specific Comorbidity Index (HCT-CI) war beim Vergleich der beiden Gruppen nicht signifikant. Ebenso wenig signifikant war das Geschlecht des Spenders und der CMV-Status von Spender und Empfänger.

Alle Charakteristika sind nachstehend in Tabelle 16 aufgelistet.

Im Vergleich zu der negativen Patientenkohorte zeigte sich bei den MRD-positiven häufiger ein ungünstiges zytogenetisches Risikoprofil und eine ungünstige zytogenetische Risikogruppe nach ELN. Zudem betrug der HCT-CI-Score öfter >2.

Tabelle 16. Vergleich der klinischen Charakteristika zwischen Patienten mit persistierenden Mutationsraten von >5% in CR vor allogener Tx (n=12) und MRD-positiven Patienten (n=43).

Charakteristika Patienten

ECOG Status bei Diagnose 0.74

0 - Anzahl (%) 3 (25) 11 (26)

45 Zytogenetische Risikogruppe nach

ELN^§ 0.001

Gewebe der CR Probe für MRD 0.62

Peripheres Blut – Anzahl (%) 6 (50) 25 (58) Knochenmark – Anzahl (%) 6 (50) 18 (42) HLA-Übereinstimmung mit

Spender 0.84

HLA-identischer

Familienspender - Anzahl (%) 4 (33)

14 (33) HLA-identischer Fremdspender

– Anzahl (%) 6 (50)

23 (53) Nicht-HLA identischer

Familienspender – Anzahl (%) 0 (0)

1 (2) Nicht-HLA identischer

Fremdspender – Anzahl (%) 2 (17)

4 (9)

HCT-CI Score vor Transplantation 0.13

0-2 – Anzahl (%) 5 (42) 28 (65)

$ Die zytogenetische Risikogruppe wurde nach den Kriterien des Medical Research Council (MRC) definiert.

MRD: messbare Resterkrankung; AML: akute myeloische Leukämie; ECOG-Status: Status der Lebensqualität nach der Eastern Cooperative Oncology Group; FAB: French-American-British; ELN:

European Leukemia Net; HLA: humanes Leukozytenantigen-System; HCT-CI-Score: hematopoietic transplantation comorbidity index; CMV: Cytomegalievirus

Anmerkung: p-Werte < 0.05 galten signifikant

3.3 Molekulare Charakteristika abhängig von der VAF zum Zeitpunkt der kompletten Remission vor allogener Stammzelltransplantation

Die bei Erstdiagnose im Myeloid Panel detektierten Mutationen wurden zum Zeitpunkt der kompletten Remission vor allogener Stammzelltransplantation erneut gemessen.

Das Myeloid Panel untersuchte 46 Gene, von denen 37 für die MRD-Messung berücksichtigt werden konnten. In Abbildung 10 ist die Verteilung der Allellasten in den zwei Patientengruppen bei kompletter Remission grafisch dargestellt.

47 Abbildung 10. Häufigkeit von Mutationen bei Erstdiagnose in Patienten, die in kompletter Remission eine persistierende Mutation >/= 5% hatten und Patienten, die in kompletter Remission MRD positiv waren.

In der Patientenkohorte mit persistierender hoher VAF in kompletter Remission waren neben NPM1 und DNMT3A, BCOR, IDH1, IDH2 und TET2 die am häufigsten mutierten Gene. Der Anteil der NPM1-mutierten Patienten unterschied sich signifikant von der MRD-positiven Patientengruppe (33% vs. 9%, p=0,04). Ein signifikanter Unterschied ließ sich ebenfalls bei Betrachtung der RUNX1 Mutation feststellen (p=0,05). So waren alle Patienten der ersten Kohorte wildtyp, in der zweiten hingegen 26% mutiert. Beim Vergleich der anderen Gene war kein signifikanter Unterschied zu erkennen. Alle in beiden Patientengruppen untersuchten Gene sowie die jeweiligen P- Werte, sind in Tabelle 17 zusammengefasst.

0 5 10 15 20 25 30 35

Anteil der mutierten Patienten in %

Patienten mit VAF >5% MRD positive Patieten mit VAF <5%

48 Tabelle 17. Vergleich der molekularen Charakteristika zwischen Patienten mit persistierenden Mutationsraten von >5% (n=12) und MRD-positiven Patienten (n=43) in CR vor allogener Tx.

Charakteristika Patienten mit VAF >5% in

* Diese Kategorie umfasst Patienten die einmal CEBPA (n=4) und doppelt CEBPA mutiert sind (n=2, beide MRD-negativ)

3.4 Assoziationen zwischen minimaler Resterkrankung in kompletter Remission und Rezidivfreiem Überleben

Von den zwölf Patienten, bei denen in kompletter Remission die Resterkrankung mit hoher Allellast persistierte, erlitten zwei Drittel ein Rezidiv nach der Stammzelltransplantation. Vier Patienten hingegen bekamen keinen Rückfall. Diese Patienten sind in Tabelle 18 aufgelistet. Von der gesamten MRD-positiven Kohorte (n=43) waren es 16 Patienten (37%), die trotz messbarer Resterkrankung nicht rezidivierten. Möglicherweise wurde hier die minimale Resterkrankung durch die allogene Stammzelltransplantation eliminiert.

Da wir annahmen, dass diese Patienten chemosensitiv waren und die Stammzelltransplantation die minimale Resterkrankung beseitigte, galt es nun potenzielle MRD Marker, die darauf hinweisen, zu erkennen. Dafür verglichen wir alle MRD-positiven Patienten ohne Rezidiv inklusive unserer vier rezidivfreien Patienten aus der Kohorte mit hoher VAF mit allen restlichen Patienten. Klinische Charakteristika finden sich in der nachstehenden Tabelle 19.

MRD-positive Patienten ohne Rezidiv erhielten signifikant häufiger nur einen Zyklus an Chemotherapie vor der Transplantation (p=0,018).

Im klinischen Verlauf wiesen diese Patienten häufiger einen HCT-CI Score von >2, eine geringere Leukozytenzahl und eine höhere Thrombozytenzahl bei Diagnose auf.

53 Tabelle 19. Vergleich von klinischen Charakteristika zwischen MRD-positiven Patienten plus Patienten mit VAF >5% in CR ohne Rezidiv und allen anderen Patienten.

Charakteristika MRD positive Patienten und Patienten mit VAF >5%

ohne Rezidiv n=20

Alle anderen Patienten n=88

Alter 0,16

Median (Jahre) 54,5 50,3

Bereich (Jahre) 19-67 21-70

Geschlecht 0,75

männlich - Anzahl (%) 12 (60) 49 (55,7) weiblich - Anzahl (%) 8 (40) 39 (44,3) ECOG Performance Status bei

Diagnose 0,59

0 - Anzahl (%) 6 (30) 18 (20,5)

1 - Anzahl (%) 13 (65) 62 (70,5)

2 - Anzahl (%) 1 (5) 8 (9,1)

FAB-Subtyp 0,71

M0 - Anzahl (%) 4 (20) 11 (12,5)

M1 - Anzahl (%) 4 (20) 17 (19,3)

M2 - Anzahl (%) 3 (15) 12 (13,6)

M4 - Anzahl (%) 2 (10) 22 (25)

M5 - Anzahl (%) 3 (15) 6 (6,8)

M6 - Anzahl (%) 0 (0) 3 (3,4)

M7 - Anzahl (%) 0 (0) 1 (1,1)

Fehlende Daten - Anzahl (%) 4 (20) 15 (17)

Typ der AML 0,31

de novo - Anzahl (%) 13 (65) 67 (76,1) Sekundär - Anzahl (%) 7 (35) 21 (23,9)

Zytogenetische Risikogruppe 0,60

Günstig – Anzahl (%) 0 (0) 3 (3,4) Intermediär – Anzahl (%) 16 (80) 63 (71,6) Ungünstig – Anzahl (%) 4(20) 22 (25)

ELN Risikogruppe § 0,67

Günstig – Anzahl (%) 3 (15) 21 (23,9) Intermediär – Anzahl (%) 7 (35) 30 (34,1) Ungünstig – Anzahl (%) 10 (50) 37 (42)

Komplexer Karyotyp 0,50

Nein – Anzahl (%) 18 (90) 74 (84,1)

Ja – Anzahl (%) 2 (10) 14 (15,9)

Leukozytenanzahl 0,089

Median - (x10⁹/l) 4,9 16

Bereich - (x10⁹/l) 0.8-162 0,66-259,4

Hämoglobin 0,79

Median – g/dL 9,3 9,7

Bereich – g/dL 4.7-14.4 4,6-15

Thrombozytenanzahl 0,07

Median - (x10⁹/l) 29,5 62,5

Bereich - (x10⁹/l) 4-327 11-475 Chemotherapiezyklen vor allogener

Stammzelltransplantation 0,018

Ein Zyklus – Anzahl (%) 6 (30) 7 (8) Zwei Zyklen – Anzahl (%) 12 (60) 61 (69,3) Drei Zyklen – Anzahl (%) 2 (10) 20 (22,7)

Gewebeart der CR Probe für MRD 0,40

Peripheries Blut – Anzahl (%) 10 (50) 53 (60,2) Knochenmark – Anzahl (%) 10 (50) 35 (39,8)

HLA-Übereinstimmung mit Spender 0,42

55 HLA-identischer

Familienspender – Anzahl (%) 6 (30) 27 (30,7) HLA-identischer Fremdspender

– Anzahl (%) 13 (65) 43 (48,9)

Nicht-HLA identischer

Familienspender – Anzahl (%) 0 (0) 2 (2,3) Nicht-HLA identischer

Fremdspender – Anzahl (%) 1 (5) 15 (17) Fehlende Daten - Anzahl (%) 0 (0) 1 (1,1)

Konditionierung 0,69

Myeloablativ – Anzahl (%) 9 (45) 44 (50) Reduzierte Intensität – Anzahl

(%) 11 (55) 44 (50)

Stammzellherkunft 0,54

Peripheries Blut –

Anzahl (%) 19 (95) 79 (89,8)

Knochenmark – Anzahl (%) 1 (5) 8 (9,1) Fehlende Daten - Anzahl (%) 0 (0) 1 (1,1)

Remissionsstatus 0,93

CR1 – Anzahl (%) 19 (95) 84 (95,5)

CR2 – Anzahl (%) 1 (5) 4 (4,5)

HCT-CI Score vor Transplantation 0,05

0-2 – Anzahl (%) 10 (50) 67 (76,1) >2 – Anzahl (%) 7 (35) 16 (18,2) Fehlende Daten - Anzahl (%) 3 (15) 5 (5,7)

Geschlecht Spender 0,12

männlich - Anzahl (%) 15 (75) 49 (55,7) weiblich - Anzahl (%) 5 (25) 38 (43,2) Fehlende Daten - Anzahl (%) 0 (0) 1 (1,1)

CMV-Status 0,81

Spender neg/Patient neg – 5 (25) 24 (27,3)

56 Anzahl (%)

Alle anderen Kombinationen –

Anzahl (%) 15 (75) 63 (71,6)

Fehlende Daten - Anzahl (%) 0 (0) 1 (1,1)

$ Die zytogenetische Risikogruppe wurde nach den Kriterien des Medical Research Council (MRC) definiert.

MRD: messbare Resterkrankung; AML: akute myeloische Leukämie; ECOG-Status: Status der Lebensqualität nach der Eastern Cooperative Oncology Group; FAB: French-American-British; ELN:

European Leukemia Net; HLA: humanes Leukozytenantigen-System; HCT-CI-Score: hematopoietic transplantation comorbidity index; CMV: Cytomegalievirus

Anmerkung: p-Werte < 0.05 galten signifikant

Bei Betrachtung der molekularen Marker fanden sich signifikant häufiger Mutationen in den Genen BCOR (p=0,006), SETBP1 (p=0,04) und SMC3 (p=0,003), die in Abbildung 11 dargestellt wurden. Diese Klone reagierten scheinbar sensitiv auf die Therapie der Stammzelltransplantation. Beim Vergleich von allen MRD-positiven Patienten ohne Rezidiv mit den übrigen Patienten fanden sich zusätzlich im Gen RUNX1 signifikant häufiger Mutationen.

Abbildung 11. Vergleich der Häufigkeiten der chemosensitiven Klone in den beiden Gruppen.

0 5 10 15 20 25 30 35

BCOR SETB1 SMC3

Anteil der mutierten Patienten in %

MRD positive Patienten und Patienten mit VAF >5% ohne Rezidiv alle anderen

57 Tabelle 20. Vergleich von molekularen Charakteristika zwischen MRD-positiven Patienten plus Patienten mit VAF >5% in CR ohne Rezidiv und allen anderen Patienten.

Charakteristika

Anmerkung: p-Werte <0.05 galten als signifikant

60 3.5 Prognostische Effekte von minimaler Resterkrankung bei kompletter Remission vor allogener Stammzelltransplantation

Um den prognostischen Effekt unserer MRD-Messung zu erfassen, wurden drei Gruppen miteinander verglichen. Das waren zum einen die MRD-positiven Patienten der Gesamtkohorte (n=43), die MRD-negativen Patienten der Gesamtkohorte (n=53) und die Patienten mit persistierender hoher VAF >5% zum Zeitpunkt der kompletten Remission (n=12). Dabei ließ sich feststellen, dass die MRD-positive Gruppe ein signifikant höheres Risiko für die kumulative Inzidenz von Rezidiven (cumulative incidence of relapse, CIR) aufwies, als die MRD-negative Kohorte (HR 5.58, 95% KI 2.47-12.60, P<0.001, 5-Jahres CIR 66% vs. 17%). Die nicht-rezidivassoziierte Mortalität (non relapse mortality, NRM) hingegen wies keinen Unterschied zwischen den Gruppen auf (HR 0.6, 95% KI 0.15-2.37, P=0.47, 5- Jahres NRM 9% vs. 11%).

Zusätzlich wurde der klinische Verlauf der 12 Patienten ausgewertet, deren VAF in kompletter Remission >5% lag. Beim Vergleich dieses Patientenkollektivs mit der MRD-negativen Patientengruppe zeigte sich sowohl bei der kumulativen Rezidvinzidenz als auch bei der nicht-rezidivassoziierten Mortalität ein ähnlicher Verlauf, wie bei den oben genannten Vergleichsgruppen (HR 5.90, 95% KI 2.35-14.81, P<0.001, 5-Jahres CIR 55% vs. 17%). Acht von zwölf Patienten erlitten ein Rezidiv nach der Transplantation (s. Abbildung 12).

Abbildung 12. Vergleich der kumulativen Rezidivinzidenz (CIR) und Nicht-Rezidiv-assoziierten Mortalitäten (NRM) in drei Kohorten.

MRD: messbare Resterkrankung; MRD-: MRD-negativ; MRD+: MRD-positiv; CIR: cumulative incidence of relapse; NRM: non relapse mortality; VAF: variant allele frequency.

61 Das rezidivfreie Überleben (relapse free survival, RFS) und das Gesamtüberleben (overall survival, OS) waren bei den Patienten mit messbarer Resterkrankung im Vergleich zu den MRD-negativen Patienten signifikant kürzer (RFS: HR 3.56, 95% CI 1.86-6.81, P<0,001, OS: HR 3.06 95% KI 1.53-6.12, P=0.002, 5- Jahres OS 41 vs.

78%). Der klinische Verlauf der 12 Patienten mit hoher VAF in kompletter Remission liegt zwischen den Verläufen der beiden anderen Kohorten (siehe Abbildung 13).

Abbildung 13. Rezidivfreies Überleben (RFS) und Gesamtüberleben (OS) in drei Kohorten.

MRD: messbare Resterkrankung; MRD-: MRD-negativ; MRD+: MRD-positiv; RFS: relapse free survival;

OS: overall survival; VAF: variant allele frequency.

Für die multivariate Analyse wurden 60 Variablen berücksichtigt, welche in Tabelle 12 aufgeführt sind. Die univariate Analyse wurde für OS, RFS, CIR und NRM durchgeführt. Die multivariate Analyse ergab, dass MRD-Positivität ein unabhängiger Prädiktor für die kumulative Inzidenz von Rezidiven (HR 5.67, 95% KI 2.30-14.0, P<0,001) und für das Gesamtüberleben (HR 3.0, 95% KI 1.41-6.38, P=0,004) war.

MRD-Positivität war ein unabhängiger Prädiktor für das rezidivfreie Überleben (HR 3.41, 95% KI 1.72-6.75, P=0,001). Auf die nicht-rezidivassoziierte Mortalität zeigte sich hingegen kein Effekt.

Insgesamt erwies die MRD-Analyse einen höheren negativ prädiktiven Wert als einen positiv Prädiktiven. Patienten mit einem niedrigen Rezidivrisiko konnten zuverlässig durch ein negatives MRD-Ergebnis identifiziert werden.

62 Zusätzlich wurde die Gruppe der MRD-positiven Patienten und die der 12 Patienten zusammengefasst (n=55) und anschließend mit der MRD-negativen Kohorte (n=53) verglichen. Der negative prädiktive Vorhersagewert der Methode konnte so verdeutlicht werden. Patienten mit einem geringeren Rezidivrisiko nach der Transplantation konnten durch ein negatives MRD-Ergebnis in kompletter Remission zuverlässig identifiziert werden. Sie wiesen eine signifikant niedrigere kumulative Inzidenz an Rezidiven (p<0,001), sowie ein signifikant kürzeres rezidivfreies Überleben (p<0,001) und ein signifikant kürzeres Gesamtüberleben (p=0,001) als MRD-positive Patienten auf.

Abbildung 14. Prognostischer Effekt von MRD-positiven Patienten kombiniert mit Patienten mit VAF >5% in CR.

MRD: messbare Resterkrankung; MRD-: MRD-negativ; MRD+: MRD-positiv; CIR: cumulative incidence of relapse; NRM: non relapse mortality; RFS: relapse free survival; OS: overall survival; VAF: variant allele frequency.

Tabelle 21. Variablen für die univariate Analyse.

Variable Erste Kategorie Zweite Kategorie Dritte Kategorie

AML-Typ De novo AML AML nach MDS

oder

therapieassoziierte Remissionsstatus Erste komplette AML

Remission (CR1) Zweite komplette Remission (CR2)

CMV-Status Spender und

Patient CMV negativ

Alle anderen CMV Konstellationen Konditionierung Reduzierte

Intensität Myeloablativ

Spender Weiblicher Spender Männlicher Spender

ECOG ECOG 0 oder 1 ECOG 2

ELN Klassifikation ELN günstig oder

intermediär ELN ungünstig HCT-CI-Score HCT-CI Score 0-2 HCT-CI Score 3

oder höher Hämoglobin Hämoglobin unter

dem Median Hämoglobin über dem Median

MRD vor alloHCT MRD negativ MRD positiv

Anzahl der

Chemotherapiezykl en vor alloHCT

1 Zyklus 2 Zyklen 3 Zyklen

Patientenalter 60

Jahre Alter von 60 Jahren

oder jünger Alter über 60 Stammzellherkunft Peripheres Blut Knochenmark Leukozytenanzahl Leukozytenanzahl

unter dem Median Leukozytenanzahl über dem Median

AML: akute myeloische Leukämie; ECOG-Status: Status der Lebensqualität nach der Eastern Cooperative Oncology Group; FAB: French-American-British; ELN: European Leukemia Net; alloHCT:

allogene hämatopoetische Stammzelltransplantation; HLA: humanes Leukozytenantigen-System; HCT-CI-Score: hematopoietic transplantation comorbidity index; CMV: Cytomegalievirus

3.6 Subgruppenanalyse zur Evaluierung von DNMT3A als MRD-Marker

In einer Subgruppenanalyse, die 19 Patienten umfasste, wurde DNMT3A als MRD-Marker verwendet. Initial wurde dieser aufgrund seiner starken Assoziation mit klonaler Hämatopoese als Marker ausgeschlossen. Zum Zeitpunkt der kompletten Remission wurde DNMT3A bei 15 Patienten mutiert gefunden und bei vier Patienten die Wildtypform festgestellt. Die Mutationscharakteristika sind in Tabelle 22 aufgelistet. Bei allen MRD-positiven Patienten lag die gemessene Mutationsrate über 5% (Bereich von 6-46.8%). Von den 15 Patienten wären neun aufgrund eines alternativen MRD-Markers positiv gewesen. Insgesamt rezidivierten sechs von 15 Patienten, wobei vier in CR DNMT3A mutiert und zwei DNMT3A wildtyp waren. Der Verlauf der DNMT3A- Last ist für 13 Patienten in Abbildung 16 dargestellt. Die Patienten mit DNMT3A wildtyp hatten eine etwas schlechtere Prognose bezüglich der CIR und der NRM als Patienten mit mutiertem DNMT3A, dessen Unterschied jedoch nicht signifikant war (HR 0.31, 95% KI 0.06-1.53, P=0,15). Die Mehrheit der DNMT3A-mutierten Patienten blieb somit in kompletter Remission MRD-positiv und korrelierte damit nicht mit einem Rezidiv

65 nach Transplantation. Bezüglich des Gesamtüberlebens zeigte sich ein signifikanter Unterschied beim Vergleich der MRD positiven und MRD negativen Kohorte in CR mit DNMT3A als MRD-Marker (HR 0.61, 95% KI 0.09-0.94, P=0,039).

Abbildung 15. Prognostischer Effekt von Patienten mit DNMT3A als MRD-Marker in CR.

67 Abbildung 16. Verlauf der DNMT3A Allellast bei 13 Patienten bei Erstdiagnose und in kompletter Remission.

MRD.097 MRD.010 MRD.006

MRD.022 MRD.040 MRD.068

MRD.059 MRD.014 MRD.078

MRD.076 MRD.063 MRD.102

0 CR am 09.12.2004 Rezidiv am 27.03.2006

CR am 18.12.2006 Rezidiv am 13.05.2008 CR am 29.12.2006 keine Daten zum Rezidiv

CR am 24.08.2010 Rezidiv am 20.06.2011

MRD.104 MRD.042 MRD.007

MRD.031 MRD.105

CR am 11.02.2013 Rezidiv am 12.01.2015

69 4. Diskussion

Welche Bedeutung der Nachweis von minimaler Resterkrankung hat wird deutlich, wenn man bedenkt, dass viele AML-Patienten auch nach Erreichen einer kompletten Remission ein Rezidiv erleiden. ⁽⁸³⁾ Mit dieser Arbeit konnte gezeigt werden, dass der Nachweis von Mutationen in kompletter Remission wichtige Informationen über den Krankheitsverlauf liefert und somit hilft, die Prognose der Patienten einzuschätzen. Die minimale Resterkrankung wurde anhand eines Markers, der bei Erstdiagnose identifiziert wurde, zum Zeitpunkt der kompletten Remission vor allogener Stammzelltransplantation gemessen. Die Mehrheit der aktuellen NGS-MRD-Studien untersucht die minimale Resterkrankung unabhängig von der Stammzelltransplantation.

Im Dokument Klinische Bedeutung von persistierender klonaler Hämatopoese nach Chemotherapie bei Patienten mit akuter myeloischer Leukämie (Seite 44-0)