Medicare

Medicare sichert Krankheitskosten von Menschen über 64 Jahre und von Behinderten ab. 2004 waren über Medicare für 41 Mio. Amerikaner (davon 6 Mio. Behinderte) die Kosten für Krankenhaus und ambulante ärztliche Versorgung abgesichert. Dies entspricht ca. 14 % der Gesamtbevölkerung;

von den Personen über 64 sind 95 % über Medicare versichert. Mit dem Altern der „Baby Boomer“ wird erwartet, dass 2030 ca. 77 Mio. Personen berechtigt sind Medicare-Leistungen zu beziehen.⁶⁴

Medicare hat seit 1966 zwei Bestandteile: Zum einen Teil A (Hospital Insu-rance), der den genannten Personengruppen automatisch und ohne Zahlung von Prämien verfügbar ist, wenn die Person oder ihr Ehegatte mindestens 10 Jahre so beschäftigt war, dass vom Lohn Medicare-Steuern bezahlt wur-den (s. u.). Diejenigen Rentner, die selbst oder deren Ehegatte weniger als zehn Jahre Beiträge zu Medicare über ihre Beschäftigung bezahlt haben, erhalten die Versicherung nicht automatisch, können sie aber freiwillig ge-gen Zahlung einer monatlichen Prämie von 206 $ (bzw. 375 $ bei weniger als 7,5 Jahren entsprechender Beitragszahlung) wählen. Über Teil A werden die Kosten der stationären Behandlung im Krankenhaus, die Kosten für

64 Quelle für die Angaben zu Medicare: Earl Dick Hoffmann et. al.: Brief Summaries of Medicare and Medicaid. Title XVIII and XIX of the Social Security Act as of Nov. 1st.

2005. Department of Health and Human Services. US-Government 2005

tionäre Pflege nach einem Krankenhausaufenthalt und Hospize sowie teil-weise für ambulante Pflege bezahlt. Die Gesamtausgaben betrugen 2004 167,6 Mrd. $, also etwa 4.000 $ pro Versichertem und Jahr.

Teil B (Supplementary Medical Insurance) deckt die Kosten der ambulan-ten ärztlichen Behandlung, ambulante Operationen, Kosambulan-ten für Besuche in Notaufnahmen oder Polikliniken, Physiotherapie, Rehabilitation, Strahlen-therapie und Transplantationen sowie einige weitere Bereiche ab. Unter Teil B sind bis auf wenige Ausnahmen keine Medikamente abgedeckt. Teil B ist eine freiwillige Versicherung, die von allen gewählt werden kann, die zu einer Versicherung nach Teil A berechtigt sind. Für Teil B müssen die Versicherten eigene Versicherungsprämien bezahlen, die 2006 88,50 $ pro Person und Monat betragen. In 2004 hatten 39 Mio. Personen die Versiche-rung nach Teil B gewählt. Die Leistungsausgaben betrugen 2004 135,4 Mrd. $ oder 3.470 $ pro Versichertem. Damit liegen die Gesamtaus-gaben je Versichertem aus Teil A und B bei 7.470 $ pro Jahr.

Unter Teil C (Medicare Advantage Plan) können Versicherte seit 1997 wählen, ihre Versicherungsleistungen über eine Managed Care Organisati-on zu erhalten und dafür erweiterte Leistungen bei gleichen Prämien zu er-halten. Zum Teil bestehen diese erweiterten Leistungen auch im Wegfall oder in der Reduktion von sonst im Medicare-Programm vorgesehenen Zu-zahlungen und Deductibles. Die Anbieter der Advantage Pläne erhalten die Gelder von Medicare und müssen nachweisen, dass diese Gelder entweder für erweiterte Leistungen ausgegeben wurden, oder aber die Überschüsse an Medicare zurückzahlen.

Zum 01.01.2006 ist Teil D von Medicare in Kraft getreten (Medicare Presc-ription Drug), über den die Kosten verschreibungspflichtiger Medikamente abgesichert werden sollen (OTC-Präparate sind in den USA generell durch den Konsumenten selbst zu bezahlen). Auch hierbei handelt es sich um eine freiwillige Versicherung, bei der der Versicherte eine monatliche Prämie zahlt. Die Versicherung nach Teil D kann nur über Versicherungen und Managed-Care-Organisationen bezogen werden; eine direkte Versicherung über Medicare ist nicht möglich, sie wurde in der Diskussion zur Einfüh-rung der VersicheEinfüh-rung abgelehnt, weil Medicare keinen eigenen Verhand-lungsauftrag zu Preisen und Mengen gegenüber der Pharmaindustrie erhal-ten sollte.

Die nun zuständigen Versicherungen können jeweils Pläne mit unterschied-lichen Erstattungsregeln und unterschiedliche Positivlisten anwenden; dabei gibt es keine Vorgaben für den Mindestumfang der Positivlisten unter einer Teil-D-Versicherung; festgehalten ist lediglich, dass eine Liste verändert werden muss, wenn sie nach Auffassung des Centers for Medicare and

Me-dicaid Sercives Versichertengruppen von der Vertragsunterzeichnung ab-hält. Dies hat seit Start der Versicherung für umfangreiche Kritik und Ver-wirrung gesorgt, da die Kosten und Funktionsweise vielen Beteiligten (Ver-sicherten, Ärzten und Apothekern) nicht klar sind; zudem konnten viele der Bezugsberechtigten vorher Arzneimittel über Medicaid erstatten lassen, auch hier herrscht noch Unklarheit, wie die Substituierung funktionieren soll.⁶⁵

Grundsätzlich soll die Arzneimittel-Versicherung über eine monatliche Prämie von ca. 35 $ finanziert werden. Der Versicherte trägt dann die ersten 250 $ Arzneimittelkosten. Danach trägt die Versicherung 75 % der Kosten für Arzneimittel bis zu Kosten von 2.250 $, der Versicherte trägt 25 %. Die nächsten 2.850 $ Arzneimittelkosten trägt der Versicherte allein. Die Arz-neimittelkosten über 5.100 $ trägt die Versicherung zu 95 %, der Versicher-te zahlt dann nur noch 5 % zu. Die Grenze von 2.250 $ wurde eingezogen, um die Finanzierbarkeit des Programms zu gewährleisten. Neben den Un-klarheiten der Anwendung der neuen Versicherung bei der Medikamenten-abgabe und den Erstattungsregeln sorgt auch die relativ begrenzte Gruppe derjenigen, für die die neue Versicherung eine tatsächliche Einsparung bringt, für Kritik und mangelnde Bereitschaft der Unterzeichnung: Bis zu Arzneimittelkosten von 810 $ pro Jahr sind die Kosten der Versicherung durch Prämie, Deductible und Zuzahlung höher. Bei Arzneimittelkosten von 2.250 $ liegt die Ersparnis durch die Versicherung bei lediglich 48 %.

Danach steigt der Eigenanteil wieder bis auf 80 % (bei Arzneimittelausga-ben von 5.100 $) und sinkt erst danach wieder; bei 8.000 $ liegt der Eigen-anteil mit Versicherung wiederum bei 48 % und sinkt bei Beträgen darüber.

Die nachfolgende Tabelle 25 zeigt die Ersparnisse bzw. Mehrzahlungen für unterschiedliche jährliche Arzneimittelkosten.

Medicare ist ein Versicherungsprogramm auf Bundesebene, das überwie-gend aus dem Haushalt des Bundes finanziert wird. Die Finanzierung der verschiedenen Teile von Medicare ist jedoch unterschiedlich organisiert.

Teil A wird überwiegend über speziell für Medicare erhobene Steuern fi-nanziert: Jeder Arbeitnehmer zahlt 1,45 % seines Einkommens als Medica-re-Steuer, der Arbeitgeber zahlt nochmals denselben Prozentsatz. Seit 1994 wird diese Steuer auf alle Arbeitseinkommen ohne Bemessungsgrenze er-hoben, bei Selbstständigen wird der Prozentsatz auf den Jahresüberschuss erhoben. Daneben werden zur Finanzierung die Einnahmen aus

65 „The Medicare Drug Mess“ New York Times, 22. Jan. 2006 und „President Tells Insur-ers To Aid Ailing Medicare Drug Plan“ New York Times, 16. Jan. 2006, sowie „Arznei-programm stößt bei alten US-Amerikanern auf Skepsis“ Ärztezeitung 11. Jan. 2006.

rungsprämien freiwillig Versicherter, die Zuzahlungen und Mittel aus dem allgemeinen Steueraufkommen der Regierung aufgewendet.

Tabelle 25: Ersparnisse bzw. Mehrzahlungen für unterschiedliche jährliche Arznei-mittelkosten

Bei jährlichen Kosten für Arzneimittel von

Posten der Versicherung

Ent-spricht $

jeweilige Gesamt-kosten Arzneimittel und Versicherung bei den gegebenen Arzneimittelkosten

Ersparnis/

Mehrzah-lung (-)

Ersparnis / Mehrzahlung (-) in %

0 Prämie 420 420 -420 undefiniert

250 Selbstbehalt 250 670 -420 -168%

500 25% Zuzahlung 62,5 732,5 -232,5 -47%

810 25% Zuzahlung 140 810 0 0%

2250 25% Zuzahlung 500 1170 1080 48%

5100 100%

Zuzah-lung 2850 4020 1080 21%

7000 5% Zuzahlung 95 4115 2885 41%

10000 5% Zuzahlung 150 4265 5735 57%

Quelle: http://www. medicare.gov/MPDPF/Shared/Static/Resources.asp?dest

=Nav|Home|Resources|Resources#TabTop; eigene Berechnungen

Teil B wird zu ca. 25 % aus den erhobenen Versicherungsprämien, den Zu-zahlungen der Versicherten sowie zum überwiegenden Teil aus dem allge-meinen Steueraufkommen finanziert. Dies Schema soll auch für Teil D gel-ten und war Grundlage der Berechnung der Zuzahlungen und Prämien. Da-bei wird Teil D (wegen der geplanten Entlastung von Medicaid) auch aus dem Steueraufkommen der Staaten finanziert.

Da Medicare nicht alle Leistungen abdeckt (z. B. Langzeitpflege, Zahnpfle-ge und Zahnersatz, Brillen etc.) und die abZahnpfle-gedeckten LeistunZahnpfle-gen nicht zu-zahlungsfrei sind (z. B. 962 $ Zuzahlung für einen Krankenhausaufenthalt), haben viele Personen eine weitere Versicherung, die die Lücke der Versi-cherung abdecken („Medigap-VersiVersi-cherungen“). Diese VersiVersi-cherungen werden über private Krankenversicherungen angeboten. Daneben haben Personen über 64 Jahre mit geringem oder ohne Einkommen Anspruch auf die Leistungen von Medicaid.