Arztebene: Arzneimittelbudgets/

Mit dem Gesundheitsstrukturgesetz wurde 1993 ein sektorales Budget für Arzneimittel als Ausgabenobergrenze implementiert. Die Verordnungsda-ten des Jahres 1991 stellVerordnungsda-ten dabei die Ausgangsbasis für die Budgets auf Ebene der Kassenärztlichen Vereinigungen dar, die ab 1994 jeweils zwi-schen KV und Kassen verhandelt wurden. Die Budgets waren im ersten Jahr 1993 nur in den alten, ab 1994 dann auch in den neuen Ländern gültig.

Bei der Budgetanpassung waren Kriterien wie Altersstruktur und Zahl der Versicherten, Preisänderungen, Änderungen der gesetzlichen Leistungs-pflicht sowie bestehende Wirtschaftlichkeitsreserven zu berücksichtigen.

Bei Budgetüberschreitung drohte ein „Kollektivregress“ der Mitglieder der jeweiligen KV bis maximal 5 % des Budgets, der jedoch letztlich niemals eingefordert wurde. Im Jahr 1994 wurde der Budgetrahmen in den alten Ländern um 1,2 Mrd. DM unterschritten, während in den neuen Ländern das Budget um 115 Mio. DM überschritten wurde (Arzneiverordnungs-Report 1995, Klauber und Selke). Im Folgejahr 1995 wurde das Budget be-reits in neun von 23 Regionen überschritten. Im Jahr 2000 konnten nur noch fünf von 23 KVen das Budget einhalten.

Die Abschaffung der Arznei- und Heilmittelbudgets erfolgte zum 31. De-zember 2001 durch das Arzneimittelbudget-Ablösungsgesetz (ABAG), wo-bei es im Jahr 2001 bereits durch die Ankündigung der Budgetaufhebung zu

deutlichen Ausgabensteigerungen kam. Damit waren die Budgets faktisch zum Jahresbeginn 2001 außer Kraft gesetzt.

An die Stelle der Budgets sind mit dem ABAG zur Steuerung der Arznei-mittelausgaben seit 2001 so genannte Arzneimittelvereinbarungen auf KV-Ebene getreten. KVen und Landesverbände der Krankenkassen vereinbaren jeweils bis zum 30.11. für das nachfolgende Kalenderjahr:

• Ausgabenvolumen für die insgesamt ärztlich veranlassten Leistun-gen

• Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitsziele sowie konkrete, auf die Umsetzung dieser Ziele ausgerichtete Maßnahmen (Zielvereinbarun-gen) sowie

• Kriterien für Sofortmaßnahmen zur Einhaltung des Ausgabenvolu-mens.

Bei der Anpassung des Ausgabenvolumens sind wiederum Kriterien wie beispielsweise Altersstruktur und Zahl der Versicherten, Preisänderungen, Änderungen der gesetzlichen Leistungspflicht, innovative Arzneimittel und bestehende Wirtschaftlichkeitsreserven zu berücksichtigen sowie – eingeführt durch das GMG – auch Änderungen der Arzneimittelrichtlinien zur berücksichtigen.

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der Kran-kenkassen vereinbaren für das jeweils folgende Kalenderjahr Rahmenvor-gaben für die Inhalte der Arzneimittelvereinbarungen, die als Grundlage für die Arzneimittelvereinbarungen auf KV-Ebene dienen und von denen nur aufgrund regionaler Versorgungsbesonderheiten abgewichen werden darf.

Die Umsatzentwicklung seit Anfang der 90er Jahre zeigt, dass nach der Budgetaufhebung die Arzneimittelumsätze deutlich stärker gestiegen sind (Abbildung 18).

Den stärksten Anstieg gab es im Jahr 2001 mit einem Umsatzplus um 10,4 %, während die Steigerungsraten in den Vorjahren deutlich moderater – in der Regel unter 5 % – ausgefallen waren. Diese Entwicklung weist dar-auf hin, dass die Regressandrohung des Budgets wohl stärker wirksam war als die derzeit gültigen Arzneimittelvereinbarungen, die regelmäßig über-schritten werden.

Seit 1995 wird die „Kollektivhaftung“ der Budgets – bzw. seit Budgetablö-sung die Arzneimittelvereinbarungen – durch so genannte arztgruppenspe-zifische Richtgrößen „individualisiert“. Diese bilden das Ausgabenvolumen der KV auf den einzelnen Arzt ab. Bei den Richtgrößen handelt es sich um

fallbezogene Durchschnittswerte für ein Kalenderjahr. Sie bilden die Grundlage für eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V.

Abbildung 18: Entwicklung von Verordnungen und Umsatz 1991 bis 2004 im GKV-Fertigarzneimittelmarkt (ab 2001 mit neuem Warenkorb)

570

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 0 5 10 15 20

Verordnungen (in Mio.) Umsatz (in Mrd. €) 25

570

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 0

5

Verordnungen (in Mio.) Umsatz (in Mrd. €) 25

Quelle: GKV-Arzneimittelindex, nach Arzneiverordnungs-Report 2005

Mit dem GMG wurde das Instrumentarium der Vertragspartner insofern ergänzt, dass ein bestimmter Betrag aus der vereinbarten Vergütung für Maßnahmen zur Information und Beratung der Vertragsärzte verwendet werden kann, der aber auch für Bonuszahlungen bei Unterschreitung des Richtgrößenvolumens eingesetzt werden darf (§ 84 Abs. 4a SGB V).

Um den Ärzten zeitnah Informationen zu ihrem Verordnungsverhalten zur Verfügung zu stellen und ihnen damit eine bessere Steuerung zu ermögli-chen, stellen die Krankenkassen mit der GKV-Arzneimittelschnellinformation (GAmSi) seit 2001 KV-bezogene Auswer-tungen sowie seit 2003 acht Wochen nach dem Verordnungsmonat arztbe-zogene Übersichten (GAmSi-Arzt) zur Verfügung. Diese Informationen zur Ausgabenentwicklung sind mit dem ABAG als gesetzliche Aufgabe der GKV (§ 84 Abs. 5) im SGB V verankert worden.

Darüber hinaus sind KBV, KVen sowie die Verbände der Krankenkassen nach § 73 Abs. 8 verpflichtet, die Vertragsärzte vergleichend über preis-günstige verordnungsfähige Leistungen sowie Preise zu informieren.

Der Vorläufer einer solchen Regelung ist in der Preisvergleichsliste zu fin-den, die nach § 92 (2) als Anlage der Arzneimittelrichtlinien, dem Arzt

Hinweise für eine therapiegerchte und wirtschaftliche Arzneiverordnung geben soll. Die letzte Fassung mit Stand Oktober 1992 bewertet das Arz-neimittelangebot für 14 ausgewählte Indikationen (Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen 1992).

Mit dem AVWG wird die wirtschaftliche Verantwortung der Ärzte durch die so genannte Bonus-Malus-Regelung verstärkt. Hierfür sollen die Kas-senärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der Krankenkas-sen jeweils bis zum 30. September für das jeweils folgende Kalenderjahr Gruppen von Arzneimitteln für verordnungsstarke Anwendungsgebiete de-finieren, die bedeutsam zur Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven sind. Für diese Gruppen werden auf Bundesebene Durchschnittskosten (auf DDD-Basis) festgelegt, die sich bei wirtschaftlicher Verordnungsweise er-geben. Das DDD-Konzept stellt dabei sicher, dass weder die Anzahl der verordneten Arzneimittel noch die Anzahl der versorgten Patienten zu ei-nem Malus führt.

Überschreitet der Arzt bei seinen Verordnungen diese Kosten, hat er den Kassen, gestaffelt nach dem prozentualen Umfang der Überschreitungsbe-trag, 20 % bis 50 % der Überschreitung zu erstatten. Werden die durch-schnittlichen Kosten unterschritten, erhalten die wirtschaftlich verordnen-den Ärzte einen vereinbarten Bonus.

Arzneimittel, die unter die Bonus-Malus-Regelung fallen, unterliegen nicht mehr der Wirtschaftlichkeitsprüfung und der Richtgrößenprüfung. Damit ist die Mengensteuerung für diese Arzneimittel faktisch außer Kraft gesetzt.

Die Vertragspartner auf Landesebene können die Bonus-Malus-Regelung durch regionale Vereinbarungen „aussetzen“, sofern diese zur Verbesserung der wirtschaftlichen Verordnungsweise genauso geeignet sind, wie die Vor-gaben der Bundesebene.