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A.1 Patienten-Fragebogen
Medizinische Hochschule Hannover
Arbeitsbereich Zahnmedizinische Psychologie
Dr. Thomas Schneller, Dipl.-Psych. Larissa Dehne, Zahnärztin Carl-Neuberg-Str. 1 30625 Hannover Tel: 0511 532 4435 Fax: -- 4214
Hannover, im Dezember 2003
Sehr geehrte Damen und Herren!
Wir beschäftigen uns im Arbeitsbereich Zahnmedizinische Psychologie mit dem Zahnpflege-verhalten der zahnärztlichen Patienten. Im Rahmen einer neuen Studie möchten wir Ihre Einstellungen und Erfahrungen zur häuslichen Mundpflege untersuchen. Dafür bitten wir Sie um Ihre Mitarbeit.
Wir möchten Ihre persönliche Meinung zum Thema Zahnpflege kennen lernen. Es gibt daher in diesem Fragebogen keine richtigen oder falschen Antworten. Wir bitten Sie die Fragen möglichst aufrichtig zu beantworten und keine Frage auszulassen. Sollte keine der Antworten auf Sie zutreffen, kreuzen Sie bitte die Antwort an, die Ihrer Meinung am ehesten entspricht.
Die Beantwortung der Fragen wird ca. 10 Minuten in Anspruch nehmen.
Dieses Projekt wird in Zusammenarbeit mit der Medizinischen Hochschule Hannover durchgeführt. Alle Ihre Angaben werden selbstverständlich anonym behandelt ohne
personenbezügliche Speicherung der Daten; deswegen wird Ihr Name nicht erfragt. Auch Ihr Zahnarzt/Ihre Zahnärztin bekommt keine Kenntnis von Ihren persönlichen Antworten.
Selbstverständlich ist Ihre Teilnahme freiwillig.
Bitte stecken Sie den ausgefüllten Fragebogen in die Box an der Rezeption.
Wir bedanken uns schon jetzt für Ihre Mithilfe.
_______________________ __________________________
Zahnärztin L. Dehne Dr. Th. Schneller
1.) Putzen Sie Ihre Zähne?
Nein => Bitte fahren Sie fort mit Frage 5 Ja
2.) Wie oft putzen Sie gewöhnlich Ihre Zähne?
Dreimal täglich und häufiger Zweimal täglich
Einmal täglich
Mehrmals in der Woche Einmal in der Woche
Seltener als einmal in der Woche
3.) Wann putzen Sie gewöhnlich Ihre Zähne?
Sie können auch mehrere Antworten ankreuzen.
Nach dem Aufstehen, vor dem Frühstück Nach dem Frühstück
Nach dem Mittagessen Nach dem Abendessen
Nach den Zwischenmahlzeiten Bevor ich ins Bett gehe
Verschieden - wenn ich gerade daran denke
4.) Wenn Sie an Ihre Zahnpflege denken, wie bürsten Sie Ihre Zähne?
Sie können auch mehrere Antworten ankreuzen.
Nach der Rot-Weiß-Technik, also vom Zahnfleisch zur Zahnkrone putzend Mit rotierenden/kreisförmigen Bewegungen
In dem ich mit der Zahnbürste entlang der Zahnreihen hin und her bürste Nach einer speziellen Putztechnik, die mir vom Zahnarzt empfohlen wurde Mit einer elektrischen Zahnbürste
Nach keiner besonderen Methode
Wie folgt: _______________________________________________________
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5.) Stellen Sie sich bitte einmal vor, es gäbe eine Zahnputztechnik, mit der Sie alle Zahnbeläge restlos entfernen könnten und daher keine Karies mehr bekommen würden. Könnten Sie sich vorstellen, diese Technik anzuwenden?
Ja, mit Sicherheit
Ja wahrscheinlich, wenn der Aufwand nicht zu groß ist Bin mir unsicher
Nein
Zahnseide, Interdentalbürstchen, Mundspülungen, Fluorid Gel) benutzen Sie und wie häufig wenden Sie diese an?
Zahnreinigungsmittel Häufigkeit der Anwendung pro Woche
7.) Haben Sie Zahnfleischbluten?
Ja, häufig Ja, selten
Nein => Bitte fahren Sie fort mit Frage 9
8.) Was tun Sie, wenn Sie Zahnfleischbluten haben?
Ich putze diesen Bereich nicht mehr.
Ich putze in diesem Bereich sehr vorsichtig.
Ich putze diesen Bereich besonders gründlich, auch wenn es dadurch stärker blutet.
9.) Haben Sie andere Zahnprobleme (Karies, Parodontitis, Plaque, Mundgeruch), die Sie durch besondere Zahnpflegetechniken verbessern könnten?
Nein, ich habe keine Probleme.
Ich habe noch nie darüber nachgedacht.
Ich vermute so etwas.
Ja, mein Zahnarzt hat es mir mitgeteilt.
Ja, ich habe solche Probleme bei mir festgestellt.
10.) Gehen Sie nur zum Zahnarzt, wenn Sie Schmerzen oder Beschwerden
10.) Gehen Sie nur zum Zahnarzt, wenn Sie Schmerzen oder Beschwerden