Kernkonstrukte des TTMs

Die Grundlage des TTMs bilden vier Komponenten: die Stufen der Verhaltensänderung (stages of change), die Strategien der Verhaltensänderung (processes of change), die Entscheidungbalance (decision balance) und die Selbstwirksamkeitserwartung (self-efficacy) mit ihrem Gegenspieler: der situativen Versuchung (temptation).

In diesen Komponenten sind Theorien verschiedener Forscher vereint, wie z. B. die Selbstwirksamkeitstheorie nach Bandura [62, 80] oder das Decision Making Model von Janis und Mann [81]. Konzeptuelle Ähnlichkeiten zur Theory of Planned Behavior von Ajzen [63]

sind ebenso festzustellen.

Stufen der Verhaltenänderung (stages of change)

Der Prozess der Verhaltensänderung lässt sich somit in fünf bzw. sechs aufeinander folgende Stufen einteilen. Das Durchlaufen aller Stufen und das Ausführen der stufenspezifischen Strategien sind für eine erfolgreiche Verhaltensänderung unumgänglich [78]. Auf klinische Anwendungen bezogen, erfolgt die Stufeneinteilung über einen einfachen Algorithmus mit

Absichtslosigkeit

Vorbereitung Absichtsbildung

Handlung

Aufrechterhaltung Stabilisierung

einander ausschließenden Antwortmöglichkeiten. Für die Raucherentwöhnung werden folgende Fragen gestellt [82]:

1. Rauchen Sie zur Zeit Zigaretten?

a) Ja, und ich habe nicht vor, in den nächsten 6 Monaten damit aufzuhören.

(Absichtslosigkeit, Stufe 1)

b) Ja, aber ich habe vor, in den nächsten 6 Monaten damit aufzuhören.

(Absichtsbildung, Stufe 2)

c) Ja, aber ich habe vor, in den nächsten 30 Tagen damit aufzuhören.

(Vorbereitung, Stufe 3 oder Absichtsbildung, Stufe 2) d) Nein, seit weniger als 6 Monaten nicht mehr.

(Handlung, Stufe 4)

e) Nein, seit mehr als 6 Monaten nicht mehr.

(Aufrechterhaltung, Stufe 5)

2. Wie häufig haben Sie in den vergangenen 12 Monaten bewusst versucht, für mindes-tens 24 Stunden nicht zu rauchen?

0 mal 1-2 mal 3-4 mal 5-6 mal ≥ 7 mal

Die Einteilung in die einzelnen Stufen erfolgt nach der ersten Frage. Personen, die Antwort c wählen, zählen nur zur Stufe der Vorbereitung, wenn sie mindestens schon einen Abstinenzversuch unternommen haben. Andernfalls werden sie der Stufe der Absichtsbildung zugeordnet.

Charakteristika der einzelnen Stufen

- Absichtslosigkeit (Precontemplation, „I won’t“ [83])

Personen dieser Stufe weisen keine Intention auf, ihr Verhalten in näherer Zukunft zu ändern.

Als nähere Zukunft wird ein Zeitraum von sechs Monaten verstanden. Oft sind sie sich ihres Problemverhaltens nicht bewusst, da ihnen Informationen über die Konsequenzen fehlen. Sie sind nicht davon überzeugt, dass positive Aspekte einer möglichen Verhaltensänderung die negativen überwiegen. Daher wird diese Stufe als die stabilste des Modells verstanden [82].

Mögliche Therapie: Einer Person dieser Stufe müssen Informationen über die Konsequenzen ihres Risikoverhaltens gegeben werden. Alternative Verhaltensweisen und die Nützlichkeit der gesünderen Lebensweise müssen aufgezeigt werden [83].

- Absichtsbildung (Contemplation, „I might“ [83], “knowing where you want to go, but not quite ready yet” [77])

Diese Stufe kennzeichnet eine aktive Auseinandersetzung mit dem Risikoverhalten. Das Bewusstsein über das vorhandene Problemverhalten ist anzutreffen, allerdings stehen die Vor- und Nachteile einer möglichen Verhaltensänderung im Gleichgewicht. Daher werden keine konkreten Handlungen vorgenommen. Die Absicht, das Verhalten zu ändern, soll in den nächsten sechs Monaten in Handlung umgesetzt werden.

Mögliche Therapie: Ein konkreter Plan für die Änderung muss erstellt werden (decision making).

- Vorbereitung (Preparation, „I will“ [83])

Patienten dieser Stufe sind hoch motiviert, ihr Verhalten in der nahen Zukunft, meist in den nächsten 30 Tagen [84], zu ändern. Typischerweise haben Sie erste Schritte zum Erreichen des Zielverhaltens unternommen. Sie sind besonders ansprechbar für konkrete Angebote oder Programme der Verhaltensänderung. Diese Stufe wird auch aufgrund des kurzen Zeitraums von 30 Tagen als Übergangsstufe bezeichnet.

Mögliche Therapie: Eine Unterstützung bei der Umsetzung der geplanten Verhaltensänderung sollte Bestandteil der Interventionen sein.

- Handlung (Action, „I am“ [83])

Das Zielverhalten des Änderungsprozesses ist erreicht. Dies bezieht sich z. B. bei der Raucherentwöhnung auf totale Abstinenz und wird seit mehr als einem Tag und kürzerer Zeit als einem halben Jahr durchgeführt. Diese Stufe wird als die aktivste bezeichnet, da sie mit einem großen Aufwand aktiver Leistungen verbunden ist. Daher ist das Risiko für Rückfälle erhöht [82].

Mögliche Therapie: Effektive Strategien und Techniken müssen eingesetzt werden, um die Annahme des neuen Verhaltens zu erleichtern.

- Aufrechterhaltung (Maintenance, „I have“ [83])

Diese Stufe ist erreicht, wenn das Zielverhalten seit über einem halben Jahr ausgeführt wird.

Es handelt sich weiterhin um eine aktive Phase, in der dem Rückfall vorgebeugt werden muss.

Personen dieser Stufe haben zunehmend mehr Selbstvertrauen und unterliegen somit weniger der Versuchung auf eine andere Stufe zurückzufallen. Empirischen Ermittlungen zufolge kann diese Stufe einen Zeitrahmen von einem halben Jahr bis zu fünf Jahren einnehmen. Bei Rauchern kommt es in 43% der Fälle zu Rückfällen nach einem Jahr und nur zu 7%

Rückfällen nach fünf Jahren [84]. In einigen Verhaltensbereichen, wie der Ausübung körperlicher Aktivität oder der Aneignung gesunder Ernährung verbleiben die Personen lebenslang auf dieser Stufe, da es sich um stetige aktive Prozesse handelt [82].

Mögliche Therapie: Rückfallsituationen muss vorgebeugt werden. Die Personen dieser Stufe müssen vor allem in ihrem Selbstvertrauen gesteigert werden, die neue Verhaltensweise auch unter schwierigen Bedingungen durchführen zu können.

- Stabilisierung (Termination)

Personen dieser Stufe sind zu 100% zuversichtlich, ihr Zielverhalten auch unter ungünstigen Umständen beizubehalten. Es besteht keine Tendenz zur Versuchung in alte Verhaltensmuster abzugleiten und damit auch kein Anzeichen auf eine niedrigere Stufe zurückzufallen [84]. Für die Raucherentwöhnung hat diese Stufe den Sinn, dass eine Person keiner Versuchung mehr unterliegt, wieder mit dem Rauchen zu beginnen. Der aktive Prozess der Verhaltensänderung ist somit abgeschlossen. Allerdings erlangen weniger als 20% der Tabakabstinenten diese Stufe. Es findet keine weitere Auseinandersetzung mit dem Problemverhalten statt, welches in anderen Bereichen wie der Steigerung körperlicher Aktivität oder dem Stressabbau wahrscheinlich nicht erreicht werden kann.

Im Normalfall bauen die Stufen aufeinander auf und eine änderungsmotivierte Person durchläuft sie von der ersten bis zur letzten Stufe. Es sind jedoch auch Rückschritte festzustellen, die als Regression bezeichnet werden, wenn sie von einer höheren auf eine niedrigere Stufe stattfinden oder als Rückfall, wenn sie von der Handlungs- oder Aufrechterhaltungsstufe in eine frühere Stufe vorkommen. Die Mehrzahl dieser Personen fällt auf die Stufe der Absichtsbildung zurück und muss in ihrem Änderungsprozess nicht wieder bei „Null“ beginnen, was durch die spiralförmige Gestaltung des Modells verdeutlicht werden soll.

Die Verteilung der untersuchten Personen auf die Stufen zu einem bestimmten Zeitpunkt ist abhängig vom jeweiligen Verhaltensbereich, von der Definition des Stufenalgorithmus und von kulturellen Faktoren [82].

Prozesse der Verhaltensänderung (processes of change)

Als Prozesse der Verhaltensänderung werden Handlungen, Ereignisse und Strategien bezeichnet, die den Personen helfen, ihr Verhalten zu ändern [85]. Diese werden in einem Fragebogen mit 40 Items erfasst. Zu jedem Item wird die Antwort auf einer Fünf-Punkte-Skala nach Likert angegeben.

Die Strategien sind Interventionen, die die Personen nutzen, um von einer Stufe auf die nächste voranzuschreiten. Diese beschreiben wie die Verhaltensänderung stattfindet. Ihre Grundlagen sind in Ansätzen aus verschiedenen psychologischen Gebieten zu finden, wie dem Steigern des Problembewusstseins aus der Freudschen Theorie, der Belohnung nach erfolgreicher Handlung aus der Skinnerschen Theorie oder der Zuhilfenahme von sozialen Beziehungen, welches in der Rogerianischen Tradition angewendet wird.

Durch empirische Ermittlung wurde belegt, dass nicht alle Prozesse in allen Stufen Anwendung finden, sondern ganz bestimmte sehr häufig in bestimmten Stufen. Daher wurden die Strategien bestimmten Stufen zugeordnet, um eine Intervention gezielter durchführen zu können. Dies erleichtert besonders den Therapeuten das Erstellen eines Therapieplans und bildet wichtige Richtlinien für Interventionsprogramme [84].

Die Einteilung der Strategien lässt sich in zwei große Gruppen vornehmen: zum einen die kognitiv-affektiven, die in den ersten drei Stufen von Bedeutung sind und zum anderen die verhaltensorientierten, die für die Stufen von der Vorbereitung bis zur Aufrechterhaltung relevant sind.

Die Stufenzuordnung gliedert sich wie folgt:

Absichtslosigkeit Vorbereitung Aufrechterhaltung Absichtsbildung Handlung

KOGNITIV AFFEKTIV

Steigern des Problem- Bewusstseins

Wahrnehmen förderlicher Umweltbedingungen

Emotionales Erleben Selbstneubewertung Neubewertung der persönlichen Umwelt

VERHALTENSORIENTIERT

Selbstverpflichtung Nutzen hilfreicher Beziehungen

(Selbst-) Verstärkung Gegenkonditionierung Kontrolle der Umwelt

Abbildung 6: Strategien der Verhaltensänderung für die entsprechenden Stufen, aus Keller et al. [82]

Kognitiv-affektive Strategien (experiental processes)

- Steigern des Problembewusstseins (consciousness raising):

Ein bewussteres Wahrnehmen der Gründe, der Konsequenzen und der möglichen Schritte für eine Verhaltensänderung wird gefördert. Dieses wird mit Rückmeldung zum Problemverhalten, Aufklärung und Informationsvermittlung erreicht.

- Wahrnehmen förderlicher Umweltbedingungen (social liberation):

Das aktive Wahrnehmen von erleichternden Bedingungen für eine Änderung wird vom Umfeld unterstützt. Als Beispiel sind Nichtraucher-Zonen zu nennen.

- Emotionales Erleben (dramatic relief):

Die persönliche Betroffenheit zu dem entsprechenden Problemverhalten und seinen Konsequenzen wird gefördert. Dies kann durch Rollenspiele oder das Erleben von Trauer und Verlust geschehen. Als Beispiel dient die Wahrnehmung von Krankheiten und deren Konsequenzen oder von Todesfällen in der Bekanntschaft durch Tabakkonsum.

- Selbstneubewertung (self-reevaluation):

Kognitive und emotionale Konsequenzen des vorhandenen Risikoverhaltens werden wahrgenommen. Es findet eine Auseinandersetzung mit den persönlichen Wertvorstellungen statt. Die Person soll sich die positiven Aspekte vorstellen, wie es wäre, wenn sie ihr Problemverhalten abgelegt hat.

- Neubewertung der persönlichen Umwelt (environmental reevaluation):

Das bewusste Wahrnehmen von Konsequenzen des Problemverhaltens, aber auch des erstrebenswerten Zielverhaltens für das persönliche Umfeld wird gefördert. Wichtig ist es, die Aufmerksamkeit zu wecken, dass mit dem eigenen problematischen Verhalten andere Mitmenschen beeinträchtigt werden, z. B. die Familie eines Rauchers. Dieser Veränderungsprozess schließt das einfühlende Verstehen, die sogenannte Empathie, ein.

Verhaltensorientierte Strategien (behavioral processes) - Selbstverpflichtung (self-liberation):

Mit diesem Prozess wird der Glaube und die Selbstverpflichtung gekennzeichnet, das Verhalten ändern zu können. Es werden feste Vorsätze formuliert (z. B.

„Neujahrvorsätze“) und diese auch anderen mitgeteilt. Eine effektivere Umsetzung der Vorsätze wird durch alternative Zielsetzungen, wie z. B. eine Reduktion der Zigarettenanzahl oder die Verwendung von Nikotinpflastern, erreicht.

- Nutzen hilfreicher Beziehungen (helping relationships):

Hierbei spielt die Unterstützung von anderen Personen eine wichtige Rolle.

Regelmäßige Kontakte und das Einbinden von hilfreichen Personen fördern diesen Prozess. Beispielsweise trifft man sich mit Freunden, um regelmäßig sportlich aktiv zu werden.

- (Selbst-) Verstärkung (reinforcement management):

Diese Strategie setzt Belohnung für die erfolgreiche Umsetzung der geplanten Handlungen ein. Dieses kann ein Lob sein oder die Person unterstützt sich selbst mit einem Bonus, z. B. einem Kinobesuch.

- Gegenkonditionierung (counterconditioning):

Hier werden ungünstige Verhaltensweisen durch günstige ersetzt, wie z. B. die Anwendung von Autogenem Training bei erhöhtem Stress.

- Kontrolle der Umwelt (stimulus control):

Mögliche Auslöser von ungünstigen Verhaltensweisen, wie z. B. Aschenbecher oder eine Schale gefüllt mit Süßem, werden entfernt. Außerdem wird der Umgang mit Personen gemieden, die das Problemverhalten weiterhin ausführen.

Entscheidungsbalance (decisional balance)

Die Summe der wahrgenommenen Vor- und Nachteile des Zielverhaltens wird als Entscheidungsbalance bezeichnet [86].

Diesem Konstrukt liegt das Decision Making Model von Janis und Mann [81] zugrunde. Die Kernaussage beschreibt das Abwägen von Vorteilen und Nachteilen durch die mögliche Verhaltensänderung. Dies wird in vier Hauptkomponenten für die aus der Verhaltensänderung resultierenden Konsequenzen (Vorteile oder Nachteile für sich selbst, Vorteile oder Nachteile für andere, Zustimmung oder Ablehnung von anderen, Zustimmung oder Selbst-Ablehnung) eingeteilt. Velicer et al. [87] entwickelten einen 24-Item-Fragebogen (24-item decisional balance measure), um die Entscheidungsbalance zu erfassen. Sie untersuchten den Entscheidungprozess mit mehreren Studien und kamen zu dem Ergebnis, dass diese vier Hauptkomponenten auf zwei reduziert werden können, nämlich die „Pro“- und die „Kontra-Argumente“ der Verhaltensänderung [88]. Die Gewichtung der Vor- und Nachteile ist von der Stufenzugehörigkeit der betreffenden Person abhängig. Auf der Stufe der Absichtslosigkeit überwiegen die Nachteile. Auf den Stufen der Absichtsbildung oder Vorbereitung kommt es zu einer Überkreuzung dieser Komponenten und es überwiegen die Vorteile. Wann das Kreuzen der Vor- und Nachteile stattfindet, hängt von der jeweilig untersuchten Verhaltensänderung ab.

Abbildung 7: Verlauf von Vor- und Nachteilen über die Stufen des TTMs

AL: Absichtslosigkeit, AB: Absichtsbildung, V: Vorbereitung, H: Handlung, AE: Aufrechterhaltung

AL AB V H AE

Vorteile Nachteile

Selbstwirksamkeit (self-efficacy) und situative Versuchung (temptation)

Banduras Theorie von der Selbstwirksamkeit [62] bildet die Grundlage für dieses Kern- konstrukt. Nach dieser Theorie gelingt es Personen ein Verhalten durchzuführen, wenn sie davon überzeugt sind, dass es ihnen gelingt. Personen, die von vornherein meinen, dieses Verhalten nicht ausführen zu können, schaffen es auch nicht [80]. Das Wahrnehmen der eigenen Fähigkeiten beeinflusst die Annahme und das Andauern von Bemühungen zur Verhaltensänderung [62]. Nach Bandura gibt es vier Quellen der Selbstwirksamkeit: die eigene Motivation, die Motivation durch andere, die verbale Überzeugung und die emotionale Verbindung zur Handlung.

Im TTM wird die Selbstwirksamkeit als Ausmaß der Zuversicht bezeichnet, das Zielverhalten auch unter ungünstigen Bedingungen durchzuführen. Ähnliche Aspekte dieser wahrgenommenen Verhaltenskontrolle sind auch in der Theory of Planned Behavior von Ajzen [63] zu finden. Die Selbstwirksamkeit nimmt von der ersten bis zur letzten Stufe stetig zu. Konträr dazu verhält sich die situative Versuchung [82]. Sie nimmt von der ersten bis zur letzten Stufe stetig ab. Die situative Versuchung beschreibt das Bedürfnis oder das Verlangen, das Problemverhalten ausführen zu müssen, besonders unter Stress oder negativen äußeren Einflüssen. Demzufolge weisen Personen der ersten Stufe eine große situative Versuchung und eine geringe Selbstwirksamkeitserwartung und Personen der letzten Stufe eine geringe situative Versuchung und eine große Selbstwirksamkeitserwartung auf.

Abbildung 8: Verlauf von Selbstwirksamkeit und Versuchung über die Stufen des TTMs

AL: Absichtslosigkeit, AB: Absichtsbildung, V: Vorbereitung, H: Handlung, AE: Aufrechterhaltung

AL AB V H AE

Selbstwirksamkeit Versuchung

Im Dokument Die Stufen der Verhaltensänderung für die Verbesserung der Mundhygiene (Seite 28-37)