Finanz- und Rechnungswesen

Leitung: Dipl.-Kfm. Wolfgang Weber

Die rund 2.000 Krankenhäuser in Deutschland sind mit ihrem Umsatzvolumen von rund 65 Mrd. Euro bei ca. 1,1 Mio. Beschäftigten nach wie vor ein bedeutender Wirtschaftsfaktor im Wachstumsmarkt Gesundheitswesen. Bei den Leistungsausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung sind die Krankenhäuser mit einem Anteil von ca. 36 % (50 Mrd. Euro) gleichzeitig ein maßgeblicher Ausgabefaktor mit entsprechender Beeinflussung der Beitragssätze und damit auch der Lohnnebenkosten, die als wachstumshemmend in der Kritik stehen. Dem ist entgegenzusetzen, dass der Anteil der GKV-Ausgaben der Krankenhäuser am Bruttoinlandsprodukt von 1992 bis 2007 mit einer Bandbreite von 2,0 bis 2,3 % nahezu konstant geblieben ist.

Der seit einigen Jahren zu verzeichnende Veränderungsprozess im Krankenhausbereich hat sich auch in 2008 mit zunehmender Dynamik fortgesetzt. Soweit absehbar, werden daran auch die weltweite Finanzkrise und daraus resultierende konjunkturelle Schwierigkeiten kaum etwas ändern.

Wesentliche Ursachen des Wandels im Krankenhausbereich sind:

• demographische Entwicklungen mit erhöhter Nachfrage nach Krankenhausleistungen bei ständiger Verkürzung der Verweildauer

• Entwicklungen auf dem Medizinproduktemarkt in Folge des technischen Fortschritts (Wachstumsmarkt der Zukunft)

• Veränderungen in der Krankenhausfinanzierung durch die Einführung der DRGs bei unbefriedigender Regelung der Investitionsfinanzierung

Insgesamt ist festzustellen, dass Qualität und Patientenorientierung, Wachstum und Kostenbeherrschung die entscheidenden Erfolgsfaktoren in dem sich weiter wandelnden Krankenhausmarkt sind. Dazu müssen hinreichende Steuerungs- und Motivationsinstrumente und ausreichende Investitionsmittel verfügbar sein. Dies gilt uneingeschränkt auch für die Universitätsklinika.

Geschäftsverlauf 2008 – Leistungen, Erlöse und Kosten

Das Jahr 2008 war geprägt durch in der ersten strategischen Ebene geplante Reorganisations- und Restrukturierungsmaßnahmen. Dazu waren die Budgetjahre 2007 und 2008 und neue und besondere Leistungen erfolgreich zu verhandeln und die Leerung des Sockelgeschosses des zentralen Gebäudes Haus 23 mit Umzug in den neuen Anbau musste bewältigt werden. Viele weitere Maßnahmen hat der Klinikumsvorstand in einem 40-Punkte-Papier zusammengefasst, über deren Umsetzung er dem Aufsichtsrat regelmäßig berichtet.

Leistungsentwicklung

Das Klinikum weist im vollstationären Bereich folgende Leistungszahlen aus:

2008 2007

Betten 1.169 1.184

Fallzahl 46.135 41.691

Case mix 64.757 59.744

CMI 1,503 1,51

Verweildauer 7,8 8,1

Im teilstationären Bereich wurden folgende Leistungen erbracht:

2008 2007

Betten 78 63

Tage 31.769 21.183

Fallzahl 2.275 1.932

Im ambulanten Bereich zeigte sich folgende Leistungsentwicklung:

2008 2007

Untersuchungsfälle 212.298 193.804

Wiederholungsuntersuchungen 98.787 106.813

Summe 311.085 300.363

Investitionstätigkeit

Trotz erheblichen finanziellen Engagements des Landes sind die Investitionsnotwendigkeiten für eine wirtschaftlich erfolgreiche zukünftige Entwicklung weit größer als die Möglichkeiten. Obwohl gesetzlich nicht vorgesehen, muss in der universitären Medizin, insbesondere nach Wegfall der bisherigen HBFG-Förderung, ein zunehmend stärkerer Anteil im Universitätsklinikum selbst erwirtschaftet werden, was das operative Ergebnis zusätzlich belastet. Des Weiteren behindern Verteilungs- und Zuordnungsdiskussionen zwischen Klinikum, Fachbereich Medizin, Universität und Land, die fehlende Bauherreneigenschaft des Klinikums und nicht zuletzt das öffentliche Vergaberecht eine optimale Allokation investiver Mittel. Es bleibt zu hoffen, dass die 2008 verabschiedete bauliche Masterplanung ein stabiles Korsett für die planvolle und Effizienzsteigernde investive Entwicklung darstellt und zeitnah verwirklich werden kann. Die damit vorgesehene stärkere räumliche Konzentration der betrieblichen Aufbaustrukturen und Prozesse ist von existentieller Bedeutung.

Chancen der zukünftigen Entwicklung

Das Universitätsklinikum Frankfurt sieht seine Position mehr denn je vor in der Maximalmedizin. Der in Frankfurt herrschende Wettbewerb unter den Krankenhäusern lässt eine andere Positionierung nicht zu. Das Risiko der langfristigen Unterdeckung dieser Leistungen wird als bedeutend geringer als das Risiko des Leistungsabbaus eingeschätzt. In der Maximalmedizin und der Supramaximalmedizin liegen die Stärken des Klinikums. Unter den Universitätskliniken liegt das Klinikum mit einem case-mix-index von über 1,5 unverändert im Vorderfeld der 34 Unikliniken in Deutschland. Für die nahe Zukunft kommen auf das Universitätsklinikum Frankfurt unverändert folgende Herausforderungen finanzieller Art zu:

• Umsetzung baulicher Veränderungen bei laufendem Betrieb,

• Finanzierung weiterer Tarifabschlüsse. Diese werden mit erheblichen Mehrkosten verbunden sein,

• Ausschreibung elektiver Regelleistungen durch die Krankenkassen,

• Finanzierung stetig steigender Kosten im Arzneimittel- und Energiebereich,

• weitere Verbesserungen bei Aufbau- und Ablauforganisation im Hinblick auf dynamische Entwicklungen im Gesundheitswesen.

In Frankfurt ist das Krankenhausumfeld hoch kompetitiv. Aus diesem Grunde ist es aus Sicht des Klinikums mit einem erheblichen Risiko verbunden, Leistungen zu reduzieren und sich allzu sehr auf Supramaximalversorgung und Maximalversorgung zu konzentrieren, da in beiden Fällen den Wettbewerbern unweigerlich Marktanteile überlassen werden. Es muss daher gelingen, andere Krankenhäuser an das Klinikum zu binden, dabei aber die Führungsrolle in der Patientensteuerung zu übernehmen. Erste Vereinbarungen wurden geschlossen. Dabei kommt es nicht in erster Linie auf die Bettenzahl an. Entscheidend ist vielmehr, in allen nachgefragten stationären und ambulanten Bereichen ständig genügend Kapazitäten zu besitzen, um alle Patienten behandeln zu können, die sich dem Klinikum und seiner herausragenden medizinischen Kompetenz anvertrauen. In diesem Zusammenhang wird nochmals auf die eminente strategische Bedeutung des 2. Bauabschnitts auf dem Zentralcampus hingewiesen. Wegen der Sockel- und Fassadensanierung des Hauses 23 nutzt das Klinikum seit 01.02.2008 Kapazitäten der im Oktober 2007 rückwirkend zum 01.01.2007 mit 94 % erworbenen Anteile der Orthopädischen Universitätsklinik Friedrichsheim gGmbH (OUF). Hierzu

wurde eine markt- und kostenorientierte Regelung verhandelt und vereinbart. Weitere Synergien ergeben sich in Verwaltungs- und nichtmedizinischen und medizinischen Versorgungsbereichen.

Für die Zukunft sind aus Sicht des Klinikumsvorstandes unverändert folgende Punkte von vorrangiger Bedeutung: 

• Weitere Konsolidierung der Kosten des Klinikums. Die Einsparpotentiale liegen in erster Linie in den Behandlungsprozessen selbst, aber auch in Kosten für Infrastruktur, die sich aus dem weitläufigen und verzweigten Campus ergeben. Eine Konzentration der Gebäude um den Zentralbau unter gleichzeitiger Aufgabe von Standorten in der Peripherie des Campus wird zu diesen Kosteneinsparungen beitragen können.

• Stärkung der Marktmacht durch den Ausbau von Leistungen, insbesondere auf den Gebieten der Supra-Maximalversorgung und der Maximalversorgung. Verstärktes Marketing, in dem die speziellen Leistungen der universitären Medizin weiter positiv ins Licht der Öffentlichkeit gerückt werden. Hierbei müssen die Vorteile der Verzahnung von Krankenversorgung und Forschung und Lehre für den Patienten besonders hervorgehoben werden.

• Ausbau der Kooperationen mit anderen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten, wobei eine Kooperation mit Wettbewerbern nur dann sinnvoll ist, wenn sich eindeutige Vorteile für das Klinikum ergeben. Dauerhafte Aufgaben sind folgende schon im Vorjahr beschriebene Maßnahmen zur Kostensenkung, die unverändert weitergeführt werden:

• Überprüfung der vorhandenen Personalressourcen im Bereich der Infrastruktur (Kriterien für die Bemessung) werden 2009 abschließend festgelegt. In Teilbereichen Aufgabenüberprüfungen zwecks Stellenreduktion. Möglichkeiten der Rationalisierung durch verstärkten oder modifizierten DV-Einsatz.

• Überprüfung aller Schreib- und administrativen Kapazitäten des Klinikums im Hinblick auf Einsparpotentiale. Stellenabbau im MTA-Bereich im Zuge der Laborreorganisation. Analyse aller Ambulanzen bzgl. Bedeutung für Forschung und Lehre sowie Gewinnung stationärer Patienten und entsprechende Konzentration. Verstärkung von Standardisierungsmöglichkeiten im Behandlungsmanagement inkl. Arzneimittelversorgung.

• Verringerung der Reibungsverluste bei Schnittstellen zwischen Abteilungen durch Unterstützung der Aufgabenerfüllung mittels DV-gestützter Kommunikation. Überprüfung der Kosten der Logistik, insbes. beim Patiententransport (ein differenziertes verbessertes und doch kostengünstigeres Konzept wird seit Beginn 2009 umgesetzt). Über die Sachstände wird der Aufsichtsrat laufend informiert. Zur Entlastung bei den Personalkosten wurde mit ver.di ein Notlagen-TV ab 01.10.2008 für drei Jahre abgeschlossen.

Risiken der zukünftigen Entwicklung

Im ambulanten Sektor ist die nach wie vor die unzureichende Vergütung der Leistung ein bleibendes Risiko, das gilt insbes. für Notfallbehandlungen. Durch umfangreiche Bemühungen konnten in der Vergangenheit bereits eine Vielzahl von Instituts- und persönlichen Ermächtigungen für das spezielle Leistungsspektrum der universitären Spezialangebote im ambulanten Bereich vereinbart werden.

Zwischenzeitlich erreichte Abrechnungsmöglichkeiten für hochspezialisierte Leistungen nach § 116b SGB V werden finanzielle Verbesserungen bringen. Der gleichwohl bleibende finanzielle Druck führt dazu, dass nach wie vor ein äußerst stringentes Kostenmanagement in allen Bereichen des Klinikums nötig ist. Bei partiell denkbaren Stellenkonsolidierungen muss mit Sensibilität vorgegangen werden, damit die Leistungsfähigkeit in der Krankenversorgung grundsätzlich erhalten bleibt und keine Erlöseinbrüche durch rückläufige Leistungen eintreten. Die Reorganisationsprozesse in der Klinik müssen zur Effizienzsteigerung ohne Rückgang des Leistungsumfangs und der Qualität führen. Trotz eines Anstiegs der Vollkräftestellen der am Patient arbeitenden ärztlichen und pflegerischen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, was zum Aufbrauch eines großen Teils der in 2008 durch die Leistungssteigerung erwirtschafteten zusätzlichen Erlöse führte (s.o.), ist es unverändert schwierig, alle Stellen im pflegerischen OP- und Intensivbereich qualifiziert zu besetzen. Um dies sicherzustellen, wird seit Anfang 2009 versucht Motivationsinstrumente, die der neue mit ver.di abgeschlossene Tarifvertrag bietet, zunehmend zu nutzen. Ferner werden spezielle Fortbildungsprogramme angeboten.

Langfristige Unternehmensstrategie und baulicher Masterplan

Für die Zukunftsfähigkeit des Universitätsklinikums bedarf es klarer Zielsetzungen und einer wirkungsvollen Strategie:

Grundlegend für das Konzept des Vorstandes ist eine intensive Diskussion um Vision und Ziele der Universitätsklinik Frankfurt. Diese Diskussion führte zur Formulierung eines Grundverständnisses universitärer Gesundheitsversorgung, bei dem die Vernetzung von Lehre, Forschung und Krankenversorgung im Sinne der forschungsnahen Medizin, die primäre Gewährleistung einer optimalen Kooperation der klinischen und wissenschaftlichen Experten und das Bekenntnis zu einer patientenzugewandten, sicheren Patientenversorgung im Mittelpunkt stehen. Die Universitätsklinik Frankfurt sieht sich als verlässlicher und führender Partner in der Gestaltung der regionalen und überregionalen Patientenbehandlung auf der Ebene der universitären Maximalversorgung und betont ihre Offenheit hinsichtlich moderner Versorgungsstrukturen. Im Ergebnis sieht das strategische Konzept die aktive Weiterentwicklung des Universitätsklinikums Frankfurt in einen regional und überregional positionierten, durch eine innovationsnahe Patientenversorgung ausgezeichneten Anbieter ambulanter und stationärer Leistungen vor. Die Gesamtstrategie des Klinikums ist bei sich verschärfender Finanzierungssituation auf Wachstum ausgerichtet. Diese Strategie kann nur erfolgreich sein, wenn die Attraktivität für Patienten und Zuweiser gesteigert wird. Dazu trägt die Verbesserung der Patientenzufriedenheit bei (Abbau von Wartezeiten, Prozessverschlankungen, Freundlichkeit etc.). Nur wenn die einzelnen Kliniken und Abteilungen erfolgreich sind, ist die Leistungsentwicklung und Wirtschaftlichkeit des gesamten Klinikums positiv. Umgekehrt ist ein Gesamterfolg des Klinikums Voraussetzung für den Erfolg der Abteilungen.

Eine Neupositionierung im ambulanten Bereich ist vorzunehmen. Während derzeit die Hochschulambulanz den typischen ambulanten Zugang der Universitätsklinika darstellt, sind in Zukunft weitere nach dem SGB V vorgesehene ambulante Einrichtungen mit einzubeziehen (z.B.

hochspezialisierte Versorgung nach §116b). Vor allem muss aber anderen Organisationsformen der ambulanten Versorgung Rechnung getragen werden, die sich in Deutschland derzeit zu (Managed Care-ähnlichen) populationsbezogenen Versorgungsangeboten entwickeln. Die wichtigsten Player, in der ersten Linie private Krankenhausketten, Krankenkassen und Ärztenetze (mit oder ohne KV), kaufen derzeit in großem Stil Kassenarztsitze und erlangen damit eine erhebliche Steuerungsfunktion auch für den stationären Sektor. Diese Steuerungsfunktion bezieht sich auf das Einweiserverhalten und die Mobilisierung des o.g. ambulanten Potentials, das sie dem stationären Sektor streitig machen. In der Konsequenz können Krankenhäuser und Universitätskliniken nicht das Risiko eingehen, plötzlich von Teilen der Versorgung ausgeschlossen zu werden, sondern müssen sich aktiv positionieren:

• ausgewählten Ärztenetzen müssen die Universitätskliniken eine Anbindung (räumlich, inhaltlich, wissenschaftlich) anbieten, wodurch diese Renomée, Forschungsnähe und Zugang zum ärztlichen Nachwuchs gewinnen; gleichzeitig können die UK ihre (wirtschaftlich mitunter nicht rentablen) Polikliniken in ambulante Strukturen umwandeln, die sie zusammen mit diesen Ärztenetzen führen (z.B. MVZ, Ärztehäuser, „Tageskliniken“).

• mit den Krankenkassen müssen auf Spitzenebene Verhandlungen geführt werden, die den Universitätskliniken eine starke Stellung innerhalb der populationsbezogenen Versorgungsverträge und damit Zugang zu Patienten aus dem Bereich der forschungsnahen Medizin garantieren; im Gegenzug könnten die Universitätskliniken das „ambulante Potential“ an ambulante Einrichtungen, die u.U. sogar von den Kassen auf dem Klinikumsgelände aufgebaut werden, abtreten.

• schwierig (aber denkbar) ist die Kooperation mit privaten Krankenhausketten, die eigene Ziele mit Populationsansatz verfolgen, in einzelnen Bereichen jedoch die speziellen (forschungsnahen) Ansätze aus dem ambulanten Angebot eines Universitätsklinikums nutzen können (PPP, z.B.

Labor, einzelne Fachgebiete). Die Voraussetzung für diese drei Punkte ist die Einwerbung von Personal auf der Managementebene, das im ambulanten und KV-System sowie im Krankenkassenbereich Erfahrung hat und in Zusammenarbeit mit den Kliniksdirektoren die Umsetzung dieser strategischen Positionierung in Angriff nimmt.

Es ist in jedem Fall zu erwarten, dass der ambulante Bereich in der nächsten Zeit eine stärkere Bedeutung in der Entwicklung des Gesundheitswesens spielen wird, weil die sektorübergreifenden Versorgungsangebote für Versichertenpopulationen eher im ambulanten als im stationären Bereich entwickelt werden. Daher ist es gerade für Universitätskliniken mit ihrer Erfahrung in ambulanter

Versorgung und ihrer Innovationsnähe besonders gut möglich, hier als Partner aufzutreten. Insofern leitet dieser Punkt zur fünften Ebene der Strategiediskussion, der Profilschärfung für die Etablierung tragfähiger Kooperationsbeziehungen.

Voraussetzungen und zeitlicher Ablauf:

Die Konzentrierung auf die Maximalversorgung steht unter dem Vorbehalt einer Vergrößerung der Intensivkapazität (2. Bauabschnitt), Die abteilungsinterne und –übergreifende Substitution ist sehr fachspezifisch zu sehen und muss auch im Hinblick auf hinreichende Finanzierungsmöglichkeiten einzeln geprüft werden, Hinsichtlich der ambulanten Positionierung ist darauf hinzuweisen, dass die gegenwärtigen Verhandlungen mit den Kostenträgern auf der Basis rein stationärer Fälle erfolgen und eine Weiterentwicklung zu flächendeckenden Konzepten strukturell, organisatorisch und politisch erst mittelfristig zu erwarten ist, - Der Vorstand muss kontroverse Entscheidungen umsetzen können und dabei vom Träger Unterstützung erhalten, - Der Träger muss das Universitätsklinikum in einer arbeitsteiligen Positionierung in der Region auf der politischen Ebene unterstützen.

Baulicher Masterplan

Der bauliche Masterplan wurde 2008 abschließend bearbeitet und nach Beschlussfassung durch den Aufsichtsrat am 21. Oktober 2008 von der Landesregierung mit Datum vom 5. November 2008 im Parlament eingebracht und anschließend an den Ausschuss für Wissenschaft und Kunst überwiesen.

Inklusive der Ersatz- und Erweiterungsbauten, die ausschließlich Forschung und Lehre dienen, summiert sich die geschätzte Bausumme in den nächsten 10 Jahren auf rd. 500 Mio. Euro und beinhaltet die bauliche Konzentration unter Einbeziehung der Neurofächer am Campus Sachsenhausen. Von existentieller Bedeutung ist der 2. Bauabschnitt (nach Erweiterung des Hauses 23 in einem 1. Bauabschnitt), wo neben der Konzentration der Kopffächer die zur strategischen Weiterentwicklung erforderlichen zusätzlichen intensivmedizinischen Kapazitäten geschaffen werden sollen. Ein früher Baubeginn ist von elementarer Bedeutung.