Auswertung der Ist-Analyse - Beratungsstellen für selbständiges Leben
1. Einrichtungsbezogene Angaben 4 Zustandekommen Neukontakte:
bei bekannten Klienten durch Angehörige, bei Neufällen teils durch KSD und / oder Ange-hörige, seltener durch Klienten selbst
Info über KSD; auch Erstkontakt über Klient oder Angehörige oder Dienste KSD
Krankenhaussozialdienst, Angehörige KSD, Angehörige
KSD, Hausarzt, Klienten selbst
Sozialdienst oder Angehörige / Betroffene oder Sozialdienst informiert uns, wir nehmen Kon-takt auf
Telefonkontakt
2. Kooperation im Entlassungsprozess
2.2 Kriterien bzw. Patientenmerkmale die zur Einschaltung der Beratungsstellen für selb-ständiges Leben im Alter führen:
Finanzierungsfragen; allein stehende Klienten; Maßnahmenkontrolle; Weiterführung (Siche-rung) rehabilitativer Therapien
häuslicher Hilfebedarf, finanzieller Hilfebedarf
Klärung Finanzierung eingeleiteter Maßnahmen/ Leistungen, Ablehnung angebotener Leis-tungen
nicht durchschaubare Familienverhältnisse; Nichtzulassung von angebotener Hilfe st. Klien-ten; Finanzierungsprobleme
Unsicherheit, der Sozialdienst formuliert, ob und wie gut der Patient zu Hause zurecht kommt, Überprüfung, ob die organisierten Hilfen ausreichen, Klärung d. Finanzierung der Hilfen und Antragstellungen
Unsicherheit, ob die eingeleiteten Hilfen ausreichen oder überhaupt umgesetzt werden, fehlende Angehörige
Versorgung zu Hause überprüfen; bei schwierigen Krankheitsverläufen; bei Ablehnung von Hilfen und wenn keine Angehörigen vorhanden sind; bei Geronto-Fällen
weiterer Regelungsbedarf: Haushilfe, Pflege, neue Wohnung, Finanzierung der Hilfen, Hilfs-mittel, psychische Unterstützung
2.3 Standardisierung (Instrumente, vorgegebene Organisationswege) bei der sungsplanung:
es gibt einen Überleitungsbogen, der nicht genutzt wird
Kooperationsabsprachen mit KSD in WI; eigentlich auch: Überleitungsbogen (noch nie ge-nutzt)
Überleitungsbogen. Wir setzen sie nicht ein, da Infos immer über Telefonkontakte vermittelt werden.
2.4 Einschaltung in den Entlassungsprozess abhängig von:
dem Krankenhaussozialdienst (personenabhängig) dem jeweiligen Krankenhaus
dem vorgehen der KSDe den KSD
der jeweiligen Einrichtung der Klinik
Krankenhaus zu Krankenhaus
Sozialarbeiter, KSD, Umfang der Versorgung
2.6 Kriterien / Patientenmerkmale, die dazu führen, dass die Beratungsstellen den Kontakt zu den Patienten vor der Entlassung herstellen:
gemäß Kooperationsabsprachen mit KSD nimmt BS Kontakt auf, sobald sie von KH- Aufent-halt erfährt
Klient bekannt, Lebenssituation schwierig; auf Bitten der KSD bei schwieriger Situation in Neufällen
Patient ist der Beratungsstelle bekannt; Angehörige weisen auf den Aufenthalt hin; bei Neu-fällen: Angehörige hatten noch keinen Kontakt zum Krankenhausozialdienst
▪ Personen ohne jeglichen familiären Hintergrund (hier muss die gesamte Versorgung ü-ber ambulante Dienste / private Hilfen geregelt werden)
▪ wenn Maßnahme erforderlich (z.B. Heimverlegung / Versorgung zu Hause durch Diens-te) und Klient das ablehnt, dann erfolgt persönliche Kontaktaufnahme um ihn umzu-stimmen
▪ wenn die häusliche Versorgung viele Hilfsmittel erforderlich (z.B. Bett, Sauerstoffgerät) schwierige Persönlichkeit, schwieriges häusliches Umfeld
umfangreiche Versorgung, bei schwierigen, ablehnenden Klienten, wenn Finanzierung schwierig ist und schnell sicher gestellt werden muss
wenn ein Patient uns vorher bekannt ist und mit dem KSD nicht kooperieren will; wenn keine Angehörigen vorhanden sind, um z.B. Unterlagen oder Wäsche zu holen
zur persönlichen Kontaktaufnahme, wenn Klient notwendige ambulante Hilfen nicht an-nehmen möchte
2.8 Verbesserungsmöglichkeiten bezüglich des Vorgehens bei der Entlassung geriatrischer Patienten:
bessere Info über Entlassungssituation; theoretisch müsste jeder Patient uns gemeldet wer-den, mit Überleitungsangaben; klar definierte Zuständigkeiten innerhalb der Klinik
bessere Kooperationsabsprachen mit dem KSD (funktioniert je nach Einrichtung unter-schiedlich gut)
frühe Einschaltung der Beratungsstellen. Vorheriges Abklären bei den Beratungsstellen über vorhandene Hilfen (besonders bei verwirrten Patienten). Mitteilung über bewilligte oder be-antragte Hilfsmittel
frühere Einschaltung der BS, auch Nachfrage in BS, ob Patient/ Klient bekannt ist. Einhal-tung/ Anwendung der Kooperationsabsprachen
frühere Information durch den KSD
häufigere Besuche vor der Entlassung zu Hause mit dem Patienten, um Bedingungen vor Ort in Hilfeplan einbeziehen zu können (Hilfsmittel?, reicht ambulante Versorgung?)
Zeitnahe Information; Verwendung des Entlassungsbogens; Rücksprachen BEVOR ambulan-te Diensambulan-te vom KSD eingesetzt werden
3. Nachsorgemanagement
3.1 Hauptaufgaben der Beratungsstellen für selbständiges Leben im Alter in der Nachsor-ge Nachsor-geriatrischer Patienten:
Finanzierungsklärung, Anpassung der Versorgung; auch Wechsel von Diensten
Klärung der häuslichen Situation, Finanzierung der Dienstregeln, Anträge aufnehmen, Über-prüfen der Versorgung
PfV-Anträge, Finanzierung der Hilfen klären, Evaluation der eingeleiteten Hilfen
Sicherstellung der Finanzierung der häuslichen Hilfe, evtl. weitere Organisation von Heil- und Hilfsmitteln
sind ambulante Versorgung und Hilfsmittel ausreichend?, sind noch Heilmittel zu verord-nen?, wie kommt der Klient zurecht?
überprüfen, ob eingeleitete Hilfen umgesetzt wurden und ausreichen und ggf. anpassen Überprüfung der eingeleiteten Hilfen. Kostenfrage klären, besonders bei Sozialamtsfällen.
Akzeptanz überprüfen. Die Versorgung zu sichern, Hilfsmittelüberprüfung.
Überprüfung der eingeleiteten Maßnahmen, Klärung der Finanzierung, Überprüfung der Situation, wenn KSD zu spät eingeschaltet wurde, Motivationsarbeit zur Akzeptanz von Hilfen
3.2 Gründe gegen eine Entlassung nach Hause (d.h. in die Privatwohnung):
bei bekannten Klienten, bei denen eine akute Verschlechterung des Gesundheitszustandes stattfand, wenn Zuhause keine Versorgung mehr möglich ist. Von unbekannten Klienten erfahren wir nichts
Demenz, Multimorbidität, Mangel an sozialem Netz
häusliche Verwahrlosung, Demenz in fortgeschrittenem Stadium
hochgradige Pflegebedürftigkeit und fehlende familiäre Unterstützung, Demenz und ho-hem Beaufsichtigungsgrad, Klienten lehnen andere Versorgung ab; unzumutbare Wohn-verhältnisse
nicht ausreichende Mobilität bei Alleinlebenden, demenzielle Veränderungen, auch psy-chische Veränderungen; regelmäßiger nächtlicher Versorgungsbedarf
starke Verwirrtheit ohne familiäres Umfeld, Gegebenheiten des Wohnumfeldes stellen nicht lösbare Hindernisse dar, ausreichende pflegerische Versorgung kann nicht mehr sicherge-stellt werden
vermüllte Wohnung; hochgradige Demenz
Wunsch des Klienten, extreme Hilfs- und Pflegebedürftigkeit
3.3 Vorgehensweise zur Überprüfung vorhandener Rehabilitationsbedarfe bzw. Bedarfe an Heil- und Hilfsmitteln:
Beobachtung, Gespräch mit Klient, Angehörige, Dienste durch Hausbesuche
Gespräch mit Klienten
Gespräch mit Ärzten, Klärung des Bedarfs, falls vorhanden: "Standardisierte Auswahl"
Hausbesuche, um Situation vor Ort zu überprüfen
Hausbesuch, Telefonate, Beobachtungen, evtl. Rücksprache mit Ärzten
Im Rahmen eines Hausbesuchs genaues Anschauen der Wohnung und detailliertes Prüfen, wie der Klient den Tagesablauf bewältigt. evtl. Kontaktaufnahme zum HA und Austausch bzw. Anregung von Verordnungen
Überprüfung vor Ort durch Hausbesuche. Hilfsmittel: Abfrage der Verrichtungen. Reha:
Grundlage ist die Abfrage, die bei der standardisierten Auswahl GeReNet genutzt wurde.
Heute geriatrischer Infobrief
3.4 Wahrgenommene Folgen der DRGs bei der Entlassung geriatrischer Patienten:
Diese Frage können wir nicht eindeutig beantworten: Es ist oft unklar, ob es an den DRGs
liegt. Unterschiedliche Erfahrungen je nach Klinik. In der APK klappt es derzeit noch gut, solange es noch einen Sozialdienst gibt. Wir machen aber auch schlechte Erfahrungen mit anderen geriatrischen KH: Absprachen der Entlassungstermine wurden nicht eingehalten, Versorgung war nicht geregelt – wir erfuhren von anderen Quellen über die Entlassung durch die festgelegte Kooperationen der KH mit einem PD werden wir seltener eingeschal-tet, Patienten haben durch frühere Entlassung größeren Hilfebedarf
eine schnellere und kurzfristigere Entlassung; weniger Rückmeldungen durch den Kranken-haussozialdienst
frühe Entlassung
frühzeitige Entlassung dadurch erhöhte Hilfsbedürftigkeit
häufig werden Patienten unversorgt entlassen; Entlassungsfristen sind sehr kurz; Entlassungen gehen an KSD und/ oder BS vorbei (private Dienste z.B. Alloheim)
Verweildauer in der Reha ist kürzer. Die Zahle der Klienten, bei denen wir (BS) in die Nach-sorge einbezogen werden, geht zurück.
zu frühe Entlassungen führen manchmal zu erneuten KH-Aufenthalten, Patienten fühlen sich abgeschoben
3.5 Verbesserungsmöglichkeiten hinsichtlich der Nachsorge geriatrischer Patienten:
bei den Kooperationsstrukturen, z.B. Kontakt zu Therapeuten (meist Krankengymnasten) könnte verbessert werden.
bessere Info vom KSD frühzeitige und bessere Infos
häufiger und schnellere Weitergabe von Klienteninfos
längere Rehaaufenthalte, Ärzte sollten mehr Rehamaßnahmen im ambulanten Bereich verordnen
mehr persönliche Einbindung in die Planung und Verläufe beim KH-Aufenthalt rechtzeitige Absprachen und Information
4. Kommunikation in der Nachsorge
4.2 Standardisierung (Instrumente, vorgegebene Kooperationswege) innerhalb des sorgenden Bereichs:
das Adressenblatt Nachsorge und den Überleitungsbogen
das Telefonat (besonders Stammdaten von den Karteikarten und Proseko-Programm) GeReNet-Adressenblatt
individuelle Absprachen über Vorgehensweise mit einem PD (vereinbart bei regelmäßigen Treffen) z.B. gegenseitige Information über aktuelle häusliche Situation und Versorgungsbe-darfe, gemeinsame Hausbesuche, wenn erforderlich
Kommunikationsbogen der AG MultiKo wurde in der Anfangsphase von BS eingesetzt. Wur-de jedoch von anWur-deren Kooperationspartnern selten weitergepflegt. Ist aber nur Adressen-liste.
4.3 Weitergabe folgender Informationen:
Adressen der Kooperationspartner
die für die Aufgaben der Kooperationspartner notwendigen Infos
Einschränkungen der Alltagskompetenzen des Klienten, Wohnumfeld, soziales Umfeld Infos über Hilfebedarf der Klienten in allen Lebensbereichen (pflegerisch, häuslich, finanziell, gesundheitlich) um optimale Versorgung zu erreichen. Einzelfallbezogen Telefon bzw.
Schriftverkehr
Stammdaten, aktuelle Situation, aktueller Bedarf, Kostenträger
Stammdaten; für die Versorgung relevante Daten (Bsp. Zugang, Lage der Wohnung, Prob-lembereiche, vorhandene Hilfen)
Versorgungsaufwand; innerhalb des Amtes: finanzielle Daten; Informationen über das sozia-le Netz; persönliche Daten
was aktuell für den Kooperationspartner notwendig ist
4.4 Optimierungsmöglichkeiten bezüglich der Kommunikation und Kooperation mit dem nachsorgenden Bereich:
(regelmäßige) Rückmeldung über Verlauf d. Hilfen
bei Pflegebedürftigkeit entstehen Versorgungslücken (lange Wartezeiten bis zur Einstufung durch den MDK. Eileinstufung, ähnlich wie im KH, sollte gemacht werden, genügend Kom-petenzen sind vor Ort
Eilbegutachtung bei den Pflegeversicherungsanträgen im ambulanten Bereich; rechtzeiti-ge/ frühzeitige Infoweitergabe
in Bezug auf die Kommunikation mit den privaten Pflegediensten
Infos über grundsätzliche Veränderungen; standardisierter Grunddatenaustausch; bessere Erreichbarkeit
mehr Rückmeldungen
5. Anregungen und Wünsche 5. Anregungen und Wünsche
5.2 Zufriedenheit der Beratungsstellen für selbständiges Leben im Alter mit der Zusam-menarbeit mit den anderen Berufsgruppen:
Bewertete
Berufsgruppe (eher)
zufrieden weiß nicht (eher)
unzufrieden fehlende Werte
5.3 Maßnahmen zur Optimierung der Entlassung und Nachsorge geriatrischer Patienten:
bei Verschlechterung des Gesundheitszustandes zu Hause sollte Eileinstufung möglich sein Beratungsstellen wendet sich an KH, sobald sie Kenntnis hat, dass Klient dort ist.
bessere Erreichbarkeit der Hauswirtschaftsdienste und Hausärzte; Verbesserung des Informa-tionsflusses; schnellere Einstufung in die Pflegeversicherung; rechtzeitige Bereitstellung von Hilfsmitteln
bessere und frühere Kooperationsabsprachen, schnellere Bearbeitung von Anträgen (Sozi-alamt)
frühere Info durch den KSD
schnellere Durchführung der Einstufung
schnellerer und besserer Informationsfluss
zeitnahe Information; Verwendung des Entlassungsbogens; Rücksprachen BEVOR ambulan-te Diensambulan-te vom KSD eingesetzt werden
5.4 Beitrag, der dabei von kommunaler Seite geleistet werden könnte:
Beratungsstellen wendet sich an KH, sobald sie Kenntnis hat, dass Klient dort ist.
Erarbeitung von verbindlichen Kommunikationsstrukturen
Öffentlichkeitsarbeit über Angebote der Beratungsstellen; zentrale Telefonnummer der Bera-tungsstelle einrichten
Standards für Eilbegutachtungen im ambulanten bereich