2. Kooperation mit dem Krankenhaussozialdienst (KSD)
2.1 Kriterien bzw. Patientenmerkmale, die dazu führen, dass die Klinikärzte den KSD ein schalten:
Erstens wenn Reha erforderlich ist, zweitens bei ungeklärter Versorgungslage Allein stehende, ältere, multimorbide Patienten mit verzögerter Rekonvaleszenz Alter, Mobilität, mentaler Zustand, Demenz, mangelnde Compliance
bei jedem
fehlende ambulante Versorgung, fehlende Angehörige, Demenz-Syndrome fehlende häusliche Versorgung, Heimversorgung, Verlegung in geriatrische Reha fehlende Selbständigkeit, fehlende häusliche Versorgung, erhebliches Alter
Multimorbidität, funktionelle Einschränkungen außerhalb orthopädischer Hauptdiagnose, eingeschränkte Rehafähigkeit
Notwendigkeit einer Rehabilitation, Nachbehandlung unsicher
Standardisiertes geriatrisches Assessment, Sozialfragebogen von Nikolaus, Sozialanamnese Verlegung in geriatrische Rehaklinik, Verlegung in Pflegeheim, Organisation von sozialen Diensten für zu Hause bei Bedürftigkeit
Versorgungsproblem
Zustand nach Unfall oder konsumierende Erkrankung des älteren Patienten
Ambulante Pflege, Rehabilitationstherapie stationär / tagesstationär, Heimunterbringung
2.2 Kommunikation der Klinikärzte mit dem KSD:
mündlich-telefonisch, Teambesprechungen, Krankenhausinfosystem
mündliche wie schriftl. Info, gelegentlich Teilnahme an Visiten und Stationsbesprechungen schriftliche und mündliche Info per Telefon oder Besuch
Schriftl. Anforderung jeweils pro Patient, 1x/Monat Teilnahme an Stationsbesprechungen schriftliche Leistungsanforderungen, alles weitere über mündliche Infoweiterleitung schriftlich – im Einzelfall mündlich
schriftlich und bei Bedarf mündliche Rücksprache
schriftlich, mündlich, Stationsbesprechung, ggf. gemeinsame Visite schriftlich, mündlich, tägliche Kontaktaufnahme auf Station möglich schriftliche Anforderung, dann irregulär mündliche Rückmeldungen
Schwester meldet Patient an, Arzt füllt Anforderungsschein aus, bei Bedarf telefonische oder persönliche Rücksprache möglich
Teamsitzungen, Anmeldung per PC, bei schwieriger sozialer Problematik mündlich oder tele-fonisch am Aufnahmetag
schriftlich und mündlich, flexibel, sehr gute Zusammenarbeit
2.3 Instrumente und Organisationswege zur Kommunikation mit dem KSD:
Anforderungsauftrag
Anforderungsschein wird immer ausgefüllt Information über Cartex (Visitenblatt) MTH-Patientenservice (KSD)
Schwester meldet Patient an, Arzt füllt Anforderungsschein aus, bei Bedarf telefonische oder persönliche Rücksprache möglich
Sozialfragebogen nach Nikolaus Standardisierter Anforderungsschein
tägliche Infoauswertung über stationär behandelte Patienten mit KSD, täglich Besuch des KSD-Mitarbeiters bei in Frage kommenden Patienten , Kontaktaufnahme mit Angehörigen Anmeldebogen für Sozialdienst
2.4 Verbesserungsmöglichkeiten in der Arbeit mit dem KSD (33%):
Bei einer Station mit starkem Patientendurchsatz ist eine Vollzeitkraft im ambulanten Versor-gungsbereich des Sozialdienstes häufig etwas besser
gute Zusammenarbeit
Intranetliste mit aktuellem Sachstand bzw. ambulanter Versorgung des Patienten schnellere Rückmeldung des Verhandlungsstandes
tägliche gemeinsame Kurzbesprechungen, schriftliche Rückmeldungen Entlassungsbericht und Kontaktaufnahme mit Weiterbehandlern
1. Vor der Entlassung Brief aushändigen, 2. weiteres medizinisches Prozedere noch mal be-sprechen, 3. ggf. Termin zur Kontrolluntersuchung vereinbaren
Art der Reha, Definition Ziele, zeitliche Vorgabe Arztbrief
Einschätzen der medizinischen Prognosen, Erstellen Arztbrief, Organisation Transport, Aufklä-rung der Patienten und Angehörigen über weiteren Verlauf
Entlassungsunterlagen mit Medikation und Procedere vorbereiten
Entscheidung notwendiger häuslicher Hilfen, Entscheidung Heimversorgung, Entscheidung Mobilitätsverbesserung durch geriatrische Rehabilitation
Gewährleistung / Organisation der weiteren Versorgung insbesondere chronischer Wunden, eingeschränkte Mobilität, Demenz
Info Hausarzt, Gewährleistung ambulanter Versorgung
Kommunikation mit Angehörigen, Kurzentlassungsbericht, Hilfsmittelverordnung Koordination aller Aktivitäten
medizinisch stabile + gute häusliche Versorgung
Arztbrief, Einstufung des geriatrischen Assessments nach Punkten (Score)
3. Entlassungsplanung
3.1 Hauptaufgaben der Klinikärzte bei der Entlassung geriatrischer Patienten:
Entlassungsbericht und Kontaktaufnahme mit Weiterbehandlern
Erstens: vor Entlassung Brief aushändigen, zweitens: weiteres medizinisches Prozedere noch-mal besprechen, drittens: ggf. Termin zur Kontrolluntersuchung vereinbaren
Art der Reha, Definition Ziele, zeitliche Vorgabe Arztbrief
Arztbrief, Einstufung des geriatrischen Assessments (nach Punkten)
Einschätzen der medizinischen Prognosen, erstellen Arztbrief, Organisation Transport, Auf-klärung der Patienten über weiteren Verlauf
Entlassungsunterlagen mit Medikation und Procedere vorbereiten
Entscheidung notwendiger häuslicher Hilfen, Entscheidung Heimversorgung, Entscheidung Mobilitätsverbesserung durch geriatrische Rehabilitation
Gewährleistung / Organisation der weiteren Versorgung insbesondere chronische Wunden, eingeschränkte Mobilität, Demenz
Info HA, Gewährleistung ambulanter Versorgung
Kommunikation mit Angehörigen, Kurzentlassungsbericht, Hilfsmittelverordnungen Koordination aller Aktivitäten
Medizinisch stabile und gute häusliche Versorgung
Organisation ambulante Versorgung, Rückmeldung von Angehörigen
3.5 Gründe gegen eine Entlassung nach Hause (d.h. in die Privatwohnung):
1. mangelhafte Versorgung, 2. Notwendigkeit einer Reha fehlende häusliche Betreuung
fehlende Selbständigkeit des Patienten + häusliche Versorgungslücke häufig Zustand nach Endoprothesen-Implantation
Hoher Pflegebedarf, ungünstige bauliche Wohnsituation, Verhaltensstörungen, kognitive Defizite
Immobilität, Angehörige
mangelnde häusliche Versorgung / Nachsorge nicht sichergestellt (allein lebend, gebrech-lich)
medizinische Gründe
notwendige Untersuchungen sind oft nicht planbar im Krankenhaus ("auf Abruf"), daher evtl.
Verzögerung der Verweildauer
unzureichende Betreuung, ungenügende Mobilität Versorgungsproblem
verzögerte Rekonvaleszenz, Ablehnung ambulanter Hilfen von Patient selbst
zu schwere funktionelle + kognitive Defizite bei meist allein lebenden Patienten und / oder berufstätige Angehörige, z. T. Treppen zu Hause / Wohnverhältnisse
Mangelnde Pflege und Versorgung, Allgemeinzustand, Wohnsituation
3.6 Vorgehensweisen zur Überprüfung vorhandener Rehabilitationsbedarfe bzw. Bedarfe an Heil- und Hilfsmitteln:
1. Aufnahmeuntersuchung + Sozialanamnese, Hilfsmittelabklärung, bei sozialen Problemen Verständigung des KSD am ersten Tag, 2. Teamsitzung: Defizite?, Hilfsmittelbesprechung, bei Visite Hilfsmittelbesprechung mit Patienten, 3. 1x / Woche in domo Hilfsmittelsprechstunde Aushändigen von Rezepten -> Gehhilfen, Medikamente, ggf. frühzeitige Anforderung Kran-kenbett, Toilettenstuhl, ggf. Rollstuhl
Ermittlung Bedarf, Info Angehörige + Krankenhaus, Entl. erst, wenn Hilfsmittel vor Ort
geriatrisches Assessment, interdisziplinäre Teambesprechung, therapeutisch/pflegerisches Entlassungsgespräch, Bericht
Gespräch mit Patienten + Angehörigen, ggf. Hausarzt Gespräch mit Patient und Angehörigen, Einschalten des KSD in Absprache mit Pflege, behandelnden Therapeuten, KSD
nach Rücksprache mit Pflege (Angehörigen / Patienten / KG), vorhandene Hilfsmittel zeigen lassen, ob noch aktuell
Prüfung der Hilfsmittelversorgung durch Ärzte und Physiotherapie, Besprechen des Physio-therapiebedarfs und der Mobilität
Situationsabklärung mit Patient + Angehörigen, Beurteilung möglicher Mobilitätsverbesse-rung mit KG, Anzeigen von Defiziten durch Pflegekräfte
Zusammenarbeit mit KSD
Gespräch mit Angehörigen und Patient und Sozialdienst und Krankengymnasten und Pfle-gepersonal
3.7 Wahrgenommene Folgen der DRGs bei der Entlassung geriatrischer Patienten:
auf max. Liegezeiten wird genauer acht gegeben, was bei multimorbiden Patienten häufig nicht zur Rekonvaleszenz ausreicht
frühere Entlassung
Patienten kommen im schlechten AZ zur Aufnahme, oft akute Erkrankungen, schlecht ver-sorgt, Entlassung früher, Verweildauer kürzer, Problem Kostenzusage für teilstationäre Versor-gung
Tendenz zur kürzeren Verweildauer
Verkürzung der Verweildauer, vermehrte Nutzung Kurzzeitpflegeplätze, Hilfsmittelversorgung nicht immer gesichert
Verschlüsselungsprozess erforderlich, dadurch Mehraufwand Verkürzte stationäre Verweildauer
3.8 Verbesserungsmöglichkeiten hinsichtlich des Entlassungsprozesses (60%):
bessere + schnellere Übernahmen Einführung Übergabebögen
erschwerte Unterbringung von MRSA-Patienten, dadurch u. U. längere Liegezeiten feste Übernahmekontingente pro Woche von der Rehaklinik für unsere Abteilung
hausinterne Kommunikation via Intranet bezüglich hausinterner Versorgung, Verbesserung der Sozialanamnese, Verkürzung der Vorlaufzeit bei der Hilfsmittelversorgung
Klärung der Abrechnungssituation für teilstationäre Weiterbehandlung kurzfristige Übernahmetermine durch geriatrisches Rehazentrum Sozialdienst muss häufig noch früher eingeschaltet werden
4. Kommunikation in der Nachsorge
4.1 Institutionen / Berufsgruppen im nachsorgenden Bereich, mit denen die Klinikärzte in regelmäßigem Kontakt stehen:
2 x jährlich feste Treffen mit neurologischer Rehaklinik Wiesbaden gelegentlich zu kooperierenden Rehakliniken
Geriatrische Rehakliniken
geriatrische + AHB-Kliniken, Hausärzte Geriatrische Rehaabteilungen
Hausärzte, Beratungsstellen für Selbständiges Leben im Alter, Qualitätszirkel der niedergelas-senen Ärzte, Wie-Ge
Hausarzt, Pflegedienst, Beratungsstellen für Selbständiges Leben im Alter, Fachärzte regelmäßig mit keiner, gelegentlich mit dem hausinternen oder ambulanten Pflegedienst regelmäßig mit niemandem
weiterbehandelnder Arzt
weiterversorgende Hausärzte, geriatrische Rehakliniken, Pflegedienste, Pflegeheim Ambulante Pflegedienste
4.2 Standardisierung (Instrumente, vorgegebene Organisationswege) in der der Kommu-nikation mit dem nachsorgenden Bereich (67%):
AHB-Anträge, geriatrische Rehaanträge, z. T. Formblätter Arztbrief
ärztlicher Kurzbericht, Entlassungsbericht, therapeutischer Bericht, Pflegeentlassungsbericht ausführlicher Entlassbrief (Kurzarztbrief), ggf. Pflegebericht
Entlassungsbrief mit Assessment Entlassungsbrief
Info vor Entlassung, Entlassungsbrief, ggf. Röntgenaufnahmen
standardisiertes Anmeldeformular für Rehakliniken, werden von Sozialdienst weitergegeben Arztbrief
4.3 Zum nachsorgenden Bereich weitergegebene Informationen:
alle relevanten Infos zur Kostenübernahmeabklärung und Einschätzung der Rehafähigkeit und des aktuellen Zustands des Patienten
alle wichtigen
Diagnosen, Krankheitsverlauf, bisherige Therapie, wichtige Befunde, Therapievorschlag Diagnosen, Therapie / OP, Verlauf, Medikamente, weiteres Procedere
Entlassbrief, Pflegebericht
Info vor Entlassung, Entlassungsbrief, ggf. Röntgenaufnahmen Medizinischer Bedarf, Diagnose
Medizinische und soziale
Medizinische Diagnosen, Medikation, notwendige pflegerische Maßnahmen
Medizinische / pflegerische Diagnosen, funktionelle Situation, Medikation, Therapieempfeh-lungen
verordnete Hilfsmittel, funktioneller Status, Therapieempfehlung
Zustand Patient, Weitergabe von medizinischem, physiotherapeutischem Prozedere aus sich des Unfallchirurgen nach erheblichem Trauma
Arztbrief in üblicher Form
4.4 Optimierungsmöglichkeiten bezüglich der Kommunikation und Kooperation mit dem nachsorgenden Bereich (67%):
Erst Mal die entsprechenden Personen kennen lernen
Erweiterung des Infoaustausches wäre aus zeitlichen Gründen kaum realisierbar
mehr Feedback über weitere Entwicklung, mehr telefonische Gespräche, mehr gegenseiti-ge Info
oft keine persönliche Kontaktaufnahme telefonisch möglich, Kommunikation erfolgt in der Regel schriftlich
Gespräch am Patientenbett, Gemeinsame Durchführung von Entlassungsvorkehrungen, Gespräch über fortzuführende Therapien
5. Anregungen und Wünsche
5.2. Zufriedenheit der Klinikärzte mit der Zusammenarbeit mit den anderen Berufsgruppen:
Bewertete
5.3 Maßnahmen zur Optimierung der Entlassung und Nachsorge geriatrischer Patienten:
Angebote der Reha und häuslichen Pflege ggf. erweitern, Rückinfo über weiteren Verlauf, Probleme an Klinikabteilung
größerer finanzieller Spielraum, um im Einzelfall die stationäre Therapie aus zu dehnen (Bsp.
Apoplex), Verbreitung geriatrischer Kenntnisse, Weiterbildung der Ärzte, "Versorgungsloch"
schließen für Patienten ohne Pflegestufe mit? + Entlastungsnotwendigkeit (Angehörige ar-beiten, Patient lebt allein, kann Entlastung nicht
im Krankenhaus engere Kooperation Ärzte - KSD, mehr Verantwortung und Initiative der Angehörigen von Patienten
keine mit Entlassung + Übernahme der geriatrischen Patienten unserer Klinik bin ich persön-lich sehr zufrieden
kurze Wartezeiten bei Nachsorgeeinrichtungen Lokale Konferenzen mit allen Akteuren
mehr Sozialarbeit, bessere ambulante Angebote
Mündliche / schriftliche Zwischenberichte des Krankheitsverlaufs im ambulanten Bereich schnellere Hilfsmittelversorgung, gemeinsame Fortbildungsveranstaltungen, gegenseitige Hospitationsmöglichkeiten, Verbesserung der Kommunikationsstrukturen
Geriatrischen Bettenbedarf / Klinik?? erhöhen, um schnellere Übernahme zu ermöglichen
5.4 Beitrag, der dabei von kommunaler Seite geleistet werden könnte:
Erstellung eines Netzwerkes von Ansprechpartnern, Adresslisten Finanzierung ausreichender Kapazitäten (Ärzte, Betten)
Finanzmittel
Geriatrische Ausbildung als Schwerpunkt innere Medizin Initiierung eines solchen Forums
Organisationsunterstützung, Geriatrisierung ambulanter Strukturen
Bettenbedarfsplan modifizieren, „Altersstruktur der Bevölkerung“, Kurzzeitpflegeplätze erhö-hen