1. Einrichtungsbezogene Angaben
1.2 Zusatzqualifikationen der Hausärzte(8x keine Angaben):
Allgemein
Allgemeinmedizin, Sportmedizin, Naturheilverfahren, Chirotherapie, innere Medizin Hausarzt, Internist
innere Medizin, Kardiologie Internist
Internist, Sonographie, Schmerztherapie, psychosomatische Abteilung/ Therapie Klinische Geriatrie, Naturheilverfahren
Naturheilverfahren Nephrologie, Dialyse
Sportmedizin, klinische Geriatrie
2. Kooperation im Entlassungsprozess
2.2 Kriterien, die zur Einschaltung des Hausarztes in den Entlassungsprozess führen:
Bettlägerigkeit, Harninkontinenz, Demenz Entlassung steht bevor
HA-Funktion, Pflegebedarf, Medikamente, Heil- und Hilfsmittel, Therapie z.B. Spritzen, Wund-versorgung
häusliche Versorgung
Immobilität, kein Umfeld, Demenz, nicht mehr zurecht kommen daheim, Ernährung + Trink-probleme, Wohnproblem
mangelnde Betreuung zu Hause medizinische Verordnungen
Notwendigkeit der Medikamentenverordnung, Notwendigkeit Verordnung Physiotherapie, Hausbesuche zwecks Durchführung von Injektionen, benötigte Hilfsmittel
Organisation der medizinisch notwendigen Maßnahmen (Verbände, Spritzen, Medikamen-te), Organisation der pflegerischen häuslichen Versorgung
Patienten brauchen Medikamente Problem der häuslichen Versorgung
selten von der Altenberatung, selten von den Stationsärzten
sofortige Nachbetreuung erforderlich (z.B. Medikamente, Hausbesuch, Spritzen, Verbände) Vorzeitige Entlassung, kein Kontakt zu Angehörigen, Patient über Entlassung nicht informiert
2.4 Einschaltung in den Entlassungsprozess abhängig von:
KH, Patient
Kommunikationsbereitschaft der Klinik, Initiative der Patienten und Angehörigen selten rechzeitig
2.6 Kriterien / Patientenmerkmale, die dazu führen, dass die Hausärzte den Kontakt zu den Patienten vor der Entlassung herstellen:
Angehörige berichten über bevorstehende Entlassung und erforderliche Weiterversorgung
Anruf des behandelnden Arztes im Krankenhaus
Anruf durch Stationsarzt, Information durch Angehörige Bitte der Angehörigen
Bitte von Angehörigen erhöhter Pflegebedarf
nur wenn Patient oder Angehörige mich selbst anrufen
Planung und Koordination anstehender Versorgungsprobleme selten durch Angehörige
vermuteter Entlassungstermin, durch Info von Patient, Angehörige Versorgung daheim nicht möglich, Umsiedlung (Einweisung Pflegeheim) Versorgung mit Medikamenten, Heil- und Hilfsmittel, Pflege
Vorabinfo der Angehörigen, langes Fernbleiben des Patienten, persönliches Interesse, be-kannter Stationsarzt
wenn ich vom Patienten wochenlang nichts höre
wenn mir bekannt wird, dass Patient kurz vor dem Wochenende entlassen wird wenn z.B. besondere Hilfsmittel organisiert werden müssen
2.8 Verbesserungsmöglichkeiten bezüglich des Vorgehens bei der Entlassung geriatrischer Patienten (80%):
direkte Kommunikation Klinik - Hausarzt
frühe Einbindung in die poststationäre Organisation der Betreuung, Organisation z.B. eines Heimplans - z.B. in der Organisation der medizinischen Versorgung der Patienten (z.B. Sprit-zen geben)
frühere Infos, Einsetzung des vorherigen Pflegedienstes Kommunikation mit KH und rechtzeitige Info
Kontakte vor Entlassung, Therapieplanung, Diagnosediskussion, Prognoseabschätzung rechtzeitige Info (z.B. Medikamente)
rechtzeitige Info des KH - möglichst telefonisch , ggf. Fax
rechtzeitige Info über außergewöhnliche medizinisch- pflegerische Maßnahmen, die zeit-aufwändig organisiert werden müssten, Entlassung nicht am Fr. Nachmittag, Entlassungs-medikation mind. 3 Tage mitgeben
rechtzeitige Info vor Entlassung mit strukturiertem Nachsorgekonzept
rechtzeitige Info, koordinierte Entlassung (nicht am WE), Arztbrief vorab als Fax, mindestens Medikamente
rechtzeitige Information, so dass man bspw. einen Hausbesuch einplanen kann
3. Nachsorge nach Krankenhausaufenthalt
3.1 Hauptaufgaben der Hausärzte in der Nachsorge geriatrischer Patienten:
allgemeine Betreuung
Hausbesuch, Beratung der Angehörigen
Hausbesuch, Verordnung, Organisation kontinuierlicher Behandlung/ Betreuung Koordination Pflege, Betreuung, häusliche Hilfsmittel, medizinische Einstellung Koordination u. a. mit Pflegediensten
Organisation der Physiotherapie, Pflege und Medikation, sowie Krankmeldungen und wei-tere Diagnostik
Organisation der medizinischen Maßnahmen. Anleitung der Angehörigen oder Organisati-on und KoordinatiOrganisati-on der Pflegemaßnahmen, Hilfsmittel
Organisation des Tagesablaufes (KG, Medikamente, Versorgung, Hilfsmittel, Kontakt PD) Organisation Medikation + pflegerische Betreuung
Organisation Pflege, Medikation, Klärung Ernährung, Organisation Arztbesuche Organisation, Gespräch mit Angehörigen
Organisation, Medikamente verordnen pflegerische und medizinische Versorgung Rezept von Medikamenten und Hilfsmitteln
Sicherstellung der Betreuung, Medikamentöse Versorgung bzw. Einstellung Sicherstellung der häuslichen Versorgung
Sicherstellung der Therapie, Sicherstellung der Betreuungssituation
Verordnungen übernehmen für Medikamente, Hilfsmittel, Kontakte zum PD herstellen, Ver-wandte aufklären
3.2 Gründe gegen einer Entlassung nach Hause (d.h. in die Privatwohnung):
Demenz, Essstörung, inadäquate Wohnsituation
Entlassung freitags bzw. samstags/ sonntags, keine Info für den Hausarzt fehlende Versorgung in der Wohnung
fehlendes Interesse und Engagement der Angehörigen fehlendes soziales Umfeld
Immobilität, Demenz
keine Angehörige, Versorgung nicht gesichert
kontinuierliche Versorgung und "Überwachung" durch Angehörige selbständiges Leben in der eigenen Wohnung nicht mehr möglich sich nicht mehr versorgen können
Unzulänglichkeiten betreffs Wohnung, Mobiliar, mangelnde Pflege und Versorgung durch Angehörige
unzureichende Versorgung, kein betreuendes Personal vorhanden wenn Pflege nicht gewährleistet ist
3.3 Vorgehensweise zur Überprüfung vorhandener Rehabilitationsbedarfe bzw. Bedarfe an Heil- und Hilfsmitteln:
1. Klärung, ob noch AHB eingeleitet werden kann, 2. Begehung der Wohnung Absprache mit Angehörigen
Begehung der Wohnung
Gespräch mit Angehörigen, PD. In Augenscheinnahme der Wohnung bzw. der Einrichtung Bestandsaufnahme (Diagnose, Befundlage) durch Organisation
Budget- und Hausarztkontrolle
Einbestellung der Patienten oder Hausbesuch und Beurteilung. Ggf. Gespräch mit Angehö-rigen
erledigt Krankenhaus
Hausbesuche machen und vor Ort Gegebenheiten prüfen in Absprache mit Pflegediensten und Angehörigen
Orientierung an Entlassungsbrief, Hausbesuch vor Ort
Orientierung an klinischem Bild, häusliche Möglichkeiten, Mobilitätsziele Patient anschauen
Was kann der Patient, wo braucht er Hilfsmittel oder Hilfe?
3.4 Wahrgenommene Folgen der DRGs in der Nachsorge geriatrischer Patienten:
bisher keinen Kontakt gehabt
entlassene Patienten befinden sich in deutlich instabilerer Verfassung frühzeitigere Entlassung
Patienten werden zu früh entlassen
schlechtere Entlassung, weniger Infos des Patienten, schlechtere Versorgung des Patienten im KH, Infos gehen innerhalb des Krankenhauses von Station zu Station verloren.
teilweise vorzeitige Entlassung, med. Diagnostik teilweise noch offen, keine Heil-/Hilfsmittel verordnet bzw. keine ausreichende häusliche Versorgung
zügige Entlassung macht Probleme
zunehmend defizitäre Versorgung, da Verordnungsmöglichkeit häuslicher Hilfen fehlt und es ein "Loch" zwischen Selbständigkeit und Pflegeversicherung gibt.
3.5. Verbesserungsmöglichkeiten hinsichtlich der Nachsorge geriatrischer Patienten:
Beseitigung der Kommunikationsstörung auf vielen Ebenen
bessere Kommunikation zwischen Klinikgeriater, Hausarzt und ambulanter Pflege
bessere Koordination aller beteiligten Strukturen; Rehamaßnahmen stationär und teilstatio-när mit intensiver Therapie
bessere Pflegedienste mit voll ausgebildetem Pflegepersonal
bessere Zusammenarbeit HA - Stationsarzt - PD - je unbürokratischer desto besser
Einrichtung einer zentralen Stelle im KH, welche die Entlassung bzw. die anschließende Ver-sorgung organisiert und entsprechend Kontakt mit Ärzten und Angehörigen aufnimmt.
frühere Infos, Einsetzung des vorherigen Pflegedienstes
Geriatrisches Assessment, Versorgungsgespräch mit Pflege und Angehörigen (Zeitproblem) Interdisziplinäre Versorgung
Kontakt Klinik-HA; Kontakt Pflegedienst-HA mehr Altenberatung
Optimierung des Übergangs vom KH nach Hause, z.B. Rezeptur von Medikamenten vor dem WE, Pflegeberechte der KH bei Entlassung in Entlassungsbrief
regelmäßige Absprachen mit Pflegekräften Schnittstellen verbessern, rechtzeitige Info
4. Kommunikation in der Nachsorge 4.3 Weitergabe folgender Informationen:
alles Notwendige wie Heil- und Hilfsmittel, Medikamente etc.
Arztbrief
ärztliche Anordnungen, Verlaufsbeobachtungen, Indikationen für bevormundschaftliche Betreuung
Pflegeversorgung, Erörterung von sozialen Hilfen Standards der Pflegedienste
Unterschiedlich von wem an wen?
4.4 Optimierungsmöglichkeiten bezüglich der Kommunikation und Kooperation im nachsorgenden Bereich:
1. Klinikärzte müssen HA informieren, 2. Angehörige müssen eingebunden werden Arzt - PD, Arzt - KK, Arzt - PfK (MDK!)
Fax-Info rechtzeitig mehr Kommunikation
Optimierung des Übergangs vom KH nach Hause, z.B. Rezeptur von Medikamenten vor dem WE, Pflegeberichte der KH bei Entlassung in Entlassungsbrief
Pflegedienste
rechtzeitige Info, koordinierte Entlassung (nicht am WE), Arztbrief vorab als fax, mindestens Medikamente
Tel. Kontakte über Mobilphon - ohne Warteschleife bzw. Band Versorgungsgespräch mit Pflege und Angehörigen
5. Anregungen und Wünsche
5.2 Zufriedenheit der mobilen Pflegedienste mit der Zusammenarbeit mit den anderen Berufsgruppen:
5.3 Maßnahmen zur Optimierung der Entlassung und Nachsorge geriatrischer Patienten:
Altenberatung bei Alterspatienten mehr einbinden Ein Klinikarzt muss für die Koordination zuständig sein
Einbeziehung der Angehörigen, rechtzeitiger Arztbrief aus Klinik faxen
Einrichtung einer zentralen Stelle im KH, welche die Entlassung bzw. die anschließende Ver-sorgung organisiert und entsprechend Kontakt mit Ärzten und Angehörigen aufnimmt.
Entlassungen ankündigen!
früher Kontakt der KH-Ärzte / Therapeuten vor Entlassung, Besuch der PDe im KH vor Entlas-sung
frühzeitige Info bezüglich Entlassungstermine Kommunikation mit Klinikärzten
rechtzeitige Info, Absprache häusliche Versorgung, Heil-/Hilfsmittel, Medikamente
rechtzeitige Info, koordinierte Entlassung (nicht am WE), Arztbrief vorab als Aax, mindestens Medikamente
rechtzeitiger Informationsfluss an die nachsorgenden Institutionen
5.4 Beitrag, der dabei von kommunaler Seite geleistet werden könnte:
Adress-Telefonlisten
Einrichtung einer zentralen Stelle im KH, welche die Entlassung bzw. die anschließende Ver-sorgung organisiert und entsprechend Kontakt mit Ärzten und Angehörigen aufnimmt.
Entbürokratisierung
Kontaktaufnahme zu betreuendem Hausarzt Koordination und Moderation
Koordination zwischen den Gruppen mehr Altenberatung