2. Kooperation mit dem Krankenhaussozialdienst (KSD)
2.1 Kriterien bzw. Patientenmerkmale, die dazu führen, dass die Therapeuten in der Klinik den KSD einschalten:
Abklärung der sozialen Situation
ambulante Weiterversorgung, keine Angehörigen, Wohnsituation, Hilfsmittelbedarf durch Stationsarzt
in unserer Abt. sind 2 fest angestellte Sozialarbeiter Rehamaßnahmen
Rückfrage wegen Reha, ASB-Aufenthalt, KSD wird von Pflegepersonal eingeschaltet KSD wird über Pflege bzw. Ärzte eingeschaltet, Rücksprache, Finanzierung der Hilfsmittel über die Schwester
wird nach Anordnung vom Arzt über Pflegedienst geregelt wird vom Pflegepersonal übernommen
wird von Ärzten und Schwestern übernommen mit Rückfrage nach Rehamöglichkeiten wird von ärztlicher Seite eingeleitet
2.2 Kommunikation der Kliniktherapeuten mit dem KSD:
mündlich
mündlich bei Problemfragen mündlich, Stationsbesprechung mündlich, telefonisch
mündliche Besprechungen
Teamsitzungen, Rehakonferenzen, interne Weiterbildungen, Einzelgespräche über Ärzte
Visite
2.3 Instrumente und Organisationswege zur Kommunikation mit dem KSD:
GEMIDAS
Pflegepersonal informiert den SD
2.4 Verbesserungsmöglichkeiten in der Arbeit mit dem KSD (23%):
gemeinsame Besprechungen, ggf. Ärzte mehr Kommunikationsinitiative von KSD
Rücksprache über den Allgemeinzustand des Patienten mit Stationsarzt und KSD
3. Entlassungsplanung
3.1 Hauptaufgaben der Kliniktherapeuten bei der Entlassung geriatrischer Patienten:
Abschlussberichte, Hilfsmittelversorgung, Weiterversorgung Abschlussbesprechung, Entlassungstests, Hilfsmittelversorgung Feststellung der benötigten Hilfsmitteln
Hilfsmittelversorgung, Kommunikation mit der Familie, Angehörigen, ggf. mit Haustherapeu-ten, Weiterbehandelnden
Info über aktuellen Zustand des Patienten weitergeben
Infos über Fähigkeiten des Patienten an Pflegepersonal bzw. KSD weiterleiten Mobilität des Patienten
Patienten in die Lage bringen, möglichst ohne Hilfe die ADLs zu erledigen
therapeutische Vorbereitung. Bestellung von Hilfsmitteln, Aufklärung über weiteren Thera-pieverlauf
Versorgung der Patienten mit Hilfsmitteln
Vorbereitung für die Reha, Weiterleiten von Informationen
wird von den Ärzten festgelegt, Absprache über nach Entlassung folgende Reha wird von der Station geregelt
3.4 Gründe gegen eine Entlassung nach Hause (d.h. in die Privatwohnung:
Allgemeinzustand des Patienten noch nicht genügend, nicht ausreichende häusliche Ver-sorgung,
behindertengerechte Ausrichtung fehlt, zu viele Treppen, kein Fahrstuhl
durch deutlich kürzere Verweildauer wird das Rehapotenzial nicht ausgeschöpft, soziode-mografische Entwicklung
fehlend Mobilität, ADL-Einschränkungen, allgemeine Schwäche, reduzierter AZ, Demenz Immobilität, psychische Erkrankung, fehlende Selbsteinschätzung, Versorgungsprobleme, keine Angehörigen, die sich um den Patienten kümmern, körperliche Gebrechen, Demenz Multimorbidität, Demenz, nicht selbständig
Patient kann sich nicht mehr alleine versorgen Pflegebedürftigkeit
pflegebedürftig, immobil
Schmerzen nach der OP, Immobilität Selbständigkeit nicht gewährleistet
Soziale Indikationen (Immobilität, keine Hilfe / Versorgung zu Hause, kann alleine nicht)
3.5 Vorgehensweise zur Überprüfung vorhandener vorhandene Rehabilitationsbedarfe bzw. Bedarfe an Heil- und Hilfsmitteln:
Befragung des Patienten, der Angehörigen, des Arztes
Ermittlung des Hilfsmittelbedarfs in der Übungsküche, dem Übungsbach, bei Hilfsmittel-sprechstunden und bei Hausbesuchen
interdisziplinäre Kommunikation
nach Befunden, Maßnahmen über KSD wie Hilfsmittelfinanzierung
notwendige Hilfsmittel werden rechtzeitig geordert, Rücksprache mit KSD wegen Rehabe-darf
nur bei Entlassungen nach Hause
nur bei Patienten, die nach Hause entlassen werden Rücksprache mit Schwestern, Arzt, Verordnung und Bestellung über KSD
Patient selbst oder Angehörige über häusliche Situation befragen, entsprechende Hilfsmittel frühzeitig beantragen
Rücksprache mit Orthopädietechnik, Sanitätshaus Rücksprache mit Patienten, Hilfsmittelvorschläge
Testung zur entsprechenden Hilfsmitteln, Weitergabe zur Verordnung an den Arzt Werden von KSD beantragt
3.6 Wahrgenommene Folgen der DRGs bei der Entlassung geriatrischer Patienten:
der Abfluss in Altenheime und Rehaeinrichtungen funktioniert schneller
deutlich kürzere Verweildauer bei nicht adäquater ambulanter Versorgungsmöglichkeit, vervielfachter Papieraufwand
habe noch keinen Überblick häufige kurzfristige Entlassungen
kürzerer Aufenthalt im KH, nur auf den Einweisungsgrund bezogene Diagnostik und Behand-lung, Organisation der Angehörigen fällt schwerer, da mehr Druck
kürzere Verweildauer, erhöhter Hilfsbedarf durch kürzerer Aufenthalt Patienten müssen schneller das Haus verlassen
Patienten werden "radikaler" entlassen, Angehörige etwas unter Druck gesetzt, Problempa-tienten kommen zu kurz
Es geht nur um Zahlen und nicht um das individuelle therapeutische und soziale Bedürfnis des Patienten, d.h. Patient nicht adäquat versorgt
sehr kurze Verbleibzeit im KH
teilweise frühzeitige Entlassung, Patienten oft noch nicht selbständig
weitere Verkürzungen der Verweildauer, sinkender Barthel-Index, steigendes Durchschnitts-alter
3.8 Verbesserungsmöglichkeiten hinsichtlich des Entlassungsprozesses (59%):
bessere Absprache über weitere Versorgung
bessere Info von Patienten durch Arzt, bessere Evaluation durch den Arzt über Lebensum-stände der Patienten
durch Hausbesuche zur adäquaten Abklärung des Hilfsmittelbedarfes
frühzeitigere Info, Aufklärung des Patient und Angehörigen, Entlassung soll in Ruhe vorberei-tet werden und Patient selbst auch
weitere interdisziplinäre Ausarbeitung
4. Kommunikation in der Nachsorge
4.1 Institutionen und Berufsgruppen im nachsorgenden Bereich, mit denen die Therapeu-ten in den Kliniken in regelmäßigem Kontakt stehen:
Angehörige, Pflegeinstitutionen, ambulanter Therapeut, ausreichend Kontaktmöglichkeiten
einzelne Mitarbeiter anderer Rehakliniken Keine
Keinen
mit den Krankenkassen
regelmäßig nicht selten in verschiedenen Fällen, eher im ambulanten Bereich Stomatherapeuten
über den Abschlussbericht der Ärzte zu den Hausärzten, Kontakte zu Einrichtungen und Hilfs-diensten werden vom Sozialdienst geknüpft
4.2 Standardisierung (Instrumente, vorgegebene Organisationswege) in der Kommunika-tion mit dem nachsorgenden (62%):
Aufnahmebefund auf Wunsch, evtl. Therapiebericht
Infoaustausch: Therapeut - Arzt, Pflegekräfte, Eintragung in den Optiplan
je nach OP wird Nachbehandlungsschema mitgegeben, alles weitere über Belastbarkeit steht im Arztbrief
Kurzberichte für behandelnden Arzt bei ambulanten Patienten
Rücksprache mit Arzt, in Krankenkurve werden KG-Tätigkeit und Stand der Therapie einge-tragen
schriftliche Übergabe
Standardisierte Tests und Abschlussberichte Telefonisch
4.3 Zum nachsorgenden Bereich weitergegebene Informationen:
aktueller Mobilitätszustand wird im Arztbrief festgehalten Art der Therapie, Verbesserungen, Veränderungen
Diagnose, Therapieverlauf, Empfehlung zur weiteren Behandlung erreichte Ziele
Fähigkeiten des Pat, Probleme, die es gab Fortschritte, Schmerzen, Art der Therapie in der Regel wenig Info-Austausch Infos über den Zustand des Pat sporadisch
Stand der Therapie, Krankheitsverlauf, Fortschritte in der Therapie Therapiestand, Prognose
von den Therapeuten lediglich der zusammengefasste Abschlussbericht an den Hausarzt
4.4 Optimierungsmöglichkeiten bezüglich der Kommunikation und Kooperation mit dem nachsorgenden Bereich (46%):
Evtl. Rücksprache durch weiterbehandelnde Therapeuten oder Ärzte gemeinsame Infoveranstaltung (werden in unserem Haus durchgeführt) in unserer Klinik Aufgabe des Sozialdienstes
mehr gegenseitige Interesse
Standardisierung von Berichten und Verlaufsprotokollen, bessere Vernetzung stationär - ambulant
telefonische Rücksprache mit Weiterbehandlern
Übergabeprotokolle für weiterbehandelnden Therapeuten Versorgung mit Infos über Therapieverlauf in der Klinik
5. Anregungen und Wünsche
5.2. Zufriedenheit der Kliniktherapeuten mit der Zusammenarbeit mit den anderen gruppen:
Bewertete
Berufsgruppe (eher)
zufrieden weiß nicht (eher)
unzufrieden fehlende Werte
5.3 Maßnahmen zur Optimierung der Entlassung und Nachsorge geriatrischer Patienten:
bessere Absprache mit unterschiedlichen Berufsgruppen bessere Zusammenarbeit zwischen KSD und Therapeuten DRGs abschaffen
Finanzierung aus einer Quelle, wenn Politiker wollen, dass Patienten wieder selbständig wer-den
Gründung einer mobilen Geriatrie und weitere therapeutische Betreuung zu garantieren interdisziplinäre Kommunikation
mehr Information, Aufklärung
mehr Personal in allen Bereichen, mehr Kommunikationsmöglichkeiten und Austausch neues, besseres Arbeitskonzept gemeinsam mit anderen Berufsgruppen
Rücksprache mit Arzt, Therapeut, Pflege, KSD
Therapeuten und Pflegepersonal in der Frühentlassung müssen besser informiert werden bzw. es fehlen Einrichtungen zur "Frührehabilitation"
5.4 Beitrag, der dabei von kommunaler Seite geleistet werden könnte:
Erhalt und Wiederaufbau flächendeckender sozialer Einrichtungen, Ausbau vorhandener Arbeitsstellen im klinischen stationären bereich
genügend Plätze, um Patienten vorübergehend kurzfristig unterbringen kleinere Standort erhalten, statt Massenabfertigung
mehr ambulante Dienste, mehr Berater, Verlängerung der Rehazeit, Hilfsmitteloptimierung mehr finanzielle und personelle Unterstützung
mehr Geld zur Verfügung stellen nicht zu beurteilen
Schaffung behindertengerechter, finanzierbarer Wohnraum
Unterstützung Angehöriger, unkompliziertere Vergabe von Hilfsmitteln, Engagement der Bevölkerung bei der Versorgung Älterer