2. Kooperation mit dem Krankenhaussozialdienst (KSD)
2.1 Kriterien bzw. Patientenmerkmale, die dazu führen, dass der KSD eingeschaltet wird:
Allein stehend, pflegebedürftig, dement, unrealistische Einschätzung
AZ-Verschlechterung wg. Erkrankung, Organisation der Versorgung zu Hause
Bedarf im pflegerischen Bereich nach Entlassung, Rehabedarf, Bedarf der psychosoziale Beratung und Krisenintervention
bei jedem
Einschätzung Pflegekraft/ Arzt, ADL, soziales Umfeld der/ des Patienten
größere OP-Eingriffe, Z. n. Chemo, unzureichende Versorgung zu Hause, Verschlechterung des Allgemeinzustandes
Krankheitsbewältigung, Organisation der weiteren Versorgung, Angehörigenarbeit, Beratung in sozialrechtlichen Fragen, Kontakt mit Beratungsstellen
mangelnde Versorgung zu Hause, Nachsorge aufgrund der Erkrankung Multimorbide, allein lebend, schlechter AZ, Indikation für Reha
Multimorbidität der Pat, allein stehende Patienten
voraussichtlich ein pflegerisches oder/ und soziales Versorgungsproblem nach Entlassung;
weiterführende Rehahmaßnahmen weiterführende Rehamaßnahmen
2.4 Kommunikation mit dem KSD:
Frühbesprechung täglich
mündliche Info (durch Angehörige, Pat. selbst, Kollegen, Arzt, Pflege, Psychologie), Teilnah-me an Visiten
Schriftlich
schriftlich per Anforderung oder Tel. durch Angehörige schriftlich per Anforderungsschein
schriftlich, mündliche Info
schriftlich, Visiten, Stationsbesprechungen
Stationsbesprechung, niedergelassene Operateure per Fax/mail, mündl. Info über Kollegin-nen
tägliche Rücksprache auf Station und einmal wöchentlich Stationsbesprechung telefonisch, Stationsbesprechung
wöchentliche Chefarztvisite, schriftliche Anforderung, mündliche Anforderung
2.5 Personen, die i. d. R. den Kontakt zum KSD aufbauen:
Angehörige, Patienten selbst, Kollegen, Stationsarzt, Pflegepersonal, Psychologen Arzt, Schwestern, Angehörige
Arzt/ Pflege auf Station Ärzte
Ärzte (Pflege) Ärzte, Pflege
Ärzte, Pflege, Angehörige, Patient Ärzte, Pflegepersonal
Patient, Arzt, Pflegepersonal, Angehörige, Behörden Pflege, Ärzte, Angehörige
2.7 Instrumente und Organisationswege zur Kommunikation mit dem KSD:
Ablaufpläne, Anmeldeverfahren, Anträge
Anforderungsschein und Ablaufplan "Einschaltung vom Sozialdienst"
Anforderungsschein, Ablaufplan "Einschaltung Sozialdienst"
bei Einleitung von AHBs + Heimverlegungen (gemäß §112 SGBV)+ ambulanter Hilfen eigens erstelltes Handbuch
Fragebogen nach Prof. Nikolaus
Soz. Anamnese nach Nikolaus, eigens entwickelter Sozialfragebogen zur Dokumentation Sozialanamnese nach Nikolaus
2.8 Verbesserungsmöglichkeiten in der Arbeit mit dem KSD (25%):
höhere Präsenz der sozialdienstlichen Mitarbeiter auf den Stationen durch Verbesserung des Stellenschlüssels dringend notwendig
mehr Visiten
Meldung eines Patienten nach 24h
3. Entlassungsplanung
3.1 Hauptaufgaben des KSDes bei der Entlassung geriatrischer Patienten:
Abklärung der Versorgung zu Hause und Vermittlung entsprechender Dienste; Vermittlung in geriatrische Reha oder allgemeine Reha; Anregung einer gesetzliche Betreuung; Vermittlung in Pflegeheim; Info und Einleitung von Pflegeanträgen
Abklärung weiterer Versorgung: Entlassung nach Hause möglich oder KZPf, Heimverlegung, Hilfsmittelversorgung, Kostenklärung über KK, PfK
Bis auf das Ausfüllen der nötigen Unterlagen wird alles vom Sozialdienst organisiert
Geriatrische Reha, ambulante Versorgung, Pflegeheimvermittlung, Anregungen gesetzliche Betreuungen
Klärung häuslicher Versorgung, Wohnumfeld, Organisation Pflegeplätze, KZPf, PD, Anträge bei KK / PfV, Respektieren der Wünsche der Patienten, Überleitung, Überprüfung der verord-net Hilfsmittels (bei Bedarf)
Organisation von Rehas, rechtliche Beratung / Kostenklärung
Regelung der Versorgung im häuslichen Umfeld, Koordination der Entlassung im stationären Einrichtungen (Rehaklinik, APfH, Frauenhäusern etc.), Sozialrechtliche Beratung (SGB IV,V,IX,XI)
Rehamaßnahmen, einschließlich geriatrische Reha, ambulante Versorgung, Heimunterbrin-gungen
Sicherstellung ambulanter + stationäre Pflege inkl. Kostenklärung, Sicherstellung rehabilitati-ver Nachsorge, Einleitung von Betreuung nach §1896 BGB
Vermittlung in geriatrische Behandlung oder Anschlussheilbehandlung; Vermittlung/ Bera-tung Pflegeheim; BeraBera-tung und EinleiBera-tung SGB XI; BeraBera-tung / EinleiBera-tung gesetzlicher Betreu-ung
weitere Versorgung (Organisation ambulanter Dienste, Heimplatzsuche); Einleitung von Betreuungen; Pflegeversicherung, Beratung von Patienten und Angehörigen
3.5 Gründe gegen eine Entlassung nach Hause (d.h. in die Privatwohnung):
demenzielle Erkrankung, "Singlehaushalte", Umfang der Pflegebedürftigkeit
hoher Pflegebedarf, demenzielle Einschränkungen, keine Angehörigen, die sich kümmern intensive Pflege und Betreuung; Wohnung nicht "alten- und pflegegerecht"
Patient unfähig, selbstständig WC zu benutzen, kann sich nicht alleine fortbewegen, ungüns-tige räumliche Gegebenheiten, kann keine Hilfe organisieren, Demenz, Angehörige ge-brechlich, körperliche Hinfälligkeit
Patient lebt alleine ohne Angehörige, Geld reicht nicht zur Versorgung aus
Patient lebt alleine, der Allgemeinzustand ist schlechter als vor dem Krankenhausaufenthalt Pflegebedürftigkeit (Transfer ist nicht alleine möglich); Demenz
rund um die Uhr Pflege notwendig schlechter AZ
Überforderung der Angehörigen Verschlechterung des AZ
3.6 Vorgehensweise zur Überprüfung vorhandener Rehabilitationsbedarfe bzw. Bedarfe an Heil- und Hilfsmitteln:
Absprache mit Physio- und Ergotherapeuten
Abwägung des Krankheitsbildes, mit dem vorherigen Gesundheitszustand, der soz. Situation in Verbindung mit der Motivation des Patienten
bei gutem Fortschritten - evtl. Tagesklinik, Hilfsmittel werden vorzeitig in Rehakonferenzen ge-klärt, ggf. Hausbesuche geplant
Besprechungen, meist in der Visite
Ermittlung der vorhandenen Hilfsmittel; Erfragen der häuslichen Situation und der Motivation Gespräch mit Ärzten, Patient, Angehörigen, ggf. Kontaktaufnahme zu Beratungsstellen Sozialanamnese
Sozialanamnese mit Patient und beteiligte Angehörige; Austausch mit allen beteiligten Be-rufsgruppen
Sozialanamnese mit Patient; Rücksprache mit Arzt / Pflege; Rücksprache mit Angehörigen Sozialanamnese, Mobilität vor Aufnahme, Rehapotenzial (mögliche AZ-Verschlechterung) wenn geriatrische Reha, ohne Hilfsmittel; wenn ambulant, dann Pflegeantrag bis Hilfsmittel
3.7 Wahrgenommene Folgen der DRGs bei der Entlassung geriatrischer Patienten:
aufgrund der kürzeren Verweildauer (2-3 Wochen) ist der Entscheidungsprozess erheblich verkürzt, wie die weitere Versorgung aussehen soll - daher vermehrte Kurzzeitpflege
deutlich weniger Zeit während der stationären Behandlung die Liegezeit hat sich verkürzt, schnellere Entlassungen im Bereich des SHF mit (?) konnte Liegezeit verkürzt werden KH-Aufenthalte haben sich verkürzt
kurze Liebezeit
kürzere Verweildauer erfordert frühest mögliche Bedarfsplanung kürzere Verweildauer, schwierig für ältere Patienten
Verkürzung der Verweildauer
z.B. frühere Entlassung bei z. T. noch Rehapotenzial, Einschaltung KZPf wenn Entlastungsphase nötig bei Frakturpatienten
3.8 Verbesserungsmöglichkeiten hinsichtlich des Entlassungsprozesses:
adäquate Info durch die Akuthäuser über weiteres Procedere vor Verlegung in Geriatrie oder Reha
bessere Übergaben auf Station zwischen den Ärzten und der Pflege (und unter den Ärzten selbst - keine einheitlichen Maßnahmen, keine Parallellaufträge)
dauerhafte Verbesserung des Handbuches zur Patientenentlassung
grundsätzliche Reformierung des Gesundheitssystems notwendig, um gerade geriatrischen Patienten eine längere Rekonvaleszenz zu ermöglichen
mehr Personalressourcen
vorherige deutliche Info über verkürzten Aufenthalt in der Geriatrie
4. Kommunikation in der Nachsorge
4.1 Institutionen / Berufsgruppen im nachsorgenden Bereich, mit denen die Krankenhaus-sozialdienste in den Kliniken in regelmäßigem Kontakt stehen:
ambulante PDe, BS, Pflegeheime, Gesundheitsämter, Rehakliniken, Kostenträger in jeder Hin-sicht, HÄ und v. m.
Amtsgericht, Betreuungsbehörde, Beratungsstellen, Pflegeheime, ambulante Dienste Beratungsstellen, Rehakliniken, ambulante Pflegedienste, Kostenträger
Geriatrische Rehakliniken, AHB-Kliniken, Pflegeeinrichtungen, Kostenträger konfessionelle und private PDe, BS, Selbsthilfegruppen, Betreuer, HWD
Krankenhaussozialdienst der Geriatrien, Beratungsstellen für selbstständiges Leben im Alter Krankenkassen, Rentenversicherungsträger, Rehaeinrichtungen, Pflegeheime, Sozialamt, Vormundschaftsgericht
Krankenkassen; Beratungsstelle für das Leben im Alter; Pflegedienste; Pflegeheime; Sozial-dienst; Rehaeinrichtungen; Vormundschaftsgericht
Pflegeheime, Hospiz, PD, HWS, BS, KK, Sozialämter, Sanitätshäuser, Amtsgericht Rehaeinrichtungen, Pflegehäuser, Kostenträger
Rehaklinik (Anmeldung + Sozialarbeit), Beratungsstellen, PDe
4.2 Standardisierung (Instrumente, vorgegebene Organisationswege) in der Kommunika-tion mit dem nachsorgenden Bereich (67%):
Anmeldebögen
Anmeldebögen zur Anmeldung der geriatrischen Reha eigenes Handbuch
Pflegeüberleitungsbogen
standardisierte Anträge und standardisierte Informationsübermittlung in der Zusammenarbeit mit allen genannten (4.1.) Gruppen
Stockereintragungen, Infozettel an Station, telefonischer Kontakte telefonische Rücksprache, Infozettel an Station
4.3 Zum nachsorgenden Bereich weitergegebene Informationen:
alle notwendigen pflegerischen / medizinischen Inhalte, Infos zum sozialen Umfeld, Infos zur Klärung der Kostenfragen (Einkommen, Vermögen etc.)
Daten zum Patient, häuslichen Umfeld, Pflegebedarf, Betreuer ja/nein, Pflegestufe, kognitive Einschränkungen
Diagnosen, Barthel, evtl. Anamnese (wenn viel zu regeln ist nach der Reha) Diagnosen, Pflegebedarf, kurze Anamnese (Einstufung, Betreuung)
Entlassungstermine, Sachstand
Hilfebedarf des Patienten, Diagnosen (bei Einverständnis), soz. Umfeld, veranlasste Hilfen / Hilfsmittel
individuell unterschiedlich/ bedarfsbezogen
individuell, je nach Situation und Ansprechpartner und unter Berücksichtigung des Daten-schutzes
pflegerische Situation, soziale Situation (evtl. Besonderheiten)
Stammdaten (wenn Patient einverstanden), Überleitungsdaten (wenn Patient einverstan-den)
Termine, Sachstand
4.4 Optimierungsmöglichkeiten bezüglich der Kommunikation und Kooperation mit dem nachsorgenden Bereich (52%):
Ausweitung der EDV-gestützten Kommunikation auf alle Kooperationspartner
persönlicher Kontakt mit dem Patienten (oft nicht möglich); detaillierte pflegerische Fragen an Pflege; sozialrechtliche Fragen an Sozialdienst; medizinische an Arzt
Übergabe Pflegeheim
Vereinheitlichung / Standardisierung im Bereich der Antragstellung zur Reha-Einleitung
z.B. Übergabe vor Ort bei schwer betroffenen Patienten wird nicht von jedem Pflegedienst geleistet, Berufsbetreuer sind nicht immer kooperationsbereit
5. Anregungen und Wünsche
5.2. Zufriedenheit der Klinikärzte mit der Zusammenarbeit mit den anderen Berufsgruppen:
Bewertete
Berufsgruppe (eher)
zufrieden weiß nicht (eher)
unzufrieden fehlende Werte
5.3 Maßnahmen zur Optimierung der Entlassung und Nachsorge geriatrischer Patienten:
bessere Vernetzung zwischen KSD + HA + geriatischen Einrichtungen / bei Überbelegung der ger. Kliniken ist oft keine Direktverlegung möglich, Einweisung vom HA erforderlich
Info (bereits vor der Aufnahme in die Geriatrie) über den verkürzten Aufenthalt in der Geriat-rie
Mehr Aufnahmemöglichkeiten in Wiesbaden
mehr Geld zur Organisation und Versorgung geriatrischer Patienten
mehr Personalressourcen; standardisierte Entlassungsbögen (einheitlich für alle Kliniken) mehr Plätze in geriatrischen Kliniken
mehr Zeit bei geriatrischen Patienten während der stationäre Behandlung notwendig notwendige Vernetzung aller Berufsgruppen
Regelmäßige runde Tische / AGs zu bestimmten Fragestellungen (interdisziplinär), Transpa-renz, rechtzeitige Kommunikation
5.4 Beitrag, der dabei von kommunaler Seite geleistet werden könnte:
Ansatz nur vom gesundheitspolitischen Aspekt möglich kostengünstige oder kostenlose Versorgungsdienste
Räume zur Verfügung stellen, zumindest probeweises Umsetzen von Vorschlägen, Transpa-renz, Hospitationsmöglichkeiten in den einzelnen Einrichtungen