2. Kooperation mit dem Krankenhaus bei Neuaufnahmen
2.2 Kriterien bzw. Patientenmerkmale, die dazu führen, dass die Pflegeheime in den Ent-lassungsprozess einschaltet werden:
ambulante Versorgung nicht möglich, fehlende familiäre Unterstützung, starke Pflegebedürf-tigkeit, Demenz
dass eine Aufnahme in einem Heim unumgänglich ist
fehlende Pflegekraft, erhöhte Pflegebedürftigkeit, Wohnsituation häusliche Versorgung erscheint nicht sichergestellt
Pflege zu Hause nicht leistbar, Überforderung oder fehlen einer Pflegeperson, Wohnverhält-nisse
Pflegebedürftigkeit, die Pflege kann von den Angehörigen in der eigenen Häuslichkeit nicht mehr bewältigt werden
pflegerische Versorgung zu Hause, durch angehörige und ambulanten Dienst nicht möglich vorübergehende bzw. dauernde Pflegebedürftigkeit
2.3 Standardisierung (Instrumente, vorgegebene Organisationswege) bei Neuaufnahmen aus dem Krankenhaus:
Anforderung Arzt- und Pflegebericht, Anmeldebogen, Erstbesuch (Haus/KH) Aufnahmeformulare
Checkliste, Biografiedatenerhebung
die KSD leiten uns Überleitungsbogen mit den Daten, Diagnosen und dem Pflegebedarf der Betroffenen zu.
Fragebogen über Diagnosen, Pflegebedarf, IfSG, Angehörigenstatus, Kontakte zu ambulan-ten Diensambulan-ten
hauseigene Assessments, Fragebogen nach Anlage 1 2. Vertr.³112/SGBV, hauseigene Ver-fahrensanweisungen zur Aufnahme
unsere Aufnahmeverfahren nach dem Qualitätsmanagement ISO 9001:2000
2.4 Einschaltung in den Entlassungsprozess abhängig von:
ärztliche Entscheidung der abgebenden Klinik
KSD und deren Kontaktaufnahme (häufig jedoch rechtzeitig)
seit Einführung der DRGs, unterschiedlich, abhängig von dem Krankheitsbild Terminierung Entlassung aus der Klinik - Bewohnerwünsche / Angehörigen vom Krankheitsbild der Patienten
2.6 Kriterien / Patientenmerkmale, die dazu führen, dass die Dienste den Kontakt zu den Bewohnern vor der Entlassung herstellen:
Art der Diagnosen
Aufnahme in Doppelzimmer, unklare Angaben in Aufnahmeformularen Einzelzimmer oder Doppelzimmer, Wunden, MRSA, Ernährungssituation gesetzliche Vorgabe, vorübergehende bzw. dauernde Pflegebedürftigkeit
je nach Diagnose und Versorgung, ungeklärte Fragen, erstes Kennen lernen des künftigen Bewohners von seiner, wie unserer Seite
Kontakte vor der Entlassung werden mit den Angehörigen und Betreuern der Betroffenen aufgenommen
unklare Sozialdiagnose, Frage nach der Eignung für ein Doppelzimmer
wenn bei dem Bewerber keine Betreuung vorliegt, er selbst über die Aufnahme entscheidet, wenn die Pflegestufe nicht eindeutig zugeordnet ist
2.8 Verbesserungsmöglichkeiten bezüglich des Vorgehens bei der Entlassung geriatrischer Patienten:
1 (!) Ansprechpartner im KH, durchgängige Nutzung der einheitlichen Anmeldebogen ausführliche, LESBARE ärztliche Fragebogen, eindeutige Zuordnung der Pflegestufe / Mög-lichkeiten der Kurzzeitpflege, genauere Aufklärung des Bewerbers oder der Angehörigen über finanzielle Anforderungen und gesetzliche Betreuung
bessere Aufklärung der Bewohner / Angehörige über Aufnahmeformalitäten
immer telefonischer Kontakt über KSD (häufig gibt dieser bessere Auskunft über den künfti-gen Bewohner, auch kann die Frage nach anderer Versorgung - z.B. ambulant mit diesem kurz erörtert werden.
umfangreichere Info über den Patienten, detailliertere Beschreibung der Erkrankung und der daraus resultierende Pflegeaufwand. Mitgabe der derzeit angeordneten Medikamente für 1-2 Tage um Versorgungslücken zu vermeiden
3. Überleitungsmanagement
3.1 Hauptaufgaben der Heimleiter in der Überleitung geriatrischer Patienten:
Aufnahmegespräch, umfassende Beratung über individuelle Hilfen entfällt, spricht uns nicht an
Erhebung der persönlichen und häuslichen Situation. Information des künftigen Bewohners bzw. der Angehörigen + über die Einrichtung
Klärung der finanziellen Möglichkeiten, Klärung der Pflegestufe
Komplette Abwicklung der Aufnahme von Info-Gespräch mit angehörigen, Kostenklärung, Vertragsabschluss bis Begrüßung
Kontakte zu den Angehörigen und Betreuern, Infos an die weiterbehandelnden HÄ geben, externe Therapeuten organisieren
Sicherstellung des kontinuierlichen und adäquaten Pflegeprozesses
Zuweisung des Pflegebereichs (bei Auswahl), Information des Bewohners / der Angehörigen über Ablauf und Formalitäten bzgl. Finanzierung und Eingewöhnung
3.2 Gründe gegen eine Entlassung nach Hause (d.h. in die Privatwohnung):
1. Fehlen eine Pflege-/Betreuungsperson, 2. Notwendigkeit einer rund-um-die-Uhr-Beaufsichtigung
das Fehlen eine Pflegeperson, 24h Betreuung ist notwendig, soziale Kontakte fehlen.
Demenz, fehlende Pflegeperson, Multimorbidität, Häufigkeit und nicht gegebene Regelmä-ßigkeit des Pflegebedarfs, ungeeignete Voraussetzungen der häuslichen Baulichkeit
fehlende bzw. überforderte Angehörige, Familienverhältnisse allg., räumliche Verhältnisse, Pflegebedürftigkeit, Demenz
fehlende Pflegekraft, erhöhte Pflegebedürftigkeit, Wohnsituation
Pflege zu Hause nicht leistbar, Überforderung oder fehlen einer Pflegeperson, Wohnverhält-nisse
Pflegebedürftigkeit, die Pflege kann von den Angehörigen in der eigenen Häuslichkeit nicht mehr bewältigt werden, berufstätige Angehörige, zu hohes Alter der Angehörigen
3.3 Vorgehensweise zur Überprüfung vorhandener Rehabilitationsbedarfe bzw. Bedarfe an Heil- und Hilfsmitteln:
aber eingeschränkt: grundsätzliche Beratung vor der Aufnahme, Absprache mit Ärzten und Angehörigen. Nach der Aufnahme auf Grundlage der Mitarbeiterqualifikation
Anamnese durch Pflegepersonal und sozialen Dienst in Zusammenarbeit mit dem jeweiligen HA
Im Rahmen des Pflegeassessments werden Hilfsmittelbedarfe erfasst und aus hauseignen Beständen zur Verfügung gestellt (Erprobungsphase). Anschließende Beratung, ggf. Bean-tragung
in Kooperation mit den KSD
in Kooperation mit HA die geeigneten Maßnahmen ergreifen
über Hausarzt wird das weitere Vorgehen abgeklärt (z.B. KG, Ergotherapie)
Welche körperlichen Einschränkungen? KG notwendig? Rollstuhl, Rollator, Antidekubitus-matratze, PEG-Nahrung nötig? Fragen werden mit Angehörigen, Betreuern, Sozialdienst , Ärzten vor Aufnahme geklärt
3.4 Wahrgenommene Folgen der DRGs bei der Entlassung geriatrischer Patienten:
die Absprachemöglichkeiten mit den Krankenhäusern sind eingeschränkter, es ist hinsichtlich des Entlassungszeitpunktes / Aufnahmezeitpunktes eine engere Zeitspanne gegeben
Entlassungen in einem früheren Stadium
erhebliche Ausweitung von behandlungspflegerischen Maßnahmen (Verbände, Bewe-gungsübungen, Kontrollen von Vitalwerten und ähnliches).
Heimaufnahmen erfolgen kurzfristiger kürzere Vorlaufzeiten bis zur Entlassung
Patienten werden kurzfristiger angemeldet. Aufnahme manchmal möglichst am nächsten Tag oder Wochenenden. Beides ist in einem Pflegeheim aus rechtlicher und pflegerischer Sicht i.A. nicht möglich
3.5 Verbesserungsmöglichkeiten hinsichtlich der Neuaufnahme geriatrischer Patienten:
Berücksichtigung des Behandlungspflege Bedarfs bei Einstufung und Pflegesatzverhandlun-gen
durch interdisziplinären Austausch und Absprachen
Schulung der sozialen Dienste im Bezug auf Möglichkeiten und Grenzen der Kurzzeitpflege, Eilanträge bei den Vormundschaftsgerichten, Eilanträge bei den PfK zur Begutachtung wenn noch mehr zeitliche Beratungskapazität vorhanden wäre eine noch bessere und um-fassendere Beratung
4. Nachsorge in der Einrichtung
4.1 Bewertung der medizinischen Versorgung neu aus dem Krankenhaus aufgenommener Bewohner in Ihrer Einrichtung:
bis befriedigend - Voraussetzung: HA ist bekannt und betreut den Bewohner weiter hin, da-von ist auch die therapeutische Versorgung abhängig
die Hausärzte kommen gleich am ersten Tag zur Visite
meistens gut, das ärztliche Budget lässt manche Verordnungen nicht ohne weiteres zu weiterführende hausärztliche Behandlung
zunehmend lehnen Fachärzte und auch Hausärzte die Betreuung von Heimbewohnern ab (mangelnde Zeit für Heimvisiten). Am besten funktioniert die Zusammenarbeit mit
Neurolo-gen und Psychiatern
4.2 Bewertung der therapeutischen Versorgung neu aus dem Krankenhaus aufgenomme-ner Bewohaufgenomme-ner in Ihrer Einrichtung:
bis befriedigend - Voraussetzung: HA ist bekannt und betreut den Bewohner weiter hin, da-von ist auch die therapeutische Versorgung abhängig
gute Kooperation mit Apotheke und KG-Praxis, schlechter bei sonstigen therapeutischen Diensten, z.B. Logopädie
meistens gut, das ärztliche Budget lässt manche Verordnungen nicht ohne weiteres zu
4.3 Verbesserungsmöglichkeiten bezüglich der Versorgung neu aus dem Krankenhaus
aufgenommener Bewohner:
bessere Umsetzung der ärztlichen Empfehlungen aus dem KH durch die Einrichtung einer Überleitungsfachkraft
HÄ sollten am Tag der Heimaufnahme von neuen Bewohnern diese im Heim aufsuchen keine Entlassung am WE bzw. nach Freitag 12 Uhr. Sonst Vorsorge der Medikamente und Re-zepte, bzw. therapeutische Verordnungen. Zusammenarbeit mit dem HA
Medikamentenversorgung
5. Anregungen und Wünsche
5.2 Zufriedenheit der Heimleiter mit der Zusammenarbeit mit den anderen Berufsgruppen:
Bewertete
5.3 Maßnahmen zur Optimierung des Nachsorge- und Überleitungsprozesses geriatrischer Patienten:
bessere gegenseitige Information über Schwachstellen und Schwierigkeiten bei der Versor-gung, um Drehtüreffekte zu vermeiden
das die sog. Überleitungsbögen immer korrekt ausgefüllt sind, die Angehörigen oder Betreuer rechtzeitig informiert werden, dass die Betroffenen nicht mehr in die häusliche Umgebung entlassen werden können.
noch bessere Informationen von Seiten des KSD, einheitliche Erhebung und Überleitungsbö-gen
rechtzeitige Aufklärung der Betroffenen und deren Angehörigen, bessere Zusammenarbeit mit Hausärzten und Pflegekassen
Überleitungsfachkraft in der Einrichtung, Sozialdienst in den Kliniken
umfangreichere Info über den Patienten, Detailliertere Beschreibung der Erkrankung und der daraus resultierende Pflegeaufwand. Mitgabe der derzeit angeordneten Medikamente für 1-2 Tage um Versorgungslücken zu vermeiden
vollständige Information der Ärzte (leserlich!), bessere Erfassung der Gesamtsituation des/der Aufzunehmenden
5.4
Die letzte Frage beschäftigte sich mit der Frage, welcher Beitrag von kommunaler Seite ge-leistet werden könnte. Hier wurden ff. Anregungen gegeben:
Moderation einer AG aller beteiligten Berufsgruppen (Praktiker)
Schulung der BS für selbständiges Leben im Alter, v.a. über Möglichkeiten und Grenzen der Kurzzeitpflege nach KH-Aufenthalten
8.1 Abkürzungsverzeichnis
AHB Anschlussheilbehandlung, vom Krankenhaus zu beantragende Rehabili-tationsmaßnahme
APfH Alten-/Pflegeheim
BS Beratungsstellen für Selbständiges Leben im Alter
ePA Ergebnisorientiertes Pflege-Assessment (Screeninginstrument zur Einstu-fung von Pflegeanlässen)
GKV Gesetzliche Krankenversicherung
GSIG Grundsicherungsgesetz - ab dem 1.1.2005 zusammen mit dem BSHG (Bundessozialhilfegesetz) im SGB XII aufgegangen
KG Krankengymnastik (eig. Physiotherapie) KH Krankenhaus
KK Krankenkasse
KSD Krankenhaussozialdienst KV Kassenärztiche Vereinigung KZPf Kurzzeitpflege
OP Operation
PD Pflegedienst PDL Pflegedienstleitung
PEG perkutane endoskopische Gastrostomie (Anlage einer Ernährungsson-de)
PFK Pflegekasse
PfV Pflegeversicherung Reha Rehabilitation
SGB Sozialgesetzbuch
TEP Total-Endoprothese WI Wiesbaden
8.2 Verzeichnis der Abbildungen und Tabellen
Abb. 1 Untersuchungsablauf S. 4
Abb. 2 Untersuchungsdesign der Schnittstellenanalyse S. 8
Tab. 1 Variablen und deren Fragebogenitems S. 10
Tab. 2a Fragebogenrücklauf Kliniken S. 14
Tab. 2b Fragebogenrücklauf niedergelassener Bereich S. 15 Tab. 2c Fragebogenrücklauf stationäre Pflegeinrichtungen S. 15 Tab. 3 Mitarbeiter im stationären Bereich nach Disziplin und Kliniktyp S. 17 Abb. 3 Anteil geriatrischer Patienten in den untersuchten Klinikabteilungen S. 18 Tab. 4 Mitarbeiter und Patienten im ambulanten Bereich S. 19 Tab. 5 Klinikinterne Hauptkooperationspartner nach Berufsgruppen S. 21 Abb. 4 Einschaltung des KSD in den Entlassungsprozess aus eigener Sicht S. 23 Abb. 5 Kooperationszufriedenheit mit dem KSD (klinikintern) S. 24 Tab. 6 Festlegung des Entlassungszeitpunktes aus Sicht der Klinikmitarbeiter S. 25 Abb. 6 Zufriedenheit Entlassungsinformation nach Berufsgruppen S. 25 Tab. 7 Zufriedenheit Entlassungsinformation nach Klinikarten S. 26 Abb. 7 Regelmäßiger Kontakt zur Nachsorge aus Sicht der Klinikmitarbeiter S. 27 Abb. 8 Bewertung des Einschaltzeitpunktes durch ambulante Berufsgruppen S. 29 Abb. 9 Häufigkeit Kontaktaufnahme Patient vor Entlassung (nach Berufen) S. 30 Tab. 8 Ansprechpartner im Krankenhaus für niedergelassene Berufsgruppen S. 31 Abb.10 Wahrnehmung der Folgen der DRGs aus Sicht der Klinikmitarbeiter S. 33 Abb. 11 Wahrnehmung der Folgen der DRGs aus Sicht der Nachsorge S. 34 Abb. 12a Überprüfung Rehabedarf (Angaben der Klinikmitarbeiter) S. 37 Tab. 9 Überprüfung Rehabedarf nach Berufsgruppen und Klinikart S. 38 Abb. 12b Überprüfung Rehabedarf (Angaben der Nachsorge) S. 39 Abb. 13a Bewertung der Kooperationen aus Sicht der Klinikmitarbeiter S. 40 Abb.13b Bewertung der Kooperationen aus Sicht des ambulanten Bereichs S. 41 Abb. 14 Bewertung der Entlassungs- und Nachsorgequalität in Wiesbaden S. 43 Abb. 15 Bewertung des Einschaltzeitpunkts aus Sicht der Heimleiter S. 45 Abb.16 Häufigkeit des Kontaktes vor Entlassung des Patienten S. 46 Abb.17 Überprüfung Interventionsbedarfe (Angaben der Heimleiter) S. 47 Abb.18 Medizinische und therapeutische Versorgung im Pflegeheim S. 48 Abb.19 Kooperationszufriedenheit der Heimleiter S. 49