1. Einrichtungsbezogene Angaben 1.2 Zusatzqualifikationen der Mitarbeiter:
Grundlagen gerontopsychiatrische Hauspflege Gerontopsychiatrische Zusatzqualifikation
Gerontopsychiatrie für Hauswirtschaftskräfte, Qualifikation für häusliche Pflegeleistungen gem. §132 SGB V
Hauswirtschafterin Hauswirtschaftsfachkraft
Gerontopsychiatrische Weiterbildungen
1.6 Zustandekommen der Neukontakte:
Angehörige melden sich, Patientenwunsch, Sozialdienst des Krankenhauses Beratungsstelle für selbstständiges Leben im Alter
Beratungsstelle, Angehörige, Krankenhaussozialdienste
Beratungsstellen, SD d KH ist Kunde bei ASB in anderen Abteilungen z.B. HNR, EaR
In der Regel über die Pflegedienstleistung unseres Dienstes. Hin und wieder durch Sozial-dienst der Kliniken. Selten von den Neukunden selbst direkt aus dem Krankenzimmer.
Durch städtische Beratungsstelle
Mundpropaganda, Marketingmaßnahmen
Sozialdienst, Krankenhaus, Hausarzt, Angehörige, Koordinationsstellen über Krankenhaussozialdienst, Beratungsstellen, Angehörige
2. Kooperation im Entlassungsprozess
2.2 Kriterien bzw. Patientenmerkmale, die dazu führen, dass die mobilen Hauswirtschafts-dienste in den Entlassungsprozess einschaltet werden:
allein stehend, Bewegungseinschränkungen
Anforderung der Patientinnen bzw. der Angehörigen
der gesundheitlichen Beeinträchtigung z.B. Demenz; Frakturen, die hauswirtschaftliche Tä-tigkeiten kaum zulassen
Fortführung der Regamaßnahme, Aktivierung/ Ressourcenförderung keine Angehörigen, hoher Betreuungsaufwand
Klient/in kann den Haushalt nicht alleine bewältigen (eingeschränkte Bewegungen…) Patientenwunsch, Palliativpatienten
Alleinstehend und pflegebedürftig
2.3 Standardisierung (Instrumente, vorgegebene Organisationswege) bei der sungsplanung (64%):
Anfrage-/ Aufnahmeformular, Hausbesuch/ Klinikbesuch, Vermerk in der Patientenkartei Einrichtungsbezogener Hauswirtschaftsstandard
nach Möglichkeit EB im KHS Hausbesuch unmittelbar nach Entlassungs-Visite mit Hausarzt vor
Ort
Standardisierte Aufnahme einer Kunden Hauswirtschaft (MSHD)
2.4 Einschaltung in den Entlassungsprozess abhängig von:
den handelnden Personen Krankenhaus und Station Sozialdienst der Krankenhäuser
vom Krankenhaus und sozialen Umfeld
2.6 Kriterien / Patientenmerkmale, die dazu führen, dass die Dienste den Kontakt zu den Patienten vor der Entlassung herstellen:
Absprache mit der Klinik über Entlassungsmanagement. In der Regel Kontakt vor jeder Ent-lassung durch unseren Dienst wünschenswert
Beratung und Absprache über hauswirtschaftliche Leistungen
Erste Versorgung soll direkt bei eintreffen des Patienten zu Hause erfolgen. es liegt eine um-fangreiche/ komplexe Versorgung vor
evtl. keine Schlüssel vorhanden und genauen Entlassungstermin zu erfahren
keine oder zu wenige Informationen zum aktuellen Zustand des Patienten (pflegerisch sowie sonstige Versorgung)
Vorabinformation über Patienten
wenn uns bekannt ist, dass Patient mit erheblichen gesundheitlichen Einschränkungen aus KH entlassen werden wird
Bei alleinstehenden, Kostenfragen klären
2.8 Verbesserungsmöglichkeiten bezüglich des Vorgehens bei der Entlassung geriatrischer Patienten (100%):
bessere Vernetzung, besserer Informationsfluss (wie war die Versorgung des Patienten, wel-che Hilfsmittel wurden bestellt u. a.)
genaue Absprache Entlassungstermin, und klare Absprache ob Patient/in auch hauswirt-schaftliche Hilfe möchte, nicht paralleles Einschalten eines anderen Dienstes
rechtzeitige und vollständige Info zum Patienten (z.B. wer ist noch an der Versorgung betei-ligt)
rechtzeitige, umfassende Infoweitergabe relevanter Daten
schon zum Zeitpunkt der KH-Aufnahme muss abgeklärt werden, welche Dienste in die Ver-sorgung, der Patientin eingebunden sind – frühzeitige und umfassende Info vor der Entlas-sung
Standardisiertes Pflegeüberleitungsmanagement
Rechtzeitige Information, keine Entlassung am Wochenende
3. Nachsorgemanagement
3.1 Hauptaufgaben der mobilen Hauswirtschaftsdienste in der Nachsorge geriatrischer Patienten:
die Folgen der gesundheitlichen Einschränkungen zu minimieren Einkaufen, Wäschepflege, Wohnungsreinigung
Entwicklung, Stärkung von Alltagskompetenzen, Häusliche Versorgung sichern, Angehöri-genbegleitung
Organisation und Durchführung der hauswirtschaftlichen Tätigkeiten
Schaffen von Möglichkeiten, dass ein Patient zu Hause bleiben kann
Sicherstellung des Einkaufs und der Bereitstellung von nahrungsmittel, evtl. Mahlzeiten zube-reiten, Wohnungsreinigung, tägliche Hilfestellung
Sicherung des Haushaltes
Weiterführung der Haushalten; Lebensführung/ Tagesstrukturierung Medikamentenüberwachung, Beschäftigungstherapie
3.2 Gründe gegen eine Entlassung nach Hause (d.h. in die Privatwohnung):
Schwere Demenz; schwere körperliche Beeinträchtigungen mit Weglauftendenz, keine Be-zugspersonen
die Angst der Angehörigen Person sei nicht versorgt, stark fortgeschrittene Demenz Fremd-, Eigengefährdung
Mangelndes soziales Umfeld, Finanzierung der ambulanten Struktur nicht finanzierbare Versorgung
Unerfahrenheit, Unwissenheit, Desinteresse, subj. Eindrücke vollständige Immobilität; zu großer Betreuungsbedarf (Kosten!) zu frühe Entlassung aus der Klinik
Unterversorgung, Eigen- und Fremdgefährdung
3.3 Vorgehensweise zur Überprüfung vorhandener Rehabilitationsbedarfe bzw. Bedarfe an Heil- und Hilfsmitteln:
Bedarfsfeststellung. Bei PV – Pflegekasse-Heil- und Hilfsmittelbeschaffung. Bei SZ bzw. Sozial-dienst- ärztl. Attest- Sanitätshaus
Einschaltung des eigenen Beratungsdienstes
Ist-Erfassung, Wunsch des Patienten (Ziele), Multidisziplinäre Zusammenarbeit mit Hausarzt, Therapeuten etc. (betrifft Pflege)
übernimmt die Pflege Wohnungsbegehung
Je nach Zustand des Patienten
3.4 Wahrgenommene Folgen der DRGs bei der Entlassung geriatrischer Patienten:
der Hilfsbedarf ist oft temporär größer – dem wird durch die Kostenträger so gut wie nie Rechnung getragen
Patienten werden mit mehr Einschränkungen entlassen
Teilweise zu frühe Entlassung, Nachsorge nicht gewährleistet, Pflegebedarf (Bett usw.) häu-fig noch nicht vor Ort, Verunsicherung der Patienten
und wenn für uns nicht spürbar
3.5 Verbesserungsmöglichkeiten hinsichtlich der Nachsorge geriatrischer Patienten:
Bezüglich der Hauswirtschaft nicht
Entlassungsmanagement, Zeitmanagement guter Kontakt zu Hausarzt…?
Kostenklärung vorab!
Patientenorientiertes Arbeiten, rechtzeitige Kommunikation
schon zum Zeitpunkt der KH-Aufnahme muss abgeklärt werden, welche Dienste in die Ver-sorgung, der Patientin eingebunden sind – frühzeitige und umfassende Info vor der Entlas-sung
Übernahme der Fahrtkosten zu Kontrolluntersuchungen und Therapieterminen nach
operati-ven Eingriffen, von den Krankenkassen
4. Kommunikation in der Nachsorge
4.2 Standardisierung (Instrumente, vorgegebene Kooperationswege) innerhalb des sorgenden Bereichs:
einrichtungsinterner Hauswirtschaftsstandards Fallbezogen, Überleitungsbogen
über Patientenkartei (PC)
4.3 Weitergabe folgender Informationen:
Fallbezogen nach Rücksprache bzw. Einwilligung des Patienten oder Betreuer
Hausarzt: bedenklicher gesundheitlicher Zustand. Beratung für S.L.i.A.: Versorgungslücken:
finanzielle Probleme, Unterstützungsbedarf bei Schriftverkehr, erweiterter Hilfebedarf im hauswirtschaftliche
Hauswirtschaftlicher Bedarf
Leistungsverweigerung durch den Kunden; Versorgung ist nicht ausreichend (Kosten!); mög-licher weiterer Hilfebedarf in anderen Bereichen; Kostenklärung
Ressourcen, Ziel, welche Hilfe ist notwendig, abgesprochener Zeitumfang selten mehr, als der Entlassungstermin
Verschlechterung des Allgemeinzustands, finanzielle Probleme, Wünsche der Klienten Wichtige, für den Patienten und Umfeld betreffend
4.4 Optimierungsmöglichkeiten bezüglich der Kommunikation und Kooperation mit dem nachsorgenden Bereich:
Art der Einschränkung; voraussichtliche Änderung der häuslichen/ hauswirtschaftlichen Hilfs-bedarfes; voraussichtliche Dauer des geänderten/ erhöhten Hilfsbedarfes
Aufbau von Netzwerken, Kooperationsverträge Beginn von Kommunikation, Einführung von Standards
Kommunikation geht oft nur vom hauswirtschaftlichen Dienst aus!
regelmäßige Absprache und gegenseitige Information
5. Anregungen und Wünsche 5. Anregungen und Wünsche
5.2 Zufriedenheit der mobilen Pflegedienste mit der Zusammenarbeit mit den anderen Berufsgruppen:
Niedergel. Therapeuten 6 (75%) 2 (25%) - -
Hauswirtschaftsdienste - 7 (88%) - 1 (13%)
Angehörige 8 (100%) - - -
5.3 Maßnahmen zur Optimierung der Entlassung und Nachsorge geriatrischer Patienten:
Art der Einschränkung; voraussichtliche Änderung der häuslichen/ hauswirtschaftlichen Hilfs-bedarfes; voraussichtliche Dauer des geänderten/ erhöhten Hilfsbedarfes. Schon zum Zeit-punkt der KH-Aufnahme muss abgeklärt werden, welche Dienste in die (...)
Bessere Finanzierungsmodelle (PV, MSHD); bessere soziale Netze; frühe Sicherheit durch Ein-gruppierung
Fortbildung der Hausärzte zu den Angeboten in der ambulanten Versorgung
gemeinsame Besprechungen der betroffenen Dienste (z.B. Pflegedienst, Beratungsstelle, Betreuer, HW-Dienst)
Kommunikation
Kostenklärung vor Entlassung; Hilfebedarf ist vorab geklärt; mögliche Maßnahmen sind schon eingeleitet
Nächtliche Betreuung in der Anfangszeit nach Klinikaufenthalt und Finanzierung.
weitere gute Zusammenarbeit
5.4 Beitrag, der dabei von kommunaler Seite geleistet werden könnte:
Arbeitskreise aller Sozialdienste der Kliniken, finanzielle Zuwendung der Dienste
Bessere Finanzierungsmodelle (PV, MSHD); bessere soziale Netze; frühe Sicherheit durch Ein-gruppierung
die Existenz und Arbeit der Beratungsstellen ist unverzichtbar!
evtl. Initiierung dieser o. g. Treffen (Besprechungen der betroffenen Dienste) und die Kon-taktpflege
Hilfe bei Kostenübernahme
in Wiesbaden ist bereits viel vorhanden, z.B. die Beratungsstellen; Zuschüsse für HW-Dienste;
Vernetzung könnte besser sein
Übernahme der Fahrtkosten zu Kontrolluntersuchungen und Therapieterminen nach operati-ven Eingriffen, von den Krankenkassen
Zeit, Personal, Qualifizierung