Immer wieder stellt sich die Frage: Wird die Coxarthrose-Operation durch die IV übernommen?
Darauf läßt sich allgemeingültig weder mit ja noch mit nein ant-worten. Die nachstehenden Ausführungen sollen indessen zeigen, worauf es im Einzelfall ankommt, um auf die gestellte Frage eine befriedigende Antwort zu finden.
Gemäß Artikel 12 IVG werden medizinische Maßnahmen von der Ver-sicherung nur übernommen, wenn sie unmittelbar auf die berufliche Ein-gliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbstätigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder (dauernd) vor wesentlicher Beein-trächtigung zu bewahren. Die Behandlung des Leidens an sich fällt nicht in den Aufgabenkreis der IV, weshalb medizinische Maßnahmen in der Regel erst dann in Betracht gezogen werden können, wenn der Heilungs-vorgang beendet ist oder wenn der Krankheitsprozeß zu einem End-zustand, zu einer eigentlichen Invalidität geführt hat.
Für die IV ist es grundsätzlich nicht von Bedeutung, welche Ursache der Coxarthrose zugrunde liegt. Untersuchungen haben ergeben, daß dieses Leiden heute nicht nur als degenerative Abnützungserkrankung des Hüftgelenkes bei zunehmendem Alter zu betrachten ist. Bei etwa drei Vierteln aller Fälle wird als Ursache ein früheres Leiden wie an-geborene Luxation oder Subluxation des Hüftgelenkes, Epiphysenlösung, Perthes'sche Erkrankung des Oberschenkelkopf es oder eine unfallbe-dingte Schädigung der Hüftgelenksgegend gefunden. Erfahrungsgemäß erweist es sich deshalb als verhängnisvoll, wenn die eben genannten Leiden nicht mit aller Sorgfalt behandelt werden. Was die IV betrifft, so wird sie für eine zweckmäßige und ausreichende Behandlung von Geburtsgebrechen bemüht sein müssen, damit wenigstens in dieser Hin-sicht schwere Spätschäden möglichst vermieden werden.
Die Coxarthrose kann, je nach der ihr zugrunde liegenden Ursache, bereits im dritten oder vierten Lebensjahrzehnt in Erscheinung treten.
Zunehmende Schmerzen und eine Verminderung der Beweglichkeit im Hüftgelenk machen sich bemerkbar. Beim Auftreten erster Beschwerden steht noch nicht eine Operation im Vordergrund, sondern eher eine medi-kamentöse oder balneologisch-physiotherapeutische Behandlung zur Lin-derung der Schmerzen und zur Verbesserung der Steh- und Gehfähigkeit.
Es liegt hingegen in der Natur dieser Krankheit, daß sie fortschreitet, hie und da scheinbar stille steht, aber doch letzten Endes zur völligen Versteifung des Gelenkes führt. Wie lange dieser Krankheitsprozeß dauert, hängt nicht nur vom Ursprung des Leidens ab, sondern auch von der Beanspruchung des Gelenkes, von der individuellen Reaktion und vom Erfolg der medikamentösen Behandlung. Durch intensive physio-therapeutische Maßnahmen kann es gelingen, Menschen mit schwerster Coxarthrose, die wegen völliger Invalidität zu keiner Arbeit mehr fähig sind, soweit herzustellen, daß sie sich wieder etwas fortbewegen und sogar eine leichte Beschäftigung aufnehmen können. Selbstverständlich brauchen diese Patienten mehr oder weniger dauernd oder zumindest periodisch eine entsprechende Behandlung.
Internmedizinische und physiotherapeutisch-balneologische Behand-lungsmethoden können wohl geeignet sein, bei der Coxarthrose eine Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung vorübergehend herbeizu-führen. Da aber kein Dauererfolg zu erwarten ist, genügen diese Vor-kehren den Erfordernissen von Artikel 12 IVG nicht. Chirurgische Maß-nahmen dagegen können eine dauernde Wiedereingliederung des Ver-sicherten ins Erwerbsleben ermöglichen. Damit diese Maßnahmen von der IV übernommen werden, muß die berufliche Eingliederung aber nicht
nur möglich, sondern nach den Gegebenheiten des Einzelfalles wahr-scheinlich sein. Dabei ist selbstverständlich in Betracht zu ziehen, daß man den Ausgang schwerer chirurgischer Eingriffe nie genau voraus-sehen kann und daß nicht nur bei der Operation selbst, sondern auch während der langen Nachbehandlungszeit unerwartete Komplikationen eintreten können, welche den Erfolg der Rehabilitation in Frage stellen.
Es ist ein wertvoller Grundsatz der Eidgenössischen IV, daß sie die Wiedereingliederung ins Erwerbsleben in den Vordergrund stellt und erst in zweiter Linie die Ausrichtung einer Rente vorsieht. Doch stellt sich bei der Beurteilung medizinischer Maßnahmen bei Coxarthrose stets die Frage, ob die schweren Eingriffe, die bei diesem Leiden vorgenommen werden müssen, zumutbar sind. Diese Frage muß zweifellos verneint werden. Wenn also ein solcher Versicherter infolge Coxarthrose im ge-setzlichen Maße erwerbsunfähig geworden und nicht willens ist, sich einer Operation zu unterziehen, so kann ihm deswegen eine Rente nicht verweigert werden. Verbleibt ihm noch ein gewisser Rest von Erwerbs-fähigkeit, so kann er zudem allenfalls einen Anspruch auf Hilfsmittel (z. B. Hohmann-Bandage) geltend machen, sofern ein solches zur Aus-übung seiner restlichen Tätigkeit unerläßlich ist. Im übrigen stellt die Coxarthrose in bezug auf die IV-Rente keine besonderen Probleme, da auch hier die invaliditätsbedingte Erwerbsunfähigkeit als Maßstab für eine allfällige Rentenzusprechung dient.
Im folgenden seien noch die wesentlichen Abklärungsfragen bespro-chen, die sich für die Beurteilung der Gewährung medizinischer Maß-nahmen bei Coxarthrose stellen. Dabei wird vorausgesetzt, daß es sich bei fortgeschrittener Coxarthrose gewissermaßen um einen Endzustand handelt, der als Leiden nicht mehr behandelt werden kann, dessen Aus-wirkungen auf die Erwerbs- und Arbeitsfähigkeit des Versicherten je-doch durch medizinische Maßnahmen gemäß Artikel 12 IVG behoben oder gemildert werden können.
Es sei hier nicht auf die klinischen Erscheinungen und Eigentüm-lichkeiten der Coxarthrose eingetreten. Indessen mögen einige Bemer-kungen zu verschiedenen operativen Eingriffen, welche bei diesem Lei-den vorgeschlagen und durchgeführt werLei-den, nützlich sein.
Nerven- und Muskeldurchtrennungen werden besonders empfohlen, um die heftigen Schmerzen und Behinderungen infolge ausgesprochener Adduktorenverkrampfung zu lösen. Solche an sich wenig eingreifende Operationen sind bei älteren Patienten angezeigt. Immerhin ist zu sagen,
daß die ziemlich verbreitete Voß'sche Operation infolge ausgedehnter, postoperativer Blutergüsse doch nicht so harmlos ist. Diese Operationen setzen im übrigen noch eine ordentliche Gelenksbeweglichkeit voraus.
Versteifungen des Hüftgelenkes (Arthrodesen), sei es durch einfache Nagelung oder sei es durch andere, eingreifendere Verfahren, welche eine direkte knöcherne Verbindung zwischen dem Schenkelhals und dem Beckenknochen zum Ziele haben, sind vor allem bei einseitiger Coxar-throse angezeigt und ergeben im allgemeinen recht gute Dauerresultate.
Dies ist auch dann der Fall, wenn später dem operierten Bein eine ziem-liche Belastung zugemutet werden muß. Bei den Operationsmethoden, bei denen das coxarthrotische Gewebe des Oberschenkelkopf es und der Hüftgelenkspfanne entfernt werden muß, wird oft der Einwand erhoben, daß ein solcher Eingriff, einer Behandlung des Leidens an sich gleich-komme analog etwa einer Kniegelenksarthrodese bei einer tuberkulösen Kniegelenksentzündung. Der Vergleich trifft aber nicht zu, da bei der letztgenannten Operation die Entfernung des tuberkulösen Gewebes zur endgültigen Heilung des Leidens das Hauptziel der Bestrebungen bildet, während die Arthrodese bei Coxarthrose nicht die Beeinflussung des Krankheitsprozesses, sondern nur eine Verbesserung des Stehens und Gehens zum Ziele hat. In jenem Fall bedeutet also die Kniegelenks-arthrodese eine Behandlung des Leidens an sich, welche nicht zu Lasten der IV durchgeführt werden kann, während die Entfernung arthrotischen Gewebes bei der Hüftgelenksversteifung eine Funktionsverbesserung zum Ziele hat, und zwar nicht auf dem Wege einer Heilbehandlung, sondern durch die Ausschaltung des Gelenkes.
Die Osteotomien am proximalen Femurende (Knochendurchtrennung am oberen Ende des Oberschenkelknochens), insbesondere die varisie-rende Osteotomie nach Pauwels und die intertrochantere Verschiebe-osteotomie nach Mc Murray stellen an sich klassische medizinische Maß-nahmen im Sinne des IVG dar, selbst wenn noch gleichzeitig eine Achsen-drehung des Oberschenkels (Derotation) durchgeführt werden muß.
Diese Methoden ergeben allgemein recht befriedigende Dauerresultate und können sowohl bei ein- wie beidseitiger Coxarthrose in Frage kom-men, insbesondere dann, wenn noch eine gewisse Gelenkbeweglichkeit vorhanden ist und erhalten werden soll.
Ob bei den Operationsmethoden, bei denen der deformierte (miß-gebildete) Gelenkkopf und das arthrotische Gewebe in dessen Umgebung abgetragen und mit einer Metallkapsel überzogen wird (Smith-Petersen, u. a.) oder bei denen der Gelenkkopf gänzlich durch eine Prothese (Judet, Merle d'Aubign, Moore u. a.) ersetzt wird, nicht doch von einer chirur- 55
gischen Heilbehandlung gesprochen werden kann, bleibe dahingestellt.
Auch hier stellt das Verfahren weniger auf eine Heilung des degenera-tiven Krankheitsprozesses als vielmehr auf die Wiederherstellung der verloren gegangenen Funktion des Hüftgelenkes ab. Dasselbe gilt für die entsprechenden chirurgischen Eingriffe, welche ohne Prothesen, eine funktionelle Rehabilitation, entweder durch plastische Resektion des Hüftgelenkkopfes nach Withmann oder durch eine Interpositionsplastik
(Payr, Lexer, Murplay, Milch-Bachelor, Kallio u. a.) zum Ziele haben.
Chirurgische Eingriffe hingegen wie z. B. die Forage nach Graber-Duvernay, die «biologische Arthroplastik» nach Camera und die Ex-cochleation von Femur und Gelenkpfanne nach Vogl ist mehr eine schmerzlindernde und heilende Wirkung zuzusprechen. Solche Methoden können deshalb kaum als medizinische Maßnahmen im Sinne des IVG betrachtet werden.
Welche der verschiedenen Operationsmethoden für die Wiederein-gliederung schließlich angewendet wird, hängt vom Allgemeinzustand des Patienten, vom Lokalbefund, von der künftigen Beanspruchung und nicht zuletzt vom Chirurgen selbst ab. Aus diesem Grunde ist es nicht Sache der Versicherungsorgane, die Methode zu bestimmen, sondern es ist der Verantwortung des Operateurs überlassen, die geeignete Maß-nahme auszuwählen und durchzuführen, dies selbstverständlich mit der Einwilligung des Versicherten.
Welche Momente sind nun bei der Beurteilung eines Coxarthrose-falles besonders zu beachten, wenn die Gewährung medizinischer Maß-nahmen geprüft werden muß?
In jedem Einzelfall sollte, in Berücksichtigung aller Momente, die Wahrscheinlichkeit einer tatsächlichen Wiedereingliederung ins Erwerbs-leben gegeben sein, bevor die medizinischen Maßnahmen durch die IV-Kommission beschlossen werden.
Die Erfahrungen zeigen gerade bei der Coxarthrose, daß bei zuneh-mendem A/ter die Erfolgsaussichten auf eine wirkungsvolle Rehabilitation geringer werden. Dies ist auch nicht verwunderlich, sind doch die meisten Operationsverfahren recht eingreifende Maßnahmen, denen der ältere Mensch nicht mehr die jugendliche Anpassungsfähigkeit und Wider-standskraft entgegenstellen kann. Ob 50 oder 60 Jahre als Höchstalter für derartige Eingliederungsmaßnahmen angenommen werden sollen, kann nicht allgemeingültig entschieden werden. Maßgebender als das kalendarische dürfte das biologische Alter sein, welches den physischen
und psychischen Allgemeinzustand berücksichtigt. Die Frage, ob ein jugendlicher Sechzigjähriger oder ein frühgealterter Fünfziger die Ope-rationsgefahren besser zu überwinden vermöge, kann nicht generell ent-schieden werden; hingegen wird der erstere die weiteren Maßnahmen wohl besser ertragen und ausnützen. Die Dauer des Leidens kann sich zweifellos sowohl im Allgemeinzustand wie auch im Lokalbefund be-merkbar machen und sich in der Funktionstüchtigkeit bzw. -schwäche, besonders der Becken- und Oberschenkelmuskulatur, auswirken.
Der Allgemeinzustand des Invaliden ist ein bedeutungsvolles Krite-rium für die Beurteilung der Eingliederungsfähigkeit; erfordern doch die operativen Maßnahmen eine mehrmonatige Rekonvaleszenz und Re-habilitation. Die Operationen selbst sind ferner derartig einschneidend, daß sie nicht jedem Menschen mit Coxarthrose vom ärztlichen Stand-punkt aus zugemutet werden können. Der Allgemeinzustand soll deshalb gut bis sehr gut sein und nicht zu irgendwelchen Bedenken Anlaß geben.
Ob das Mit bestehen anderer Krankheiten oder Leiden die Gewährung medizinischer Maßnahmen ausschließen soll, hängt von der Art und Schwere solcher Komplikationen ab. So können beispielsweise Kreislauf-störungen, Lungen-, Nieren- oder Leberkrankheiten, Verdauungsstö-rungen und Nervenleiden nicht nur die Aussichten auf eine erfolgreiche Wiedereingliederung trüben, sondern selbst das Operationsrisiko zu sehr erhöhen. Vorgängig hat deshalb eine äußerst genaue Untersuchung das Vorliegen komplizierender Nebenbefunde auszuschließen. Ebenso wie körperliche können aber auch geistige und nervöse Störungen einen derartigen Eingliederungsplan erschweren oder gar verunmöglichen.
Wenn ein Versicherter mit Coxarthrose vor das Problem der medizini-schen und beruflichen Wiedereingliederung gestellt wird, dann verlangt dies eine willensstarke und robuste Persönlichkeit, die sich nicht so leicht durch die Unannehmlichkeiten, welche eine solche Rehabilitation mit sich bringt, entmutigen läßt.
In diesem Zusammenhang ist auch der Charakter des Invaliden zu prüfen; insbesondere ist darauf zu achten, daß sich der Versicherte durch Schaffensfreude auszeichnet.
Das Vorhandensein von Süchten kann einer Wiedereingliederung hin-dernd im Wege stehen; dies trifft besonders bei Alkoholismus zu. Be-vor die chronische Trunksucht bereits untrügliche Schäden wie chroni-schen Magenkatarrh, Lebercirrhose, Ascites (Bauchwassersucht), Ner-venentzündungen, Delirium tremens (Erregungs- und Verwirrungszu-stände durch Trunksucht) oder gar eine alkoholische Verblödung her-vorgerufen hat, macht sie sich durch zunehmende Arbeitsunlust und
Unzuverlässigkeit bemerkbar. Derartige Menschen eignen sich nicht für eine erfolgreiche Eingliederung.
Was den Lokalbefund anbetrifft, so leuchtet zunächst ein, daß die doppelseitige Erkrankung an Coxarthrose eine erhebliche Erschwerung für eine Eingliederung bedeutet, nicht nur weil die Rehabilitationszeit wesentlich länger dauert, sondern weil die anzuwendenden Operations-methoden mit all ihren Vor- und Nachteilen genauestens abgewogen werden müssen. Da in solchen Fällen oft auch eine berufliche Umschu-lung notwendig wird, sind die Erfolgsaussichten der Wiedereingliede-rung gemäß Artikel 12 IVG bei beidseitiger Coxarthrose nicht günstig.
Die Wahl der Operationsart wird wesentlich mitbestimmt durch den Zustand des Hüftgelenkes, durch dessen restliche Beweglichkeit, durch den Zustand der umliegenden Muskulatur, durch das Vorhandensein oder Fehlen weiterer Skeletterkrankungen (insbesondere Arthrosen), durch die zukünftige Beanspruchung des Hüftgelenkes und nicht zuletzt durch die Vorliebe des behandelnden Chirurgen für diese oder jene Methode.
Der bisherigen und künftigen Erwerbstätigkeit ist ganz besonders Aufmerksamkeit zu schenken. Es muß Gewißheit bestehen, daß der Ver-sicherte nach erfolgter Durchführung der medizinischen Maßnahmen entweder weiterhin in seinem angestammten Berufe oder aber an einem andern Posten wird tätig sein können, welch letzteres unter Umständen eine berufliche Umschulung erfordert. Dabei spielt die berufliche Aus-bildung, die Intelligenz, die Geschicklichkeit und die Anpassungsfähig-keit des Versicherten eine entscheidende Rolle. Daneben sind aber auch die Verhältnisse des Wohn- und Arbeitsortes sowie die Möglichkeit, den Arbeitsplatz zu erreichen, abzuklären, und zwar ist es wichtig, bereits vor der Beschlußfassung alle sich ergebenden Fragen zu prüfen und tunlichst schon vorher die künftige Arbeitsstelle zu sichern.
Durch eine derartig gewissenhafte Abklärung wird der IV-Kommis-sion die Beschlußfassung über die Gewährung medizinischer Maßnahmen gemäß Artikel 12 IVG bei Fällen von Coxarthrose erleichtert. Wird auf Grund einer sorgfältigen Prognose die Leistung zugesprochen, so über-nimmt die IV die Kosten der Operation, des Spitalaufenthaltes und der Nachbehandlung, und zwar selbst dann, wenn sich in der Folge zeigen sollte, daß der erwartete Erfolg ausbleibt.