6. 1 Fragebögen 6.1.1 IND-Schlaf
6.1.2 Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) 6.1.3 Stressverarbeitungsfragebogen (SVF-120) 6.1.4 Psychologischer Risikoscore (RISCO)
6.1.5 Trierer Inventar zum Chronischen Stress (TICS) 6.1.6 NEO-Fünf-Faktoren-Modell (NEO-FFI)
6.1.7 Hospital Anxiety and Depression Scale - Deutsche Version (HADS-D) 6.1.8 Befindlichkeitsskala Kategorien und Eigenschaften (BSKE (EWL)) 6.1.9 Mehrdimensionale körperliche Symptomliste (MKSL-24)
© v. grote, IND 2001 IND - SCHLAF
Zum Zeitpunkt des Aufstehens am Morgen auszufüllen
Allgemeine Angaben:
Datum: Uhrzeit: Name/Code:
Geschlecht: männlich weiblich Alter:____ Jahre Größe: _____ cm Gewicht: ____ kg Anmerkungen:
Bitte lassen Sie keine Fragen aus und antworten Sie wie es Ihrer persönlichen Einschätzung nach am ehesten entspricht.
1. Haben Sie geträumt?
keine Träume --------------- viele Träume 2. Wie wach sind Sie im Augenblick?
hellwach --------------- schläfrig 3. Wie würden Sie die Tiefe Ihres Schlafes einschätzen?
leicht --------------- tief 4. War Ihr Schlaf erholsam?
nicht erholsam --------------- sehr erholsam 5. Welche Note würden Sie Ihrem Schlaf geben?
sehr gut gut befriedigend genügend nicht genügend
6. Ich bin um ("Licht aus") _______ Uhr zum Schlafen ins Bett gegangen und um ("Licht an") _______ Uhr aufgestanden.
7. Ich habe in dieser Nacht ungefähr ____ Minuten zum Einschlafen gebraucht (nach „Licht aus“).
8. Ich bin in dieser Nacht insgesamt ____ mal erwacht (ohne endgültigem/letztem Erwachen) und bin (falls ich in der Nacht aufgewacht bin) dabei insgesamt ca. _____ Minuten wach im Bett gelegen, weil ich nicht gleich wieder einschlafen konnte. (Bitte tragen Sie bei dieser Frage beide Male eine Null ein, falls Sie durchgeschlafen haben!)
9. Ich habe insgesamt ______ Stunden und _____ Minuten schlafend im Bett verbracht.
10. Von dem Zeitpunkt „Licht aus“ bis zum Aufstehen habe ich ca. ______ % schlafend verbracht.
11. Wenn ich eine freie Wahl gehabt hätte - hätte ich am liebsten noch zusätzlich _____ Stunden und ______ Minuten schlafend im Bett verbracht. (Bitte tragen Sie bei dieser Frage unbedingt eine Null ein, wenn Sie kein Bedürfnis verspüren länger zu schlafen!)
Schlafqualitäts-Fragebogen (PSQI)
11. Wann sind Sie während der letzten vier Wo-chen gewöhnlich abends zu Bett gegangen?
2. Wie lange hat es während der letzten vier Wochen gewöhnlich gedauert, bis Sie nachts eingeschlafen sind?
3. Wann sind Sie während der letzten vier Wo-chen gewöhnlich morgens aufgestanden?
4. Wieviele Stunden haben Sie während der letzten vier Wochen pro Nacht tatsächlich geschlafen?
(Das muß nicht mit der Anzahl der Stunden, die Sie im Bett verbracht haben, übereinstimmen.)
5. Wie oft haben Sie während der letzten vier Wochen schlecht geschlafen, ...
a) ... weil Sie nicht innerhalb von 30 Minuten ein-schlafen konnten?
b) ... weil Sie mitten in der Nacht oder früh mor-gens aufgewacht sind?
c) ... weil Sie aufstehen mußten, um zur Toilette zu gehen?
Die folgenden Fragen beziehen sich auf Ihre üblichen Schlafgewohnheiten und zwarnur während der letzten vier Wochen. Ihre Antworten sollten möglichst genau sein und sich auf die Mehrzahl der Tage und Nächte während der letzten vier Wochen beziehen. Beantwor-ten Sie bitte alle Fragen.
übliche Uhrzeit:
in Minuten:
übliche Uhrzeit:
Effektive Schlafzeit (Stunden) pro Nacht:
Kreuzen Sie bitte für jede der folgenden Fragen die für Sie zutreffende Antwort an. Beant-worten Sie bitte alle Fragen.
m Während der letzten vier Wochen gar nicht m Weniger als einmal pro Woche
m Einmal oder zweimal pro Woche m Dreimal oder häufiger pro Woche
m Während der letzten vier Wochen gar nicht m Weniger als einmal pro Woche
m Einmal oder zweimal pro Woche m Dreimal oder häufiger pro Woche
m Während der letzten vier Wochen gar nicht m Weniger als einmal pro Woche
m Einmal oder zweimal pro Woche m Dreimal oder häufiger pro Woche
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d) ... weil Sie Beschwerden beim Atmen hatten?
e) ... weil Sie husten mußten oder laut ge-schnarcht haben?
f) ... weil Ihnen zu kalt war?
g) ... weil Ihnen zu warm war?
h) ... weil Sie schlecht geträumt hatten?
i) ... weil Sie Schmerzen hatten?
j) ... aus anderen Gründen?
6. Wie würden Sie insgesamt die Qualität Ihres Schlafes während der letzten vier Wochen beurteilen?
m Während der letzten vier Wochen gar nicht m Weniger als einmal pro Woche
m Einmal oder zweimal pro Woche m Dreimal oder häufiger pro Woche
m Während der letzten vier Wochen gar nicht m Weniger als einmal pro Woche
m Einmal oder zweimal pro Woche m Dreimal oder häufiger pro Woche
m Während der letzten vier Wochen gar nicht m Weniger als einmal pro Woche
m Einmal oder zweimal pro Woche m Dreimal oder häufiger pro Woche
m Während der letzten vier Wochen gar nicht m Weniger als einmal pro Woche
m Einmal oder zweimal pro Woche m Dreimal oder häufiger pro Woche
m Während der letzten vier Wochen gar nicht m Weniger als einmal pro Woche
m Einmal oder zweimal pro Woche m Dreimal oder häufiger pro Woche
m Während der letzten vier Wochen gar nicht m Weniger als einmal pro Woche
m Einmal oder zweimal pro Woche m Dreimal oder häufiger pro Woche
Und wie oft während des letzten Monats konnten Sie aus diesem Grund schlecht schlafen?
m Während der letzten vier Wochen gar nicht m Weniger als einmal pro Woche
m Einmal oder zweimal pro Woche m Dreimal oder häufiger pro Woche Bitte beschreiben:
m Sehr gut m Ziemlich gut m Ziemlich schlecht m Sehr schlecht
3
7. Wie oft haben Sie während der letzten vier Wochen Schlafmittel eingenommen (vom Arzt verschriebene oder frei verkäufliche)?
8. Wie oft hatten Sie während der letzten vier Wochen Schwierigkeiten wachzubleiben, etwa beim Autofahren, beim Essen oder bei gesellschaftlichen Anlässen?
9. Hatten Sie während der letzten vier Wochen Probleme, mit genügend Schwung die
c) Zucken oder ruckartige Bewegungen der Beine während des Schlafes
m Während der letzten vier Wochen gar nicht m Weniger als einmal pro Woche
m Einmal oder zweimal pro Woche m Dreimal oder häufiger pro Woche
m Während der letzten vier Wochen gar nicht m Weniger als einmal pro Woche
m Einmal oder zweimal pro Woche m Dreimal oder häufiger pro Woche
m Keine Probleme m Kaum Probleme m Etwas Probleme m Große Probleme
m Ja
m Ja, aber ein Partner/Mitbewohner schläft in einem anderen Zimmer m Nein, der Partner schläft im selben Zimmer, aber nicht im selben Bett m Nein, der Partner schläft im selben Bett
Falls Sie einen Mitbewohner / Partner haben, fragen Sie sie/ihn bitte, ob und wie oft er/sie bei Ihnen folgendes bemerkt hat.
m Während der letzten vier Wochen gar nicht m Weniger als einmal pro Woche
m Einmal oder zweimal pro Woche m Dreimal oder häufiger pro Woche
m Während der letzten vier Wochen gar nicht m Weniger als einmal pro Woche
m Einmal oder zweimal pro Woche m Dreimal oder häufiger pro Woche
m Während der letzten vier Wochen gar nicht m Weniger als einmal pro Woche
m Einmal oder zweimal pro Woche m Dreimal oder häufiger pro Woche
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d) Nächtliche Phasen von Verwirrung oder Desori-entierung während des Schlafes
e) Oder andere Formen von Unruhe während des Schlafes
Machen Sie bitte noch folgende Angaben zu Ihrer Person:
m Während der letzten vier Wochen gar nicht m Weniger als einmal pro Woche
m Einmal oder zweimal pro Woche m Dreimal oder häufiger pro Woche
Bitte beschreiben:
Körpergröße: ... Gewicht:...
Beruf: ¦ Rentner(in)
¦ selbständig
¦ Schüler/Student(in) ¦ Angestellte(r)
¦ Arbeiter(in) ¦ arbeitslos/ Hausfrau(mann) Alter: ____ Jahre
Geschlecht: ¦ weiblich
¦ männlich
BSKE (EWL) - ak
Im Folgenden finden Sie einige Feststellungen, die sich auf Gefühle beziehen.
Beschreiben Sie anhand der folgenden Begriffe, wie Sie sich im Augenblick fühlen.
Entscheiden Sie bei jedem Begriff, in welchem Ausmaß er Ihrem augenblicklichen Befinden entspricht.
Kreuzen Sie bitte diejenige Zahl an, die für Sie zutrifft.
1) Gefühl der inneren Erregtheit (z.B. aufgeregt, erregt)
0 1 2 3 4 5 6
gar nicht sehr schwach etwas ziemlich stark sehr
schwach stark
2) Gefühl des seelischen Wohlbefindens (z.B. angenehm, zufrieden)
0 1 2 3 4 5 6
gar nicht sehr schwach etwas ziemlich stark sehr
schwach stark
3) Gefühl der Energielosigkeit (z.B. energielos, lahm)
0 1 2 3 4 5 6
gar nicht sehr schwach etwas ziemlich stark sehr
schwach stark
4) Gefühl der Kontaktfreudigkeit (z.B. kontaktfreudig, gesellig)
0 1 2 3 4 5 6
gar nicht sehr schwach etwas ziemlich stark sehr
schwach stark
5) Gefühl der Ängstlichkeit (z.B. ängstlich, angsterfüllt)
0 1 2 3 4 5 6
gar nicht sehr schwach etwas ziemlich stark sehr
schwach stark
6) Gefühl der körperlichen Erregtheit (z.B. Herzklopfen, Muskelanspannung)
0 1 2 3 4 5 6
gar nicht sehr schwach etwas ziemlich stark sehr
schwach stark
7) Gefühl der Aggressivität (z.B. aggressiv, angriffslustig)
0 1 2 3 4 5 6
8) Gefühl der Aktivität (z.B. aktiv, tatkräftig)
0 1 2 3 4 5 6
gar nicht sehr schwach etwas ziemlich stark sehr
schwach stark
9) Gefühl der Empfindlichkeit (z.B. empfindlich, verletzbar)
0 1 2 3 4 5 6
gar nicht sehr schwach etwas ziemlich stark sehr
schwach stark
10) Gefühl der inneren Entspannung (z.B. gelöst, entspannt)
0 1 2 3 4 5 6
gar nicht sehr schwach etwas ziemlich stark sehr
schwach stark
11) Gefühl der Mißstimmung (z.B. mißgestimmt, übellaunig)
0 1 2 3 4 5 6
gar nicht sehr schwach etwas ziemlich stark sehr
schwach stark
12) Gefühl der Wachheit (z.B. aufmerksam, wachsam)
0 1 2 3 4 5 6
gar nicht sehr schwach etwas ziemlich stark sehr
schwach stark
13) Gefühl der Freude (z.B. freudig, fröhlich)
0 1 2 3 4 5 6
gar nicht sehr schwach etwas ziemlich stark sehr
schwach stark
14) Gefühl der Traurigkeit (z.B. traurig, betrübt)
0 1 2 3 4 5 6
gar nicht sehr schwach etwas ziemlich stark sehr
schwach stark
15) Gefühl der Selbstsicherheit (z.B. selbstsicher, selbstzufrieden)
0 1 2 3 4 5 6
gar nicht sehr schwach etwas ziemlich stark sehr
schwach stark
16) Gefühl der Feindseligkeit (z.B. feindselig, mißtrauisch)
0 1 2 3 4 5 6
gar nicht sehr schwach etwas ziemlich stark sehr
schwach stark
17) Gefühl der Benommenheit (z.B. benommen, dösig)
0 1 2 3 4 5 6
gar nicht sehr schwach etwas ziemlich stark sehr
schwach stark
18) Gefühl des Ärgers (z.B. ärgerlich, gereizt)
0 1 2 3 4 5 6
gar nicht sehr schwach etwas ziemlich stark sehr
schwach stark
19) Gefühl der Müdigkeit (z.B. müde, schläfrig)
0 1 2 3 4 5 6
gar nicht sehr schwach etwas ziemlich stark sehr
schwach stark
20) Gefühl der gehobenen Stimmung (z.B. gutgelaunt, heiter)
0 1 2 3 4 5 6
gar nicht sehr schwach etwas ziemlich stark sehr
schwach stark
21) Gefühl der Konzentriertheit (z.B. konzentriert, ausdauernd)
0 1 2 3 4 5 6
gar nicht sehr schwach etwas ziemlich stark sehr
schwach stark
22) Gefühl des Nach-innen-gekehrt-Seins (z.B. nach innen gekehrt, menschenscheu)
0 1 2 3 4 5 6
gar nicht sehr schwach etwas ziemlich stark sehr
schwach stark
23) Gefühl des körperlichen Unwohlseins (z.B. Übelkeit, Schwindel)
0 1 2 3 4 5 6
gar nicht sehr schwach etwas ziemlich stark sehr
schwach stark
24) Gefühl der Verträumtheit (z.B. träumerisch, versonnen)
0 1 2 3 4 5 6
gar nicht sehr schwach etwas ziemlich stark sehr
schwach stark
MKSL
Im Folgenden finden Sie einige Feststellungen, die sich auf verschiedene körperliche Vorgänge und Beschwerden beziehen.
Bitte lesen Sie alle Feststellungen nacheinander durch und geben Sie bei jeder an, in welchem Ausmaß diese augenblicklich für Sie zutrifft.
zum Beispiel:
• Gefühl, daß Haut und Körperteile gut durchblutet sind
0 1 2 3 4 5 6
überhaupt sehr schwach etwas ziemlich stark sehr
nicht schwach stark
Kreuzen Sie bitte die Zahl an, die für Sie zutrifft.
Wenn die 2 durchkreuzt ist bedeutet dies, dass Sie das Gefühl haben, daß Ihre Haut und Körperteile nur schwach durchblutet sind.
Falls Sie keine Fragen mehr haben, beginnen Sie bitte mit dem Bearbeiten des Fragebogens.
1) Nacken-, Schulter-, Rücken- oder Gelenkschmerzen
0 1 2 3 4 5 6
überhaupt sehr schwach etwas ziemlich stark sehr
nicht schwach stark
2) Schwierigkeiten beim Schlucken
0 1 2 3 4 5 6
überhaupt sehr schwach etwas ziemlich stark sehr
nicht schwach stark
3) Ruhiger und gleichmäßiger Puls
0 1 2 3 4 5 6
überhaupt sehr schwach etwas ziemlich stark sehr
nicht schwach stark
4) Übelkeit
0 1 2 3 4 5 6
überhaupt sehr schwach etwas ziemlich stark sehr
nicht schwach stark
5) Mundtrockenheit
0 1 2 3 4 5 6
überhaupt sehr schwach etwas ziemlich stark sehr
nicht schwach stark
6) Händezittern oder allgemeine Zittrigkeit
0 1 2 3 4 5 6
überhaupt sehr schwach etwas ziemlich stark sehr
nicht schwach stark
7) Kopfdruck oder Kopfschmerzen
0 1 2 3 4 5 6
überhaupt sehr schwach etwas ziemlich stark sehr
nicht schwach stark
8) Gefühl, daß die Muskeln entspannt und gelöst sind
0 1 2 3 4 5 6
überhaupt sehr schwach etwas ziemlich stark sehr
nicht schwach stark
9) Kältegefühl (Gefühl des Frierens und Fröstelns)
0 1 2 3 4 5 6
überhaupt sehr schwach etwas ziemlich stark sehr
nicht schwach stark
10) Gefühl körperlicher Schwäche oder körperlicher Erschöpfung
0 1 2 3 4 5 6
12) Gefühl, daß Haut und Körperteile gut durchblutet sind
0 1 2 3 4 5 6
14) Eigenartiges Gefühl im Magen (z.B. Ziehen, Drücken, Beklemmungsgefühl oder Schmerzen)
16) Gefühl ruhiger und gleichmäßiger Atmung
17) Herzklopfen
0 1 2 3 4 5 6
überhaupt sehr schwach etwas ziemlich stark sehr
nicht schwach stark
18) Gefühl, daß die Hände ruhig sind
0 1 2 3 4 5 6
überhaupt sehr schwach etwas ziemlich stark sehr
nicht schwach stark
19) Hitzegefühl
0 1 2 3 4 5 6
überhaupt sehr schwach etwas ziemlich stark sehr
nicht schwach stark
20) Gefühl, daß einige Körperteile schlecht durchblutet sind
0 1 2 3 4 5 6
überhaupt sehr schwach etwas ziemlich stark sehr
nicht schwach stark
21) Gefühl, Schwierigkeiten beim Atmen zu haben
0 1 2 3 4 5 6
überhaupt sehr schwach etwas ziemlich stark sehr
nicht schwach stark
22) Gefühl, daß die Muskeln angespannt oder verkrampft sind
0 1 2 3 4 5 6
überhaupt sehr schwach etwas ziemlich stark sehr
nicht schwach stark
23) Juckreiz
0 1 2 3 4 5 6
überhaupt sehr schwach etwas ziemlich stark sehr
nicht schwach stark
24) Schmerzen
0 1 2 3 4 5 6
überhaupt sehr schwach etwas ziemlich stark sehr
nicht schwach stark