A 32 Deutsches Ärzteblatt
|
Jg. 108|
Heft 1–2|
10. Januar 2011T H E M E N D E R Z E I T
KRANKENHÄUSER
Die Krise als Chance
Auch unter Kostendruck bleibt die hohe Qualität der Leistungserbringung das oberste Ziel im Krankenhaus. Um konkurrenzfähig zu sein,
ist ein mitarbeiterorientiertes Personalmanagement existenziell wichtig.
Jörg Schnoor, Frank Hokema
E
in effizientes Handeln ist die entscheidende Voraussetzung, um unter knappen Ressourcen und politisch intendiertem Kostendruck als Krankenhaus langfristig zu be- stehen. Hierbei kann entweder die Preis- oder die Qualitätsführer- schaft angestrebt werden, um sich im Vergleich zur Konkurrenz zu po- sitionieren. Das primäre Unterneh- mensziel öffentlicher und freige- meinnütziger Krankenhäuser liegt jedoch in der regionalen Gesund- heitsversorgung der Bevölkerung.Dabei muss heutzutage jede un- ternehmerische Zielorientierung die Bedarfsänderung durch den demo- grafischen Wandel berücksichtigen.
Die Patienten werden im Durch- schnitt älter und multimorbider. Die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus wird folglich länger und erfordert eine intensivere Koordination ein- zelner Disziplinen. Sowohl das operative als auch das anästhesiolo- gische Risiko steigen altersabhän- gig, generieren einen erhöhten Überwachungsaufwand und erfor- dern eine integrierte Infrastruktur (1, 2). Dadurch steigen aber zwangs- läufig auch die Sach- und Personal- kosten. Dies alles erfordert eine An- passung herkömmlicher Strukturen und Prozesse im Krankenhaus.
Der immaterielle Charakter von Gesundheitsleistungen wird in be- sonderem Maß durch das Handeln des medizinischen Personals defi- niert. Die Mitarbeiter, zu denen der Patient eine persönliche Bindung aufbaut, sind der dominante „Pro- duktionsfaktor“ mit unmittelbarem Einfluss auf die Patientenzufrieden- heit. Damit beeinflusst das Mitar- beiter-Patient-Verhältnis entschei- dend den Behandlungserfolg. Hier- bei sind empathische Zuwendun-
gen, Freundlichkeit, patientenorien- tierte Indikation und Durchführung medizinischer und pflegerischer Maßnahmen weder beziffer- noch automatisierbar.
Auch die Ergebnisqualität ist mit Kennzahlen nur begrenzt zu ermit- teln. Denn betriebswirtschaftlich er- folgreiche Strukturen und Prozesse aus der Sachgüterindustrie können nicht ohne kritische Prüfung in den klinischen Alltag transferiert wer- den. Der Patient ist in seiner Ent- scheidung für eine Gesundheitsleis- tung nicht mit einem frei und ohne Leid entscheidenden Konsumenten zu vergleichen. Aufgrund seines Leids bleibt der kranke Mensch in einem vertrauensvollen Abhängig- keitsverhältnis zum Arzt. Der kran- ke Mensch ist nicht souverän. Er bleibt Patient und ist kein Kunde.
Wettbewerb um Personal In öffentlichen und freigemeinnüt- zigen Häusern beträgt der Personal- kostenblock etwa 64 Prozent der Gesamtkosten, von denen 83 Pro- zent auf das medizinische Personal entfallen (3). Private Träger konn- ten dagegen im Jahr 2007 einen ge- ringeren Kostenblock von circa 59 Prozent realisieren. Da sich in den letzten Jahren jedoch auch die öf- fentlichen und freigemeinnützigen Häuser in der Relation von Perso- nal- zu Sachkosten denen der priva- ten Träger annäherten, erscheinen weitere nennenswerte Einsparun- gen im Personalbereich bei den
„Non-Profit-Unternehmen“ als we- nig wahrscheinlich (4). Denn be- reits heute bescheinigt der interna- tionale Vergleich deutschen Kran- kenhäusern eine überdurchschnittli- che Effizienz, die auf der hohen Leistungsdichte des Personals bei
einem vergleichsweise niedrigen Lohnniveau basiert (3).
Die tägliche Verdichtung der Ar- beitslast, etwa durch wachsende bürokratische Aufgaben, ist unwi- dersprochen. Darüber hinaus ist die aktuelle Personalnot im Gesund- heitssystem mittlerweile zu einem offenen und existenziellen Problem für deutsche Krankenhäuser gewor- den (5). Dabei gilt der Faktor Per- sonal längst als Erfolgsfaktor eines Krankenhauses. Bereits heute kon- kurrieren die einzelnen Krankenhäu- ser nicht nur um finanzielle Mittel und Patientenzuflüsse, sondern auch um qualifizierte Mitarbeiter (6).
Im Bereich der anästhesiologi- schen Versorgung ermöglichte die Einführung der aus der industriellen Produktion stammenden Prozessde- komposition eine Steigerung der
„Schlagzahlen“ pro Mitarbeiter. Da- bei ergeben sich durch die Fragmen- tierung von Prozessketten, zum Bei- spiel in Prämedikation, Anästhesie sowie postoperative Schmerzthera- pie und Visiten, neue und zusätzli- che Schnittstellen. Die historische
„Rundumversorgung“ des Anästhe- siologen mit der Möglichkeit der postoperativen Qualitätskontrolle wird durch eine ökonomisch begrün- dete Fragmentierung zerschnitten.
Der Patient vertraut nach einem em- pathischen Prämedikationsgespräch zumeist eben diesem Arzt und nicht automatisch dem ganzen Team. Die
Foto: Peter Wirtz
Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Universitätsklinikum Leipzig AöR:
(Direktor: Prof. Dr. med.
U. X. Kaisers):
Priv.-Doz. Dr. med.
Schnoor, Dr. med. Hokema
Deutsches Ärzteblatt
|
Jg. 108|
Heft 1–2|
10. Januar 2011 A 33T H E M E N D E R Z E I T
Wiedererkennung des „Prämedizi- ners“ durch den Patienten entlang seiner individuellen Behandlungs- kette schafft Vertrauen und Zufrie- denheit. Somit liegt die ökonomisch begründete Prozessdekomposition im Rahmen des Sachleistungsprin- zips zunächst weder im primären Interesse des Patienten noch in dem des behandelnden Arztes.
Die Prozessdekomposition wird im operativen Betrieb durch die Fokussierung auf möglichst kurze Schnitt-Naht-Zeiten gefordert. Die Narkoseeinleitung erfolgt mancher- orts wunschgemäß „überleitend“
durch einen zusätzlichen Anästhe- siologen, nicht selten mit einer Pflegekraft, die sich gleichzeitig für die parallel laufende Narkoseauslei- tung des vorigen Patienten bereit- hält. Unerwartete Schwierigkeiten bei der Narkoseeinleitung des fol- genden oder der Narkoseausleitung des vorherigen Patienten können dabei deletäre Zwischenfälle kreie- ren. Eine postoperative Verlegung des Patienten in den Aufwachraum mit Hilfe eines dritten Kollegen lässt den Patienten gleich durch die Hände mehrerer Ärzte gleiten.
Eine Arbeitszeitregelung mit Spät- und Nachtdiensten, die eine längere und optimierte Auslastung der OP-Saal-Kapazitäten ermöglicht, fragmentiert die operative Patien- tenversorgung zum Zeitpunkt des Personalwechsels mit der Folge,
dass Ärzte in der Ausbildung das Ende einer Operation nicht mehr er- leben. Das System der Prozessde- komposition erleidet einen steten Verlust an Informationen im Rah- men künstlich geschaffener Schnitt- stellen, die nur unvollständig durch einen erhöhten Aufwand an persön- lichen Informationsübergaben und modernen IT-Systemen kompen- siert werden können. Die Kollision der zumeist karitativ begründeten Motivation von Berufsanfängern mit einer aus der Sachgüterindustrie übernommenen Prozessdekomposi- tion trägt zu einem frühen System- ausstieg der jungen Ärzte bei.
Der politisch intendierte Kosten- druck generiert einen Zielkonflikt zwischen dem ökonomischen Druck und dem ethischen Grundverständ- nis medizinisch Handelnder. Wider- sprechen betriebswirtschaftliche Zielvorgaben vehement den ethi- schen Grundsätzen im Bereich der Patientenversorgung, schwindet die Identifikation des Mitarbeiters mit dem ökonomischen Unterneh- mensziel, insbesondere dann, wenn der ökonomische Druck unge- bremst an die einzelnen Mitarbeiter
„durchgereicht“ wird (7). Der in - dividuell empfundenen Ohnmacht und der Aussichtslosigkeit, qualita- tiv ausreichende und für den Han- delnden zufriedenstellende Ergeb- nisse am Patienten zu erbringen, folgt die Unzufriedenheit mit den
allgemeinen Arbeitsbedingungen.
Sinkende Mitarbeiterzufriedenheit mindert die Motivation und vor al- lem gerade die auf zwischen- menschlichen Interaktionen basie- rende Gesundheitsleistung. Ein dauerhaft unzufriedener Mitarbeiter kann kein positives Unternehmens- bild vermitteln. Ein in der Folge unzufriedener Patient wird seine schlechten Erfahrungen weitergeben und ein Negativimage des Kranken- hauses verbreiten. Dem Mitarbeiter dagegen bieten sich bei wachsender Unzufriedenheit nur wenige Optio- nen: modifizieren, akzeptieren oder emigrieren. Mindestens 5 000 freie Arztstellen bei jährlich circa 2 500 ins Ausland abwandernden Ärzten als auch die wachsende Anzahl an Honorarärzten belegen ernsthaf- te Folgen der aktuellen Entwick- lung (8).
Insgesamt wird die Gesundheits- versorgung auch künftig ausrei- chend, zweckmäßig und wirtschaft- lich zu erbringen sein. Wird diese Art der Leistungserbringung dauer- haft verfehlt, wird ein Krankenhaus auf dem Markt nicht in der bisheri- gen Form existieren können. Folg- lich muss eine Klinikleitung die Frage nach dem obersten Unterneh- mensziel im Rahmen strategischer Überlegungen exakt definieren, konsentieren und operationalisieren können. Dabei werden sich auch in Zukunft Krankenhäuser mit dem Ziel der Qualitätsführerschaft auf die Qualität der Leistungserbrin- gung konzentrieren müssen, um hierüber Kosten zu senken.
„Double Aging“-Problematik Die Problematik der derzeitigen Personalnot erscheint komplexer Natur zu sein. Zusätzlich zum de- mografischen Wandel und steigen- dem „Produktionsdruck“ im Kran- kenhaus muss sich der Mitarbeiter mit einem neuen, auf Eigeninitia - tive basierenden Selbstverständnis abfinden. Durch die „Double Aging“-Problematik einer steigen- den Zahl älterer Menschen und gleichzeitig sinkender Zahl jünge- rer und erwerbstätiger Menschen reduzieren sich die Einnahmen der Sozialkassen dramatisch. Folglich steigt der finanzielle Druck auf Beispiel Anästhe-
siologie: Der Anäs- thesiologe ist in ers- ter Linie Arzt, oberste Priorität hat die Si- cherheit des Patien- ten. Erst in zweiter Linie versteht sich der Anästhesiologe als „Dienstleister“
im „operativen Betrieb“. Letztlich verschmelzen in dem Wohl des Pa- tienten die primären Interessen des Arztes, des Patienten, der Kostenträger und auch die der Institu- tion Krankenhaus.
A 34 Deutsches Ärzteblatt
|
Jg. 108|
Heft 1–2|
10. Januar 2011 die Sozialversicherungssysteme. Fürdie Erhaltung des künftigen Le- bensstandards müssen von jedem Indivi duum eigene kapitaldeckende Vorsorgemaßnahmen ergriffen wer- den. Von dieser Entwicklung ist der Gesundheitsmarkt doppelt betroffen.
Zum einen erfahren sich die Mitar- beiter in abnehmender staatlicher Obhut durch die Auflösung sozial- kollektiver Sicherungsstrategien.
Zum anderen werden die Rahmen- bedingungen des medizinischen Handelns so weit eingeschränkt, dass eine qualitätsorientierte, be- friedigende und auch sinnstiftende Handlung in einigen Bereichen bereits unmöglich erscheint. Re - petitive und stereotype Appelle an altruistische Handlungsmotive und Durchhalteparolen vergangener Zeiten werden den Mitarbeiter im Zeitalter der Postmoderne nicht nur weniger erreichen, sie erscheinen in einer Epoche des Personalmangels und andernorts bereits etablierter
„Human-resource-management-Mög- lichkeiten“ bizarr.
Als Konsequenz für ein Perso- nalmanagement ergibt sich die zwingende wie kurzfristige Ent- wicklung hin zu einer modernen Unternehmensphilosophie, die qua- lifizierte Mitarbeiter als essenziel- len, nicht substituierbaren Baustein einer Wettbewerbsstrategie und Wertschöpfungskette versteht. Als Schlüsselfaktoren für den unterneh- merischen Erfolg werden hierüber die Identifikation des Mitarbeiters mit dem Unternehmen, die Mitar- beiterzufriedenheit und -leistungs- bereitschaft sowie auch die Patien- tenzufriedenheit gesteuert werden.
In Anbetracht des demografi- schen Wandels wird das oberste Ziel im Personalmanagement darin liegen, Mitarbeiter zu halten, weiter zu qualifizieren, älteren Mitarbei- tern ein altersgerechtes Beschäfti- gungsfeld zu bieten und junge Menschen für diese Berufe zu be- geistern. Hierzu werden flexible Dienstzeitmodelle Einzug finden, die mehr als zuvor an den Bedürf- nissen und Belastbarkeiten älterer Mitarbeiter als auch an den weiter- bildungs- und familienorientierten Plänen jüngerer Mitarbeiter orientiert sind. Die differenzierte und alters-
gerechte Strukturierung der Arbeit im Krankenhaus wird ein zentraler Aspekt eines modernen Personal- managements. Der Mitarbeiter ent- wickelt sich zum primären Kunden eines Personalentwicklungsplans innerhalb einer langfristig angeleg- ten Unternehmensstrategie. Über- fällig erscheint dabei ein Überden- ken des Lohnniveaus mit Annähe- rung an das europäische Ausland.
Ökonomie kontra Medizin Zurück zum Beispiel des Anästhe- siologen: Dessen Rolle wird sich in öffentlichen und freigemeinnützi- gen Krankenhäusern zunächst am obersten Unternehmensziel orien- tieren, das in einer sicherheitsorien- tierten Patientenversorgung liegt.
Dabei wird ein unter Berücksichti- gung der lokalen Rahmenbedingun- gen fixierter minimaler Sicher- heitsstandard zu gewähren sein.
Unabhängig von der Frage der Qua- litäts- oder Preisführerschaft müs- sen wirtschaftlich orientierte Ge- sundheitsleistungen, gerade im ope- rativen Bereich, zu einen Produkti- onsdruck und folglich zu einem Zielkonflikt zwischen jährlichen Bilanzzielen und einer auf bestmög- liche Qualität und Sicherheit fokus- sierten Patientenversorgung führen (9, 10). Dieser Konflikt wird dauer- haft für jeden Einzelfall zu lösen sein, wobei die betriebswirtschaftli- che Forderung nach einer künftigen Orientierung am Patientenwillen ei- ne natürliche Grenze in den Fragen der Qualität und Sicherheit findet.
Die Aufgabe des Anästhesiolo- gen ist in erster Linie die des Arztes, dem der Patient sein Leben anver- traut. In zweiter Linie wird sich der Anästhesiologe als professioneller
„Dienstleister“ im „operativen Be- trieb“ verstehen, der durch stete Prozessoptimierung kostenintensive Ressourcen effizienter nutzt. Durch die somit frei gewordenen Ressour- cen können zusätzliche Erlöse gene- riert oder Kosten eingespart werden.
Das oberste Unternehmensziel, die patientenorientierte Gesundheits- leistung, bleibt hierdurch gewahrt.
Die Anforderungen an Qualität und Sicherheit, der eigene Anspruch an eine patientenorientierte Interaktion und auch die Verantwortung für das
eigene Handeln werden zur Motiva- tionsbasis im Beruf. Dies bildet die Grundlage rechtlich vertretbaren Handelns. Das eigene verantwor- tungsbewusste Handeln am Patien- ten wird gegenüber ökonomischen Zwängen eine höhere Priorität er- fahren. Bliebe dieser Konflikt unge- löst, könnte es als Ultima Ratio zu einer Ignoranz ökonomischer Ziel- vorgaben kommen. Eine derartige Reaktion gefährdet jeden Betriebs- frieden und mindert durch Abrieb der Prozessgestaltung die Effizienz der medizinischen Dienstleistung.
Regelmäßige Qualitätskontrollen durch Patientenbefragungen er- möglichen Serviceverbesserungen.
Die Ergebnisse von Patientenbe - fragungen werden bislang unter- schätzt. Die in Familien, Freundes- kreisen und Internetforen diskutier- ten Erfahrungen beeinflussen den Ruf einer Klinik aber wesentlich nachhaltiger als ein kostenintensi- ves Marketing.
Wirtschaftlichkeit bei hohen Qua- litätsanforderungen unter Wettbe- werbsbedingungen mit unzureichen- den Investitionsmitteln ist eine stete Herausforderung für jede Kranken- hausleitung. Die Krise kann dennoch als Chance verstanden werden, durch Nutzung ökonomischer Exzellenz zu lernen, mit begrenzten Ressourcen bessere Hilfe zu leisten. Der Fokus auf die Qualität wird dabei helfen, Kosten zu sparen. Oberstes Ziel bleibt die patientenorientierte Ge- sundheitsleistung, die in besonderem Maß durch Mitarbeiter generiert wird. Ein qualifiziertes Personal ist die Basis dieser Leistung. Hierfür gibt es kein Substitut. In diesem Rah- men wird ein mitarbeiterorientiertes Personalmanagement für den Aus- bau künftiger Konkurrenzvorteile zur existenziellen Herausforderung.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2011; 108(1–2): A 32–4
Anschrift für die Verfasser PD Dr. med. Jörg Schnoor MBA Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie
Universitätsklinikum Leipzig Liebigstraße 20, 04103 Leipzig
E-Mail: joerg.schnoor@medizin.uni-leipzig.de
@
Literatur im internet:www.aerzteblatt.de/lit0111
T H E M E N D E R Z E I T
LITERATURVERZEICHNISHEFT 1–2/2011, ZU:
KRANKENHÄUSER
Die Krise als Chance
Auch unter Kostendruck bleibt die Qualität der Leistungserbringung das oberste Ziel im Krankenhaus. Dementsprechend ist ein
mitarbeiterorientiertes Personalmanagement existenziell wichtig, um im Wettbewerb zu bestehen.
Jörg Schnoor, Frank Hokema
LITERATUR
1. Bagshaw SM, Webb SA, Delaney A et al.:
Very old patients admitted to intensive ca- re in Australia and New Zealand: a multi- centre cohort analysis. Critical Care 2009;
13: R45.
2. Flu WJ, van Kuijk JP, Hoeks SE et al.:
Prognostic implications of asymptomatic left ventricular dysfunction in patients un- dergoing vascular surgery. Anesthesiology 2010; 112: 1316–24.
3. Salfeld R, Hehner S, Michels R: Modernes Krankenhausmanagement. Konzepte und Lösungen. Berlin, Heidelberg: Springer 2009.
4. Werblow A, Schoffer O: Entwicklung des Personalbestandes in allgemeinen Kran- kenhäusern Deutschlands 2002–2007.
In: Klauber J, Geraedts M, Friedrich J (eds.): Krankenhaus-Report 2010. Stutt- gart: Schattauer 2010; 71–95.
5. Flintrop J: Krankenhäuser: Die Personalnot rückt in den Fokus. Dtsch Arztebl 2010;
107(13): A 570.
6. Braun v. Reinersdorff A: Strategische Krankenhausführung. Vom Lean Manage- ment zum Balanced Hospital Manage- ment. Bern: Verlag Hans Huber 2007.
7. Salomon F: Ökonomie und Ethik im Klini- kalltag. Der Arzt im Spannungsfeld zwi- schen Patientenwohl und Wirtschaftlich- keit. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2010; 45: 128–31.
8. Kopetsch T: Arztzahlenentwicklung: Mehr Ärzte – und trotzdem geringe Arbeitslo- senquote. Dtsch Arztebl 2010; 107(16):
A 756.
9. Ulsenheimer K: Zur Diskrepanz zwischen dem optimalen medizinischen Standard, den ökonomischen Möglichkeiten und dem rechtlich Geforderten – der Anästhe- siologe im Widerstreit gegensätzlicher Pflichten. Anästh Intensivmed 2009; 50:
242–7.
10. Schulte-Sasse U: Produktionsdruck im Operationssaal gefährden Patienten.
Anästh Intensivmed 2009; 50: 552–63.
