Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 4⏐⏐26. Januar 2007 A199
M E D I Z I N
Interessenkonflikt berücksichtigen
Das Thema ist hochaktuell: Am 28. August 2006 er- schien im Deutschen Ärzteblatt die Aufforderung des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Stellungnah- me über „Osteodensitometrie als Maßnahme der Früherkennung beziehungsweise diagnostisch im Rahmen der kurativen Behandlung“ – denn bisher konnte nur nach erlittenen Frakturen abgerechnet werden.
Dies wäre für die breitere Indikation bestimmter Pharmaka von erheblicher Bedeutung. Nach den Er- gebnissen der BoneEVA-Studie ist die bessere Com- pliance eines „wöchentlichen Therapieregimes […]
zu begrüßen“. Interessanterweise erhielt auf einem Symposium von MSD Sharp & Dohme ein Bisphos- phonat in Kombination mit Vitamin D3, das einmal wöchentlich einzunehmen ist, den Robert Koch Award 2006.
Die BoneEVA-Studie wurde anhand von Daten der Gmünder Ersatz-Kasse, des Zentralinstituts für die Kassenärztliche Versorgung und des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung erarbeitet. Nach Aussage der Autoren sind die Stichproben nicht repräsentativ – lassen also keine weitreichenden Schlüsse zu. Wenn ausschließlich die genannten Da- ten benutzt wurden, bleibt die Frage offen, für wel- chen wissenschaftlichen Zweck die „Unterstützung“
der Kooperation mit den Firmen Hoffmann-LaRoche und GlaxoSmithKline gedacht war. Letztere wirbt für die monatliche Einnahme des Bisphosphonats
„Bonviva“.
Ungeachtet unserer subjektiven Sicherheit gilt für alle: „Es gibt keine gefühlte Unabhängigkeit“ (Köb- berling). Die freimütige Erklärung der Autoren ist zu begrüßen, auch wenn es zu denken gibt, dass fast alle beteiligten Autoren die genannten Firmen (und ande- re) beraten oder Gelder von ihnen erhalten. Für die Leser des British Medical Journal war eine Publikati- on mit ähnlicher Deklaration in einer randomisierten Studie signifikant weniger interessant, wichtig und glaubwürdig als derselbe Text mit unabhängigen Au- toren (1).
Mithilfe der evidenzbasierten Medizin kann man kommerzielle Interessen kontrollieren – aber wie an- dere Methoden hängt auch sie von unserer individuel- len Ehrlichkeit, Unabhängigkeit und wissenschaftli- chen Einstellung ab (2).
LITERATUR
1. Chaudhry S, Schroter S, Smith R, Morris J: Does declaration of competing interests affect readers' perceptions? A randomised trial. BMJ 2002; 325: 1391–2.
2. Praetorius F: Leitlinien im Spannungsfeld von Handlungsfreiheit, Unabhängigkeit und Regularisierung. Forum DKG 2006; 5/06:
52–7.
Dr. med. Frank Praetorius Internist/Kardiologe Lauterbornweg 27 63 069 Offenbach am Main
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinen des International Committe of Medical Journal Editors besteht.
Minderbeanspruchung entgegenwirken
Es ist an der Zeit, die „Volkskrankheit“ Osteoporose bezüglich Genese, Prävention und therapeutischen Konsequenzen unter einem anderen Paradigma zu se- hen (1).Osteoporose ist in dieser hohen Prävalenz zunächst keine eigenständige chronische Skeletterkrankung, sondern Folge einer normalen muskuloskelettalen Adaptation – auch mikrostrukturell – mit der Folge einer reduzierten Festigkeit des Knochens. Erhöhte Anforderungen führen dann bereits zu Fraktur oder Sinterung. Hauptursache ist chronischer bedarfs- oder krankheitsbedingter Mangel an Muskelkraft mit zu geringer signaltransduktionsrelevanter Verfor- mung des Knochens. Während die Knochenfestigkeit bei Wildtieren aufgrund hoher Materialdichte optimal ist, hat sich der Mensch in unserer modernen Zivilisa- tionsgesellschaft weit davon entfernt. Weder physi- sche Ausdauer noch Kurzzeithöchstleistung sind er- forderlich, um die Art zu erhalten.
Mittels Zweienergie-Röntgenabsorptiometrie (DXA) haben wir gezeigt, dass Heranwachsende durch- schnittlich 450 mg/die elementares Calcium auch un- ter ungünstigen Bedingungen in das Skelett einbauen.
Alle Referenzbereiche für die „normale“ Knochen- dichte zeigen, dass über 50-Jährige 80 mg/die Kno- chencalcium aufgrund von Minderbeanspruchung ab- bauen. Dies ist durch eine „Basisversorgung“ mit Calcium und Vitamin D nicht umkehrbar, die Folge ist nur eine 17 Prozent höhere Inzidenz an Nephro- kalzinose (2).
Die Risikostratifizierung mittels der DVO-leitlini- engerechten Knochendichtemessung ist bedenklich.
Damit ist eine physiologische nicht von einer patho- physiologischen Osteopenie zu unterscheiden. Sie er- klärt nur 15 Prozent des Frakturrisikos, ist individuell inakzeptabel unscharf und zur Therapieentscheidung ungeeignet (3). Es mangelt an der objektiven Erfas- sung des neuromuskulären Status zum Sturzrisiko und damit der Frakturwahrscheinlichkeit. Dem phar- makotherapeutischen Versorgungs- oder Ressourcen- zu dem Beitrag
Versorgung von Osteoporose-Patienten in Deutschland Ergebnisse der BoneEVA-Studie
von Prof. Dr. med. Bertram Häussler, Dr. med. Holger Gothe, Sandra Mangiapane, MSc, Prof. Dr. rer. nat. Gerd Glaeske, Prof. Dr. med. Ludger Pientka, Prof. Dr. med. Dieter Felsenberg in Heft 39/2006
DISKUSSION
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mangel wird vorgebeugt, wenn der zivilisatorischen muskuloskelettalen Minderbeanspruchung entgegen- gewirkt und unter diesem Paradigma die Erkrankung Osteoporose verhindert wird. Die Verbesserung der Adhärenz der Patienten zur Pharmakotherapie und
„calciumreiche Ernährung und Bewegung“ lösen das Problem kaum.
LITERATUR
1. Frost HM, Schneider P, Schneider R: Behandlungsbedürftige Osteo- porose oder physiologische Osteopenie? – WHO Definition im Gegen- satz zum Utah Paradigma. Dtsch med Wochenschr 2002; 127:
2570–4.
2. Finkelstein JS: Calcium plus Vitamin D for Postmenopausal Women – Bone Appétit? N Engl J Med 2006; 354: 750–2.
3. Wilkin TJ, Devendra D: For and against: Bone densitometry is not a good predictor for hip fracture. BMJ 2001; 323: 795–9.
Prof. Dr. med. Dipl.-Min. Peter Schneider Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin Schwerpunkt Muskel-/Knochenfunktionsanalyse Josef-Schneider-Straße 2
97080 Würzburg
Interessenkonflikt
Prof. Schneider ist Mitglied der von Proctor und Gamble Pharmaceuticals gesponsorten Organisation REKO. Er hat Vortragshonorare von REKO, Ser- vierDeutschland GmbH und Novartis erhalten.
Aus der Theorie über die Praxis
Der Artikel wird seinem Titel nicht gerecht. Dies ist nicht verwunderlich, schreiben doch bis auf Prof.
Pietka nur Theoretiker über ein Phänomen, das sie aus der täglichen Praxis nicht kennen.
Als Hausarzt hätte ich mir zum Beispiel ein klares Wort dazu gewünscht, dass die Bedingungen des Arz- neimittelbudgets einer Ausweitung der medikamentö- sen Therapie entgegenstehen (weiß einer der Autoren, was zum Beispiel Teriparatid kostet?). Solange sekto- rale Budgets bestehen, ist es für die persönliche
„Regresssituation“ unmaßgeblich, ob das Verord- nungsverhalten gesamtwirtschaftliche Einsparungen bewirkt und Patientenleid lindert. Ein Wort zur ausge- sprochenen gastrointestinalen Unverträglichkeit der Bisphosphonate hätte zum Beispiel erklärt, wieso die Therapietreue der Patienten hinsichtlich dieser Wirk- stoffklasse so schlecht ist. Aber einfacher ist es schließlich, den niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen Versorgungsversäumnisse zu unterstellen.
Schließlich findet man – bei einem Artikel zu einem für die pharmazeutische Industrie wirtschaftlich hoch interessanten Thema – am Ende des Artikels 28 Aufli- stungen unter „Interessenkonflikt“, addiert für alle Autoren. Im Vergleich weisen die Autoren des im glei- chen Heft folgenden Artikels („Klinikpsychiatrie un- ter ökonomischem Druck“) keinerlei Interessenskon- flike aus: „Wes Brot ich ess, des Lied ich sing“. Diese unbefriedigende Situation macht die Notwendigkeit für eine unabhängige Versorgungsforschung auf Hausarztebene erneut überdeutlich.
Dr. med. Daniel Lohmann Markt 4, 24211 Preetz E-Mail: dr.lohmann@gmx.de
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinen des International Committe of Medical Journal Editors besteht.
Zu hohe Prävalenz errechnet
Häussler und Mitarbeiter präsentieren Ergebnisse, die eine Unterversorgung von Osteoporosepatienten mit Arzneimitteln belegen sollen. Hierzu wurden Routi- nedaten der GEK und des ZI-Ärztepanels ausgewer- tet. Aufgrund von Hochrechnungen sollen gültige Aussagen für die gesamte deutsche Bevölkerung über 50 Jahre getroffen werden. Die Aussagen sind jedoch aus mehreren Gründen in ihrer Gültigkeit anzuzwei- feln:
1. Im vertragsärztlichen Bereich ist die oft fragwür- dige Qualität der Diagnosekodierung bekannt (1). Ins- besondere das Auswahlkriterium Arzneimittelverord- nung könnte zu einer fälschlich hohen Schätzung der Prävalenz führen, berücksichtigt man unspezifische Verordnungen wie Calcium oder Hormonpräparate.
Es fehlen Sensitivitätsanalysen und eine interne Dia- gnosevalidierung.
2. Es wird nicht erwähnt, wie viele Patienten die Datengrundlage bilden. Lediglich aus der Grafik 3 lässt sich entnehmen, dass 234 beziehungsweise 1 115 Patienten zur Analyse ausgewählt wurden. Das ist für Aussagen von solcher Tragweite eine überaus schma- le Datenbasis.
3. Die dargestellte Prävalenzschätzung fällt im Ver- gleich zu epidemiologischen Erhebungen sehr hoch aus. In der KORA-Studie beispielsweise wurde die Prävalenz der Osteoporose bei Frauen > 65 Jahre mit 17,1 Prozent, bei Männern > 65 mit 1,8 Prozent be- rechnet (2).
4. Fragwürdig ist die Umrechnung von Daten aus ei- ner Publikation von Brecht und Schädlich, ohne auf deren Validität einzugehen. Die „Anzahl von Kranken- haustagen, die der Osteoporose zugeschrieben wur- den“, findet man in Tabelle 1 als „Anteil osteoporose- bedingter Frakturen an allen Frakturen“ wieder.
5. Die Eignung des Datenkörpers als Basis für Aus- wertungen im Sinne des Studienkonzeptes wurde nicht begründet (3) und ist auch anzuzweifeln.
Es folgt, dass in der Publikation eine falsch-hohe Prävalenz errechnet wurde und sich demzufolge eine Arzneimittelunterversorgung von Patienten mit Osteoporose aus den dargestellten Daten nicht ablei- ten lässt.
LITERATUR
1. Gerste B, Gutschmidt S: Datenqualität von Diagnosedaten aus dem ambulanten Bereich – Kritische Anmerkungen am Beispiel Diabe- tes. Arbeit und Sozialpolitik 2006; 3–4: 29–43.
2. Meisinger C, Wildner M, Stieber J, Heier M, Sangha O, Döring A.
Epidemiologie der Extremitätenfrakturen. Orthopäde 2002; 31:
92–9.
3. Swart E, Ihle P, Geyer S, Grobe T, Hofmann W: GPS – Gute Praxis Sekundärdatenanalyse. Arbeitsgruppe Erhebung und Nutzung von Sekundärdaten (AGENS) der Deutschen Gesellschaft für Sozialmedi- zin und Prävention (DGSMP). Gesundheitswesen 2005; 67:
416–21.
