A
ls wesentliches onkochirurgisches Prinzip in der operativen Therapie des Rektumkarzinoms beschrieb Heald 1982 die totale mesorektale Exzision (TME) (1). Mit der Einführung der TME konnte Heald die lokale Tumorkontrolle ebenso wie das Langzeit- überleben der Patienten mit kurativ reseziertem Rek- tumkarzinom deutlich verbessern (2).Die Lokalrezidivraten nach Rektumkarzinomre- sektion sanken nach Einführung der TME für die in den unteren zwei Dritteln des Rektums lokalisierten Karzinome von 47 auf elf Prozent, bei zusätzlicher konsequenter Anwendung neoadjuvanter Therapien auf drei Prozent. Dies belegt eindrucksvoll die Bedeu- tung der TME (3). So sind bei optimaler Chirurgie im multimodalen Behandlungskonzept Lokalrezidivra- ten von vier bis acht Prozent und ein tumorspezifi- sches Überleben von 70 bis 80 Prozent nach fünf Jah- ren erreichbar (4).
Allerdings besteht zwischen Studienergebnissen und der Wirksamkeit einer Behandlung unter Alltags- bedingungen ein relevanter Unterschied. Ebenso ist eine große Variabilität in der Therapie von Patienten mit gleichen Erkrankungen, so auch beim Rektumkar- zinom, bekannt. Der Chirurg stellt selbst einen der wesentlichen Prognosefaktoren in der operativen Be- handlung von Patienten mit Rektumkarzinomen dar (5–7). Durch die Umsetzung und adäquate Durch- führung neuer, onkochirurgisch relevanter Operati- onstechniken, wie die der TME, bestimmt dieser we- sentlich die onkologischen Langzeitergebnisse.
Die anwendungsorientierte Versorgungsforschung analysiert Differenzen zwischen dem Stand der For- schung und der Patientenversorgung in der klinischen Routine. Durch eine periodisch durchgeführte Qua- litätsanalyse (8) wird die Etablierung neuer Behand- lungsverfahren und deren Einfluss auf die Ergebnisqua- ORIGINALARBEIT
Versorgung von Patienten mit
Rektumkarzinomen in Deutschland
Hans Lippert, Ingo Gastinger
ZUSAMMENFASSUNG
Einleitung: Die totale mesorektale Exzision (TME) senkt die Lokalrezidivrate und verbessert das Überleben. Es wurde analysiert, inwieweit sich die TME in Deutschland mit wel- chen Ergebnissen durchgesetzt hat. Methoden: In der Qua- litätssicherungsstudie wurden von 2000 bis 2004 Daten von 16 983 Rektumkarzinom-Patienten aus 309 Kliniken ausgewertet. Gegenstand der Analyse war, inwieweit bei unterhalb 12 cm ab der Anocutanlinie lokalisierten Rek- tumkarzinomen total mesorektal exzidiert wurde. Kurativ resezierte Patienten mit und ohne TME wurden hinsichtlich der onkologischen Langzeitergebnisse verglichen. Ergeb- nisse: Der Anteil der TME stieg im Beobachtungszeitraum von 75,2 auf 89 Prozent. Die 5-Jahres-Lokalrezidivrate nach kurativer Resektion betrug 15 Prozent. Insgesamt überlebten 72,8 Prozent der Patienten fünf Jahre tumorfrei.
Patienten mit TME hatten eine Lokalrezidivrate von 12,8 Prozent, ohne TME von 24,1 Prozent. 73,1 Prozent der Pati- enten mit und 72,6 Prozent ohne TME überlebten fünf Jahre tumorfrei. Der prognostische Einfluss der TME war auch in der multivariaten Analyse nachweisbar. Diskussion: Die Er- gebnisse bestätigen die Relevanz der TME in der Behand- lung tiefsitzender Rektumkarzinome. Die TME wird noch nicht flächendeckend eingesetzt.
Dtsch Arztebl 2006; 103(41): A 2704–9.
Schlüsselwörter: Qualitätssicherung, Versorgungsfor- schung, Kolorektalkarzinom, Krebstherapie, Mesorektum- exzision
SUMMARY
MEDICAL CARE OF PATIENTS WITH RECTAL CARCINOMA IN GERMANY
Introduction: Total mesorectal excision (TME) reduces local recurrence and improves survival. The authors analysed the frequency and outcome of TME in Germany. Methods:
In this quality assurance study data from 16.983 patients with rectal carcinoma were evaluated who were treated from 2000 to 2004 in 309 German clinics. The frequency of TME 12 cm below the anorectal line was determined. The long-term follow-up of curatively resected patients under- going conventional or TME operations were compared.
Results: During the study the proportion of TME increased from 75.2 to 89 per cent. After curative resection the 5-year local recurrence rate was 15 per cent. In total 72.8 per cent survived tumour-free. The local recurrence rate with or without TME was 12.8 and 24.1 per cent, respec- tively. The 5-year tumour-free survival was 73.1 per cent in patients treated with TME and 72.6 per cent without TME.
The prognostic impact of TME was also demonstrated in multivariate analysis. Discussion: These results confirm the relevance of TME in the treatment of deep rectal carcinomas. Currently, TME is not used universally in Germany.
Dtsch Arztebl 2006; 103(41): A 2704–9.
Key words: quality assurance, health services research, colorectal carcinoma, cancer therapy, mesorectal excision
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Ge- fäßchirurgie, Otto-von- Guericke Universität Magdeburg (Prof. Dr.
med. Lippert) Klinik für Chirurgie, Carl-Thiem Klinikum Cottbus (Prof. Dr. med.
Gastinger) An-Institut für Qua- litätssicherung in der operativen Medizin, Otto-von-Guericke Universität Magdeburg (Prof. Dr. med. Lippert, Prof. Dr. med. Gastin- ger)
lität kontinuierlich an einem breiten Spektrum versor- gender Kliniken – von der Universitätsklinik bis zum Haus der Grund- und Regelversorgung – geprüft.
Basierend auf den Daten der prospektiven Beob- achtungsstudie „Qualitätssicherung Kolon/Rektum- Karzinom (Primärtumor)“ wird die Etablierung des TME-Konzepts in der routinemäßigen Versorgung von Patienten mit Rektumkarzinomen analysiert und bewertet. Weiterhin evaluieren die Autoren die onko- logischen Langzeitergebnisse nach kurativer Resekti- on von Rektumkarzinomen in Abhängigkeit von der Durchführung einer TME. Die Untersuchung wurde am An-Institut für Qualitätssicherung in der operati- ven Medizin an der Otto-von-Guericke-Universität in Magdeburg durchgeführt.
Methode
Vom 1. Januar 2000 bis zum 31. Dezember 2004 er- folgte die Erfassung epidemiologischer und behand- lungsassoziierter Daten sowie im weiteren Verlauf die Erhebung von Follow-up-Daten von Patienten mit ko- lorektalem Karzinom als Basis einer bundesweiten prospektiven multizentrischen Beobachtungsstudie.
Unterstützt wird diese Studie von der Deutschen Ge- sellschaft für Chirurgie. In den fünf Jahren nahmen 309 Kliniken aller Versorgungsstufen, das heißt vom Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung bis zur Universitätsklinik, teil. Die Teilnahme der Kliniken an der prospektiven Beobachtungsstudie war freiwil- lig. Die Anonymität der Patienten sowie der Kliniken wurde gewahrt. Es erfolgte kein Ausschluss von Kli- niken.
Insgesamt wurden Daten von 47 436 Patienten mit einem kolorektalen Karzinom und davon 16 983 mit einem Rektumkarzinom mit einem standardisierten Fragebogen prospektiv erfasst. Der Fragebogen ent- hielt 68 Frageblöcke zur präoperativen Diagnostik, präoperativen operationsvorbereitenden Maßnahmen, der Operation, zum postoperativen Verlauf und zur Tumorhistologie. Jeder Fragebogen wurde nach dem Eingang auf Plausibilität der Angaben geprüft. Bei Unklarheiten erfolgte die Fallanalyse nach Rückspra- che mit der jeweiligen Klinik. Des Weiteren wurde durch halbjährlichen Vergleich der erfassten Patienten mit den Behandlungsstatistiken der jeweiligen Klini- ken die Vollständigkeit der Erfassung überprüft.
Das Follow-up der Patienten erfolgt als Fortsetzung der Studie jährlich durch das An-Institut. Es wurden Angaben mittels Fragebogen über den jeweiligen Hausarzt erfasst. Dieser bezog sich auf den letzten Pa- tientenkontakt, Überleben, gegebenenfalls die Todes- ursache (tumorbedingt, tumorunabhängig), den Nach- weis eines lokalen Tumorrezidivs oder von Fernmeta- stasen und den Zeitpunkt und Art des Rezidivnach- weises. Bei fehlenden Informationen wurden Daten aus Tumorzentren oder den onkologischen Ambulan- zen der Kliniken erfragt.
Unter qualitätssicherndem Aspekt ist neben der Da- tenanalyse die regelmäßige Rückmeldung zu den teil- nehmenden Kliniken wesentlicher Bestandteil der
Studie. Die aufbereiteten Ergebnisse werden den teil- nehmenden Kliniken im Vergleich zu den Ergebnissen der Gesamtstudie im Sinne des interkollegialen Ver- gleichs jährlich zur Verfügung gestellt.
Ein Votum seitens der Ethikkommission war nach Vorstellung des Studienkozeptes bei der Ethikkom- mission der Otto-von-Guericke-Universität, Magde- burg, als Beobachtungsstudie nicht erforderlich, weil durch die Datenerhebung kein direkter Einfluss auf die Versorgung der Patienten ausgeübt wurde. Die Pa-
ASA, American Society of Anesthesiologists; UICC, Union internationale contre le cancer;
pT-Kategorie: T1, Tumor infiltriert Submukosa; T2, Tumor infiltriert Muscularis propria, T3, Tumor infiltriert durch die Muscularis propria in die Subserosa oder in nichtperitonealisiertes perikoli- sches oder perirektales Gewebe; T4, Tumor infiltriert direkt in andere Organe oder Strukturen und/oder perforiert das viszerale Peritoneum;
pN-Kategorie: N0, keine regionären Lymphknotenmetastasen, N1, Metastasen in 1–3 regionären Lymph- knoten, N2 Metastasen in mindestens 4 regionären Lymphknoten;
Grading: G1, gut differenziert; G2, mäßig differenziert; G3, schlecht differenziert; G4, undifferenziert;
Neoadjuvante Behandlung: zusätzlich zur Operation durchgeführte nichtoperative Maßnahmen (Chemotherapie, Bestrahlung und Chemotherapie), die der Operation vorausgehen.
Adjuvante Behandlung: zusätzlich zur Operation durchgeführte nichtoperative Maßnahmen (Chemothera- pie, Bestrahlung und Chemotherapie), die der Operation nachgestellt sind.
TABELLE 1
Vergleich der kurativ resezierten Patienten mit Rektumkarzinom in den UICC-Stadien I bis III, unterhalb 12 cm ab Anocutanlinie (ACL), mit und ohne totaler mesorektaler Exzision (TME) aus dem Erfassungszeitraum 2000 bis 2001 (n = 2 733)
Patienten mit TME Patienten ohne TME p-Wert
n = 2169 n = 564
Anzahl (Prozent) Anzahl (Prozent)
Alter (Jahre) 66,4 69,3 < 0,001
(66,0–66,9) (68,4–70,1)
Geschlecht 1,47 : 1 1,28 : 1 0,164
ASA 0,093
I 283 (13,0) 53 (9,4)
II 1 189 (54,8) 318 (56,4) III 672 (31,0) 184 (32,6)
IV 25 (1,2) 9 (1,6)
Höhe ab ACL: < 0,001
8–11,9 cm 926 (42,7) 335 (59,4) 4–7,9 cm 777 (35,8) 136 (24,1)
< 4 cm 466 (21,5) 93 (16,5)
UICC 0,838
I 768 (35,4) 197 (34,9)
II 592 (27,3) 161 (28,5)
III 809 (37,3) 206 (36,5)
pT-Kategorie 0,273
pT1 201 (9,3) 50 (8,9)
pT2 745 (34,3) 183 (32,4)
pT3 1 150 (52,9) 303 (53,5)
pT4 73 (3,4) 28 (5,0)
pN-Kategorie 0,810
pN0 1 361 (62,8) 358 (63,3)
pN1 476 (22,0) 120 (21,3)
pN2 330 (15,2) 86 (15,2)
Grading 0,036
G1 117 (5,4) 31 (5,5)
G2 1 711 (79,0) 436 (77,3)
G3 334 (15,4) 95 (16,9)
G4 3 (0,1) 2 (0,4)
Exstirpationen 770 (35,5) 180 (31,9) 0,113
Neoadjuvante Behandlung 212 (9,8) 25 (4,4) < 0,001
Geplante adjuvante 1 048 (48,3) 258 (45,7) 0,171
Behandlung
tienten hatten schriftlich der Erfassung der periopera- tiven und der Follow-up-Daten zugestimmt.
In der vorliegenden Arbeit wurden die Daten aller Patienten analysiert, bei denen unter kurativer Intenti- on ein Rektumkarzinom reseziert wurde, dessen dista- ler Tumorrand einen maximalen Abstand von weniger als 12 cm ab der Anocutanlinie (ACL) hatte. Es wur- den die Daten der total mesorektal exzidierten Patien- ten mit den Daten der Patienten verglichen, bei denen dieses OP-Prinzip nicht angewendet wurde. Onkolo- gische Langzeitergebnisse wurden von Patienten er- hoben, die von Januar 2000 bis Ende Dezember 2001 erfasst wurden. Man berücksichtigte nur Patienten, bei denen eine totale mesorektale Exzision (TME) mit einem radikal resezierten, ebenfalls unterhalb von 12 cm ab der Anocutanlinie lokalisierten Rektumkarzi- nom in den UICC-Stadien I bis III erfolgte, und die mit der Erhebung der Follow-up-Daten einverstanden waren. Im Vergleich der Patienten mit und ohne TME wurden die 5-Jahres-Lokalrezidivrate sowie das tu- morfreie 5-Jahres-Überleben berechnet. Patienten mit intraoperativer Tumorperforation, einer lokalen, nichtradikalen Resektion sowie Patienten mit makro- skopisch verbliebenem Tumorrest (R2-Resektion), wurden von der Analyse ausgeschlossen.
Definitionen
Die Tumoren wurden bei Konzipierung des Studien- protokolls entsprechend dem Abstand des aboralen Tumorrands von der Anocutanlinie, gemessen mit dem starren Rektoskop, in vier Gruppen unterteilt: I <
4 cm, II 4 bis 7,9 cm, III 8 bis 11,9 cm, IV 12 bis 16 cm. Für die vorliegende Analyse waren die Gruppen I bis III relevant.
Das Lokalrezidiv war definiert als histologisch oder bildgebend gesicherter, im postoperativen Ver- lauf neu aufgetretener Tumor im kleinen Becken mit Beziehung zum ehemaligen Operationsgebiet. Ein Tu- morrezidiv war definiert als Lokalrezidiv und/oder als
das Auftreten von Fernmetastasen ohne Anhalt für eine metachron aufgetretene, zweite Tumorerkran- kung.
Statistische Analyse
Die Datenauswertung erfolgte mit dem Statistikprogramm SPSS 11.0. Stetige Variablen wurden zwischen den Gruppen mit dem t- Test verglichen und als Mittelwert und 95-Prozent-Konfidenzinter- vall oder als Median und Spann- weite angegeben. Der Vergleich kategorialer Daten erfolgte mit dem X²-Test. Unabhängige Ein- flussgrößen wurden mithilfe der binär-logistischen Regressions- analyse (stepwise-forward) unter- sucht.
Die Überlebensanalyse erfolgte zunächst im univariaten Modell mit der Kaplan-Mei- er-Methode hinsichtlich der Lokalrezidivrate und des tumorfreien Überlebens. Die Gruppen wurden mit dem Log-rank-Test verglichen. Zur Beurteilung des von anderen Größen unabhängigen Einflusses erfolg- te die multivariate Analyse mit der Cox-Regressions- analyse (stepwise-forward). P-Werte < 0,05 wurden als signifikant ausgewiesen.
Ergebnisse
75,2 Prozent der Patienten mit einem unter 12 cm lokalisierten Rektumkarzinom wurden im Jahr 2000 nach dem onkochirurgischen Prinzip der TME re- seziert. Im Verlauf der Datenerfassung verzeich- nete man einen signifikanten Anstieg auf 89 Prozent (p < 0,001).
Die univariate Analyse ergab, dass Patienten ohne TME mit 68,4 Jahren (95-Prozent-KI: 67,9 bis 68,9 Jahre) signifikant älter als Patienten mit TME waren (66,1 Jahre; 95-Prozent-KI: 65,9 bis 66,4 Jahre; p <
0,001), mit 38,7 Prozent häufiger den ASA-Klassifi- kationen (ASA, American Society of Anesthesiolo- gists) III/IV zugeordnet wurden als die Patienten mit TME (34,1 Prozent, p < 0,001) und mit 64,7 Prozent gegenüber 61,7 Prozent häufiger wandüberschreiten- de pT3/4-Karzinome hatten (p = 0,020). Bei Patien- ten im UICC-Stadium IV (UICC, Union internationa- le contre le cancer) wurde in 21,9 Prozent und damit signifikant häufiger als bei Patienten in den UICC- Stadien I bis III (14,5 Prozent; p < 0,001) auf eine TME verzichtet. Hinsichtlich Geschlecht (p = 0,111) und Body-Mass-Index (p = 0,289) gab es keine Un- terschiede zwischen beiden Patientenkollektiven. In der binär-logistischen Regressionsanalyse unter Ein- schluss des ASA-Score, UICC-Stadiums (IV versus I–III), des Alters (< 65 Jahre, 65 bis 80 Jahre, > 80 Jah- re), der pT-Kategorie (pT1/2 vs. pT3/4) sowie des Analysejahres hatten bis auf die pT-Kategorie alle Va- riablen einen von den jeweils anderen Größen unab-
HR, „hazard ratio“; APR, abdominoperineale Exstirpation; TAR, anteriore Resektion; TME, totale mesorektale Exzision
* eingeschlossene Parameter:
UICC-Stadium, Geschlecht, Tumorhöhe, Neoadjuvante Therapie, OP-Verfahren (APR versus TAR), Grading, TME TABELLE 2
Multivariate Analyse* (Cox-Regression, „stepwise-forward“-Methode) hinsichtlich progno- stisch relevanter Parameter; Lokalrezidivrate, tumorfreies Überleben
Lokalrezidivrate Tumorfreies Überleben
Parameter Kategorie HR (95%-KI) p-Wert HR (95%-KI) p-Wert
UICC-Stadium < 0,001 < 0,001
UICC I 1 1
UICC II 1,08 (0,87–1,33) 1,10 (0,93–1,26)
UICC III 1,80 (1,49–2,16) 2,04 (1,80–2,32)
TME 0,016 0,034
ja 1 1
nein 1,22 (1,04–1,42) 1,13 (1,01–1,26)
APR/TAR < 0,001 < 0,001
TAR 1 1
APR 1,29 (1,12–1,48) 1,23 (1,12–1,35)
hängigen Einfluss auf die Durchführung einer totalen mesorektalen Exzision.
Vom 1. Januar 2000 bis zum 31. Dezember 2001 wurden 6 886 Patienten mit einem Rektumkarzinom im Rahmen der Studie erfasst, 1 804 Patienten (26,2 Prozent) im UICC-Stadium I, 1 480 Studienteilneh- mer (21,5 Prozent) im UICC-Stadium II, 1 943 Perso- nen (28,2 Prozent) im UICC-Stadium III und 1 118 Patienten (16,2 Prozent) im UICC-Stadium IV. Von 541 Studienteilnehmern (7,9 Prozent) lagen keine An- gabe zum UICC-Stadium vor. Bei 3 990 der 5 227 UICC-I- bis III-Patienten (76,3 Prozent) hatte das Rektumkarzinom einen Abstand von maximal 12 cm zur ACL. Bei 3 853 dieser Patienten erfolgte in kurati- ver Intention die radikale Tumorresektion. 3 333 Pati- enten gaben ihr Einverständnis zur Follow-up-Da- tenerhebung. Von 2 733 der 3 333 Patienten (82,0 Pro- zent) lagen Follow-up-Informationen vor. Bei 2 169 Patienten (79,4 Prozent) erfolgte die Rektumresektion mit totaler mesorektaler Exzision, bei 564 Patienten (20,6 Prozent) ohne diese.
In der Tabelle 1 werden die nachbeobachteten Pati- enten mit und ohne TME hinsichtlich patienten- und tumorabhängiger Parameter verglichen. In der Gruppe der Nicht-TME-Patienten hatten die Rektumkarzino- me mehrheitlich einen Abstand von mindestens 8 cm von der ACL, wohingegen in der TME-Gruppe mehr als die Hälfte der Tumoren einen Abstand von weniger als 8 cm von der ACL hatten. Der Unterschied war statistisch signifikant. Hinsichtlich der Exstirpations- rate, die 31,9 beziehungsweise 35,5 Prozent betrug (p = 0,113), unterschieden sich beide Patientengrup- pen nicht. Neoadjuvante Behandlungen waren selten.
Diese erfolgten bei 8,7 Prozent (n = 237) aller Patien- ten. Dabei wurden in der TME-Gruppe 9,8 Prozent (n = 212) der Patienten und in der Vergleichsgruppe nur 4,4 Prozent (n = 25) der Patienten neoadjuvant be- handelt. Hinsichtlich des Patientenanteils, bei denen eine adjuvante Behandlung geplant war, unterschie- den sich beide Gruppen nicht (p = 0,171). Zusammen- gefasst haben die Autoren für alle analysierten Pati- enten eine 5-Jahres-Lokalrezidivrate von 15,0 Prozent und eine tumorfreie 5-Jahres-Überlebensrate von 72,8 Prozent ermittelt. Das mediane Follow-up betrug im analysierten Patientenklientel 42,2 Monate. Patien- ten im UICC-Stadium I zeigten dabei eine 5-Jahres- Lokalrezidivrate von 10,4 Prozent und eine tumor- freie 5-Jahres-Überlebensrate von 82,1 Prozent. Für Patienten im UICC-Stadium II ergaben sich 14,3 be- ziehungsweise 76,5 Prozent und im Stadium III 19,7 und 60,8 Prozent. Die Unterschiede zwischen den UICC-Stadien waren jeweils statistisch signifikant (p < 0,001). Das Risiko nach fünf Jahren ein Lokalre- zidiv zu erleiden, betrug bei Patienten mit totaler me- sorektaler Resektion 12,8 Prozent und bei Patienten ohne TME 24,1 Prozent. Beide Gruppen unterschie- den sich im tumorfreien 5-Jahres-Überleben mit 73,1 Prozent versus 72,6 Prozent nur sehr gering. Adaptiert an die UICC-Stadien blieben die ermittelten Unter- schiede sowohl für die Lokalrezidivrate (p = 0,024)
als auch für das tumorfreie Überleben signifikant (p = 0,049).
In der multivariaten Analyse unter Einschluss des UICC-Stadiums, des Geschlechts, der Tumorhöhe, ei- ner durchgeführten neoadjuvanten Behandlung, der Exstirpationsfrequenz, des Tumorgrading sowie der TME konnte für die TME sowohl hinsichtlich des Lo- kalrezidivs (p = 0,016) als auch hinsichtlich des Tumorrezidivs (p = 0,034) ein von anderen Parame- tern unabhängiger prognostischer Einfluss ermittelt werden. Dabei war das Risiko („hazard ratio“ [HR]) für ein Lokalrezidiv bei Patienten mit Tumorresektion ohne totale mesorektale Exzision 1,22fach und für ein Tumorrezidiv 1,13fach erhöht (Tabelle 2). In den Gra- fiken 1 und 2 sind die Lokal- und Tumorrezidivraten nach Adjustierung für die Kovariablen dargestellt.
GRAFIK 1 Lokalrezidivrate
im Vergleich der Pa- tientengruppen mit (n = 2 169) und ohne (n = 564) TME nach Adustie- rung für die Kovariaten in der multivariaten Analyse (p = 0,016), FU(Follow-up-) Intervall
GRAFIK 2 Tumorfreies
Überleben im Vergleich der Patientengruppen mit (n = 2 169) und ohne ( = 564) TME nach Adustierung für die Kovariaten in der multivariaten Analyse (p = 0,034), FU(Follow-up-) Intervall
Diskussion
Die vorgestellten Ergebnisse aus der „Qualitätssiche- rungsstudie „Kolon/Rektum Karzinom (Primärtu- mor)“ dokumentieren den aktuellen Stand in der flächendeckenden Behandlung des Rektumkarzinoms in Deutschland. Die Analyse zeigt im Verlauf der Da- tenerhebung eine zunehmende Etablierung des Kon- zeptes der totalen mesorektalen Exzision an den teil- nehmenden Kliniken bei der operativen Versorgung von Patienten mit einem Rektumkarzinom. Dabei hat- te der Zeitpunkt der Datenerhebung einen von anderen Parametern unabhängigen Einfluss auf die TME-Rate.
Es kann demnach davon ausgegangen werden, dass der Nachweis der prognostischen Relevanz dieses on- kochirurgischen Prinzips durch die publizierten Studi- energebnisse (2, 3, 9) die im Verlauf zunehmende Ver- breitung bedingte.
Allerdings benötigt die flächendeckende Verbrei- tung der TME in der Versorgung kurativ behandelba- rer Rektumkarzinome ein langes Zeitintervall und ist keineswegs abgeschlossen. Natürlich muss man den vergleichsweise kurzen Analysezeitraum von nur fünf Jahren im Vergleich zum Zeitintervall seit der Erstbe- schreibung der TME und Publikation erster Ergebnis- se berücksichtigen. Die Analyse verdeutlicht, dass der Prozess vom Effizienznachweis einer Behandlungs- modalität in Studien bis zur vollständigen oder weit- gehenden Etablierung in der flächendeckenden Ver- sorgung langwierig ist.
Die 5-Jahres-Lokalrezidivrate von 15,0 Prozent nach radikaler, kurativer Resektion von Rektumkarzi- nomen unter 12 cm ab der ACL in den UICC-Stadien I bis III ist verglichen mit Ergebnissen kontrollierter Studien Ausdruck der noch bestehenden Defizite in der flächendeckenden Versorgung dieses Patientenkli- entels. Trotz der beeindruckenden, von vielen Arbeits- gruppen und seit Jahren publizierten – allerdings auch unter kontrollierten Bedingungen erzielten – Ergeb- nisse nach TME, wurde im Erfassungszeitraum 2000 bis 2001 bei 20 Prozent der Patienten, die in kurativer Intention an einem Rektumkarzinom operiert wurden, auf die Durchführung einer TME verzichtet. Dabei belegt die Gegenüberstellung der 5-Jahres-Lokalrezi- divrate von 12,8 Prozent nach TME und 24,1 Prozent ohne TME eindrucksvoll den Einfluss der TME auf die onkologischen Langzeitergebnisse. Es ist klar, dass die onkologischen Langzeitergebnisse der analy- sierten Patienten multifaktoriell und nicht allein durch die TME beeinflusst werden. Neben dem Faktor
„Chirurg“ beeinflussen insbesondere neoadjuvante Behandlungsoptionen im multimodalen Therapiekon- zept das onkologische Ergebnis. Diese Parameter wurden im Rahmen der vorliegenden Analyse aber nicht näher evaluiert. Ein Selektionsbias auf der Ebe- ne der Krankenhäuser kann nicht ausgeschlossen wer- den.
Darüber hinaus erlauben die in dieser Studie erho- benen Daten keine Aussage hinsichtlich der Qualität der durchgeführten totalen mesorektalen Exzisionen.
Die Wahrscheinlichkeit eines tumorbefallenen zir-
kumferentiellen Resektionsrandes und damit das Risi- ko eines Tumorrezidivs nach qualitativ schlechter, in- kompletter TME ist signifikant höher als nach kom- pletter oder nahezu kompletter TME (10). Dies ist auch durch eine adjuvante Bestrahlung nicht kompen- sierbar (11). Die Bewertung der Qualität der TME, so- wohl durch Chirurgen als auch Pathologen, ist Be- standteil der im Januar 2005 begonnenen, äquivalent konzipierten, prospektiven multizentrischen Beob- achtungsstudie „Qualitätssicherung Rektumkarzinom (Primärtumor)“ (12), deren Ergebnisse noch nicht vorliegen.
Wie die vorgestellten Ergebnisse zur TME deutlich machen, können mit der prospektiven multizentri- schen Beobachtungsstudie neben der Analyse und Be- wertung der frühpostoperativen Ergebnisse (13, 14, 15, 16) auch Aussagen zu onkochirurgisch relevanten Parametern getroffen werden. Diese erstrecken sich auch auf die Langzeitergebnisse mit kritischer Analy- se der Qualität in der flächendeckenden Versorgung unter den Bedingungen des klinischen Alltags. Diese Form der Versorgungsforschung erlaubt die Qualitäts- beurteilung etablierter, insbesondere aber auch die be- gleitende Wertung neuer Behandlungsverfahren (17, 18, 19, 20).
Darüber hinaus besteht eine wesentliche Aufgabe darin, durch ein geeignetes Qualitätsmanagement (Datenauswertung und -aufbereitung für die teilneh- menden Kliniken) die Ergebnisqualität der chirurgi- schen Versorgung positiv zu beeinflussen. Die an der vorgestellten Studie teilnehmenden Kliniken erhalten konkrete Rückmeldungen über ihr chirurgisches Han- deln in Bezug auf Diagnostik und Therapie. Durch ei- ne Positionsbestimmung der Kliniken, die sich aus dem jährlich aktualisierten Vergleich der jeweils eige- nen chirurgischen Leistungen zur allgemeinen/durch- schnittlichen Versorgungsleistung aller teilnehmen- den Kliniken und zu aktuellen Literaturergebnissen ergibt, können Versorgungskonzepte in den jeweili- gen Kliniken – auch vor dem Hintergrund aktueller Leitlinien – modifiziert werden. Die Studienergebnis- se stehen nur den einzelnen Kliniken für die eigenen Patienten zur Verfügung und werden in Gegenüber- stellung zur Gesamtstudie ausgewertet. Es handelt sich auch hierbei um eine nicht administrativ angeord- nete Qualitätssicherung, sondern um eine Qualitätssi- cherung von Chirurgen für Chirurgen – auf freiwilli- ger Basis. Allerdings können die Ergebnisse der Qua- litätssicherung natürlich auch für das Benchmarking jeder einzelnen Klinik verwendet werden.
Herrn Prof. Köckering, Hannover, danken die Autoren für die Kooperation und die wissenschaftliche Mitarbeit.
Die Autoren bedanken sich bei der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie und dem Konvent der leitenden Krankenhauschirurgen für die Unterstützung.
Besonderer Dank gilt den teilnehmenden Kliniken.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 19. 4. 2006; revidierte Fassung angenommen: 25. 8. 2006
LITERATUR
1. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD: The mesorectum in rectal cancer surgery - the clue to pelvic recurrence? Br J Surg 1982; 69: 613–6.
2. Heald RJ, Moran BJ, Ryall RD: Rectal cancer: the Basingstoke expe- rience of total mesorectal excision 1978–97. Arch Surg 1998; 133:
894–9.
3. Dahlberg M, Glimelius B, Pahlman L: Changing strategy for rectal cancer is associated with improved outcome. Br J Surg 1999; 86:
379–84.
4. Murty M, Enker WE, Martz J: Current status of total mesorectal exci- sion and autonomic nerve preservation in rectal cancer. Semin Surg Oncol 2000; 19: 321–8.
5. Stocchi L, Nelson H, Sargent DJ et al.: North Central Cancer Treat- ment Group: Impact of surgical and pathologic variables in rectal cancer: a united states community and cooperative group report. J Clin Oncol 2001; 19: 3895–902.
6. Porter GA, Soskolne CL, Yakimets WW, Newman SC: Surgeon-rela- ted factors and outcome in rectal cancer. Ann Surg 1998; 227:
157–67.
7. Quirke P, Durdey P, Dixon MF, Williams NS: Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to inadequate surgical resection.
Histopathological study of lateral tumour spread and surgical excision. Lancet 1986; 2: 996–9.
8.. Herwig H, Wolff H, Gastinger I, Lippert H: Modell eines einheitlichen Systems von Operationsstatistik und Qualitätssicherung in der Chir- urgie. Zentrabl Chir 1987; 112: 409–18.
9. Pahlman L, Karlbom U: Teaching efforts to spread TME surgery in Sweden. Recent Results Cancer Res 2005; 165: 82–5.
10. Nagtegaal ID, van de Velde CJH, van der Worp E et al. and the Pa- thology Review Committee for the Cooperative Clinical Investigators of the Dutch Colorectal Cancer Group: Macroscopic evaluation of rectal cancer resection specimen: Clinical significance of the patho- logist in quality control. J Clin Oncol 2002; 20: 1729–34.
11. Marijnen CA, Nagtegaal ID, Kapiteijn E et al.: Cooperative Investiga- tors of the Dutch Colorectal Cancer Group: Radiotherapy does not compensate for positive resections margins in rectal cancer pati- ents: report of a multicenter randomized trail. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 55: 1311–20.
12. Lippert H, Gastinger I, Marusch F, Koch A: Quality assurance study of rectal cancer. Zentralbl Chir 2005; 130: 181–2.
13. Marusch F, Koch A, Schmidt U et al.: „Colon-/rectal carcinoma“
prospective studies as comprehensive surgical quality assurance.
Chirurg 2002; 73: 138–45.
14. Marusch F, Koch A, Schmidt U et al.: Studiengruppe „Kolon/Rektum Karzinome (Primärtumor)“: Importance of rectal extirpation for the therapy concept of low rectal cancers. Chirurg 2003; 74: 341–51.
15. Gastinger I, Marusch F, Steinert R, Wolff S, Koeckerling F, Lippert H;
Working Group „Colon/Rectum Carcinoma“: Protective defunctio- ning stoma in low anterior resection for rectal carcinoma. Br J Surg 2005; 92: 1565–66.
16. Marusch F, Koch A, Zippel R et al.: Effect of caseload on the short- term outcome of colon surgery-results of a multicentre study. Int J Colorectal Dis 2001; 16: 362–9.
17. Gastinger I, Lippert H: Qualitätssicherung: Ostdeutsche Erfahrungen.
In: Scheibe, Hrsg.: Qualitätsmanagement in der Medizin. Handbuch für Klinik und Praxis. Landsberg: Ecomed Verlagsgesellschaft 2000;
1–6.
18. Marusch F, Koch A, Schmidt U, Gastinger I, Lippert H: Chirurgische Qualitätssicherung am Beispiel der operativen Therapie des kolorek- talen Karzinoms. In: Scheibe, Hrsg.: Qualitätsmanagement in der Medizin. Handbuch für Klinik und Praxis. Landsberg: Ecomed Ver- lagsgesellschaft 2000; 14–7.
19. Wibe A, Eriksen MT, Syse A, Myrvold HE, Soreide O; Norwegian Rec- tal Cancer Group: Total mesorectal excision for rectal cancer – what can be achieved by national audit? Colorectal Dis 2003; 5: 471–7.
20. Bohe M, Cedermark B, Damber L et al.: Quality registry for better treatment of rectal cancer established. Economical support is requi- red to use the benefits of the information. Lakartidningen 2000; 97:
3587–8.
Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Hans Lippert
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg Leipziger Straße 44
39120 Magdeburg
E-Mail: hans.lippert@medizin.uni-magdeburg.de
REFERIERT
Gastroskopische Bypasschirurgie des Magens bei schwerer Adipositas
Die gastroskopische Magen-Bypasschirurgie zur Gewichtsreduktion ist der offenen Operation mindestens gleichwertig. In der vorliegenden Stu- die konnte in beiden Versuchsarmen das überschüssige Körpergewicht deutlich verringert werden. Bei der offenen Operation betrug der durch- schnittliche Gewichtsverlust 67 Prozent des Übergewichtes gegenüber 77 Prozent beim laparoskopischen Eingriff. Das ist das Ergebnis einer randomisierten Studie mit 155 adipösen Patienten, bei denen konserva- tive Methoden zur Gewichtsabnahme versagt hatten. Die Studienteil- nehmer hatten einen Body-Mass-Index (BMI) von 40 bis 60 kg/m2. 79 Patienten wurden laparoskopisch und 76 offen behandelt.
Bei beiden Gruppen wurde eine retrokolische und retrogastrische Gastrojejunostomie nach Roux angelegt. Vom Magen verblieb eine Pouch von 15 bis 30 mL, an die das Jejunum angeschlossen wurde.
Der Y-Schenkel vom Duodenum zum Jejunum hatte eine Länge von 75 cm bei Patienten mit einem BMI unter 50 kg/m2und 1,5 m bei Pa- tienten mit einem BMI von über 50 kg/m2. Die endoskopische Opera- tion wurde durch fünf Troikare bei einem Pneumoperitoneum mit ei- nem Druck von 15 mm Hg durchgeführt. Die offene Operation erfolgte durch einen oberen abdominalen Längsschnitt, der anschließend mit einer fortlaufenden Fasziennaht versorgt wurde.
Für Nachuntersuchungen nach 39 Monaten standen 116 Patienten zur Verfügung. Hinsichtlich Gewichtsverlust bestanden keine signifi- kanten Unterschiede zwischen den Gruppen, auch nicht in Bezug auf Lebensqualität und dem Rückgang von Komorbiditäten, allerdings war die Häufigkeit von Narbenbrüchen mit 39 Prozent bei der offenen Operation deutlich höher als bei laparoskopischen Operationen (fünf Prozent). Aufgrund der positiven Langzeitergebnisse empfehlen die Autoren, den laparoskopischen Weg als Standard einzuführen. WOB Puzziferri N, Austrheim-Smith IT, Wolfe BM et al.: Three year follow up of a prospective randomized trial comparing laparascopic versus open gastric bypass.
Ann Surg 2006; 243: 181–8. E-Mail: ninhn@uci.edu
