Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 7⏐⏐16. Februar 2007 A435
M E D I Z I N
tumkarzinome in Deutschland anhand der Daten einer prospektiven multizentrischen Beobachtungsstudie.
Es ging nicht um eine Bewertung der Ergebnisse nach tiefer anteriorer Resektion im Vergleich zur Rektum- exstirpation. Die Ergebnisse zu dieser Fragestellung werden publiziert. Es sei jedoch angemerkt, dass der neben anderen Ergebnissen dargestellte Unterschied zwischen beiden Operationsverfahren, wie in Tabelle 2 dargestellt, unter Berücksichtigung einer differenten Verteilung der Tumorstadien ermittelt wurde.
Zur Evaluierung der Langzeitergebnisse wurde von den Autoren vordergründig die Lokalrezidivrate als der entscheidende und eng mit der Qualität der opera- tiven Versorgung assoziierte Ergebnisparameter nach Resektion tief sitzender Rektumkarzinome darge- stellt. Beim Rektumkarzinom steht aus chirurgischer Sicht die Vermeidung des lokalen Tumorrezidivs im Vordergrund. Das lokale Tumorrezidiv ist bei nur 30 bis maximal 50 Prozent der betroffenen Patienten einer erneuten Operation mit 5-Jahres-Gesamtüberlebens- raten von weniger als 50 Prozent zugänglich. Daher sind wir sicher, anhand der dargestellten Unterschiede in den Lokalrezidivraten die prognostische Relevanz der TME bestätigen zu können.
Anders als beim Kolonkarzinom, wo die Autoren ebenso das tumorfreie Überleben als den besseren Er- gebnisparameter ansehen, erlaubt die Evaluierung der tumorfreien Überlebensraten beim Rektumkarzinom eine weniger präzise Beurteilung der chirurgischen Qualität, weil hier neben der lokalen Tumor-Rekur- renz auch ferne Tumorabsiedlungen in die Analysen eingehen. Daher wurden die Ergebnisse zum tumor- freien Überleben weniger ausführlich bewertet und diskutiert, allerdings nicht versteckt, wie die Abbil- dung 2 zeigt. Der dargestellte Unterschied im tumor- freien Überleben nach fünf Jahren mit und ohne TME (73,1 Prozent versus 72,6 Prozent, p = 0,034) ist sig- nifikant. Die Berechnung erfolgte nicht mit dem Chi- Quadrat-Test, sondern mit der Kaplan-Meier- und Cox-Regressionsanalyse mit Adjustierung für Kova- riaten. Dabei resultiert die Signifikanz für diesen Unterschied nicht zuletzt aus der großen Anzahl nach- beobachteter Patienten. Unwidersprochen müssen solche Unterschiede klinisch bewertet werden.
Prof. Dr. med. Hans Lippert Chirurgisch Universitätsklinik
Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg Leipziger Straße 44
39120 Magdeburg
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
zu dem Beitrag
Versorgung von Patienten mit Rektumkarzinomen in Deutschland
von Prof. Dr. med. Hans Lippert, Prof. Dr. med. Ingo Gastinger, in Heft 41/2006
DISKUSSION
Vorteil nicht bewiesen
Das Risiko für ein späteres Lokalrezidiv und für das Nicht-Überleben nach fünf Jahren bei der Anterior- Resektion ist niedriger als bei der abdominoperinea- len Exstirpation. Dies verwundert nicht, weil bei der zweitgenannten Operation das Tumorstadium erfah- rungsgemäß ungünstiger ist; dies wird in der Arbeit jedoch nicht dargestellt. Ebenso ist plausibel, dass die Häufigkeit des lokalen Tumorrezidivs ohne totale mesorektale Exzision (TME) höher sein muss als mit TME. Bekanntlich entsteht das lokale, sich im klei- nen Becken ausbreitende Tumorrezidiv aus mesorek- talen Lymphknotenmetastasen oder isolierten Tumor- zellherden, sogenannten Bindegewebsmetastasen im Mesorektum, worauf schon Graff (1) lange vor Heald (2) hingewiesen hat. Allerdings gelingt es den Auto- ren nicht, die prognostische Relevanz der TME nach- zuweisen, wie behauptet, weil der Unterschied der 5-Jahres-Überlebensrate nach Operation mit TME (73,1 Prozent) gegenüber der Operation ohne TME (72,6 Prozent) eben nicht überzeugend ist und im Chi- Quadrat-Test mit einem Chi-Wert von 0,0827 als zu- fällig bewertet wird. Die Prognose kann aber nur an der tumorfreien 5-Jahres-Überlebensrate gemessen werden. Es hätte der wortreichen Analyse gut getan, wenn der zwar erwartete, aber somit nicht bewiesene prognostische Vorteil der TME nicht hinter verwir- renden Zahlen versteckt, sondern offen zugegeben worden wäre. Das ändert nichts daran, dass dieses Er- gebnis verwundert.
LITERATUR
1. Graff D: Die Bedeutung des Lymphgefäßsystems für die Ausbrei- tung, Behandlung und Prognose des Dickdarmkarzinoms. Bruns Beitr. Klein. Chirurgie 1949; 178: 161–8.
2. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD: The mesorecturn in rectal can- cer surgery – the clue to pelvic recurrence? Brit J Surg 1982; 69:
613–6.
Med.-Rat PD Dr. med. Wilfrid Seifart Werrastraße 23
16321 Bernau
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Schlusswort
Ziel der Arbeit war die Analyse der totalen mesorek- talen Exzision (TME) als wesentliches onkochirurgi- sches Prinzip in der Behandlung tief sitzender Rek-
