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steoporose ist eine chronische Skeletterkran- kung, die durch Verminderung der Knochen- masse, eine Störung der Knochenmikroarchitektur und ein erhöhtes Frakturrisiko charakterisiert ist.Insbesondere postmenopausale Frauen unterliegen einem hohen Risiko, an Osteoporose zu erkranken.
Gemäß Angaben der WHO von 1994 leiden weltweit etwa 30 Prozent der postmenopausalen Frauen an Osteoporose. In Deutschland wird angenommen, dass vier bis sieben Millionen Menschen von dieser Er- krankung betroffen sind, die exakte Prävalenz ist al- lerdings nicht bekannt (1–5).
Die enormen sozialen und ökonomischen Auswir- kungen der Osteoporose werden in erster Linie durch
die durch Osteoporose bedingten Frakturen verur- sacht. So sind auf diese Komplikationen jährlich mehr Krankenhaustage zurückzuführen als beispielsweise auf Diabetes, Myokardinfarkt oder Brustkrebs (6–7).
Eine fraktursenkende Wirkung konnte für verschie- dene Arzneimittel, darunter Bisphosphonate, Raloxi- fen und Östrogene vor allem bei Patienten nach einer Fraktur und bei Patienten mit einem 10-Jahres-Frak- turrisiko > 30 Prozent in zahlreichen Studien nachge- wiesen werden. Die durchschnittliche „number needed to treat“ (NNT) bei drei bis fünf Jahren Behandlungs- dauer betrug 15 bis 30 (8–11). Inwieweit Calcium und Vitamin D die Frakturanfälligkeit senken können, ist derzeit noch unklar (12–13).
ORIGINALARBEIT
Versorgung von Osteoporose-Patienten in Deutschland
Ergebnisse der BoneEVA-Studie
Bertram Häussler, Holger Gothe, Sandra Mangiapane, Gerd Glaeske, Ludger Pientka, Dieter Felsenberg
ZUSAMMENFASSUNG
Einleitung: Osteoporose wird als Volkskrankheit angese- hen, wenngleich es derzeit keine gesicherten Angaben zur Häufigkeit und zur Versorgungsrealität der Erkrankung in Deutschland gibt. Ziel dieser Studie war es zu untersu- chen, wie häufig Osteoporose in Deutschland auftritt, wie sie diagnostiziert und behandelt wird. Methoden: Es wurde eine retrospektive Beobachtungsstudie auf Basis von Rou- tinedaten einer gesetzlichen Krankenkasse und Abrech- nungsdaten des Zentralinstituts für die Kassenärztliche Versorgung (ZI) im Zeitraum von 2000 bis 2003 durchge- führt. Untersucht wurden alle Versicherten, die mindestens 50 Jahre alt waren, mindestens eine Osteoporose-Diagno- se oder eine Fraktur-Diagnose im Zusammenhang mit Osteoporose hatten oder eine Verordnung Osteoporose-ty- pischer Arzneimittel erhielten. Ergebnisse: Nur 20 Prozent der hochgerechnet insgesamt 7,8 Millionen Osteoporose- Patienten wurde mit einem bei Osteoporose indizierten Arzneimittel behandelt. Trotz steigender Erkrankungs- prävalenz nahm die Behandlungsprävalenz mit zunehmen- dem Alter ab. Diskussion: Die Ergebnisse zeigen, dass die medikamentöse Versorgung von Osteoporose in Deutsch- land verbesserungsbedürftig ist. Insbesondere hinsichtlich der großen Zahl an unbehandelten Patienten sowie einer hohen Rate an Therapieabbrüchen ergeben sich wichtige Ansatzpunkte für die Entwicklung optimierter Behand- lungsstrategien.
Dtsch Arztebl 2006; 103(39): A 2542–8.
Schlüsselwörter: Osteoporose, Fraktur, Arzneimittelverord- nung, Diagnosestellung, Versorgungsforschung
SUMMARY
OUTPATIENT CARE FOR OSTEOPOROSIS PATIENTS IN GERMANY – RESULTS FROM THE BONEEVA STUDY
Introduction: In Germany, accurate data on prevalence and treatment of osteoporosis are not available. The aim of this study was to investigate how frequently osteoporosis oc- curs, who makes the diagnosis and how osteoporosis is treated in the outpatient setting. Methods: A retrospective cohort study was performed using routine data from a Ger- man health ínsurance company and billing data for outpa- tient visits for the years 2000 to 2003. Patients were includ- ed, if they were at least 50 years old and had at least one mention of osteoporosis or an osteoporosis related frac- ture or of osteoporosis specific medication. Results: Only 20 per cent of the projected 7.8 million osteoporosis patients were treated with osteoporosis specific drugs.
Although the prevalence of osteoporosis increases with age, the treatment prevalence decreased in higher age groups in this study. Discussion: The study shows that osteoporosis treatment in Germany needs improvement.
The high rates of undertreatment and non-compliance suggest a need for improved treatment strategies.
Dtsch Arztebl 2006; 103(39): A 2542–8.
Key words: osteoporosis, fracture, drug prescription, diagnosis, health services research
Institut für Gesund- heits- und Sozialfor- schung GmbH (Prof. Dr.
med. Häussler, Dr.
med. Gothe, Frau Man- giapane) Zentrum für Sozialpoli- tik Universität Bremen (Prof. Dr. rer. nat. Gla- eske) Marienhospital, Uni- versitätsklinikum Ruhr-Universität Bo- chum (Prof. Dr. med.
Pientka) Zentrum für Muskel-
und Knochenfor- schung, Charité – Uni- versitätsmedizin Ber- lin, Campus Benjamin Franklin (Prof. Dr. med.
Felsenberg)
Es ist von großer Bedeutung, Personen mit hohem Erkrankungsrisiko frühzeitig zu identifiziert, über Präventionsmaßnahmen aufzuklären und bereits Er- krankte rechtzeitig zu identifizieren und zu therapie- ren.
Fragestellung
Ziel der BoneEVA-Studie (Bone EVA, bone, epide- miology, validation of health care delivery) war, die Versorgungsrealität bei Osteoporose-Kranken in Deutschland zu untersuchen. Insbesondere sollten fol- gende Fragen beantwortet werden: Wie häufig tritt Osteoporose in Deutschland auf? Wer stellt die Dia- gnose im ambulanten Bereich? In welchem Maß wer- den von welchen ärztlichen Fachgruppen welche Wirkstoffe bei welchen Patienten eingesetzt?
Methoden Datenquellen
Es wurden Routinedaten der Gmünder Ersatzkasse (GEK, circa 1,5 Millionen Versicherte) für die Jahre 2000 bis 2003 ausgewertet. Um zusätzlich Angaben über die Leistungsinanspruchnahme im ambulanten Sektor zu erhalten, wurden außerdem Abrechnungs- daten des Zentralinstituts für die Kassenärztliche Ver- sorgung (ZI, circa 600 000 Patienten) aus dem Jahr 2003 analysiert. Alle mit dem operativen Datensatz aus GEK- und ZI-Daten durchgeführten Analysen be- ziehen sich auf das Jahr 2003. Die verwendeten GEK- Daten umfassen folgende Angaben:
>Alter und Geschlecht des Versicherten
>Versicherungsbeginn
>verordnete Arzneimittel
>Krankenhausaufenthalte (einschließlich Diagno- sen gemäß ICD-10 sowie Aufnahme- und Entlas- sungsdatum),
>Arbeitsunfähigkeiten (einschließlich Diagnosen gemäß ICD-10 sowie Anzahl an Tagen)
>Rehabilitation
>verordnete Heil- und Hilfs- mittel.
Die Daten des ZI entstammen einer repräsentativen Stichprobe niedergelassener Ärzte (Ärzte-Pa- nel) im KV-Bezirk Nordrhein. Das Panel enthält Angaben zu Patien- ten von 7 911 Ärzten aus 14 Fach- arztgruppen. Folgende Informatio- nen wurden für das Jahr 2003 be- rücksichtigt:
>Patienten-Identifikationsnum- mer
>Geburtsdatum und Geschlecht des Versicherten
>Diagnose (ICD-10)
>Facharztgruppe
>abgerechnete Leistung
> Datum der Leistungsinan- spruchnahme
>Anzahl der Arztkontakte.
Studienpopulation
Die Studienpopulation, auf deren Grundlage die bun- desweite Erkrankungs- und Behandlungsprävalenz geschätzt wurde, setzte sich zum einen aus Versicher- ten der GEK zusammen, die im Zeitraum vom 1. Ja- nuar 2000 bis zum 31. Dezember 2003 mindestens 360 Tage durchgehend versichert waren und im Jahr 2000 mindestens 50 Jahre alt waren. Um einen Versi- cherten als Osteoporose-Patienten zu identifizieren, zogen die Autoren außerdem folgende Kriterien her- an:
>mindestens eine Osteoporose-Diagnose (Kranken- haus- oder Arbeitsunfähigkeitsdiagnose [AU]) in den Jahren 2000 bis 2003 gemäß ICD-10 (M80/M81). Pati- enten mit den Diagnosen Morbus Paget (ICD-10 M88) und/oder Hyperkalzämie (ICD-10 E83.5*) und/oder Frakturen bei Neubildungen (ICD-10 M90.7*) wurden von der Analyse ausgeschlossen.
>mindestens eine durch Osteoporose bedingten Fraktur (Krankenhaus- oder AU-Diagnose) in den Jah- ren 2000 bis 2003 gemäß ICD-10 oder
>mindestens eine Verordnung eines bei Osteoporose indizierten Arzneimittels zwischen 2000 und 2003.
Hierzu zählten Calcium/Vitamin D, bestimmte Hor- monpräparate, Calcitonin, selektive Östrogenrezeptor- Modulatoren (SERM), Fluoride, Anabolika, Bisphos- phonate, Raloxifen, Teriparatid und Nandrolon).
Des Weiteren enthielt die Studienpopulation Pati- enten aus dem ZI-Datensatz, die im Jahr 2003 folgen- de Kriterien erfüllten:
>mindestens eine ambulante Osteoporose-Diagno- se gemäß ICD-10 (M80/M81). Patienten mit den Dia- gnosen Morbus Paget (ICD-10 M88) und/oder Hyper- kalzämie (ICD-10 E83.5*) und/oder Frakturen bei Neubildungen (ICD-10 M90.7*) wurden von der Ana- lyse ausgeschlossen.
> Mindestens eine durch Osteoporose bedingte
Fraktur gemäß ICD-10.
In Anlehnung an Brecht und Schädlich (2000) m, männlich; w, weiblich aus: Häussler et al. Epidemiology, treatment and costs of osteoporosis in Germany – the BoneEVA study. Osteoporosis Int 2006 (im Druck).
Mit freundlicher Genehmigung: Springer Verlag Berlin, Heidelberg TABELLE 1
Anteil osteoporosebedingter Frakturen an allen Frakturen des jeweiligen ICD-10-Codes nach Altersgruppen und Geschlecht
ICD-10 Befund Altersgruppe Altersgruppe Altersgruppe
50–64 65–74 75+
(Prozent) (Prozent) (Prozent)
m w m w m w
S22 Fraktur an Rippe(n), Sternum 63 73 65 75 65 75
und Brustwirbelsäule
S32 Fraktur der Lendenwirbelsäule 62 72 65 75 68 78
und des Beckens
S42 Fraktur im Bereich der Schulter 34 44 40 50 60 70
und des Oberarms
S52 Fraktur des Unterarms 63 73 68 78 74 84
S72 Fraktur des Femurs 47 57 59 69 79 89
S82 Fraktur des Unterschenkels einschl. 10 12 11 14 14 17
des oberen Sprunggelenks
Diagnostik
Eine Möglichkeit, Patienten mit hohem Osteoporose- Risiko zu identifizieren, stellt die Osteodensitometrie dar. Auf Grundlage des ZI-Datensatzes wurde analy- siert, wie viele Patienten diese Leistung im Jahr 2003 in Anspruch genommen haben. In Deutschland kann die- se Untersuchung derzeit nur nach einer Fraktur zu La- sten der Gesetzlichen Krankenversicherung abgerech- net werden. Es konnten somit nur die erstattungsfähi- gen und nicht die vom Patienten selbst getragenen Lei- stungen (IGeL-Leistungen) ermittelt werden.
Arzneimittel
Es wurden sieben Kategorien von für die Behandlung von Osteoporose relevanten Arzneimitteln definiert:
Basistherapie (Calcium/Vitamin D), Hormonersatzthe- rapie (Östrogen-Monopräparate und Östrogen- Progesteron-Kombinationspräparate), Bisphosphonate, Calcitonin, selektive Östrogenrezeptor-Modulatoren (SERM), Fluoride und Anabolika. Weil die alleinige Nennung von Hormonpräparaten als Indikator für eine Osteoporose zu unspezifisch ist, musste im Beobach- tungszeitraum zusätzlich mindestens eine Verordnung aus der Kategorie „Basistherapie“ vorliegen, damit ein Versicherter als Osteoporose-Patient angesehen wer- den konnte.
Studien aus den USA (15) und den Niederlanden (16) zeigen eine mangelnde Adhärenz hinsichtlich der The- rapie mit Bisphosphonaten, wobei die Adhärenz mit wöchentlich einzunehmenden besser als die mit täglich verabreichten Bisphosphonaten ist. Dieser Aspekt wur- de auch hier untersucht. Dazu wurde eine Stichprobe des Gesamtkollektivs betrachtet, die sechs Monate vor der Indexverschreibung keine Bisphosphonat-Therapie erhalten hatten. Die Verschreibungsdaten wurden für zwölf Monate nach der Indexverschreibung auf einen Therapieabbruch hin analysiert. Wurde innerhalb von
90 Tagen nach dem Verbrauch der rezeptierten Medikamente oder wäh- rend der aktuellen Verordnung kei- ne neue Bisphosphonat-Verordnung eingelöst, galt die Therapie als ab- gebrochen. Therapiewechsler wur- den von der Analyse ausgeschlos- sen.
Statistische Analyse
Viele Frakturen können eine ande- re Ursache als Osteoporose haben.
Deshalb wurden die im GEK- und im ZI-Datensatz identifizierten Frakturen entsprechend den von Brecht und Schädlich (14) abgelei- teten alters- und geschlechtsspezi- fischen Gewichtungen der Osteo- porose zugeschrieben (Tabelle 1).
Die aus dem GEK-Datensatz und dem ZI-Datensatz ermittelten Osteoporose-Prävalenzen wurden gemäß der deutschen Alters- und Geschlechtsverteilung (Statistisches Bundesamt 2004) adjustiert, entsprechend der Verteilung der Facharzt- gruppen (KBV 2004) auf die gesamte Bundesrepublik Deutschland hochgerechnet und im Sinne einer ökolo- gischen Studie zusammengeführt. Die aus dem GEK- Datensatz ermittelte medikamentöse Behandlungs- prävalenz und die auf Grundlage des ZI-Datensatzes resultierende Anzahl durchgeführter Knochendichte- messungen wurden ebenfalls gemäß der deutschen Al- ters- und Geschlechtsverteilung adjustiert und ent- sprechend der Verteilung der Facharztgruppen auf Deutschland hochgerechnet. Der Einfluss des Bis- phosphonat-Therapieregimes auf die Persistenz der Verordnungen wurde mithilfe einer Überlebenszeit- analyse (Kaplan-Meier-Kurven) untersucht. Alle sta- tistischen Analysen wurden mit dem Software-Paket SPSS, Version 12.0, durchgeführt.
Ergebnisse
Laut Hochrechnung litten im Jahr 2003 bundesweit 7,8 Millionen Menschen im Alter von mindestens 50 Jahren – und damit rund ein Viertel der Bevölkerung dieser Altersgruppe – an Osteoporose. Die Prävalenz ist bei Frauen deutlich höher als bei Männern (6,5 ver- sus 1,3 Millionen Betroffene) und steigt sowohl bei Frauen als auch bei Männern im Alter stark an (Tabel- le 2).
Durch Osteoporose bedingte Frakturen
Gemäß den vorgenommenen Schätzungen erlitten im Jahr 2003 bundesweit 333 322 der circa 7,8 Millionen Osteoporose-Patienten (4,3 Prozent) eine Fraktur.
Hüftgelenknahe Frakturen (99 973 Patienten), Hand- gelenkfrakturen (42 242 Patienten) und Wirbelfraktu- ren (40 741 Patienten) waren die häufigsten Fraktur- typen. Obwohl bereits aus früheren Schätzungen be- kannt ist, dass mindestens 60 Prozent aller Wirbel-
Eigene Berechnungen auf Grundlage von Abrechnungsdaten der Gmünder Ersatzkasse der Jahre 2000 bis 2003 und Daten des ZI-ADT-Panels aus dem Jahr 2003 (ZI-ADT, Zentralinstitut Abrechnungsdatenträger) aus: Häussler et al. Epidemiology, treatment and costs of osteoporosis in Germany – the BoneEVA study. Osteoporosis Int 2006 (im Druck).
Mit freundlicher Genehmigung: Springer Verlag Berlin, Heidelberg TABELLE 2
Alters- und Geschlechtsverteilung der Bevölkerung, geschätzte Osteoporoseprävalenz in Deutschland 2003 und abgerechnete Knochendichtemessungen im Jahr 2003
Geschlecht Alter Deutsche Personen Prävalenz Knochendichte- Bevölkerung mit Osteoporose (Prozent) messungen
(Anzahl) (Anzahl) (Anzahl)
Männer 50–64 7 658 928 543 642 7,1 8 641
65–74 3 928 276 448 962 11,4 5 487
75 2 043 080 329 068 16,1 718
Gesamt 13 630 284 1 321 672 9,7 14 846
(Männer)
Frauen 50–64 7 759 628 1 809 571 23,3 31 175
65–74 4 537 484 2 119 505 46,7 40 198
75 4 316 049 2 553 010 59,2 29 010
Gesamt 16 613 161 6 482 086 39,0 100 383
(Frauen)
Gesamt (alle) 30 243 445 7 803 758 25,8 115 229
und Hüftfrakturen bei Personen ab dem 45. Lebensjahr und 85 Pro- zent bei Personen ab dem 85. Le- bensjahr auf Osteoporose zurück- zuführen sind (17), stellte sich in der Untersuchung heraus, dass bei Frakturen im ambulanten Sektor nur selten an Osteoporose gedacht wird. So veranlassten die behan- delnden Ärzte beispielsweise nur bei 37 Prozent der Patienten mit ei- ner Fraktur der Lendenwirbelsäule oder des Beckens eine Osteoporo- se-Diagnose. Solche Frakturen sind gemäß Brecht und Schädlich (14) aber in 62 bis 78 Prozent der Fälle auf Osteoporose zurückzu- führen.
Diagnostik
Im Jahr 2003 wurden hochgerech- net insgesamt 115 229 Knochen-
dichtemessungen abgerechnet. Im Hinblick auf die geschätzte Anzahl von Patienten mit durch Osteo- porose bedingten Frakturen (n = 333 322) erscheint die Rate der Patienten, die adäquat diagnostiziert wer- den, niedrig. 87 Prozent dieser Leistungen entfielen auf Frauen; mit zunehmendem Alter sinkt die Anzahl der Osteodensitometrien deutlich, bei Männern stär- ker als bei Frauen (Tabelle 1).
Arzneimitteltherapie
Nur jeder fünfte Osteoporose-Patient (insgesamt rund 22 Prozent; 12 Prozent der männlichen und 24 Prozent der weiblichen Osteoporose-Patienten; hochgerech- net n = 1 692 281) erhielt die bei Osteoporose typi- scherweise indizierten Arzneimittel (Grafik 1). Eine Basistherapie, bestehend aus der Gabe von Calcium und Vitamin D, und Bisphosphonate waren mit etwa 17 beziehungsweise 10 Prozent die häufigsten Thera- pieoptionen (Grafik 2). Diese Rangfolge stimmt mit den zum Zeitpunkt der Studie gültigen deutschen The- rapieleitlinien überein (18–19).
90 Prozent der Patienten nahmen Analgetika ein.
Im Vergleich zu gleichaltrigen und gleichgeschlecht- lichen Patienten ohne Osteoporose, von denen 61 Pro- zent eine Schmerztherapie erhielten, wurden Osteo- porose-Patienten dreimal so viele Analgetika-Verord- nungen ausgestellt.
Eine Subanalyse ergab, dass Osteoporose-Patien- ten, die nichtsteroidale Antirheumatika (NSAID) ein- nahmen, häufiger mit einer Ulkus-Diagnose im Kran- kenhaus behandelt wurden als Patienten, die diese nicht einnahmen (3,2 Prozent versus 2,3 Prozent;
p < 0,001). Durch die umfangreichen Verordnungen von NSAID entstehen somit Kosten, die möglicher- weise bei rationalem therapeutischen Vorgehen ver- meidbar wären. Trotz steigender Erkrankungspräva- lenz nahm die Behandlungsprävalenz mit zunehmen- dem Alter ab. Bei Frauen sank die Behandlungsquote
von 31 Prozent in der Altersgruppe von 50 bis 64 Jahren auf 19 Prozent in der Altersgruppe der minde- stens 75-Jährigen (Grafik 1). Nur jede elfte Patientin im Alter von mindestens 75 Jahren wurde mit Bis- phosphonaten behandelt (Grafik 1). Dieser Trend zeigte sich auch bei Männern: Je älter die männlichen Patienten waren, desto seltener erhielten sie Bisphos- phonate.
Die hochgerechnet insgesamt 1 556 056 Bisphos- phonat-Verordnungen stellten in 46 Prozent Allge- meinmediziner, in 29 Prozent Orthopäden, in 20 Pro- zent Internisten und in 5 Prozent andere Fachgruppen aus.
Eine Therapie mit Bisphosphonaten zur täglichen Einnahme brachen die Patienten im Laufe eines Jahres häufiger ab (58 Prozent) als wenn ein wöchentliches Dosisregime indiziert war (43 Prozent) (Grafik 3).
Diskussion
Die vorliegende Studie hatte zum Ziel, die Prävalenz der Osteoporose in Deutschland zu schätzen, die Ver- sorgungssituation von Osteoporose-Patienten zu un- tersuchen und die Art der Diagnosestellung dieser Er- krankung zu analysieren.
Gemäß den durchgeführten Hochrechnungen lei- den in Deutschland etwa 7,8 Millionen Menschen im Alter ab 50 Jahren an Osteoporose, 83 Prozent davon sind Frauen. Somit ist die Prävalenz etwas höher als bisher angenommen (1–5). Im Jahr 2003 erlitten hochgerechnet über 333 000 Patienten eine Fraktur.
Hiervon waren 100 000 Hüftfrakturen, die somit das häufigste Ereignis darstellten.
Die Datengrundlage für die Berechnung bildeten Routinedaten der Gmünder Ersatzkasse (GEK) und Daten des Zentralinstituts der KV (ADT-Panel Nord- rhein). Dies hatte den Vorteil, dass zahlreiche Behand- lungen, verteilt über ganz Deutschland, in die Berech- nungen eingehen konnten. Von Nachteil ist hingegen,
Prozentualer Anteil von Osteoporose- Patienten unter me- dikamentöser The- rapie (ohne Analge- tika-Medikation) und unter Bisphos- phonat-Therapie.
Berechnungen auf Grundlage von Ab- rechnungsdaten der Gmünder Ersatz- kasse der Jahre 2000 bis 2003 GRAFIK 1
GRAFIK 3 Prozentualer Anteil medikamentös behan-
delter Osteoporose-Patienten nach Wirk- stoffgruppen (Mehrfachnennungen möglich).
Berechnungen auf Grundlage von Abrech- nungsdaten der Gmünder Ersatzkasse der Jahre 2000 bis 2003.
* alle Pharmaka außer Analgetika, minde- stens ein bei Osteoporose indiziertes Arznei- mittel; SERM, selektiver Östrogenrezeptor- Modulator
GRAFIK 2
Abnahme der therapierten Patienten während der Beobachtungszeit. Berechnung erfolgte auf Grundlage von Abrechnungsda- ten der Gmünder Ersatzkasse der Jahre 2000 bis 2003
dass keinerlei Möglichkeit bestand, kodierte Diagno- sen zu verifizieren – beispielsweise anhand von Rönt- genuntersuchungen oder sonstigen klinischen Para- metern, wie dies zum Beispiel in der EPOS-Studie (3) geschehen ist. Dies könnte der Grund dafür sein, dass unter anderem der Anteil an Wirbelfrakturen in dieser Studie geringer ausgefallen ist, als allgemein erwartet wurde.
Auch ist darauf hinzuweisen, dass die für die Be- rechnungen verwendeten Stichproben nicht repräsen- tativ für Deutschland sind. Alters- und Geschlechtsun- terschiede wurden bei den Hochrechnungen ausgegli- chen, andere relevante Faktoren, wie der Wohnort oder der sozioökonomische Status, konnten nicht berücksichtigt werden, weil es hierzu keine Angaben gab.
Grundsätzlich muss beachtet werden, dass es sich bei der ermittelten Prävalenz um eine „Versorgungs- prävalenz“ handelt, weil nur Patienten berücksichtigt werden konnten, die ärztliche Leistungen in Anspruch genommen hatten. Patienten ohne Arztkontakte sowie nicht erkannte oder nicht therapierte Patienten ohne kodierte Osteoporose-Diagnose wurden nicht erfasst.
Dies kann zu einer Unterschätzung der tatsächlichen Osteoporose-Prävalenz geführt haben. Auf der ande- ren Seite enthalten die verwendeten Datensätze mög- licherweise Fehldiagnosen und somit falschpositive Fälle. Darüber hinaus sind Calcium, Vitamin D und Hormonpräparate als Osteoporose-Indikatoren wenig spezifisch, sodass es auch auf diesem Weg zu einer Überschätzung der Osteoporose-Prävalenz gekom- men sein kann.
Die Wahrnehmung der Erkrankung Osteoporose ist in Deutschland sehr gering. So wurde die Diagnose, vor allem auch im Zusammenhang mit Frakturen, we- sentlich seltener gestellt als erwartet. Auch Knochen- dichtemessungen, die bei vorhandener Fraktur zu dia- gnostischen Zwecken von der Gesetzlichen Kranken- kasse erstattet werden, wurden nur in geringem Maße veranlasst.
Das Verordnungsverhalten der Ärzte erwies sich als überaus zurückhaltend. So erhielten im Beobach- tungszeitraum nur etwa 22 Prozent der Osteoporose- Patienten eine spezifische Therapie. Selbst wenn man bedenkt, dass eine entsprechende Medikation nur bei Patienten mit einem 10-Jahres-Frakturrisiko von mehr als 30 Prozent beziehungsweise bei Patienten nach ei- ner Fraktur indiziert ist, so wurden die Patienten im- mer noch zu selten medikamentös versorgt. Die Be- handlungsprävalenz sank darüber hinaus mit dem Al- ter weiter ab, sodass diese Ergebnisse auf eine Unter- versorgung insbesondere der älteren Osteoporose-Pa- tienten hindeuten. Dies ist umso erstaunlicher, als die Prävalenz von Hüftfrakturen im Alter stark ansteigt.
Zudem ist bekannt, dass die medikamentöse Therapie die Lebensqualität deutlich verbessert und so zu einer Kostenreduktion führt (20, 21).
Hinsichtlich der Adhärenz gegenüber der Bisphos- phonat-Therapie zeigte sich zwar eine Überlegenheit des wöchentlichen Dosisregimes gegenüber der tägli-
chen Einnahme, jedoch ist die Therapietreue der Pati- enten unter Bisphosphonat-Therapie verbesserungs- bedürftig. Dieses Ergebnis fügt sich in internationale Untersuchungen ein (15–16). Mögliche Gründe dafür sind der schleichende Verlauf der Erkrankung, der die Notwendigkeit einer Arzneimitteltherapie für den Pa- tienten nicht erkennbar werden lässt, und die Tatsa- che, dass Therapieeffekte nicht unmittelbar bemerkt werden. Darüber hinaus stellen die spezifischen Ein- nahmemodalitäten und die mit der Bisphosphonat- Therapie verbundenen Nebenwirkungen ein Problem für die Persistenz dar (22–24). In der Konsequenz führt dies häufig zu einem unbefriedigenden Thera- pieerfolg. Deshalb sind Arzneimittelentwicklungen zu begrüßen, die eine Verringerung der Einnahmefre- quenz im Sinne einer monatlichen oder quartalswei- sen Applikation ermöglichen, sodass sich eine bessere Adhärenz der Patienten an die medikamentöse Thera- pie erreichen lässt.
Es ist aber auch die Aufgabe von Ärzten und Apo- thekern, Patienten, die medikamentös therapiert wer- den, besser über die Notwendigkeit der kontinuierli- chen medikamentösen Therapie aufzuklären und auf diese Weise die Adhärenz der Patienten zu verbessern.
Darüber hinaus müssen Patienten stärker auf Präven- tionsmaßnahmen, wie calciumreiche Ernährung und Bewegung hingewiesen werden.
Diese Studie wurde mit freundlicher Unterstützung von Hoffmann-La Roche und GlaxoSmithKline durchgeführt.
Interessenkonflikt
Prof. Häussler, Dr. Gothe und Frau Mangiapane beraten unter anderem die Firmen Grünenthal, MSD Sharp & Dohme, Lilly Deutschland, Pfizer, Wyeth, Hoffmann-LaRoche und GlaxoSmithKline. Prof. Glaeske erhält Drittmittel von der Gmünder Ersatzkasse. Prof. Pientka hat Honorare für Vorträge und bera- tende Tätigkeiten von MSD Sharp & Dohme, Lilly Deutschland, Proctor &
Gamble, Servier Deutschland, Nycomed Pharma GmbH erhalten. Prof. Fel- senberg hat für Beratung und/oder Vorträge und/oder Studien Gelder erhal- ten von MSD Sharp & Dohme, Sanofi-Aventis, Proctor & Gamble, Hoffmann- LaRoche,GlaxoSmithKline, Lilly Deutschland, Nycomed, Otto Bock, Novartis, Servier, GE Healthcare, Wyeth, Schering, Organon und Pfizer.
Manuskriptdaten
eingereicht: 22. 5. 2006, revidierte Fassung angenommen: 21. 8. 2006
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24. Tosteson AN, Grove MR, Hammond CS, Moncur MM, Ray GT, Hebert GM et al.: Early discontinuation of treatment for osteoporosis. Am J Med 2003; 115: 209–16.
Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Bertram Häussler
Institut für Gesundheits- und Sozialforschung GmbH Wichmannstraße 5, 10787 Berlin
E-Mail: iges@iges.de
REFERIERT
Imatinibmesylat hemmt die Tyrosinkinasen und wird als Standardthe- rapie bei der chronischen myeloischen Leukämie sowie bei gastroin- testinalen Stromatumoren eingesetzt. Die Autoren berichten über eine unerwünschte Wirkung des Medikaments, die bislang in der Ge- brauchsinformation nicht erwähnt wird, nämlich eine Hypophosphat- ämie als Ausdruck einer Störung im Knochenstoffwechsel. Von 63 re- trospektiv und 14 prospektiv evaluierten Patienten wiesen zeitweise
51 Prozent erniedrigte Serumphosphatwerte auf. Erhöhte Parathor- monspiegel und ein erniedrigtes Serumkalzium sprechen für eine durch Imatinib induzierte Knochenbildungs- und resorptionsstörung, wahrscheinlich infolge einer Hemmung des PDGF-Rezeptors. Sollten sich die Ergebnisse der Autoren in weiteren Studien bestätigen, so empfehlen sie, bei Patienten unter einer Imatinibtherapie die Serum- phosphat- und Vitamin-D-Spiegel zu kontrollieren, um durch eine Phosphatsubstitution einer Osteoporose beziehungsweise Osteomal-
azie vorzubeugen w
Berman E, Nicolaides M, Maki RG et al.: Altered bone and mineral metabolism in patients receiving imatinib therapy. N Engl J Med 2006; 354: 2006–13.
E-Mail: berman@mskcc.org
Imatinib und Knochenstoffwechsel
Viele Flugreisende nehmen vor Transatlantikflügen zur Vermeidung des Jetlag Melatonin, ein Hormon der Zirbeldrüse, ein. Oft werden Flugrei- sende auch von Bekannten aufgefordert, entsprechende Präparate aus amerikanischen Drugstores zur Behandlung von Schlafstörungen mitzu- bringen. Überprüft man anhand kontrollierter und nichtkontrollierter Stu- dien die Effektivität von Melatonin bezüglich der Behandlung von Schlaf-
störungen, so ist die Datenlage eindeutig: weder in sechs randomisier- ten und kontrollierten Studien mit 97 Teilnehmern zeigte sich ein günsti- ger Effekt auf die Schlafinduktion bei sekundären Schlafstörungen noch in neun Studien mit 427 Teilnehmern mit systemischem Schlafentzug (Schichtarbeiter, Langstreckenflieger). Positiv zu vermelden: in 17 Studi- en mit 651 Teilnehmern waren bei einer Behandlungsdauer von bis zu drei Monaten keine unerwünschten Wirkungen von Melatonin festge-
stellt worden. w
Buscami N et al.: Efficacy and safety of exogenous melatonin for secondary sleep disorders accompanying sleep restriction: meta-analysis.BMJ 2006; 332: 385–8.
E-Mail: nina.buscemi@ualberta.ca
