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haftungsrechtliche Konsequenzen fürchten zu müs- sen, wenn sporadische Legionelleninfektionen auftre- ten und keine Wasserfilter installiert sind, gibt es nicht, denn Empfehlungen für deren Einsatz, die annähernd Leitlinienqualität besitzen, sind definitiv nicht vorhanden. Entsprechende Forderungen von Amtsärzten mit Bezug auf das Arbeitsblatt W 551 der Deutschen Vereinigung des Gas- und Wasserfaches e.V. (DVGW), eines Vereins für Vertreter der Wasser- technik, der seine fachlichen Berater nicht nennen will, ersetzen die fehlenden Leitlinien jedenfalls nicht.
LITERATUR
1. Centers for Disease Control and Prevention and the Healthcare In- fection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guidelines for environmental infection control in health-care facilities. MMWR 2003; 52 (RR-10): 1–42.
2. Vonberg RP, Eckmanns T, Bruderek J, Rüden H, Gastmeier P:
Use of terminal tap water filter systems for prevention of nosocomial legionellosis. J Hosp Infect 2005; 60: 159–62.
Prof. Dr. med. Ines Kappstein Krankenhaushygiene
Kreiskliniken Traunstein - Trostberg GmbH Cuno-Niggl-Straße 3
83278 Traunstein
E-Mail: ines.kappstein@klinikum-traunstein.de
Interessenkonflikt
Die Autorin erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Präventionskonzept vermisst
Der Artikel präsentiert kein umfassendes Präventions- konzept nosokomialer Legionellosen, das dem heutigen Stand von Wissenschaft und Technik entspricht, und spiegelt nicht die in Europa und Deutschland von der WHO vorgegebenen und in gesetzlichen Bestimmun- gen geregelten Strategien wider.
Die alleinige Surveillance von Legionellen-Pneumo- nien wird nicht zur Verhinderung nosokomialer Legio- nellosen führen, da Surveillance immer nur reaktiv ist und trotz bestehender Meldepflicht nur ein Bruchteil der auftretenden Legionellosen erfasst. Die Aussage, dass
„bei hoher Aufmerksamkeit für Legionellosen gilt: Nur wenn Legionellosen aufgetreten sind, müssen techni- sche Maßnahmen ergriffen werden“, bagatellisiert ein beherrschbares Risiko und vernachlässigt das Prinzip der Primärprävention.
Die Verfasser stützen sich in diesem Punkt auf die kontroll- statt präventionsorientierten US-amerikani- schen CDC-Guidelines, die hinsichtlich der Legionello- sekontrolle selbst in den USA einer erheblichen Kritik ausgesetzt sind.
In Europa und Deutschland gilt das Prinzip der Primärprävention durch geeignete betrieblich-techni- sche Maßnahmen und hygienisch-mikrobiologische Kontrollen der Legionellenkonzentrationen, wodurch die Rate nosokomialer Legionellosen drastisch abge- senkt werden konnte.
Gemäß EG-Trinkwasserrichtlinie und Trinkwasser- verordnung dürfen im Trinkwasser Krankheitserreger (einschließlich Legionellen) nicht in Konzentrationen
enthalten sein, die eine Schädigung der menschlichen Gesundheit besorgen lassen. Desinfektionsmaßnahmen, von den Verfassern ausführlich thematisiert, können die erforderlichen betrieblich-technischen Maßnahmen im Hausinstallationssystem zur Prävention einer Legionel- lenkontamination nicht ersetzen; die prophylaktische Desinfektion des Trinkwassers in Hausinstallationssy- stemen widerspricht zudem dem Minimierungsgebot der Trinkwasserverordnung.
Dem Betreiber einer Hausinstallation werden durch den Artikel falsche Strategien und eine falsche Sicher- heit vorgegeben, die für ihn im Fall des Auftretens von Legionelleninfektionen mit erheblichen rechtlichen Konsequenzen verbunden sein werden. Insofern besteht eine Verpflichtung, auf die vorgenannten Aspekte hin- zuweisen.
Dr. rer. nat. Hans-Jürgen Grummt Geschäftsführung der Trinkwasserkommission des Bundesministeriums für Gesundheit beim Umweltbundesamt
Dienstgebäude Bad Elster Heinrich-Heine-Straße 12 08606 Bad Elster
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt imSinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Schlusswort
Mit unserem Beitrag wurde versucht, das oft heftig diskutierte Thema, welche konkreten Präventions- maßnahmen in der Klinik notwendig sind, sachlich darzustellen und einen Mittelweg zwischen nicht realisierbaren Maximalforderungen und Verharmlo- sungen zu finden. In den Leserbriefen wird der Arti- kel von zwei Seiten kritisiert. Frau Kappstein stellt die Empfehlung zum Einsatz von endständigen Wasserfiltern mit dem CDC-Evidenzgrad IB infrage.
In mehreren neuen veröffentlichten Studien wurden endständige Filter untersucht (2–4). Alle Studien zeigen eine nachhaltige Reduktion von Legionellen nach den Filtern und in keiner Studie ist bei Patien- ten, die Wasser aus einem Wasserhahn mit Filter be- nutzten, eine Legionellose aufgetreten. Diese Evi- denz rechtfertigt den Einsatz mit Evidenzgrad IB zu empfehlen.
Im zweiten Leserbrief von Herrn Grummt als Ver- treter einer Trinkwasserkommission wird bemängelt, unser Beitrag basiere auf den „Centers for Disease Control and Prevention“(CDC-)Empfehlungen, die eher kontroll- als präventionsorientiert seien. Der Ärzteblattartikel präsentiere daher kein umfassendes Präventionskonzept, er stütze sich allein auf Surveil- lance und würde das beherrschbare Problem bagatel- lisieren.
Das dargestellte Konzept ist nicht umfassend. Es soll eine Hilfe darstellen, mit dem Problem eines Nachweises von Legionellen im Trinkwasser eines Krankenhauses und dem Auftreten von Legionellosen umzugehen. Surveillance ist nicht hinreichend aber absolut notwendig für einen adäquaten Umgang mit Legionellen im Krankenhaus. Da Surveillance die
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Grundlage vieler präventiver Maßnahmen ist, die oh- ne Surveillance nicht eingeführt werden würden, ist sie die Basis eines präventionsorientierten Konzeptes.
Es ist in der Literatur nicht belegt, dass „geeig- nete betrieblich-technische Maßnahmen und hygie- nisch-mikrobiologische Kontrollen“ grundsätzlich die Rate nosokomialer Legionellosen drastisch sen- ken konnten. Dagegen stützen sich die Empfehlun- gen der CDC auf publizierte Studienergebnisse in
„peer reviewed Journals“ und sind damit evidenzba- siert.
Weitere Punkte, die Herr Grummt anspricht, sind die Gegenüberstellung von Desinfektionsmaßnah- men und betrieblich-technischen Maßnahmen sowie die Trinkwasserverordnung und rechtliche Konse- quenzen aus Legionelleninfektionen. Das Ausspielen von Desinfektionsmaßnahmen gegen technisch-be- triebliche Maßnahmen ist für uns nicht nachvollzieh- bar. Vielmehr haben beide Maßnahmen ihren Platz im Präventionskonzept. In der Trinkwasserverordnung ist in § 4 angegeben, dass Trinkwasser frei von Krankheitserregern sein muss. Die Konzentration an Legionellen, die den Menschen schädigen, ist unbe- kannt. § 4 der Trinkwasserverordnung kann entspre- chend interpretiert werden, dass die Wasserwerkbe- treiber legionellenfreies Wasser liefern müssen, letzt- endlich also die Betreiber mit rechtlichen Konse-
quenzen rechnen müssten. Dies zeigt, welche Proble- me entstehen, wenn es nur um die vermeintlich voll- ständige Befolgung einer Rechtsvorschrift ohne Berücksichtigung des wissenschaftlichen Erkennt- nisstandes geht.
Jede Maßnahme ist ein Abwägen von Aufwand und Risiko. Der bewusste Umgang mit einem Risiko ist in der Regel sicherer, als die Vorstellung, das Risiko ausschalten zu können.
LITERATUR
1. Salvatorelli G, Medici S, Finzi G, De Lorenzi S, Quarti C: Effec- tiveness of installing an antibacterial filter at water taps to prevent Legionella infections. J Hosp Infect 2005; 61(3): 270–1.
2. Sheffer PJ, Stout JE, Wagener MM, Muder RR: Efficacy of new point-of-use water filter for preventing exposure to Legionella and waterborne bacteria. Am J Infect Control 2005; 33(5 Suppl 1):
20–5.
3. Vonberg RP, Eckmanns T, Bruderek J, Rüden H, Gastmeier P: Use of terminal tap water filter systems for prevention of nosocomial legionellosis. J Hosp Infect 2005; 60(2): 159–62.
Dr. med. Tim Eckmanns Abteilung für Infektionsepidemiologie Robert-Koch-Institut
Seestraße 10, 13353 Berlin
Interessenkonflikt
Dr. Eckmanns hat Vortragshonorare und Forschungsunterstützung von der Firma Pall erhalten.
zu dem Beitrag
Bildschirmarbeitsplätze – eine arbeitsmedizinische Bewertung
von Dr. med. Jens Petersen, in Heft 30/2006
DISKUSSION
Sehanforderungen bei Bildschirmarbeit
Vermutlich sind die meisten Bildschirmarbeitsplätze aus arbeitsmedizinischer Sicht suboptimal gestaltet.
Faktoren wie Unwissenheit, Gleichgültigkeit, dringli- chere Probleme und wohl auch die von der Computer- industrie erzeugte Plug-and-play-Mentalität mögen dafür einige Gründe sein. Doch ist es beruhigend zu lesen, dass chronische Erkrankungen als Folge von Bildschirmarbeit bisher nicht nachgewiesen und man- che vermeintlichen Gefahren überschätzt wurden.
Was das Sehen betrifft, so scheint es mir arbeitsmedi- zinisch zu streng bewertet, wenn der Autor im Ab- schnitt „Bildschirm“ schreibt: „Besonders hohe An- forderungen werden an das beidäugige Sehen ge- stellt.“
Im Unterschied zu Sehleistungen, wie sie etwa in handwerklichen Berufen mit hoher Präzision inner-
halb des Greifraums der Hände zu erbringen sind, werden die physiologischen Möglichkeiten des bei- däugigen Sehens beim Betrachten eines Bildschirms nicht voll gefordert. Bildschirmdarstellungen sind zweidimensional und erfordern nicht das echte dreidi- mensionale Sehen. Insofern sind auch Einäugige für Bildschirmarbeit geeignet.
Das beidäugige Sehen erfordert allerdings zwei si- multan sehtüchtige Augen (binokulares Sehen ersten Grades), deren Bewegungen fein aufeinander abge- stimmt sein müssen. Nur wenn diese Situation gege- ben ist, vermag das Gehirn die beiden Netzhautbilder vollständig zu fusionieren (binokulares Sehen zweiten Grades). Die Fusion wiederum ist Voraussetzung für das Stereosehen (binokulares Sehen dritten Grades).
Beim Betrachten von Bildschirmdarstellungen mit beiden Augen reicht binokulares Sehen zweiten Gra- des aus.
Moderne Computersysteme stellen geringere Seh- anforderungen an den Nutzer, als dies althergebracht für Schreib- und Zeichenarbeiten von Hand auf Papier der Fall ist. Beispielsweise können kleine Objekte auf individuell angenehme Sehwinkel vergrößert werden, und viele Details lassen sich über gut sichtbare Steuer-
