D
ie Legionellose ist eine typische neu in Erscheinung tretende Er- krankung. Der Erreger war schon immer in der Umwelt präsent, kam aber erst durch die technische Entwicklung, wie Bevorratung und Stagnation von Wasser bei Temperaturen von 30 bis 45 °C, in intensivem Kontakt zum Men- schen. Legionellen wurden bei einem großen Ausbruch ambulanter Pneumo- nien unter Teilnehmern der „American Legion“, einer Kriegsveteranenvereini- gung, 1976 in Philadelphia entdeckt (1).Nachträglich konnten durch serologi- sche Untersuchungen auch frühere Aus- brüche dem Erreger zugeordnet werden;
das erste Isolat Legionella (L.) micdadei wurde 1943 isoliert. Heutzutage finden vor allem Ausbrüche auf Kreuzfahrt- schiffen, in Hotels und in Krankenhäu- sern ein großes Medienecho.
Klinische
Manifestationen
Der Erreger führt zu zwei grundsätzlich verschiedenen Erkrankungen, wobei extrapulmonale Manifestationen selten sind.
Das Pontiac-Fieber hat eine Inku- bationszeit von zwei bis drei Tagen.
Der Krankheitsverlauf ist selbstlimi- tierend; es handelt sich um eine harm- lose, grippeähnliche Erkrankung von höchstens eine Woche Dauer.
Im Gegensatz dazu steht die Legio- nellenpneumonie (Legionellose oder auch „Legionärskrankheit“). Die In- kubationszeit beträgt in der Regel zwei bis zehn Tage, bei immunsuppri- mierten Patienten im Einzelfall auch länger.
Die Krankheit beginnt mit unspezi- fischen Symptomen wie Husten, Fie- ber, Übelkeit und Kopfschmerzen. Im fortgeschrittenen Krankheitsstadium kann es zu Dyspnoe, Stupor, Multior- ganversagen und unter Umständen zur Beatmungsnotwendigkeit kommen. Die Patienten sind einige Wochen lang er- krankt.
Erregermerkmale
Legionellen sind nicht Sporen bildende, nicht bekapselte, gramnegative Stäb- chen mit einem Durchmesser von 0,3 bis 0,9 µm und einer Länge von 2 bis 20 µm. Die Gattung umfasst circa 50 Spe- zies mit mehr als 70 Serogruppen. Für etwa 90 Prozent der Infektionen ist L.
pneumophila verantwortlich. Zu L.
pneumophila gehören 15 Serogruppen, von denen die Serogruppe 1 für die mei- sten Infektionen verantwortlich ist.
Mikrobiologischer Nachweis in Patientenproben
Die Legionellenpneumonie kann kli- nisch und radiologisch nicht sicher von Pneumonien durch andere Erreger ab- gegrenzt werden. Insofern kommt der mikrobiologischen Diagnostik eine ent- scheidende Bedeutung zu.
Eine Legionellose kann nur durch eine legionellenspezifische Diagnostik fest- gestellt werden.
Kulturverfahren aus respiratorischem Material wie bronchoalveoläre Lavage
Prävention nosokomialer Legionellosen
Zusammenfassung
Die Legionellen sind typische Besiedler von Trinkwassersystemen und können nach Über- tragung auf den Menschen Influenza-ähnliche Infektionen (Pontiac-Fieber) sowie Pneumoni- en unterschiedlichen Schweregrades auslösen.
Die jährliche Anzahl an Legionellosen in Deutschland ist nicht hinreichend bekannt und wird auf 10 000 bis 30 000 geschätzt, davon sind etwa 20 Prozent nosokomiale Legionello- sen. Die Wirksamkeit verschiedener Verfahren zur Dekontamination sowohl auf die dauer- hafte Entfernung von Legionellen aus dem Wasserleitungssystem als auch auf die Reduk- tion von Legionellosen ist nicht bewiesen. Zur Prävention müssen technische Mindestanfor- derungen an das Trinkwassersystem einer Kli- nik erfüllt sein, und Hochrisikopatienten muss legionellenfreies Wasser zur Verfügung ge- stellt werden. Ebenso notwendig ist die Eta-
blierung einer Surveillance für nosokomiale Legionellosen, um im positiven Fall gezielte Untersuchungen durchzuführen. Mit diesen Maßnahmen ist eine Reduktion der im Kran- kenhaus erworbenen Legionellosen möglich.
Eine vollständige Vermeidung aller nosoko- mialen Legionellosen wird kaum möglich sein.
Schlüsselwörter: Legionellose, nosokomiale In- fektion, Trinkwasser, Wasserhygiene, Dekon- tamination, Epidemiologie
Summary
Prevention of nosocomial Legionnaires’ disease
Legionella colonize drinking water systems and can cause influenza-like infections and pneumonia in humans. The incidence of Le- gionnaires’ disease in Germany is not known,
but is estimated to be about 10.000 to 30.000 cases per year. Although various methods for the removal of Legionella from drinking wa- ter systems have been described, most have never been proven either permanently to eli- minate Legionella from the water supply or to reduce the incidence of nosocomial Legion- naires’ disease. For infection control purposes, the plumbing systems of hospitals must fulfil minimum technical requirements. Addi- tionally, patients at high risk should be sup- plied with Legionella-free water only, and surveillance for nosocomial cases of Legion- naires’ disease is mandatory. These measures should minimise the incidence of nosocomial Legionnaires’ disease. Complete prevention is unlikely to be feasible.
Key words: Legionnaires’ disease, nosocomial infection, drinking-water, water hygiene, de- contamination, epidemiology
1Institut für Hygiene und Umweltmedizin (Direktor: Prof.
Dr. med. Henning Rüden), Charité – Universitätsmedizin Berlin, FU und HU Berlin, Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen
2Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene (Direktor: Prof. Dr. med. Enno Jacobs), Medizinische Fa- kultät Carl Gustav Carus, TU Dresden, Nationales Konsili- arlabor für Legionellen
Tim Eckmanns1, Christian Lück2 Henning Rüden1, Klaus Weist1
(BAL), tracheale Absaugung, Sputum und Lungengewebe führen zum spezi- fischsten Nachweis des Erregers. Die Anzucht gelingt nur auf Spezialnährbo- den und ist die Voraussetzung, um durch molekulargenetischen Vergleich von Umwelt- und Patientenstämmen den Nachweis einer Übertragung aus einem verdächtigen Wassersystem zu ermöglichen.
Die mittlerweile am häufigsten ein- gesetzte Diagnosemethode ist der Nachweis von Antigen im Urin. Er bie- tet eine sehr hohe diagnostische Si- cherheit. Es muss jedoch bedacht wer- den, dass er mit einer Sensitivität von circa 90 Prozent praktisch nur Infek- tionen durch L. pneumophila, Sero- gruppe 1 nachweist. Jeder Kranken- haushygieniker sollte daher wissen, ob das untersuchte Wassersystem Sero- gruppe 1 enthält. Nur dann schließt ein negativer Urin-Antigen-Test eine no- sokomiale Legionellose mit hoher Wahrscheinlichkeit aus. Weitere Dia- gnoseverfahren sind in der Tabelle 1 aufgeführt.
Mikrobiologischer Nachweis in Trinkwasserproben
Krankenhäuser und andere Einrich- tungen, in denen Trinkwasser für die Öffentlichkeit zugänglich gemacht wird, können nach der Trinkwasserver- ordnung durch das Gesundheitsamt aufgefordert werden, Trinkwasser auf Legionellen untersuchen zu lassen (2).
Zusätzliche Wasserproben könnten in- diziert sein, um einen Überblick über die Legionellenbelastung des Trink- wassersystems eines Krankenhauses zu erhalten, gegebenenfalls die Legio- nellenbelastung von Bereichen mit Hochrisikopatienten abzuschätzen so- wie bei wahrscheinlichem oder gesi- chertem Auftreten von Legionellosen schnell handeln zu können.
Probennahme und Verarbeitung richten sich nach der Empfehlung des Bundesumweltamtes (3). Im Erkran- kungsfall wird die Probe ohne Vorbe- handlung der Entnahmestelle unmit- telbar nach Hahnöffnung genommen.
Wenn eine systemische Besiedlung un-
tersucht werden soll, ist eine Vorbe- handlung der Abnahmestelle und ein Ablaufen des Wassers sinnvoll. Minde- stens 100 mL Probevolumen von Kalt- und Warmwasser werden entnommen und die Wassertemperatur vermerkt.
Ein längeres Ablaufen des Wassers korreliert nicht mit einer geringeren Legionellenkonzentration.
Therapie
Ein Gesamtüberblick über die Thera- pieempfehlungen ist im Rahmen die- ser Arbeit nicht möglich. Nach der Konsensus-Therapieempfehlung der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemo- therapie und der deutschen Gesell- schaft für Pneumologie erfolgt die Standardtherapie mit einem Makro- lidantibiotikum, bei schweren Verläu- fen in Kombination mit Rifampicin (4). In einer retrospektiven Studie aus Spanien wurden die Therapieer- gebnisse (Makrolide versus Levoflo- xacin [Chinolon-Antibiotikum]) bei 292 Patienten im Rahmen des welt- weit größten ambulanten Legionellen- ausbruchs ausgewertet. Dabei ergab sich kein Unterschied bei der Be- handlung von leichten und mittel- schweren Pneumonien. Es zeigte sich jedoch ein Vorteil für eine Therapie mit Levofloxacin bei schweren Er- krankungen mit signifikant weniger Komplikationen und einer signifikant kürzeren Krankenhausverweildauer (5). Die Kombination von Rifampicin mit Levofloxacin ergab bei der Thera- pie von schweren Pneumonien keinen weiteren Vorteil.
´ Tabelle 1 1
Nutzen von Labornachweismethoden zur Diagnostik von Legionellosen (23)
Material Sensitivität Spezifität Zeit
(Prozent) (Prozent)
Kultur*1 bronchoalveoläre Lavage (BAL), 20–80 100 4–7 (10)
Trachealsekret, Sputum, Lungengewebe Tage
Direkte BAL, Trachealsekret, Sputum, 33–70 95–100 Stunden
Immunfluoreszenz Lungengewebe
Urinantigen Urin 60–98 100 Stunden
Antikörper*2 Serum 40–60 96–99 Stunden
*1Wachstum nur auf Spezialnährboden; *2nur für retrospektive Untersuchungen
Abbildung 1:
Intrazelluläres Wachs- tum/Überleben von L. pneumophila in a) Acanthamoeba castellanii, b) Acanthamoeba- castellanii-Zysten und c) Alveolarmakrophagen aus bronchoalveolärer Lavage (BAL)
a b c
Ökologie
Süßwasserhaltige Gewässer, wie Flüsse und Seen,bilden das Reservoir für Legio- nellen. Von dort gelangen die Legionel- len über das Trinkwasser in die Wasser- systeme von Gebäuden. Der wichtigste Faktor für Überleben und Vermehrung ist die Bildung eines Biofilms in Wasser- leitungen und Wasserreservoirs. Biofil- me entstehen, wenn Mikroorganismen sich an Grenzflächen ansiedeln. Für die Legionellen spielt die Symbiose mit Protozoen (Amöben) und anderen Wasserbakterien eine entscheidende Rolle. In einer Amöbe können mehrere Hundert Legionellen vorkommen (Ab- bildung 1). Dies ist auch die Ursache für das gute Überleben unter ungünstigen Bedingungen. Die Temperatur ist eben- falls wichtig: optimales Wachstum be- steht bei 25 bis 42 °C, ein Überleben ist im Bereich von 0 bis 63 °C nachgewie- sen. In natürlichen Gewässern ist die Konzentration bei Temperaturen unter 20 °C aufgrund der fehlenden Stoff- wechselaktivität der Erreger gering (meist < 1 koloniebildende Einheit [KBE]/1 L). In künstlichen Habitaten, wie in Kühltürmen oder Trinkwassersy- stemen, kann eine Vermehrung erfol- gen. Die Besiedlung im Wassersystem ist auch vom Wasserleitungsmaterial abhängig.
Übertragungswege
Über die akzidentellen Mikroaspira- tionen beim Trinken oder Gurgeln von legionellenhaltigem Trinkwasser und über kontaminierte Aerosole, die in Kühltürmen, Whirlpools und wahr-
scheinlich auch beim Duschen oder Öffnen eines Wasserhahns entstehen, werden die Erreger übertragen (6).
Die verbreitete Vorstellung, dass vor allem das Duschen ein Risikofaktor darstellt, konnte in keiner prospekti- ven epidemiologischen Studie belegt werden. Theoretisch könnten auch über Klimaanlagen Legionellen über- tragen werden; da jedoch beim Ansau- gen von legionellenhaltigen Aeroso- len (zum Beispiel aus Kühltürmen) oder bei kontaminierten Umlauf- sprühbefeuchtern nachgeschaltete Fil- ter eine Übertragung verhindern, ist bisher in Deutschland keine Übertra- gung beschrieben worden (7).
Wenn der Erreger in den oberen Respirationstrakt gelangt, erfolgt die mukoziliäre Clearance über die Zilien des respiratorischen Epithels. Die Ein- schränkung der Zilientätigkeit ist mit- verantwortlich für pulmonale Risiko- faktoren. Aus Untersuchungen von Epidemien ist bekannt, dass 0,1 bis 1
Prozent aller Exponierten infiziert werden (1). Diese niedrige Manifesta- tionsrate der Legionellenpneumonie sowie der unifokale Lungenbefall zu Beginn sprechen für eine Übertragung von infizierten Amöbenpartikeln und gegen eine Infektion mit freien Legio- nellen, die als diffuses Aerosol wirken würden.
Pathogenese
Durch evolutionäre Anpassung wer- den die Legionellen während des Le- benszyklus in Amöben von den Einzel- lern nicht verdaut. Aufgrund sehr ähn- licher Mechanismen können die Legio- nellen nach Übertragung in die Lunge und Phagozytose in den Alveolarma- krophagen überleben und sich intra- zellulär vermehren. Bei der Übertra- gung infizierter Amöbenpartikel haben die Legionellen die für das intrazel- luläre Überleben wichtigen Gene ex-
´ Tabelle 22
Inzidenz der gemeldeten Legionellosen in einigen europäischen Ländern (24)
Land Gemeldete Inzidenzen
pro 1 Million Einwohner
Spanien 34,1
Dänemark 19,2
Niederlande 17,9
Frankreich 16,9
Deutschland 5,0
Abbildung 2:
Bei ungünstigen Bedingungen können Wasserleitungen derartig aussehen.
Rohrquerschnitt nach 15 Jahren bei einer Wassertemperatur von 60 °C: unstrukturierte Ausfällung von Karbonaten („Kalk“). Eine sachgerechte Reduktion von Legionellen ist nicht möglich.
´ Tabelle 33
Kategorien für infektionspräventive Maßnahmen nach HICPAC/CDC
Kategorie Maßnahme
IA Maßnahme nachdrücklich empfohlen: gute experimentelle, klinische sowie epidemiologische Studien (evidenzbasiert)
IB Maßnahme nachdrücklich empfohlen: einige experimentelle, klinische, epidemiologische Studien und theoretische Begründung (evidenzbasiert) IC gesetzliche oder behördliche Vorschriften
II Maßnahme empfohlen: richtungsweisende Studien oder theoretische Begründung (expertenbasiert)
ungelöste bei fehlendem Beleg der Wirksamkeit oder keinem Expertenkonsens wird keine Frage Empfehlung ausgesprochen, es soll eigenverantwortlich entschieden werden HICPAC, Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee; CDC, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA
primiert und können so leicht von Amöben auf Makrophagen überwech- seln. Bisher konnten noch keine Pa- thogenitätsfaktoren identifiziert wer- den, die dafür verantwortlich sind, ob sich eine Legionellenpneumonie oder das Pontiac-Fieber entwickelt. Daher können derzeit virulente nicht sicher von weniger virulenten Stämmen un- terschieden werden.
Risikofaktoren
Das Risiko, eine Legionellose zu ent- wickeln, hängt einerseits von der Viru- lenz und der Anzahl der Erreger, an- dererseits vom Gesundheitszustand der Patienten ab. Entsprechend kann
eine Einteilung der Patienten vorge- nommen werden (8 ).
Ein stark erhöhtes Risiko besteht bei einer deutlichen Immunsuppressi- on im Rahmen einer Organ- oder Knochenmarktransplantation oder ei- ner chronischen Grunderkrankung wie bei einer bösartigen hämatologi- schen Erkrankung sowie bei schweren Nierenerkrankungen im Terminalsta- dium.
Ein moderates Risiko ist bei Diabe- tes mellitus, chronischen Lungener- krankungen, bösartigen onkologi- schen Erkrankungen, bei Rauchen und bei hohem Alter zu verzeichnen.
Nosokomiale Fälle kommen auch bei Patienten mit HIV, Neugeborenen und älteren Kindern vor (9).
Epidemiologie und Letalität
Seit dem Inkrafttreten des neuen Infek- tionsschutzgesetzes sind Legionellen deutschlandweit meldepflichtige Erre- ger. So wurden 413 Legionellosen im Jahr 2002, 395 im Jahr 2003 und 475 im Jahr 2004 registriert. Dies entspricht ei- ner Inzidenz von circa 5 Fällen pro 1 Mil- lion Einwohner. Dies ist jedoch nur die Spitze des Eisberges. Aufgrund von Prävalenzstudien geht man in Deutsch- land von 10 000 bis 30 000 Erkrankun- gen pro Jahr aus. In anderen europäi- schen Ländern liegt die gemeldete Inzi- denz deutlich höher (Tabelle 2). Da nicht anzunehmen ist, dass die Inzidenz in die- sen Ländern wirklich so stark von der in Deutschland abweicht, ist hierfür eine zu
´ Tabelle 44
In Deutschland angebotene oder weltweit verbreitete Verfahren zur Legionellendekontamination in Wassersystemen
Verfahren Studien*1 Nach Trinkwasser- Zusätze zum Legionellen
verordnung zugelassen Trinkwasser
Nachhaltige Evidenzgrad*3 Wirkung*2 (s. Tabelle 3) Lokal wirksam
Ozon e8 ja ja fraglich/gering ungelöste Frage
UV-Strahlen e9 ja nein nein ungelöste Frage
UV-Strahlen/Ultraschall keine ja nein k.A. ungelöste Frage
Thermische Verfahren (Wasser wird abgekühlt, keine ja nein k.A. ungelöste Frage
bevor es in die Peripherie geht) Systemisch wirksam
Chlor e1, e3–5, nein ja fraglich/gering II
e17
Monochloramin e7, e11 nein ja fraglich/gering ungelöste Frage
Chlordioxid e18 ja ja fraglich/ja ungelöste Frage
Kupfersilberionen e1, e14, nein ja fraglich/ja ungelöste Frage
e19
Kontinuierliches Erhitzen e2, e5, e6 ja nein fraglich/ja II
Periodisches Erhitzen e16 ja nein fraglich/ja II
Einmaliges Erhitzen e12, e13 ja nein fraglich/gering II
Elektrolytische Verfahren e10, e21 ja evtl. gering fraglich/gering ungelöste Frage
Vermeidung der Exposition
Steriles Wasser e2, e15 ja nein ja IB*4
Endständige Filter e20 ja nein ja IB*4
k.A.: keine Angabe
*1Studien können mehrfach genannt werden, da verschiedene Verfahren angewandt wurden.
*2Es wurden Studien angeführt, die positive Resultate zeigten. Zu den meisten Verfahren existieren andere Studien, die keine positiven Resultate zeigten.
*3In Anlehnung an die Empfehlungen des Centers for Disease Control and Prevention und eigene Einteilung für dort nicht berücksichtigte Verfahren.
*4Für Hochrisikopatienten (zum Beispiel knochenmarktransplantierte Patienten).
seltene Durchführung der legionellen- spezifischen Diagnostik in Deutschland wahrscheinlich.
Nach Erhebungen der European Working Group for Legionella Infec- tions (EWGLI) und US-amerikani- schen Untersuchungen werden nur 20 bis 25 Prozent aller Legionellosen noso- komial erworben (8).
In bis zu 70 Prozent der Wasserpro- ben aus Krankenhäusern werden Le- gionellen nachgewiesen. Häufig sind in den einzelnen Trinkwassersystemen im- mer die gleichen Serogruppen von L.
pneumophila nachweisbar, teilweise identische Genotypen über Jahre hin- weg (10).
Immunsuppression, fortgeschritte- nes Alter, terminale Niereninsuffizienz, maligne Tumorleiden und ein nosoko- mialer Erwerb sind unabhängige Risi- kofaktoren für einen fatalen Ausgang der Erkrankung (8). Die Letalität der Legionellose ging in den Vereinigten Staaten von 1980 bis 1998 stark zurück;
für alle Fälle von 34 auf 12 Prozent, für nosokomiale Fälle von 46 auf 14 Pro-
zent und für ambulante Fälle von 26 auf 10 Prozent (9). Es ist nicht geklärt, ob dies Folge der geänderten empirischen Therapie der ambulanten und nosoko- mialen Pneumonie ist oder ob mehr milder verlaufende Fälle diagnostiziert werden.
Technische
Dekontaminationsverfahren
Die Prävention zielt auf die Elimination des Erregers aus dem Wassersystem oder auf die Vermeidung des Patien- tenkontaktes mit kontaminiertem Was- ser.
Die Verfahren, die in Krankenhäu- sern eingesetzt werden, können in lokal wirksame und systemisch wirksame Maßnahmen eingeteilt werden (Tabelle 4). Ausschließlich lokal wirksame Ver- fahren wie Ozonierung, UV-Bestrah- lung, Kombinationen aus UV- und Ul- traschallbehandlung oder auch thermi- sche Verfahren im Bereich der Wasser- aufbereitung, bei denen das Wasser, be-
vor es in die Peripherie geht, wieder ab- gekühlt wird, haben keine nachhaltige Wirkung auf das gesamte Wassersy- stem. In diesen Fällen wird nur das ein- gehende Stadtwasser, der Warmwasser- speicher oder das ins Leitungssystem gehende Wasser dekontaminiert (11).
Weil das nachgeschaltete Wasserlei- tungsnetz häufig bereits mit Legionel- len kontaminiert ist, zeigen diese Ver- fahren eine geringe oder gar keine Wir- kung. Ein Anwendungsgebiet für derar- tige Verfahren sind nicht kontaminierte Wassersysteme, beispielsweise bei Neu- bauten. Hall et al. wiesen nach, dass über 13 Jahre ein Wassersystem legio- nellenfrei gehalten werden konnte, in- dem beim Bau eine Kontamination ver- hindert wurde und eine zentrale UV- Anlage vom ersten Betriebstag an alle vom Stadtwasser eingetragenen Legio- nellen abtötete (12).
Systemisch wirksame Verfahren, wie die Anwendung von Kupfer- und Silberionen und die Chlorung des Wassers mit freiem Chlor oder Mono- chloramin, wie es in den USA Stan-
´ Tabelle 55
Praktisches Vorgehen im Krankenhaus in Abhängigkeit vom Risiko der Patienten zur Prävention von Legionellosen
Normalstation Intensivstation Hochrisikostation Evidenzgrad*1 (z. B. KMT)
Klinische Surveillance
Surveillance und Diagnostik von Legionellosen + + + IA
Wasseruntersuchungen
Routine – – 2/Jahr II
Bei Auftreten einer Legionellose + + + IB
Bei Legionelloseausbruch + + + IB
Technische Maßnahmen
Erfassung/Dokumentation der Wassertemperatur
– Nach zentralem Erwärmer 1/Monat 1/Monat 1/Woche II
– Im Rezirkulationswasser 1/Monat 1/Monat 1/Woche II
– Im Kaltwasser 1/Jahr 1/Jahr 2/Jahr II
Bei Auftreten einer Legionellose
– Überprüfen technischer Maßnahmen + + + IA
– Erhitzen (+) (+) (+) IB
– Chlordioxid (+) (+) (+) ungelöst
Steriles Wasser, endständige Filter – (+) + IB
*1In Anlehnung an die Empfehlungen des Centers for Disease Control and Prevention und eigene Einteilung für dort nicht berücksichtigte Verfahren; KMT, Knochenmarktransplantation
dard ist, sind in Deutschland nicht oder nur eingeschränkt zugelassen.
Für wirksame Dosen müssten die Grenzwerte der Trinkwasserverord- nung für Chlor überschritten werden (so genannte Hochchlorung). Zu ei- nem weiteren Verfahren mit einer Chlorverbindung, dem Chlordioxid, existiert eine klinische Studie mit ei- ner Nachverfolgungszeit von 17 Mo- naten. Hier wurde eine Reduktion der Legionellen im Wassersystem und eine Verminderung der nosokomialen Le- gionellosen dokumentiert (13). Bisher existieren jedoch keine Untersuchun- gen zur Langzeitwirkung.
Weit verbreitet sind thermische Maßnahmen gegen Legionellen. Hier- zu zählen kontinuierlich hohe Tempe- raturen (55 bis 60 °C) und periodisch erhöhte Temperaturen (60 bis 65 °C) sowie einmaliges Erhitzen (70 °C). Bei Letzterem sollen alle endständigen Wasserentnahmestellen während der Phase der Temperaturerhöhung für 3 bis 5 min geöffnet werden (14). Mit thermischen Verfahren kann keine Le- gionellenkontamination sicher verhin- dert werden, außerdem können Neben- wirkungen auftreten. So existieren Be- richte über tödliche Verbrühungen durch zu heißes Wasser aus der Wasser- leitung. Hinzu kommt, dass die Er- höhung der Wassertemperatur im Warmwasserschenkel meist in den par- allel verlaufenden Kaltwassersträngen gleichzeitig eine Erhöhung der Tempe- ratur nach sich zieht, sodass sich dort Legionellen verbreiten können. Ther- mische Verfahren können eine ver- stärkte Verkalkung der Wasserleitungs- systeme zur Folge haben, sodass – wie Abbildung 2zeigt – eine wirksame Le- gionellenreduktion in diesen zerklüfte- ten Ablagerungen nicht möglich ist. Zu elektrolytischen Verfahren existieren wenige Daten (15). Eigene Erfahrun- gen zeigten zunächst positive Ergebnis- se, jedoch kam es später zu großen technischen Problemen, die zur Abstel- lung der Anlagen führten (15). Keines der genannten Verfahren kann die Er- reger sicher eliminieren.
In Tabelle 4 erfolgt eine Einteilung der Evidenz (Tabelle 3) der verschiede- nen Verfahren in Anlehnung an die Centers for Disease Control and Pre- vention (9, 16).
Praktisches Vorgehen im Krankenhaus
In Krankenhäusern ist ein risikoadap- tiertes Vorgehen angebracht (Tabelle 5). Zunächst muss die Surveillance von Legionellenpneumonien im Kranken- haus systematisch etabliert werden.
Dazu gehören die Schulung des Perso- nals, wann eine Legionellendiagnostik notwendig ist, und die Kontrolle, ob die Legionellendiagnostik auf den Statio- nen tatsächlich durchgeführt wird.
Hierfür muss jährlich die Zahl der Le- gionellenuntersuchungen für jede Sta- tion/Abteilung aufgeführt werden.
Wenn auf einer Intensivstation keine oder kaum eine Legionellendiagnostik veranlasst wurde, ist dies ein Zeichen, dass die Verdachtsdiagnose Legionel- lenpneumonie zu selten gestellt wurde.
Weiterhin ist eine gute technische Wartung des Wassersystems gemäß den technischen Regeln des DVGW- Arbeitsblatts W 551 für Trinkwasserer- wärmer und Leitungsanlagen empfeh- lenswert. Wenn nosokomiale Legionel- losen diagnostiziert wurden, kann un- ter Umständen zusätzlich ein systemi- sches Verfahren etabliert werden (17).
Als systemische Verfahren bieten sich zurzeit in Deutschland thermische Ver- fahren und eventuell Chlordioxid an.
Diese Verfahren sind zugelassen und zeigen in der Literatur zumindest ei- nen Trend zur Reduktion (Tabelle 4).
Hochrisikopatienten, bei denen eine geringe Infektionsdosis von wenigen, auch gering virulenten Legionellen zur Erkrankung führen kann, dürfen nur mit legionellenfreiem Wasser Kontakt haben (10). Dies kann durch endstän- dige Filter an Wasserauslässen oder die ausschließliche Verwendung von steri- lem Wasser sichergestellt werden (18, 19).
Es ist sinnvoll, in Krankenhäusern mit Hochrisikopatienten das Wassersy- stem auf Legionellen zu untersuchen, jedoch gehören die Untersuchungsfre- quenz und die Probenzahl in die Evi- denzkategorie „ungelöste Frage“ (Ta- belle 5).
Laut der Trinkwasserverordnung von 2001 existieren keine gesetzlich vorgeschriebenen Grenz- oder Richt- werte für Legionellen im Trinkwasser in Deutschland (2). Auch die amerika-
nischen Centers for Disease Control and Prevention (CDC) geben in ihren Empfehlungen keine Grenz- oder Richtwerte an (9, 16). Ein Richtwert von < 100 KBE/100 mL wird nur vom Deutschen Verband des Gas- und Was- serwesens (DVGW, Arbeitsblatt W 551) gefordert (17). Viele Gesund- heitsämter haben diesen Richtwert im Rahmen der Krankenhausaufsicht übernommen und stellen die betroffe- nen Häuser damit häufig vor ein Pro- blem. Der Wert von < 100 KBE/100 mL beruht auf Modellversuchen, bei de- nen legionellenhaltiges Wasser aeroli- siert und die im Aerosol vorhandene Legionellen detektiert wurden (20).
Im Rahmen von klinischen Studien, die ein evidenzbasiertes Vorgehen stützen müssen, konnte dieser Wert je- doch nicht bestätigt werden. Vielmehr haben Untersuchungen ein Dosis-Wir- kungs-Paradox gezeigt: fehlende In- fektionen trotz kontaminierter Was- sersysteme und Infektionen ohne Nachweis von Legionellen im Wasser- system (9, 21).
Eine massive Legionellenkontami- nation beispielsweise mit mehr als 10 000 KBE/100 mL zeigt an, dass die technischen Parameter des Wassersy- stems nicht einwandfrei sind. Der in der Praxis häufigere Fall mit Legionel- lenzahlen von 100 bis 10 000 KBE / 100 mL in einem Bereich ohne Hochri- sikopatienten ist viel schwieriger zu beurteilen. Hier ist eine Einzelfallab- schätzung des Infektionsrisikos unter Einbeziehung von Infektiologen und Krankenhaushygienikern notwendig.
Bei hoher Aufmerksamkeit für Legio- nellosen gilt: Nur wenn Legionellosen aufgetreten sind, müssen technische Maßnahmen ergriffen werden.
Absolute Sicherheit existiert nicht.
Statt danach zu streben, sollten man lernen, informiert mit Unsicherheit zu leben (22).
Manuskript eingereicht: 29. 4. 2005, revidierte Fassung angenommen: 11. 10. 2005
Dr. Eckmanns hat Vortragshonorare und Forschungsun- terstützung von der Firma Pall erhalten. Die anderen Au- toren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Jour- nal Editors besteht.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(19): A 1294–300.
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Anschrift für die Verfasser:
Dipl.-Med.-Inf. Dr. med. Tim Eckmanns, MSc Institut für Hygiene und Umweltmedizin Heubnerweg 6
14059 Berlin
E-Mail: tim.eckmanns@charite.de
Weiterführende Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1906
AUSGEWÄHLT UND KOMMENTIERT VON H. SCHOTT AUSGEWÄHLT UND KOMMENTIERT VON H. SCHOTT
MEDIZINGESCHICHTE(N))
Sozialmedizin Arbeit als Krankheitsursache
Zitat:„Einer besonderen Erörterung bedarf die Arbeit in geschlossenen Räumen und bei gebückter Körperhaltung. In ungenügend ventilierten Räumen ist die Luft durch Staub, Bakterien und Riechstoffe verunreinigt, ärmer an Sauerstoff, reicher an Kohlensäure, eventuell an Verbrennungsgasen. Die Atemzüge verflachen hierdurch, die Lunge wird nicht mehr genügend ausgedehnt, die Blutzirkulation und Regeneration ist unzulänglich. Unter diesen Mißständen leiden in besonders hohem Grade die jugendlichen Individuen, seien es nun gewerbliche oder kaufmännische Lehrlinge oder die Schüler unserer Mittelschulen, deren mangelhafte körperliche Entwicklung, geringer Brustumfang und fahle Gesichts- farbe am besten diese verhängnisvollen Einwirkungen zeigen. [...]
Andererseits ist in geschlossenen Räumen [...] die Möglichkeit einer Infektion ganz wesentlich gesteigert; denn die Benützung gleicher Arbeitsgeräte, die nahe Berührung der Individuen, vor allem die tröpfchenförmige Verstäubung beim Sprechen, Husten und Niesen begünstigen in hohem Grade die Verschleppung infektiösen Materials – zumal wenn durch die Feuchtigkeit und mangelhafte Sonnenbelichtung für die krankmachenden Keime günstige Lebens- und Fort- pflanzungsbedingungen geschaffen sind, oder wenn mit dem aufgewirbelten Staube die Keime stundenlang in der Luft dahinschweben (Pneumonie, Influenza, Angina, infektiöse Katarrhe usw.). [...] Als typischer Erkrankung der „geschlos- senen Räume“ begegnen wir der Lungentuberkulose [1]; Körösi in Budapest fand unter 1 000 Schwindsüchtigen 436 To- desfälle nach dauernder Beschäftigung in geschlossenen Räumen gegenüber 322 nach Arbeit im Freien. [2]“
Franz Koelsch: Arbeit bezw. Beruf in ihrem Einfluss auf Krankheit und Sterblichkeit. In: Krankheit und soziale Lage. Herausgegeben von M. Mosse und G. Tugendreich. Mün- chen: Lehmann 1913, Seite 163 f. –
Der Arbeitsmediziner Koelsch (1876–1970) wurde 1909 zum ersten Landesgewerbearzt Deutschlands ernannt und übte dieses Amt bis 1952 aus. 1919 habilitierte er sich für Gewerbehygiene an der Universität München und gründete dort 1921 das Institut für Arbeitsmedizin. – [1] Lungenerkrankungen, insbesondere die Tuberkulose, stan- den im ausgehenden 19. Jahrhundert an der Spitze der Todesursachen. [2] Wahrscheinlich Anspielung auf József Körösi: Die Sterblichkeit der Stadt Budapest in den Jahren 1876 bis 1881, und deren Ursachen. Berlin: Puttkammer und Mühlbrecht 1885.
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Prävention nosokomialer Legionellosen
Tim Eckmanns1, Christian Lück2 Henning Rüden1, Klaus Weist1
