M E D 1 Z 1 N DIE ÜBERSICHT
Psychopharmaka im Alter
W. Peter Hornung
N
ach epidemiologischen Un- tersuchungen sind zwischen 20 und 30 Prozent der Al- tenbevölkerung behand- lungsbedürftig psychisch krank (21). Dies dürfte mit ein Grund dafür sein, daß Psychopharmaka bei älteren Patienten besonders häufig verordnet werden. So erhal- ten, bezogen auf den einzelnen Krankenversicherten, über 80jähri- ge Patienten im Mittel drei- bis vier- mal soviel Psychopharmaka pro Tag wie die 40- bis 50jährigen (18). Et- wa ein Viertel aller über 70jährigen erhält dauerhaft Psychopharmaka.Der Einsatz von Psychopharma- ka bei diesem Patientenkreis erfor- dert aber besondere Vorsicht. Die körperlichen Alternsprozesse führen zu Einschränkungen der Stoffwech- selfunktionen und veränderter Emp- findlichkeit der Erfolgsorgane. Die im Alter häufig vorhandene Multi- morbidität beeinträchtigt nicht nur oft mehrere Körperfunktionen gleichzeitig, sondern führt auch da- zu, daß unterschiedliche Medika- mente nebeneinander verordnet werden. Das kann pharmakologi- sche Interferenzen zur Folge haben.
Grundsätzlich sollte deshalb beim älteren Patienten die Indikati- on zur Verordnung von Psychophar- maka sehr genau überprüft werden.
Zunächst müssen die einer psychi- schen Erkrankung möglicherweise zugrundeliegenden körperlichen Krankheiten erkannt und gegebe- nenfalls behandelt werden. Auf kör- perliche Begleitkrankheiten und Co- Medikation (durch Ärzte anderer Fachdisziplinen) ist in jedem Fall zu achten, sie sind auch bei der Psycho- pharmakaverordnung zu berück- sichtigen. Auch bei einer Monothe- rapie mit Psychopharmaka soll bei älteren Patienten die Tagesdosis nicht mehr als ein Drittel bis allen- falls die Hälfte der sonst bei Er- wachsenen üblichen Menge betra-
Die Zahl älterer Patienten in der Sprechstunde und im Krankenhaus steigt ständig. Unter ihnen sind etliche, die aufgrund einer psychischen Er- krankung eine Behandlung mit Psy- chopharmaka benötigen. Die Verord- nung zentral wirksamer Medikamente muß aber gerade bei älteren Patienten sehr kritisch erwogen werden. Multi- morbidität, Arzneimittelinterferenzen, alternsbedingte pharmakokinetische und pharmakodynamische Verände- rungen gilt es zu bedenken. In diesem Beitrag wird, unter Aussparung der so- genannten Nootropika, auf Einsatz- möglichkeiten und Besonderheiten von Psychopharmaka beim älteren Pa- tienten hingewiesen.
gen. Bei ambulanter psychophar- makologischer Behandlung muß außerdem bedacht werden, daß äl- tere Patienten aufgrund körperli- cher oder geistiger Gebrechen (Ge- dächtnisstörungen, Alterssichtig- keit) leicht zu Einnahmefehlern neigen. Die Verordnung muß dem- nach verständlich und einfach sein.
Hilfsweise sollten den Patien- ten (wochenweise) Dosettpackun- gen mitgegeben werden. Angehöri- ge oder Betreuer sind in die Be- handlung mit einzubeziehen (12).
Antidepressiva
Depressive Syndrome (auch im Zusammenhang mit beginnenden
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie (Direktor:
Prof. Dr. med. Rainer Tölle) der Westfäli- schen Wilhelms-Universität Münster
dementiellen Prozessen) bis hin zur manifesten Suizidalität kommen im Alter sehr häufig vor. Ist aufgrund des Schweregrades der depressiven Erkrankung eine Pharmakothera- pie erforderlich, müssen die hin- sichtlich ihrer Wirksamkeit am be- sten überprüften trizyklischen An- tidepressiva — insbesondere Ami- triptylin (zum Beispiel Saroten®, Laroxyl®) und Imipramin (zum Bei- spiel Tofranil®) — bei älteren Patien- ten sehr vorsichtig eingesetzt wer- den. Ihr Anwendungsbereich wird besonders durch ihr Nebenwir- kungsprofil eingeschränkt.
Anticholinerge Eigenschaften Die anticholinergen Eigen- schaften können neben der stören- den, aber harmlosen Mundtrocken- heit zu erheblichen Beschwerden und (wenn auch selten) zu folgen- schweren Komplikationen führen:
Erhöhung des Augeninnendrucks bis zum Glaukomanfall (bei Eng- winkelglaukom), Miktionsstörun- gen bis zum akuten Harnverhalt (besonders bei Prostatahyperpla- sie); Obstipation bis zum paralyti- schen Ileus bei entsprechender Prä- disposition; psychische Nebenwir- kungen bis zu akuten organischen Psychosen (Verwirrtheitszustand, Delir). Letztere wurden bei rund ei- nem Drittel der mit Antidepressiva behandelten gerontopsychiatri- schen Patienten beobachtet, beson- ders aber bei zusätzlicher Gabe wei- terer anticholinerg wirksamer Sub- stanzen (5).
Anti-alpha-adrenerge Eigenschaften
Für die Wirkungen auf das Herz-Kreislauf-System sind insbe- sondere die anti-alpha-adrenergen Eigenschaften der Antidepressiva verantwortlich zu machen: der or- A-2418 (58) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 37, 16. September 1994
MEDIZIN
thostatische Regulationsmechanis- mus, der bereits bei etwa fünf Pro- zent der älteren Patienten gestört ist (3), kann noch weiter beein- trächtigt werden (19). Dies erhöht die Gefahr von Stürzen und Fraktu- ren (4). Wegen der Wirkung auf den systolischen Blutdruck sollen gleichzeitig verordnete Anti-Hyper- tonika (Betablocker) reduziert wer- den. Kardial stellen wegen der Ver- längerung der Überleitungszeit durch Trizyklika ein vorbestehen- der Links- und Rechtsschenkel- block oder ein AV-Block dritten Grades Kontraindikationen dar.
Aus der negativ chronotropen Wir- kung der Trizyklika resultiert ein antiarrhythmischer Effekt, der bei zusätzlicher Gabe von Antiarrhyth- mika berücksichtigt werden muß (6). Während der Gabe von Antide- pressiva müssen unbedingt regel- mäßige EKG-Kontrollen durchge- führt werden.
Tetrazyklische Antidepressiva, zum Beispiel Mianserin (Tolvin®), haben kaum oder zumindest deut- lich geringere anticholinerge und kardiotoxische Wirkungen (2) und sind diesbezüglich wesentlich besser verträglich.
Serotonin-Wiederaufnahme- hemmer wie Paroxetin (Tagonis®, Seroxat®), Fluoxetin (Fluctin ®) und Fluvoxamin (Fevarin®) sind auf- grund ihrer nahezu fehlenden an- ticholinergen und anti-alpha-ad- renergen Wirkungen bei älteren Pa- tienten mit noch geringerem Risiko einsetzbar. Selbst kardiovaskulär Geschädigte vertragen sie überwie- gend gut (15). Unerwünschte Wir- kungen, wie Übelkeit und Müdig- keit (besonders bei Fluvoxamin), respektive Unruhe und Agitiertheit (besonders bei Paroxetin und Fluo- xetin), treten jedoch mit 7 bis 15 Prozent der Fälle doch relativ häu- fig auf (20).
Die in jüngerer Zeit entwickel- ten reversiblen Monoamino-Oxyda- sehemmer, zum Beispiel Moclobe- mid (Aurorix®), sind auch im höhe- ren Alter gut verträglich. Sie sind nicht anticholinerg wirksam und zeigen des weiteren keine kardioto- xischen Effekte. Allerdings muß bei psychoorganisch beeinträchtigten Patienten an die aktivierende und
DIE UBERSICHT
antriebssteigernde Wirkung ge- dacht werden; sie kann insbesonde- re nachts zu Unruhezuständen führen.
Lithium
Als Phasenprophylaktikum bei manischen, manisch-depressiven oder mehrphasigen depressiven Af- fektpsychosen ist Lithium auch im höheren Lebensalter unverzichtbar.
Wegen der verminderten renalen Clearence und der Abnahme des Körperwassers kommt es zu einer verlängerten Halbwertszeit und zu Blutspiegelerhöhungen von Lithi- um im Alter. Dies macht engma- schige Kontrollen der Lithiumse- rumkonzentration erforderlich, die im Alter 0,6 bis 0,7 mmol/l nicht überschreiten sollte (13). Entspre- chendes gilt für EKG-Kontrollen wegen der dem Lithium zugeschrie- benen Beeinträchtigung der Sinus- knotenfunktion (8). Thiaziddiureti- ka und nichtsteroidale Antiphlogi- stika (außer Azetylsalizylsäure) sollten nicht mit Lithium kombi- niert werden, da sie die renale Lithi- umausscheidung beeinträchtigen.
Neuroleptika
Der Indikationsbereich von Neuroleptika ist in der Alterspsych- iatrie nicht so sehr die Behandlung von schizophrenen Psychosen, da deren Verlauf im Alter eher zu ei- ner Abschwächung der Symptoma- tik und damit zu einem geringeren Neuroleptikabedarf führt. Vielmehr werden sie hauptsächlich sympto- matisch zur Behandlung von akuten und chronischen organischen Psy- chosen und dabei insbesondere von Unruhezuständen verwendet. Al- lerdings ist ihre Wirksamkeit wegen des oft schwankenden Verlaufs or- ganischer Psychosen im Alter nicht unumstritten. So wird von nur ei- nem Drittel deutlicher Besserungen durch Neuroleptika berichtet (14) oder auch von Zustandsverschlech- terungen (7).
Bei der Wahl des Neurolepti- kums für gerontopsychiatrische Pa- tienten sind Neuroleptika aus der Butyrophenon-Reihe, etwa Halope-
ridol (zum Beispiel Haldol®), we- gen ihrer nur geringen anticholiner- gen und antihistaminergen Wirkun- gen zu bevorzugen. Meist reichen schon kleine bis kleinste Tagesdo- sen aus (zum Beispiel 2 bis 3 mal 1 mg Haloperidol). Gerade beim psy- choorganisch beeinträchtigten Pati- enten kommt es nicht selten zu ex- trapyramidal-motorischen Störun- gen wie Frühdyskinesien, Parkinso- noid, aber auch Spätdyskinesien.
Manche Butyrophenon-Präpa- rate, wie Pipamperon (Dipiperon®) oder Melperon (Eunerpan®), wir- ken vorwiegend sedativ und haben wegen der geringen vegetativen Ef- fekte einen recht weiten Anwen- dungsbereich (10). Neuroleptika vom Phenothiazintyp können zwar zur Sedierung eingesetzt werden, haben jedoch stärkere vegetative Begleiterscheinungen, die denen der trizyklischen Antidepressiva ähnlich sind.
Unüberlegte Sedierung von Al-_
terspatienten kann aber nicht nur zu Gangunsicherheit mit dadurch erhöhter Fallneigung führen, son- dern auch Inkontinenz und Desori- entiertheit fördern (16).
Clomethiazol
Bei der Behandlung akuter De- lirien (nicht bereits beim leichteren Entzugssyndrom) ist Clomethiazol (Distraneurin®) das Mittel der Wahl. Auch bei Patienten mit De- menz, bei denen es zu Schlafstörun- gen oder komplizierender deliran- ter Symptomatik kommt, wird diese Substanz recht häufig angewandt.
Von Vorteil ist die kurze Halbwerts- zeit und daher gute Steuerbarkeit der hypnotischen Wirkung. Dieser stehen jedoch erhebliche Begleit- wirkungen und Risiken gegenüber, wie Atemdepression, Auslösung bronchialer Hypersekretion und or- thostatische Kreislaufdysregulation.
Zusätzlich besteht ein Abhängig- keitspotential bei längerer Anwen- dung.
In der Regel dürfte die schlaf- fördernde Wirkung von Clomethia- zol auch mit anderen Mitteln, etwa (den besser verträglichen) Neuro- leptika, erreichbar sein.
Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 37, 16. September 1994 (59) A-2419
MEDIZIN
Benzodiazepine
Benzodiazepine werden auch im Alter eingesetzt, einerseits als Hypnotika bei Schlafstörungen, an- dererseits als Tages-Tranquilizer bei Angst, Unruhe und Erregungszu- ständen. Weil diese auf unterschied- liche Krankheiten zurückzuführen sind, muß deren Ursache im Einzel- fall immer genauestens differential- diagnostisch abgeklärt werden.
Benzodiazepine können, be- sonders beim älteren Patienten mit psychoorganischer Beeinträchti- gung, zu paradoxen Erregungszu- ständen, Verwirrtheit und deliran- ter Symptomatik führen, was nicht selten fälschlicherweise der organi- schen Grunderkrankung zuge- schrieben wird. Vigilanzstörungen unterschiedlichen Grades, aber auch Konzentrationsstörungen und Gedächtniseinbußen, können die Folge längerfristiger Benzodia- zepin-Gaben mit Dosiskumulation sein (1). Durch die Sedierung kann es außerdem zu Schwindel, atakti- schen Gangstörungen und Stürzen kommen In eine physische Abhän- gigkeit bei Benzodiazepin-Lang- zeitbehandlung, selbst unter niedri- gen Tagesdosen (low dose depen- dency) mit entsprechender Ent- zugssymptomatik nach Absetzen können auch ältere Patienten gera- ten (17).
Bei der Behandlung mit Diaze- pam (zum Beispiel Valium®) muß bedacht werden, daß die Plasma- konzentration durch den H-2-Re- zeptorenblocker Cimetidin (wegen der Verlängerung der Eliminations- halbwertszeit), aber auch durch Östrogene und Propanolol (wegen der Hemmung des oxidativen Ab- baus) erhöht werden kann. Schon normalerweise ist bei älteren Pati- enten der oxidative Abbauweg, also die Verstoffwechselung von bei- spielsweise Diazepam und Chlor- diazepoxid (Librium®), eher beein- trächtigt als der Abbau via Gluku- ronidierung, wie bei Oxazepam (zum Beispiel Adumbran®), Lora- zepam (zum Beispiel Tavor®) oder Temazep am (Planum®, Reme- stan®). Wenn Benzodiazepine im Alter verordnet werden, sollte des- halb letzteren der Vorzug gegeben
DIE ÜBERSICHT / FÜR SIE REFERIERT
werden, ebenso wie den Benzodia- zepinen mit relativ kurzer Halb- wertszeit, wie Oxazepam, Loraze- pam als Tranquilizer oder Lormeta- zepam (zum Beispiel Noctamid ®) oder Triazolam (Halcion®) als Hyp- notika.
Benzodiazepine sollen jedoch immer mit der niedrigst möglichen Dosis und über einen möglichst kurzen Zeitraum (vier bis sechs Wochen) verabreicht werden. Die Indikation zur Benzodiazepinbe- handlung ist immer wieder aufs Neue zu überprüfen und die Kom- bination mit anderen Medikamen- ten, besonders aber diejenige von mehreren Benzodiazepinen, auf je- den Fall zu vermeiden.
Bei regelrechter Anwendung und in der Hand des psychophar- makologisch Erfahrenen ist der Einsatz von Psychopharmaka auch für ältere Patienten nützlich und
Ursodeoxicholsäure zur Behandlung cholestatischer Lebererkrankungen
Die Indikationsliste für Urso- deoxicholsäure bei cholestatischen Lebererkrankungen umfaßt die primär biliäre Zirrhose, die primär sklerosierende Cholangitis, die zy- stische Fibrose, die benigne rezidi- vierende intrahepatische Cholesta- se, die intrahepatische Schwanger- schaftscholestase, die chronische Hepatitis, die alkoholische Leberer- krankung und Abstoßungsreaktio- nen bei Zustand nach Lebertrans- plantation.
In einer Multicenter-Dosie- rungs-Studie wurden auch 40 Pati- enten mit einer chronischen Typ-C- Hepatitis 12 Wochen lang mit 450 mg Ursodeoxicholsäure behandelt.
Dabei ließ sich ein signifikanter Ab- fall von AST, ALT und GGT nach- weisen.
In einer zweiten Studie wurde drei Jahre lang plazebokontrolliert Ursodeoxicholsäure bei primär sklerosierender Cholangitis einge- setzt. Nur bei einem Patienten ließ sich bei den jährlich durchgeführten
unverzichtbar. Wie in der gesamten Psychiatrie kann die Pharmakothe- rapie auch in der Gerontopsychia- trie nur einen Bestandteil neben psycho-, sozio- und milieutherapeu- tischen Maßnahmen darstellen.
Deutsches Arzteblatt
91 (1994) A-2418-2420 [Heft 37]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. W. Peter Hornung
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie der Universität Münster
Albert-Schweitzer-Straße 11 48149 Münster
retrograden Cholangiographien ei- ne progressive Obliteration der Gallengänge nachweisen. Wieder- holte Leberbiopsien ergaben eine signifikante Abnahme der zel- lulären Infiltration der Periportal- felder. Die Autoren empfehlen eine Dosierung von 750 mg pro Tag, wo- bei ein signifikanter Abfall von ALT, AST und GGT auf ein An- sprechen hinweist.
Van de Meeberg, P. C., K. J. van Erpe- cum, G. P. van Berge-Henegouwen:
Therapy with Ursodeoxycholic Acid in Cholestatic Liver Disease. Scand. J. Ga- stroenterol. 28 Supplement 200. (1993) 15-20
Dept. of Gastroenterology Umversity Hospital Utrecht P. O. Box 85500
NL — 3508 GA Utrecht
Takikawa, H., M. Yamanaka, K. Miyake et al.: Ursodeoxycholic Acid Therapy for Chronic Type C Hepatitis: A Multi- center, Dose-Finding Trial Current Therap. Res. 55 (1994) 16-21
Department of Medicine
Teikyo University School of Medicine Kaga 2-11-1, Itabashi-ku, Tokyo 173, Japan
Stiehl, A., S. Walker, L. Stiehl et al.: Ef- fect of ursodeoxycholic acid an liver and bile duct disease in primary sclerosimg cholangitis. A 3-year pilot with a place- bo-controlled study period. J. Hepatol.
20 (1994) 57-64.
Departments of Intemal Medicine and Pathology, University of Heidelberg and Robert Koch Krankenhaus Stuttgart, Germany
Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 37, 16. September 1994 (60) A-2420
